Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 8
1.1 Историческая справка 8
1.2 Хондросаркома 9
1.3 Остеосаркома 11
1.4Саркома Юинга
1.5 Метастатические опухоли 15
1.6 Хирургическое лечение 16
1.7 Диагностика и предоперационное планирование 19
1.8 Планирование резекции 22
ГЛАВА 2.Материалы и методы 25
2.1. Общая характеристика анализируемой группы больных 25
2.1.1. Распределение по гистологическому типу и локализации 26
2.1.2. Распространенность опухолевого поражения 30
2.1.3. Объем опухолевого поражения 33
2.1.4. Высокозлокачественные и низкозлокачественные опухоли 36
2.1.5 Радикальные и нерадикальные операции 38
2.2. Методы обследования 42
2.3 Виртуальное хирургическое моделирование 48
2.4. Интраоперационное применение навигационной системы 49
2.5 Предоперационная подготовка больных 51
2.6. Методы статистического анализа
ГЛАВА 3. Виртуальное хирургическое моделирование и интраоперационная компьютерная навигация 54
3.1. Методика построения трехмерных моделей 54
3.2. Проведение виртуального хирургического моделирования 57
3.3. Создание стереолитографических моделей 63
3.4. Рентгенологическая разметка и контроль 64
3.5. Применение интраоперационной навигационной системы 74
ГЛАВА 4. Результаты 90
4.1. Общая выживаемость 90
4.1.1. Распространенность опухолевого поражения 92
4.1.2. Объем опухолевого поражения 94
4.1.3. Степень злокачественности опухоли 95
4.1.4. Радикальность оперативного вмешательства 97
4.2. Безрецидивная выживаемость 99
4.2.1. Распространенность опухолевого поражения 100
4.2.2. Объем опухолевого поражения 102
4.2.3. Степень злокачественности опухоли 103
4.2.4. Радикальность оперативного вмешательства 105
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 108
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Список литературы 120
- Хирургическое лечение
- Объем опухолевого поражения
- Создание стереолитографических моделей
- Степень злокачественности опухоли
Введение к работе
доктор медицинских наук Шишкин Юрий Владимирович
Актуальность проблемы
Лечение опухолей костей таза представляет одну из самых сложных проблем в онкологической ортопедии. В костях таза возникают опухоли как доброкачественного, так и злокачественного характера, основную массу которых составляют опухоли хрящевого генеза (С.Т. Зацепин, 2001, Н.Н. Трапезников, 1989).
По данным различных авторов первичная хондросаркома костей таза встречается от 19 % до 33 % от общего количества больных (Hederson, Dahlin, 1966, J.Healey, A.Kawai, 1996, М.Д. Алиев, 2006). Вторичная хондросаркома, возникшая на фоне предшествующего костно-хрящевого экзостоза, возникает до 25 % случаев (Maya E. Pring, 2001).
Среди других злокачественных процессов остеосаркома составляет до 20% случаев, метастазы рака – 22% , злокачественная фиброзная гистиоцитома – 13%, саркомы Юинга -11% от всех больных (J. Mankin, H. Thomas Temple, 2002).
В 65% случаев поражается подвздошная кость, в 20% – лонная кость, и по 8% приходится на седалищную кость и крестец (A. Huvos, P. Meyers.1996).
Лечение больных с опухолями, локализующимися в области тазового пояса, должно быть комплексным с использованием всех современных методов лечения – химиотерапии, лучевого воздействия, гормоно- и иммунотерапии. Для большинства больных неотъемлемыми элементами комплексной терапии являются и хирургический метод, а для некоторых нозологических форм, таких как хрящевые опухоли, он составляет основу лечения (Т.К. Харатишвили, 2000, Э.Р. Мусаев, 2008).
Большинство специалистов в онкоортопедии отмечают особые трудности хирургического лечения больных с опухолями костей таза и недостаточную разработанность методов при вмешательстве на костях таза (Н.Н.Трапезников 1989, А.Н. Махсон, 1998, H.M. Malawer, 1983).
Это связано не только с размерами опухоли, анатомической локализацией, гистологическим типом, радикальностью резекции, но и высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, которые встречаются до 55-77%, включая кровотечение и раневую инфекцию - до 34% некроз лоскута - 16%, а также развитие рецидивов и метастазов - по 35% случаев (P. Apffelstaedt, A.Kawai, 1996).
