Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1 .Общие сведения об остеомах околоносовых пазух 9-18
1.2. Диагностика и эпидемиология остеом лобных пазух 18 - 22
1.3. Лечение остеом лобных пазух и лобно-решётчатой области 22 - 38
Глава II. Характеристика клинического материала и методов исследования.
2.1. Клиническая группа больных 39-44
2.1.2. Отдаленные результаты исследования 44 - 46
2.2. Методы диагностики и лечения 46-50
Глава III. Собственные исследования. пластика структур лобных пазух при значительных разрушениях орбитальных стенок 51-61
Глава IV. Собственные исследования. пластика структур лобных пазух при значительных дефектах лицевой и орбитальной стенок 62-73
4.1. Воздействие на ткани лобной пазухи куриного яичного белка 73- 75
Глава V. Собственные исследования. формирование лобно-носового соустья при разрушениях дна лобной пазухи 76-85
Заключение 86-96
Выводы 97-98
Практические рекомендации 99-102
Список использованной литературы 103 - 132
Копии титульных листов Патентов РФ 133 - 134
- Лечение остеом лобных пазух и лобно-решётчатой области
- Собственные исследования. пластика структур лобных пазух при значительных разрушениях орбитальных стенок
- Воздействие на ткани лобной пазухи куриного яичного белка
- Собственные исследования. формирование лобно-носового соустья при разрушениях дна лобной пазухи
Введение к работе
Актуальность исследования. Количество доброкачественных опухолей околоносовых пазух с каждым десятилетием не уменьшается, а остается относительно стабильным. К таким образованиям можно прежде всего отнести остеомы - костные опухоли, локализующиеся в просвете околоносовых пазух. Остеомы не являются редкими опухолями, они развиваются в пазухах медленно среди полного здоровья, с непредсказуемым направлением роста. Некоторые остеомы растут в сторону околоносовых пазух и орбиту, другие - в полость черепа. И то и другое направление роста вызывает осложнения, проявляющиеся разнообразными клиническими признаками, не имеющими прямого отношения к наличию и развитию остеом. Об этом свидетельствуют рентгенограммы черепа или околоносовых пазух, на которых случайно во время обследования обнаруживают остеомы (Вербицкая Л.П., Новосядлая Н.В., 1997; Не-har S.S., Jones N.S., 1997). Чаще всего остеомы локализуются в одной из пазух передней группы - лобной (Волков А.Г., 2000; Винников А.К., Гунчиков М.В., 2002; Торопова И.А., 2004; Chang S.C. et al., 1997). При росте остеом разрушаются близлежащие костные структуры лицевого и мозгового скелета, а мягкие ткани подвергаются длительному сдавливанию с формированием как дегенеративно-дистрофических изменений, так и признаков, свойственных хроническому воспалению (Санжаровская Н.К., 1997; Пискунов С.З. и соавт., 2004). Остеомы лобных пазух или лобно-решетчатой области во время своего роста разрушают, преимущественно, орбитальную и лицевую стенки. Нередко остеомы могут локализоваться в клетках решетчатой пазухи и затем прорастать в просвет лобной пазухи (Скопинцев В.А. и соавт., 1990; Извин А.И. и соавт., 2004; Лопатин А.С. и соавт., 2004).
Разрушения наиболее тонкой - орбитальной стенки лобной пазухи не только приводят к изменению конфигурации верхней стенки орбиты, деформации надбровной дуги, верхнего века, косметическому дефекту этой области, стойкому нарушению проходимости сообщения лобной пазухи с полостью но-
са, но и создают предпосылки для развития частых рецидивов воспалительного процесса в послеоперационном периоде (Кузьменко Е.Я. и соавт., 2002; Kim A.W. et al., 2000).
Лечение остеом лобных пазух - только хирургическое. Для удаления этих костных опухолевых образований доступ к ним осуществляется через мягкие ткани лица и структуры черепа, преимущественно - лицевую стенку пазухи (Neil-Dwyer G. et al., 1995). После удаления остеом больших размеров образуются весьма значительные дефекты стенок лобных и решетчатых пазух, требующие хирургической коррекции их и пограничных образований лицевого скелета (Hasegawa М. et al., 1995).
