Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12
1.1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ ОБ ОПУХОЛЯХ КОСТЕЙ
У СОБАК И ЧЕЛОВЕКА 12
ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ 15
ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОСТЕОСАРКОМЫ СОБАК КАК МОДЕЛИ ОСТЕОСАРКОМЫ ЧЕЛОВЕКА 19
ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ У СОБАК 19
1.4.1 Схемы лечения остеосаркомы собак,
включающие калечащую операцию 19
1.4.2 Органосохраняющее лечение
при остеосаркоме у собак 22
1.5 МЕТОДЫ ЗАМЕЩЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ
ДЕФЕКТОВ КОСТИ 26
Пластика аутотрансплантатом 27
Пластика замороженным гомотрансплантатом 29
Эндопротезирование 31
Реплантация кости 34
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ЖИВОТНЫХ СО СПОНТАННЫМИ ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ 46
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУППЫ 46
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖИВОТНЫХ
С ОПУХОЛЯМИ КОСТЕЙ 48
Физикальное обследование больных животных 49
Рентгенологическое обследование у собак
со спонтанными опухолями костей 51
Морфологические методы исследования спонтанных опухолей костей у собак 56
Дополнительные методы исследования
у собак с опухолями костей 59
2.3 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ У СОБАК
СО СПОНТАННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ДЛИННЫХ
ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ 59
Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия остеосаркомы 60
Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия остеосаркомы 63
Токсические явления 63
2.4 ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 64
Глава III. ТЕХНИКА СОХРАННЫХ ОПЕРАЦИЙ У СОБАК
С ЗАМЕЩЕНИЕМ ДЕФЕКТА КОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНО
ОБЛУЧЕННЫМ РЕПЛАНТАТОМ 65
3.1 ШИРОКАЯ СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ У СОБАК 66
3.1.1 Резекция дистального отдела предплечья 67
Резекция проксимального отдела плеча 69
Резекция дистального отдела голени 71
Резекция проксимального отдела голени 72
Резекция дистального отдела бедра 73
Резекция проксимального отдела бедра 74
Глава IV. РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОГО СПОСОБА ОБЛУЧЕНИЯ,
ОБРАБОТКИ И ИНКОРПОРИРОВАНИЯ РЕПЛАНТАТА 76
ТЕХНОЛОГИЯ ОБРАБОТКИ РЕПЛАНТАТА КОСТИ 76
ПРИНЦИПЫ ИНКОРПОРИРОВАНИЯ РЕПЛАНТАТА И РЕКОНСТРУКЦИИ КОНЕЧНОСТИ 80
4.2.1 Реконструкция дистального отдела предплечья 81
Реконструкция проксимального отдела плеча 82
Реконструкция дистального отдела голени 83
Реконструкция проксимального отдела голени 83
Реконструкция дистального отдела бедра 84
Реконструкция проксимального отдела бедра 84
4.3 МЕТОДИКИ ИММОБИЛИЗАЦИИ
ПОСЛЕ РЕПЛАНТАЦИИ КОСТИ У СОБАК 84
ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 86
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ РЕПЛАНТАЦИИ В РАННИЙ И ОТДАЛЕННЫЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД, ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 86
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ
ОТДЕЛЬНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ 91
5.2.1 Результаты лечения опухолей дистального
отдела лучевой кости 92
5.3 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕПЛАНТАТА
В ПРОЦЕССЕ ЕГО ПЕРЕСТРОЙКИ 93
5.4 ОТДЕЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ 103
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 125
ВЫВОДЫ 133
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 134
Введение к работе
Актуальность темы.
Спонтанная остеосаркома костей конечностей у собак представляет собой опухоль, во многом идентичную таковой у человека. Остеосаркома аппендикулярного скелета поражает крупных животных, обладает быстрым и тяжелым течением, ранним гематогенным метастазированием в легкие (Owen L, 1969; Midsdorp W., Hart А А, 1979, Соловьев Ю.Н., В.И. Пономарьков, 1975, Withrow S.J., 1993). Эти же авторы указывают на то, что остеосаркома собак является моделью остеосаркомы человека.
И у человека, и у собак остеосаркома протекает скоротечно, рано метастазирует в легкие. Хирургическое лечение, даже в объеме ампутации конечности, не дает удовлетворительных результатов. Успех лечения остеосаркомы - это успех дополнительных методов лечения, прежде всего химиотерапии. Задача хирурга в лечении такого больного - избавить его от первичной опухоли с минимальным функциональным ущербом.