Все это диктует необходимость разрабатывать новые и совершенствовать существующие методы хирургического лечения больных с опухолями костей таза (Sugarbaker P.H, 1992, W.K. Dunham, W.F. Enneking, 1984).
Ранее выполнение калечащих операций являлось адекватным методом лечения, однако в настоящее время современные подходы к хирургическому лечению опухолей костей таза предполагают наряду с удалением опухоли выполнение реконструктивно-пластических операций (D.Harrington-Kevin,1992).
Наиболее объективными методами визуализации, определения топографии и размеров опухоли, связи с нервно-сосудистыми магистралями и костью являются компьютерная и магнитно-резонансная томографии, которые играют немаловажную роль при планировании хирургического лечения (S. Pellisari, 1996).
Используя данные методов диагностики, при помощи компьютерных технологий, представляется возможным выполнение трёхмерных реконструкций пораженного сегмента (Кармазановский Г.Г., 2002).
В последнее время, построение трёхмерного изображения занимает всё более прочные позиции и часто используется для лечения в травматологии (Vannier M. et. al. 1991, S. Kosling, 1997, T. Hufner et. al. 2008), заболеваний сердечно-сосудистой (Klucznik R.et al. 2008) и мочевыделительной систем (Weeks K. 1997, Swanson A., 2008).
Однако имеются лишь единичные работы по использованию трехмерной реконструкции в предоперационном планировании лечения опухолей костей таза (Per Ulf Tunn. et. al., 2004, Iwamoto Y. et. al. 1995, Vannier M. et. al. 1996).
Совершенствование методов рентгенодиагностики, компьютерных технологий, интраоперационных методов визуализации анатомических структур позволяет хирургам создавать математические модели опухоли, виртуально проводить резекции и реконструкции тазового кольца. Актуальной задачей является внедрение данных современных методик в клиническую практику.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения опухолей костей таза за счет внедрения новейших достижений рентгендиагностики и совершенствования методов предоперационного планирования и навигации.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный анализ хирургического лечения больных опухолями костей таза, используя данные диагностики прошлых лет.
2. Изучить возможности трехмерной реконструкции и внедрить методику виртуального моделирования в предоперационном планировании резекций опухолей костей таза.
3. Разработать и внедрить методику резекции и реконструкции костей таза под контролем навигационной системы.
4. Провести анализ онкологических результатов резекции опухолей костей таза в различных группах; определить факторы, влияющие на выживаемость и возникновение рецидивов.
Научная новизна
Изучен клинический материал, на основании которого оценены возможности предоперационного планирования лечения опухолей костей таза с использованием трехмерного виртуального моделирования, определены и спланированы типы реконструктивно-пластических операций, что позволило значительно сократить количество калечащих операций, ускорить реабилитацию и улучшить качество жизни пациентов. Проанализированы причины возможных диагностических ошибок при оценке распространенности опухолевого процесса. Впервые в России использован опыт резекций и реконструкций костей таза под контролем интраоперационной навигационной системы.
Практическая значимость
Проведённые исследования помогут в решении вопроса о наиболее радикальном объёме оперативного вмешательства. Результаты перечисленных исследований помогут выбрать индивидуальную тактику введения каждого больного, улучшить результаты хирургического лечения и будут внедрены в клиническую практику. Использование предоперационного планирования должно войти в стандарт при хирургическом лечении больных опухолями костей таза. Резекции костей таза при опухолях под контролем интраоперационной навигационной системы могут быть рекомендованы как стандарт в специализированных клиниках, располагающих соответствующим оборудованием.