Такие разрушения требуют проведения сложных хирургических реконструктивных вмешательств с непредсказуемым результатом. Зарубежными хирургами в подобных случаях применяется операция «назализация» (Schwartz M.S., Crockett D.M., 1990; Constantinidis J. et al., 2000) с дополнительным разрушением костных структур полости носа во время вмешательства.
Ринохирурги используют для закрытия дефектов поврежденных лобных пазух различные гетеро-, гомо- и аутотрансплантаты, количество которых постоянно увеличивается. С точки зрения ряда клиницистов (Горбачевский В.Н. и соавт., 1990; Зотов Ю.В. и соавт., 1998), наиболее перспективным материалом для пластики стенок лобных пазух являются деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ). ДКТ с большим постоянством индуцируют остеогенез как в костном ложе, так и вне его. Они обладают и стимулирующим действием, сокращая сроки заживления костных и мягкотканных ран. В последнем случае наибольший эффект достигается при использовании деминерализованной кости в размельченном виде. Лишенные минеральной основы ДКТ быстрее васку-ляризируются в организме реципиента и замещаются новообразованной костной тканью (Савельев В.И., 1984). Ю.В.Зотов и соавт. (1998) относят трансплантацию ДКТ к перспективным направлениям развития костной пластики. Кроме указанных свойств, ДКТ обладают и свойством сохранять свои качества
5 при наличии в ране гнойного процесса. ДКТ довольно широко и успешно используются для пластики стенок околоносовых пазух при наличии в них дефектов различного происхождения (Горбачевский В.Н. и соавт., 1990; Сивач В.А., 1990; Neigel J.M., Ruzicka P.O., 1996).
Таким образом, в ринохирургии по-прежнему остро стоит проблема как восстановления поврежденных опухолевым процессом или разрушенных после удаления остеом стенок лобных пазух, так и выбора материала для закрытия таких костных дефектов.
Цель исследования: совершенствование способов хирургического восстановления анатомических структур и функций лобных пазух после удаления остеом.
Задачи исследования
-
сравнить частоту распространенности остеом в Ростовской области с другими регионами по данным литературных источников;
-
разработать и внедрить методику восстановления анатомической конфигурации лобной пазухи и ее функций при тотальном разрушении орбитальной стенки;
-
предложить методики одновременного формирования лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи при их массивных разрушениях;
-
представить и внедрить щадящий способ формирования соустья лобной пазухи с полостью носа при значительных разрушениях лобно-носового канала;
-
определить возможности использования куриного яичного белка для улучшения репаративных процессов в тканях.
Научная новизна исследования В диссертационной работе впервые определяется проведен сравнительный анализ эпидемиологии остеом лобных пазух в различных регионах Российской Федерации и зарубежья (по литературным публикациям) в сравнении с данными Ростовской ЛОР клиники; предложены оригинальные способы пластики: формирования орбитальной стенки лобной пазухи при ее массивных разрушениях (патент РФ № 2165741, бюл. №12 от 27.04.2001), способ форми-
рования лобно-носового соустья при разрушениях лобно-носового канала и дна лобной пазухи после удаления крупных остеом (патент РФ № 2155005, бюл. № 24 от 27.08.2000). Разработан и внедрен способ пластики стенок лобных пазух при одновременном разрушении лицевой и орбитальной стенок лобных пазух после удаления остеом.
Практическая значимость исследования появилась возможность хирургической реабилитации поврежденных стенок лобных пазух и близлежащих структур после удаления остеом;
разработан способ замещения полностью разрушенной орбитальной стенки пазухи с восстановлением ее анатомической структуры и функции;
разработан, апробирован и внедрен способ пластики разрушенного лобно-носового канала или дна лобной пазухи в результате роста опухоли или после ее удаления;
предложен новый оригинальный способ восстановления анатомии и функции лобной пазухи при значительных повреждениях ее лицевой и орбитальной стенок;
предложено использование в послеоперационном периоде для ускорения процессов остеогенеза природно-органического препарата - нативного куриного яичного белка.