Последние годы ознаменовались успехами предоперационной химиотерапии как у людей, так и у собак, что позволило отказаться от ампутаций у большинства пациентов с остеосаркомой костей конечностей (Алиев М.Д. 1995, Амирасланов А.Т., 1998, Дурнов Л.А. 1998, Зацепин СТ., 1984, Махсон А.Н., 1981, Митин В.Н., 1997, 1998, Трапезников Н.Н., М.Д.Алиев, П.А. Синюков 1998 Withrow S., 1993). На смену им пришли сохранные операции, сопровождающиеся появлением обширного дефекта кости.
Основными методами реконструкции дефектов кости являются: гомопластика массивным костным трансплантатом, аутопластика малоберцовыми трансплантатами, в том числе на сосудистой ножке, замещение дефекта кости по методу Г.А. Илизарова и
эндопротезирование. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, однако у всех их есть один общий недостаток -невозможность восстановить близлежащий к опухоли сустав в его первозданном виде. Кроме того, хорошие эндопротезы очень дороги, а гомотрансплантація несет в себе проблемы, связанные с забором донорского материала и риском трансмиссивных инфекций. Что касается применения дистракционно-компрессионнго остеосинтеза для замещения дефектов кости, то, по некоторым данным (Aliev M.D., Teplyakov V.V., Mitin V.N. 1996, Митин B.H., Соловьев Ю.Н., 1998), при остеосаркомах дистракция кости может способствовать местному рецидиву или генерализации процесса.
Поэтому неудивительно, что, не отвергая существующие методики костной пластики, многие исследователи вели и ведут поиск новых решений этого вопроса. Одним из вариантов реконструктивной операции является замещение дефекта кости реплантатом, полученным непосредственно при операции из резецированной кости после какой-либо противоопухолевой обработки. Первыми шагами в этом направлении стали попытки реплантации кости после ее вываривания. Однако, вываренная кость претерпевает грубые структурные изменения и теряет способность к перестройке. Поэтому сейчас этот метод не применяют.
Предпосылкой для наших исследований стала работа Саути-на Е.Н. (1965), посвященная гомотрансплантации экстракорпорально облученной и лиофилизированной кости. По данным автора, который использовал облучение для стерилизации гомотрансплантатов, облученная гомокость сохраняла свою способность к перестройке.
Основываясь на этих данных, В.Н. Митин в 1981 году разработал принципиально новый, не имеющий аналогов в мировой практике метод обработки реплантатов кости - однократное экстракорпоральное облучение в дозе 200 Гр предварительно замороженного
реплантата кости. Являясь основоположниками этого метода и отталкиваясь от работ наших последователей (Uyttendaele D. et al 1988, Бизер 1998, Chen 2002, Sys G. 2002, Yamamoto T. 2002, Watanabe H., 2003) мы утверждаем, что исследования в этой области актуальны для использования в клинической онкологии при выполнении органосохраняющих операций у больных со злокачественными опухолями костей.
В данной работе мы показали принципиальную возможность одномоментной резекции опухоли кости, экстракорпоральной заморозки, облучения и реконструкции пораженной конечности с сохранением ее опорной функции.
При выполнении этой работы мы оптимизировали условия замораживания реплантата, условия его экстракорпорального облучения, условия его последующей обработки при подготовке к инкорпорированию.
Мы предлагаем к использованию технологию реконструкции обширных костных дефектов. Нами разработаны показания и противопоказания к применению экстракорпорально облученных реплантатов. Мы надеемся, что этот метод реконструкции конечности при соответствующих показаниях будет использован для лечения больных людей.
Цели и задачи исследования
Цель настоящего исследования - получение идеального костнопластического материала для замещения дефекта после широкой сегментарной резекции кости по поводу злокачественной опухоли и разработка показаний к этим операциям.
Достижение этой цели требует решения следующих задач: 1. Разработать оптимальный способ облучения и обработки реплантата кости.
2. Разработать оптимальный метод фиксации реплантата в
тканях.
Исследовать результативность метода реплантации в зависимости от рентгенологического варианта, гистологического строения и размера опухоли кости.
Проследить влияние облучения на регенераторную способность кости и связочного аппарата.