Методы статистического анализа
Для решения статистических задач использована программа SPSS(версия 20.0, SPSS Inc). Выживаемость рассчитывался по методу Kaplan-Meier, а достоверность различий между кривыми в сравниваемых группах оценивали посредством long-rank теста. Для оценки влияния различных факторов на выживаемость использован регрессивный анализ по А. Сох.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 8 ноября 2012 г. на совместной научной конференции отделения вертебральной хирургии, отделения опухолей опорно-двигательного аппарата, отделения реконструктивной-сосудистой хирургии, отделения опухолей черепно-челюстно-лицевой области, отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии НИИ КО ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН, отделения рентгендиагностики НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН, кафедры онкологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 3 работы в журналах рекомендованных ВАК РФ, 6 тезисов в отечественных и зарубежных изданиях.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоят из введения, обзора литературы, глав включающих «материалы и методы», «виртуальное хирургическое моделирование и интраоперационная компьютерная навигация», «онкологические результаты», «обсуждение полученных результатов», выводов, списка литературы из 135 источников (10 отечественных, 125 зарубежных). Работа иллюстрирована 15 таблицами и 86 рисунками.
Хирургическое лечение
Как сообщает A. Hillmann, хондросаркома костей таза встречалась у 40(37%) из ПО больных, которые были пролечены в период с 1982 по 1996 года [66].
D. Donati сообщает о лечении 124 больных хондросаркомой в период 1971 по 1999 года, где разделяют их разделяют на типы опухолей (центральная и периферическая локализация), степень злокачественности, вид операции, развитие локального рецидива или метастазов [49].
При лечении 68 больных опухолями костей таза Justus P. Apffelstaedt сообщают, что в группе из 11 пациентов с костными саркомами у 6 была хондросаркома [15].
L. Danel Wurtz из Чикагского медицинского центра опубликовал материал лечения 68 пациентов костными саркомами таза. Среди них встречались 23(40%) больных хондросаркомами [130].
Представляется интересным сообщение от Gerard Delepine и др. из Франции, в котором предлагался вариант реконструктивной операции после межподвздошно-брюшной резекции. В период с 1990 по 2003 год было пролечено 54 пациента и у 19(30%) больных встречалась хондросаркома [47].
Все эти данные отражают о достаточно высокой встречаемости данной нозологической единицы.
Лечение хондросарком таза представляет собой сложную проблему. Химиотерапия и лучевая терапия достоверно неэффективны в неоадьюватном или адьюватном режимах при лечении классической хондросаркомы. Поэтому адекватность хирургической резекции определяет результат. В основном, в литературе высказывается мнение, что пациенты с хондросаркомой таза имеют хуже прогноз, чем пациенты с хондросаркомой конечностей [24].
Предположительно, что склонность к неудовлетворительным результатам связана с анатомической сложностью строения таза и тесной связи опухоли вокруг нейроваскулярных и висцеральных структур. В недавних исследованиях показано, что частота 5-летней выживаемости при хондросаркомах таза составляет приблизительно 65% и 10-летней выживаемости приблизительно 54% [73,96,105].
Степень злокачественности опухоли достоверно крайне важна при сроках общей и безрецидивной выживаемости в различных сериях. Так например, частота 10-летняя выживаемость при 1 степени злокачественности составляет 97%, при 2 степени - 75%, при дедифференцированном поражении около 14%. Такие сходные данные сообщает Sheth D.S. [ПО]. Степень злокачественности прогностически важна для хондросаркомы всего скелета, в том числе и в тазу [24,86,104,111].
Частота рецидивов в различных исследованиях варирует от 19 до 45% [71,96,98,105]. Существует такое мнение, что при высокодифференцированной хондросаркоме конечностей возможен кюрретаж. Однако такой подход в хирургии таза невозможен, так как вероятность рецидива крайне высока [99]. Justus P. Apffelstaedt отмечает о развитии рецидива в 35% случаев [15]. Считается, что агрессивная хирургическая резекция с достижением адекватных хирургических краев уменьшают частоту локальных рецидивов [20,49,65].
Среди злокачественных опухолей костей таза остеосаркома встречается от 4% до 10% из остеосарком всех частей скелета [25,52,61,69,100].
Kawai А. в своем исследовании 102 пациентов, которые подверглись различным хирургическим вмешательства, отмечает 26(26%о) больных остеосаркомой таза [74].
При реконструкции после резекций опухолей костей таза в лечении 35 больных в период с 1971 по 1994 года Adesegun Abudu сообщает, что остеосаркома встретилась у 4(11%) пациентов [12]. В сообщении об ошибках в диагностике и лечении опухолей костей таза Daniel Wurtz говорит о 16(24%) из 70 больных, которые получали адекватное хирургическое лечение [130].