Внедрение результатов исследования в практику Разработаны практические рекомендации по хирургическому лечению остеом лобных пазух, внедренные в практику работу ЛОР отделений МЛПУЗ «Городская больница № 1 им.Н.А.Семашко» и областной детской клинической больницы г.Ростова-на-Дону.
Основные положения, выносимые на защиту
1. При значительных разрушениях орбитальной стенки лобной пазухи показана ее пластика деминерализованным костным трансплантатом с формированием лобно-носового соустья.
-
Восстановление во время хирургического вмешательства разрушенных лицевой и орбитальной стенок лобной пазухи необходимо проводить поэтапно в зависимости от объема повреждений с формированием их из фрагментов деминерализованных костных трансплантатов.
-
Создание функционирующего лобно-носового соустья при значительных разрушениях его или дна лобной пазухи целесообразно проводить с помощью предложенной нами комбинированной дренажной трубки.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на расширенной кафедральной конференции кафедры ЛОР болезней РостГМУ и клиник МЛПУЗ «Городская больница № 1 им.Н.А.Семашко» 29.12.2004 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 184 отечественных и 88 зарубежных источников и приложения. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 1 таблицей.
Лечение остеом лобных пазух и лобно-решётчатой области
Хирургический метод лечения остеом лобных пазух является единственным (Санжаровская Н.К., 1997), так как только он позволяет радикально удалять опухоли. Н.С.Харон и соавт. (1973) высказывали мнение о том, что все остеомы, независимо от наличия клинических проявлений, подлежат удалению. Многие авторы не указывают, каким способом были ликвидированы дефекты костной ткани и восстановлены косметические дефекты (Владимирова В.В., 1997), хотя этот аспект вмешательства чрезвычайно важен.
Подходы к остеомам через лицевую стенку пазух предпочитает преобладающее большинство клиницистов (Neil-Dwyer G. et al., 1995) и лишь некоторые - через венечный разрез (Weber R. et al., 1995).
На каждом этапе удаления остеом имеются определенные трудности. Обширная резекция передних стенок лобных пазух для удаления новообразования целиком приводит к образованию значительного косметического дефекта. Выделение остеомы из окружающей плотной ткани представляет большие сложности - абсолютно противопоказано нажатие на остеому в передне-заднем направлении, так как в связи с частым разрушением остеомой задней стенки лобной пазухи можно вызвать травму мозга, сопровождающуюся назальной ликвореей (Лопатин Б.С, 1996). Для предотвращения указанных осложнений J.Bourdial (1972) применял специальные фрезы на этапах выделения и удаления остеом.
В последние годы появились сообщения об удалении остеом эндоназаль-ным путём с помощью эндоскопической техники (Seiden A.M., el Hefny Y.I., 1995). A.Coste et al. (1996) сообщают о 7 больных, 3 из которых с остеомами носо-решётчатой области хирургическое лечение проведено с помощью эндоскопической техники. R.Weber et al. (1995) у 4 больных из 15 удаляли остеомы эндоскопическим путем, используя микроскоп и эндоскопы. M.Reiss, K.B.Huttenbrink (1997), H.Akmansu et al. (2002) обращают внимание на то, что при использовании эндоскопической аппаратуры для удаления интраназально доступных остеом, следует помнить, что при извлечении опухоли её размер может быть больше размера грушевидного отверстия. В литературе имеются сообщения даже об удалении остеом эндоназальным подходом из обеих лобных пазух (Al-Sebeih К., Desrosiers М., 1998). L.Clauser et al. (1991) считают, что в настоящее время при крупных остеомах лобно-лицевой области выбор хирургического подхода должен быть основан на дооперационной оценке состояния больного. Если полное удаление опухоли требует резекции части лобной кости или глазницы, то непосредственная реконструкция может быть выполнена принудительным путём.