Проследить судьбу гиалинового хряща и сустава, подвергнутых облучению.
Научная новизна
Впервые исследован принципиально новый метод замещения обширных костных дефектов.
Впервые показана возможность одномоментной резекции костной опухоли, ее заморозки и экстракорпорального облучения с немедленным восстановлением дефекта кости и сустава, что позволяет получить хороший функциональный результат с первых дней после операции.
Разработаны методы и приемы резекции опухоли кости, ее последующей заморозки, одномоментного экстракорпорального облучения.
Разработаны методы фиксации реплантата в тканях, обеспечивающие ему стабильность и возможность раннего функционирования. Показаны преимущества аппарата Илизарова для иммобилизации оперированной конечности.
Разработаны показания и противопоказания для применения метода реплантации облученной кости в зависимости от рентгенологического варианта, размера и локализации опухоли.
Впервые показана сохранность гиалинового суставного хряща реплантата в течение 1,5 лет после выполнения сохранной операции.
Научно-практическая значимость исследования
Работа представляет существенный практический интерес для современной онкологической хирургии, поскольку предоставляет возможность использования для реконструкции костно-суставного дефекта собственную кость больного, пораженную опухолью с ее неизмененной суставной поверхностью. Исследование содержит данные, касающиеся влияния высоких доз облучения на нормальную костную ткань, клетки опухоли и гиалинового хряща; эта часть работы может представлять определенный теоретический интерес.
Метод реплантации кости может быть особенно перспективен в тех странах, где по религиозным или социальным мотивам получение пластического материала от трупов невозможно. Использование экстракорпорально облученных реплантатов кости может стать методом выбора при реконструкции дефектов кости после удаления опухолей необычных локализаций, для которых не созданы серийно выпускаемые эндопротезы: черепа, таза, лопатки, челюсти.
Существуют перспективы дальнейшего совершенствования метода реплантации: применение дистракции материнской кости в условиях растущего организма, использование реплантатов на сосудистой ножке, колонизация реплантата остеогенными стволовыми клетками больного.
Реализация результатов исследований
Метод замещения обширных дефектов кости замороженными и экстракорпорально облученными реплантатами используется в практической работе Клиники экспериментальной терапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН начиная с 1981 года. Метод становится методом выбора при лечении собак, больных спонтанными опухолями костей, особенно при поражении костей предплечья и голени. В 1982 году по этой методике в ЦИТО им. Н.Н. Приорова был оперирован 14-летний подросток. С 1994 года в Медицинском радиологическом научном центре в Обнинске используют экстракорпорально облученные реплантаты у детей с остеосаркомой.
Рекомендации по использованию данных исследования
Мы рекомендуем метод реплантации замороженной и экстракорпорально облученной кости для лечения людей, больных опухолями костей.
Результаты работы окажутся полезными для специалистов, занимающихся лечением патологий костей и суставов. Полученные данные необходимо учитывать при планировании сохранных операций у пациентов с остеосаркомой и другими опухолями костей.
Данные, полученные при наблюдении за облученными реплантатами, длительно находившимися в тканях, следует внести в курс радиобиологии, патологической анатомии и хирургии биологических, медицинских и ветеринарных учебных заведений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Экстракорпорально замороженный и облученный реплантат по
своей способности к перестройке идентичен аутокости.
2. Одномоментное облучение в дозе 200 Гр не нарушает
архитектонику кости, сохраняя ее нативную структуру неизменной.
3. Одномоментное экстракорпоральное облучение
замороженного реплантата в дозе 200 Гр гарантирует полное
уничтожение в нем всех опухолевых клеток.
4. Экстракорпорально замороженный и облученный реплантат
принципиально способен заместить любой дефект кости с
сохранением функционирующего сустава при правильных показаниях
и технике выполнения операции.
5. Спустя длительный срок после экстракорпорального
облучения в реплантате сохраняется жизнеспособный гиалиновый
хрящ. >
![Использование экстракорпорально облученных реплантатов для сохранных операций при спонтанных злокачественных опухолях костей у собак [Электронный ресурс]](/i/i/4296/183153.png "Использование экстракорпорально облученных реплантатов для сохранных операций при спонтанных злокачественных опухолях костей у собак [Электронный ресурс] Гаранин Дмитрий Валентинович")