Hillmann А. сообщает, что из ПО больных, получавших лечение по поводу опухолей костей таза в 21(18%) случае была представлена остеосаркома [66].
Пик встречаемости приходится на вторую декаду возраста, а также возможен и на восьмой декаде, связанной с болезнью Педжета. Отмечены высокие цифры остеосарком, которые возникли вторично (до 33%о) и также высок процент случаев с отдаленными метастазами (до 25%) [60].
По различным мировым источникам отражены результаты лечения остеосарком таза. Общая выживаемость варирует по разным данным от 20% до 47% при безметастатической высокозлокачественной остеосаркоме [49,52,73,85,111]. Успешное лечение тесно связано с эффективной химиотерапией и хирургической резекцией опухоли. Ранее были сообщения об успешном локальном контроле, используя интраартериальную химиотерапию и лучевую терапию без хирургического вмешательства, но отдаленный прогноз достаточно сомнителен [73].
Возможность достижения радикальной хирургической резекции -решающее в планировании хирургии для каждого больного остеосаркомой таза. Эффективная химиотерапия может помочь в достижении этой цели, однако, в большинстве случаев, ответ на химиотерапию при тазовой остеосаркоме плохой. Частота рецидивов у пациентов после резекции составляет по данным R.J. Grimer около 11% [61]. Такие же результаты получены и в других сообщениях [54,74,87].
Объем опухолевого поражения
Сцинтиграфия костей скелета - доступный, информативный и простой в выполнении диагностический метод, позволяющий в большинстве случаев определить степень вовлечения костной системы в опухолевый процесс. Однако ее неспецифичность требует применения сцинтиграфии костей скелета как составной части диагностического комплекса, применяемого у больных с опухолевым поражением костей таза. Мы применяли сцинтиграфию костей скелета у всех пациентов до лечения и при динамическом обследовании пациентов.
Ультразвуковое исследование - неинвазивная диагностическая методика, которая позволяет достаточно точно выявить и определить новообразование, его размеры и взаимосвязь с окружающими органами и тканями. При УЗ доплерографии устанавливается степень вовлечения магистральных сосудов, а также кровоснабжение самой опухоли. Очень важным моментом является выявление возможных тромбозов в венозных коллекторах при опухолях больших размеров. Данное исследование выполнялось всем больным на дооперационном этапе в плане подготовки к оперативному лечению.
Трепанбиопсия и открытая биопсия - малоинвазивная диагностическая манипуляция, позволяющая быстро и достоверно получить морфологическую верификацию. Трепанбиопсия заключается в чрескожном взятии материала из пораженного сегмента таза прямым доступом под визуальным или лучевым контролем. Абсолютно неприемлемой является биопсия через прямую кишку, нередко используемая в настоящее время, в основном, при опухолях с большим внутритазовым компонентом. Известно, при костных опухолях зачастую трепанбиопсия не позволяет установить точный диагноз, в связи с чем во многих случаях выполняется открытая биопсия. Как и при опухолях длинных трубчатых костей, разрез при биопсии должен быть произведен так, чтобы во время удаления опухоли рубец был бы включен в препарат. Категорически недопустимы разрезы через ягодичные мышцы при любом расположении опухоли.
Совершенно новое направление в онкохирургии, позволяющее на основе данных компьютерной и магнитно-резонансной томографии при поддержке программного обеспечения создавать трехмерные реконструкции. Данные модели ранее носили топографо-анатомический характер, отображали общие черты патологического процесса. Однако, в последнее время, при изучении 3D реконструкций родилась идея «виртуальной хирургии» -виртуального моделирования хирургических манипуляций. Данная методика позволяет оценить соотношения органов, тканей и патологических изменений в них при изучении соответствующих объемных моделей, проводить предполагаемые операции, наглядно оценить результаты от планируемого лечения (рис.бА-Б). Данная методика более подробно отражена в главе 3. : v
Использование предоперационного виртуального хирургического моделирования не всегда позволяло точно выполнять резекции по намеченному плану, в связи с чем появилась необходимость в применении навигационных систем во время операции. Это в настоящий момент, наиболее перспективное направление в онкохирургии таза, которое позволяет на основании данных компьютерной томографии после проведения виртуального хирургического моделирования выполнить резекцию таза по заранее намеченному плану при помощи интраоперационного навигационного оборудования. Данная методика берет начало с 2000-х годов, когда ее использовали в хирургии позвоночника для корректной установки фиксирующих систем. В дальнейшем, появилась возможность использования в хирургии таза. Более подробно она описана в главе 3 нашей работы.