M.Naraghi, A.Kashfi (2003) считают, что эндоназальный эндоскопический доступ обеспечивает безопасную и эффективную альтернативу открытым доступам, предлагая косметические преимущества и низкую повреждаемость. Этот подход может быть разумно использован при больших этмоидо-орбитальных остеомах в некоторых случаях. В последние годы после удаления остеом используют лицевые методы и стратегии, среди них - расщепление или вращение костей черепа, применение перикраниально-апоневротических откидных створок и внутренней жёсткой фиксации.
J.M.Bertran Mendizabal et al. (1998) проводили костно-пластические операции с помощью откидной створки лобной пазухи. Патологические процессы, при которых авторы осуществляли это вмешательство (из коронарного, полукоронарного или надбровного разрезов) весьма разнообразны - остеомы, хронические фронтиты, остеомиелит, гистиоцитомы, пневмосинус, переломы стенок лобных пазух.
D.L.Savic, D.R.Djeric (1990) для закрытия костного дефекта в стенках пазух после удаления остеом использовали костнопластический лоскут.
Z.Kozlowski et al. (1997) применяли реконструктивные вмешательства на передних стенках лобных пазух при их дефектах после удаления остеом с использованием костных швов.
После удаления остеом больших размеров обнаруживаются значительные дефекты стенок лобных и решётчатых пазух, требующие хирургической коррекции для восстановления анатомической структуры их и пограничных образований лицевого скелета (Hasegawa М. et al., 1995).
J.Constantinidis et al. (2000) при остеомах задней стенки лобной пазухи использовали операцию по краниализаци лобной пазухи (Kranialisation - crani-alization), модифицируя ее в своей интерпретации — первым этапом удаляли слизистую оболочку, лицевую и орбитальную стенки пазухи и облитерировали жиром просвет пазухи, вторым этапом — восстанавливали лицевую стенку пазухи. M.S.Schwartz, D.M.Crockett (1990) применяли краниализацию у больного с большой остеомой лобно-решетчатой области.
Для закрытия обширных костных дефектов в стенках лобных пазух клиницисты использовали различные материалы в зависимости от уровня развития науки и техники: плексиглас (Помухина А.Н., 1967; Ольховский A.M., 1980; Kamong Fung M., 1986), протакрил (Бейн Б.Н. и соавт., 1988), силикон (Mozsary P., Szarvas I., 1976), фасциальные трансплантаты (Зенгер В.Г. и соавт., 1993; Kulczynski В., Mielcarek-Kuchta D., 1998), аллобрефоткань (Богданов В.В. и соавт., 1992), акрил и пластины из аутогенной кости (Vrankovic D., Glavina К., 1989), костный лоскут от черепа телёнка (Miller М., 1973), экраны из титана (Esser Е., May H.J., 1990), виталлиум (Sengezer М., Sadove R.C., 1992), металло-имплантаты (Новиков В.А., 1996), различные виды керамических трансплантатов (Beleites Е. et al., 1986), новый материал для замены кости - иономер-цемент (Jonocap) (Weber A. et al., 1997), гидроксилапатит при облитерации просвета пазухи, а для пластики её стенок — пластины из высокомолекулярного полиэтилена (Николаев М.П. и соавт., 1995), титановые сетки с напыленным био-ситаллом (Николаев P.M., 1999).
Несмотря на то, что поврежденные полиоосальные опорные структуры лицевого скелета, в том числе - и стенки околоносовых пазух, считаются особенно трудными для восстановления (Кассин В.Ю., 2000), ряд авторов считает весьма перспективным направлением разработку имплантатов на основе сверхвысокомолекулярного полиэтилена и титановых сеток с напыленными частицами биоситалла (Батрак И.К., Аристова И.Я., 2000; Николаев М.П. и соавт., 2000; Николаев P.M., 2000).
А.М.Еловиков (2001) сообщает о применении нового материала - «Угле-кон-М», представляющего сплетение углеродных нитей, связанных пиролити-ческим углеродом, что придаёт ему большую устойчивость при циклических нагрузках. При имплантации отмечают врастание костной ткани в поры углерод-углеродного материала.
К.А.Сиволапов (2002) при обширных разрушениях стенок верхнечелюстных и лобных пазух у 79 больных использовал для пластики костных дефектов импланты из пористого проницаемого никелида титана и сетчатого титана в комбинации с лиофилизированной твердой мозговой оболочкой человека. Фиксацию эндопротезов осуществляли минискобками из никелида титана к неразрушенным костным отломкам. В дальнейшем К.А.Сиволапов, В.В.Павлов (2003) добавляли к указанным устройствам для замещения костных дефектов стенок околоносовых пазух эндопротезы из пористого никелида титана и сетчатого титана с ксенодермой, вводя их поднадкостнично.
Г.Едрев (1987) при больших остеомах применял костнопластический метод со смещением лоскутов в сторону дефекта стенок пазух, а дренажную трубку рекомендовал держать в соустье не меньше 30 дней. На подобный опыт указывали и A.M.Noyek et al. (1989) применившие костно-пластические операции у 10 больных за 11 лет.
В.Е.Мишенькин (1991) разработал методику остеопластического вмешательства на лобных пазухах с использованием ультразвуковых инструментов. При таком вмешательстве формируется костно-пластический лоскут в виде «скобы» или буквы «П», причём при дефектах церебральной или передней стенок лобных пазух пластику дефекта производили костно-надкостничным ауто-трансплантатом, взятым из заушной области. Для укрепления костного трансплантата использовали ультразвуковую сварку в 3-4 узловых точках композицией клея МК-9. Для нормализации процессов регенерации в некоторых случаях в пазуху вводили полиэтиленовый шунт через наложенное фрезой отверстие в передней стенке и укрепляли его в ране. Через шунт вводили в просвет пазухи гидрокортизон (Мишенькин В.Е., 1991).
А.А.Чесноков (2003) у 18 больных с остеомами лобных пазух, взяв за основу предложение Н.В.Мишенькина (1977) - проводить разрез кожи по брови и дополнять его перпендикулярным разрезом по срединной линии лба, рассекал мягкие ткани по обеим бровям и соединял их на проекции перегородки носа и затем проводил второй разрез по средней линии лба, получив Т-образный лоскут и временно фиксировал его вверху у границы волос.
Собственные исследования. пластика структур лобных пазух при значительных разрушениях орбитальных стенок
Хирургическое лечение больных с остеомами лобных пазух осуществляли с использованием оригинальных методик, как во время вмешательства, так и в течение послеоперационного периода.
После удаления остеом больших размеров могут обнаруживаться костные дефекты различных стенок пазух, подлежащие реконструкции, но наиболее сложной в этом плане представляется проблема восстановления полностью разрушенной орбитальной стенки лобной пазухи. Параллельно этой проблеме возникает другая, не менее сложная - создание длительно функционирующего лобно-носового соустья, которое разрушается в комплексе с тотальным дефектом орбитальной стенки.
В.М.Гарюк (1989) проводил закрытие деминерализованными костными трансплантатами (ДКТ) костных дефектов в стенках лобных пазух, преимущественно - передних. Недостатками этого способа являлись:
1. несоответствие формы сформированной орбитальной стенки пазухи (верхней стенки орбиты) своему естественному анатомическому аналогу;
2. невозможность создания полноценно функционирующей лобной пазухи;
3. появление косметических дефектов лица, преимущественно в наиболее видимой его части - орбите.
Нами (в соавт.) предложен способ восстановления анатомической структуры самых тонких - орбитальных стенок лобных пазух при их тотальном разрушении с восстановлением функционирования пазух и предотвращении косметических дефектов лица. Способ защищен Патентом РФ на изобретение № 2165741.