Представлена компьютерная модель таза с опухолью и границами на рабочей станции навигационной системы на дооперационном этапе и во время операции (рис.7-10).
Всем больным выполняли общий, биохимический анализ крови, расширенную коагулограмму, ЭКГ, общий анализ мочи, а также исследование функции почек, ультразвуковая доплерография сосудов нижних конечностей и таза. Во всех случаях проводилась консультация терапевта и анестезиолога.
При опухолях с большим внутритазовым компонентом в обязательном порядке устанавливали мочеточниковый катетер с одной или с обеих сторон.
Накануне оперативного вмешательства больным проводили тщательное очищение кишечника. В целях профилактики инфекционных осложнений назначались антибиотики широкого спектра действия, перекрывающие грам- и грам + флору.
При ожидаемых массивных резекциях костей таза заказывались кровезаменители (эритроцитарная масса и взвесь, свежезамороженная плазма, тромбоконцентрат). При массивных кровопотерях использовался рекомбинантный фактор свертывания крови Vila (новосевен).
Создание стереолитографических моделей
Лечение опухолей и опухолеподобных поражений костей таза - одна из самых сложных проблем в онкологии.
Актуальность проблемы опухолевого поражения костей таза обусловлена несколькими причинами. Во-первых, саркомы костей таза имеют более худший прогноз, чем саркомы длинных трубчатых костей [73,118]. Другой причиной является, что опухоли достигают больших размеров до того, как пациенты обращаются в специализированные учреждения. В нашем исследовании у 32 из 105 больных объем опухоли превышал более 500 см3. Следующим фактором, следует считать сложное пространственное строение таза, близость жизненно важных органов, магистральных сосудов, что делает трудно выполнимым радикальное хирургическое вмешательство.
Необходимо отметить то, что нередко пациентам выполняют неадекватные операции в ортопедических клиниках.
Хирургическое лечение опухолей костей таза отличается высоким риском развития интра- и послеоперационных осложнений, наиболее грозными из которых являются кровотечение, инфицирование раны с последующим развитием сепсиса [66,94,97]. При резекции костей таза часто нарушается целостность тазового кольца, что требует реконструктивно-восстановительных мероприятий [47].
Тем не менее, с развитием анестезиологии, реанимации и трансфузиологии увеличивается количество и объем оперативных вмешательств. Все это делает необходимым совершенствование оперативных методик, доступов, поиск новых возможностей реконструкции костных и мягкотканых дефектов, профилактики и лечения осложнений, а также выбора объема оперативного вмешательства в зависимости от гистологической формы опухоли с целью снижения числа рецидивов [49]. В основу нашего исследования положены результаты хирургического лечения 105 больных с опухолями костей таза, проведенного в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН в период с 2000 по июль 2012 года включительно. По полу распределение больных было примерно одинаковым. Не было также отмечено предпочтения в возрастных группах.
По данным многих авторов самыми частыми первичными опухолями костей таза являются хрящевые опухоли [2,9]. В сообщении Henry J Mankin, сообщает что хондросаркома костей таза встречалась у 51(22%) из 227 больных [84].
По данным Харатишвили Т.К., основанные на анализе 362 пациентов хондросаркомой показали, что кости таза поражались у 68(18,9%) больных [10].
В нашем исследовании наиболее частой гистологической формой опухоли была тоже хондросаркома различной степени дифференцировки, которая встречалась у 59(56,2%) больных.
Степень злокачественности опухоли достоверно крайне важна при сроках общей и безрецидивной выживаемости в различных сериях. Так, например, частота 10-летняя выживаемость при 1 степени злокачественности составляет 97%, при 2 степени - 75%, при дедифференцированном поражении около 14%. Такие сходные данные сообщает Sheth D.S. [ПО]. Степень злокачественности прогностически важна для хондросаркомы всего скелета, в том числе и в тазу. [24,113].