Под эндотрахеальным наркозом производили хирургическое вмешательство на лобных пазухах 15 (22,0%) больных подходом через мягкие ткани надбровья с удалением остеом, после чего восстанавливали анатомию и функции пазухи следующим образом. Заранее подготавливали фрагмент ДКТ замачиванием в тёплом физиологическом растворе за 2 часа до операции. Этот крупный фрагмент ДКТ, приготовленный из продольного среза трубчатой кости (с соответствующей конфигурацией) имел форму полуцилиндра. Его моделировали по форме и величине отсутствующей орбитальной стенки и устанавливали выпуклостью компактного слоя наружу, то есть в область наружного отдела отсутствующей орбитальной стенки так, чтобы верхняя часть боковой поверхности ДКТ была расположена вдоль края лицевой стенки (ориентировочно - в области края надбровной дуги - Рис. За). Затем верхний отдел ДКТ, который должен примыкать к лицевой стенке, несколько истончали (Рис. 36), симметрично накладывали в нём и нижних отделах лицевой стенки лобной пазухи отверстия, причём в кости - с помощью фрезы, а в ДКТ - специальным пробойником (по типу пуансона А.Г.Волкова, А.А.Тумбакова, 1982).
ДКТ вводили под надкостницу и через наложенные отверстия фиксировали к лицевой стенке с помощью нитей викрила. Во внутреннем крае ДКТ и нижнем отделе носовой кости соответствующей стороны фрезой накладывали два отверстия, через которые из полости носа в просвет раны П-образно вводили нить викрила. Бить выводили на поверхность ДКТ через отверстия в нём и временно фиксировали на зажимах.
Затем формировали ложе лобно-носового соустья из остатков его костных структур и в него вводили конусовидную дренажную трубку из термопластической массы.
Нам представляется достаточно перспективным использование в качестве дренажа трубчатого проводника из термопластической массы детских трубок для интубации гортани (фирмы «Portex»), не вызывающих дегенеративно-дистрофических изменения в тканях при длительном нахождении их в просвете сформированного соустья.
Следующий этап пластики заключался в том, что в нижнем отделе оперируемой лобной пазухи с обеих сторон дренажной трубки устанавливали гемо-статическую губку в виде брусков, которые пропитывали кровью и со всех сторон обрабатывали, измельчённым заранее до консистенции муки ДКТ (Рис. 4).
Начинали постепенно затягивать нити викрила на поверхности ДКТ, фиксирующие его к носовой кости. При этом ДКТ сближался в нижних отделах с задней стенкой лобной пазухи, образуя жёсткое соединение, одновременно фиксируя дренажную трубку и гемостатическую губку, обработанную костной мукой из ДКТ. Надкостницу ушивали, усиливая фиксацию и жёсткость позиции ДКТ (Рис. 5). На мягкие ткани накладывали швы.
В послеоперационном периоде рану лобной пазухи вели закрытым способом. На 7 день с раны мягких тканей снимали швы. На 7-9 день после операции количество раневого отделяемого из дренажной трубки значительно уменьшалось и её укорачивали до уровня средней носовой раковины.
Больных выписывали на 9-12 день для амбулаторного наблюдения врача по месту жительства. Удаление дренажной трубки производили через 55-70 дней.
Для иллюстрации выполнения хирургической пластики предложенным способом, приводим выписку из истории болезни № 82/50 больного Б., 34 лет, находившегося на лечении в ЛОР клинике РостГМУ с диагнозом: остеома правой лобной и решётчатой пазух, правосторонний хронический фронтит.