В нашем исследовании высокодифференцированная хондросаркома встречалась в 11 случаях, тогда как хондросаркома низкой степени дифференцировки у 48 больных.
Известно, что опухоли костей таза поражают не только хондросаркома, но и метастатические опухоли, саркома Юинга, реже остальные виды опухолей [68,121].
Campanacci М. сообщил о 77 больных, подвергшихся различным резекциям костей таза (хондросаркома - 48 больных, саркома Юинга - 14) [32]. У Сараппа наиболее часто встречались хондросаркома - 56 больных, остеохондрома - 33, ГКО - 16, остеосаркома - 14, метастазы рака -14 [36].
Hillmann А. с соавт. оперировали 61 больного с опухолями костей таза, из них более чем в половине случаев наблюдалась саркома Юинга [66]. То же касается остеосаркомы. У Kawai А. из 102 оперированных больных гистологически наиболее часто наблюдались: хондросаркома - 49; остеосаркома - 26; саркома Юинга - 20 больных [73].
По данным Somville J. из 50 оперированных больных гистологически было 36 с хондросаркомой, 8 с остеосаркомой, 4 с саркомой Юинга [112].
В нашей группе из 105 пациентов гигантоклеточная опухоль встречалась у 14(13,3%) больных, метастатические опухоли - у 13(12,4%) больных, саркома Юинга - в 8(7,6%) случаях, остальные подвиды опухоли встречались у единичных больных. Среди метастатических опухолей у 7 пациентов были метастазы рака почки.
Распределение по локализации производилось по системе Enneking, который предложил разделить таз на 4 области: Р1 - подвздошная кость, Р2 -периацетабулярная зона, РЗ - переднее полукольцо таза (лонная и седалищная кости), Р4 - крестец.
Основным доступом при резекции костей таза является внебрюшинный доступ вдоль крыла подвздошной кости. Данный доступ позволяет одномоментно визуализировать внутреннюю и наружные поверхности подвздошной кости, мобилизовать подвздошные сосуды, мочеточник, бедренный и седалищный нервы, переднюю поверхность
крестца. Далее в зависимости от распространения и локализации опухоли может быть проведен второй разрез по передне-медиальной поверхности бедра, к большому вертелу бедренной кости или кзади на заднюю поверхность крестца.
В нашем исследовании в 57(54,3%) случаях опухоль вовлекала один сегмент, из них в 26 случаев опухоль поражала подвздошную кость, и также в 26 случаях лонную и седалищную кости. Следует отметить, что только у 1 больного, была выполнена нерадикальная операция при поражении лонной и седалищной костей в контрольной группе (25 больных).
Комбинированные резекции костей таза более сложны, так как выполняются при поражении более чем одного сегмента таза. Необходимо, с одной стороны, соблюсти принципы радикального удаления опухоли, с другой - постараться максимально сохранить здоровые ткани, как костную основу таза, так и мышцы, нервные окончания и т.д. Но нужно отметить, что самое важное - это радикальное удаление опухоли, поскольку оставление клеток или удаление злокачественной опухоли фрагментированием неминуемо ведет к рецидиву заболевания.
В группе Ozaki Т. у 18 из 51 больных со злокачественными опухолями костей таза выявлена инвазия крестца во время предоперационного планирования, гистологически инфильтрация выявлена у 15 из 18 больных [96].
В ранних сообщениях Ozaki Т. и др. авторов по поводу опухолей костей таза, именно в оставшейся части крестца находили опухолевые клетки [71,95,108].
A.Kawai с соавт., также сообщили, что при опухолях, вовлекающих крестец, имеется большее количество случаев нерадикальных операций, чем при опухолях, не вовлекающих крестец [74].
Степень злокачественности опухоли
В нашем исследовании в 57(54,3%) случаях опухоль вовлекала один сегмент, из них в 26 случаев опухоль поражала подвздошную кость, и также в 26 случаях лонную и седалищную кости. Следует отметить, что только у 1 больного, была выполнена нерадикальная операция при поражении лонной и седалищной костей в контрольной группе (25 больных).