При поступлении жаловался на смещение правого глаза кнаружи, слезотечение, выраженную постоянную боль в правой лобной области. Считает себя больным около 1 года, когда впервые появилась боль небольшой интенсивности в правом надбровье. Боль была постоянной, вне зависимости от времени года и суток. По этому поводу не обследовался и не лечился. Около 1 месяца назад стал отмечать нарастающее выпячивание глазного яблока и ограничение его подвижности. К врачу не обращался. 6 дней назад боль значительно усилилась, появилось постоянное слезотечение. Выделений из носа не было. При осмотре: имеется умеренно выраженный экзофтальм справа и смещение глазного яблока кнаружи. Подвижность глазного яблока ограничена при движении кнут-ри и вверх. Острота зрения не изменена. Пальпация лицевой и орбитальной стенок пазухи резко болезненны. В полости носа - слизистая оболочка розовая, влажная. Перегородка носа незначительно искривлена влево в верхних отделах. Общие и средние носовые ходы широкие, свободные. Носовое дыхание не нарушено.
Нарушений со стороны центральной и периферической нервной систем не выявлено. Анализы крови и мочи - без патологических изменений.
На компьютерных томограммах (Рис.6 А, Б) видна остеома больших размеров в лобной и решётчатой пазухах справа и деструкциями в решетчатой кости, лицевой, орбитальной и мозговой стенках правой лобной пазухи. Опухоль распространяется и в переднюю черепную ямку. Через день после поступления произведена операция: вскрытие правой лобной и решётчатой пазух с удалением остеомы. Под эндотрахеальным наркозом проведено два разреза мягких тканей - над правой бровью и вертикальный парамедиальный, из внутреннего угла первого разреза.
Обнажена резко истончённая передняя стенка правой лобной пазухи, через которую она и вскрыта. Обнаружена остеома больших размеров правой лобной и решётчатой пазух, задней частью проникающая в переднюю черепную ямку, между опухолью и стенками пазухи имеется гнойный экссудат, который под давлением стал поступать в рану. Опухоль размером 5,0 х 4,5 х 2,2 см мобилизована и с большим трудом удалена. Выявлено, что ножка остеомы располагалась в средней группе клеток решётчатой пазухи. Орбитальная стенка правой лобной пазухи разрушена почти полностью, в её мозговой стенке обнаружен дефект кости размером 2,5 х 1,5 см с обнажением твёрдой мозговой оболочки (Рис. 7).
С поверхности твёрдой мозговой оболочки удалены фибринозные нарушения. В области ножки остеомы - большое количество губчатой кости. Все патологическое из операционной раны удалено, рана промыта физиологическим раствором.
Из физиологического раствора извлечен замоченный заранее крупный фрагмент ДКТ в виде полуцилиндра, приготовленный из среза трубчатой кости. Из него смоделирован трансплантат по форме и величине отсутствующей орбитальной стенки.
Верхняя его часть, которая должна сообщаться с лицевой стенкой, была несколько истончена и в ней наложено два сквозных отверстия. Аналогичные симметричные отверстия наложены в нижнем отделе лицевой стенки лобной пазухи. Трансплантат установлен выпуклостью наружу в области отсутствующей орбитальной стенки, при этом боковая поверхность его верхней части была параллельна краю лицевой стенки. ДКТ был введён под надкостницу и через наложенные отверстия в нём фиксирован верхней частью к лицевой стенке пазухи с помощью нитей викрила. Фрагмент ДКТ установлен на место предполагаемой фиксации, в нём и нижнем отделе правой носовой кости наложены два сквозных отверстия, выходящие в полость носа. Через отверстия в носовой кости из полости носа в просвет раны, а затем через отверстия в ДКТ П-образно введена нить викрила.
Воздействие на ткани лобной пазухи куриного яичного белка
Куриный яичный белок для введения в раны лобных пазух на тампонах был выбран нами не случайно. Результаты лечения больных хроническим диффузным остеомиелитом лобной кости (Волков А.Г., 1992; Volkov A.G., 1998) подтвердили выводы работ А.АЛроша (1960) и других авторов об ускорении регенерации мягких тканей организма при воздействии на них куриным яичным белком (КЯБ).