Комбинированные резекции костей таза более сложны, так как выполняются при поражении более чем одного сегмента таза. Необходимо, с одной стороны, соблюсти принципы радикального удаления опухоли, с другой - постараться максимально сохранить здоровые ткани, как костную основу таза, так и мышцы, нервные окончания и т.д. Но нужно отметить, что самое важное - это радикальное удаление опухоли, поскольку оставление клеток или удаление злокачественной опухоли фрагментированием неминуемо ведет к рецидиву заболевания.
В группе Ozaki Т. у 18 из 51 больных со злокачественными опухолями костей таза выявлена инвазия крестца во время предоперационного планирования, гистологически инфильтрация выявлена у 15 из 18 больных [96].
В ранних сообщениях Ozaki Т. и др. авторов по поводу опухолей костей таза, именно в оставшейся части крестца находили опухолевые клетки [71,95,108].
A.Kawai с соавт., также сообщили, что при опухолях, вовлекающих крестец, имеется большее количество случаев нерадикальных операций, чем при опухолях, не вовлекающих крестец [74].
В нашем исследовании среди 48(45,7%) больных, у которых опухоль распространялась на соседний сегмент, наиболее часто отмечено поражение всей половины таза - в 12 случаях, и у 15 пациентов с вовлечением крестцово-подвздошного сочленения.
У 7(6,6%) из 105 больных выполнены нерадикальные оперативные вмешательства, среди которых в 3 случаях при резекции крестцово-подвздошного сочленения и по 2 случая при резекции вертлужной впадины и лонной кости, а также отдельно при лонной кости. Однако, следует отметить, что эти операции выполнялись в начале нашего исследования.
После резекции остается значительный дефект тазового кольца, который приводит к деформации и болевому синдрому. Мы с успехом применяли реконструкцию больших дефектов у 14 больных после резекции крестцово-подвздошного сочленения (металлоостеосинтез) с очень хорошими функциональными результатами. Преимущества этого вида реконструкции особенно наглядны у больных, у которых удалось сохранить крестцовые корешки, и нет неврологического дефицита конечности на стороне оперативного вмешательства.
В нашем исследовании реконструкция половины таза эндопротезом выполнялась в 1 случае. Наибольшее развитие в западных странах эта методика получила в 90-х годах прошлого столетия. Однако, большое количество инфекционных осложнений (30-40%), нестабильность, расшатывание протеза и, главное, крайне неудовлетворительные отдаленные функциональные результаты не позволяют широкое использование эндопротезирования при дефектах половины таза [126]. В настоящее время ведущие специалисты считают, что при больших дефектах наиболее предпочтительным выглядит транспозиция бедренной кости [92,93]. Эндопротезирование имеет место лишь при небольших дефектах костей и мягких тканей таза. К сожалению, подавляющее большинство больных со злокачественными опухолями поступают в специализированные учреждения с опухолями больших размеров.
Одним из важнейших аспектов успешного проведения резекции костей таза является тщательная предоперационная подготовка. Конечно, в настоящее время сложно представить планирование резекции только по данным стандартной рентгенографии, как это было до появления КТ в 60-70-х гг. прошлого века. Появление КТ, МРТ позволило с большой точностью определить истинные границы распространения опухоли. Благодаря этому удалось повысить радикальность оперативных вмешательств и, таким образом, уменьшить количество рецидивов.
В последнее время для планирования границ резекции выполняется компьютерная томография с ЗБ-моделированием, что позволяет уменьшить риск повреждения опухоли и тем самым повысить радикальность. В случае необходимости реконструктивного этапа, возможно рассчитать размеры имплантата.
Самый простой метод просмотра трёхмерных данных заключается в последовательном просмотре двумерных срезов, образующих весь объём данных. Такой подход вполне применим для рутинных целей (постановка диагноза), однако для планирования проведения хирургических операций он не совсем приемлем. Таким образом, появляется необходимость в трёхмерных реконструкциях [102,103].
В настоящее время техника построения трёхмерного изображения занимает всё более прочные позиции. Методика обладает не только диагностической ценностью, но и играет большую роль в планировании лечения [8]. Основная ценность этой методики не только в построении объёмного изображения поражённого сегмента, но и в возможности планирования реконструктивно-пластических операций.
Похожие диссертации на ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ ТАЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВИРТУАЛЬНОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ И КОМПЬЮТЕРНОЙ НАВИГАЦИИ.