Перед использованием КЯБ мы тщательно опрашивали больных на возможное наличие у них аллергии к куриному яичному белку. Для введениям раны лобных пазух КЯБ мы использовали яйца известных кур, которые заранее были обследованы нами (в РНИИ МП) на сальмонеллез. Кроме этого, перед использованием КЯБ в качестве препарата, проводили бактериологические исследования смывов с произвольно выбранных яиц от данных кур. Непосредственно перед вскрытием скорлупы яиц, она подвергалась двукратной обработкой 96% этилового спирта. КЯБ же, как известно из наблюдений (Гирфанова Х.Н., 1949), стерилен.
Мы провели сравнение воздействия нативного и оксигенированного КЯБ на скорость заживления раны мягких тканей головы экспериментальных животных. Эти исследования проводились для уточнения возможностей репаративных процессов в мягких тканях при их заживлении первичным и вторичным натяжением с помощью КЯБ.
Взяты три группы белых крыс (по 3 особи в каждой) со средним весом 30-40Г. Каждой крысе с соблюдением условий асептики и антисептики под эфирным наркозом между ушами нанесена рана на всю глубину мягких тканей длиной 2-2,5 см. Раны животных 1-ой (контрольной) группы не подвергались внешнему воздействию и на них сразу же были наложены стерильные повязки. На раны экспериментальных животных 2-ой группы сразу же после разреза ежедневно накладывали на повязках нативный КЯБ; на раны животных 3-й группы - оксигенированный КЯБ (нативный куриный яичный белок, через который под небольшим давлением пропущен кислород). Внутрь и парентерально какие-либо препараты животным не вводились. Через 3, 5 и 7 дней после нанесения ран мягких тканей под эфирным наркозом экспериментальных животных забивали.
В результате исследований установлено, что во всех группах животных заживление ран происходило однотипно - первичным натяжением и завершалось эпителизацией бывшего раневого дефекта к 5-7 суткам. Однако, созревание соединительной ткани, заполняющей дефект дермы и дифференциация эпителия к этому времени ещё не были завершены. Место бывшего повреждения кожи определялось по утолщенному эпителию, наличию созревшей соединительной ткани с некоторыми особенностями в количестве и расположении волоконных структур, отсутствии дериватов кожи (волос и сальных желез). Тем не менее, скорость заживления кожи ран головы достигает лучших показателей во 2-ой группе животных с использованием нативного КЯБ, о чём свидетельствует более ранняя (к 5 суткам) эпителизация бывшего дефекта мягких тканей и структура дермального регенерата.
Следовательно, нативный КЯБ обладает максимальными регенеративными способностями. Кроме того, установлено, что при обработке краев тканей нативным КЯБ в группе экспериментальных животных по сравнению аналогичными, использующими антибиотики и антисептики, раны заживали первичным натяжением, а скорость регенерации тканей значительно превышала аналогичную, как по отсутствию признаков воспаления, так и по морфологии и зрелости новообразованных тканевых субстратов.
Таким образом, использование куриного яичного белка во время работы с костными и мягкоткаными структурами, является не только методикой выбора, но и весьма желательным способом.
Вся группа оперированных больных осматривалась нами через 1, 3, 6 месяцев и спустя 3 года после выписки из стационара. За указанный период рецидива остеом или воспалительного процесса в оперированных лобных пазухах не наблюдалось. Косметический эффект удовлетворительный, деформаций лица ни у одного больного не отмечено.
Собственные исследования. формирование лобно-носового соустья при разрушениях дна лобной пазухи
У 4 больных из 2 и 3 групп после удаления остеом разрушенным оказалось дно лобной- пазухи и, соответственно - все структуры лобно-носового канала. В этом случае зарубежные авторы применяют операцию - «назализацию» с удалением остатков дна лобной пазухи и разрушением близлежащих структур среднего носового хода (Schwartz M.S., Crockett D.M., 1990; Constantinidis J. et al., 2000).
Нами (в соавт.) для подобных случаев предложен новый - щадящий способ формирования лобно-носового соустья (Патент РФ № 2155005).
Положения, которые легли в основу способа, состоят в следующем: для уменьшения количества рецидивов заболеваний и лучшего дренирования просвета лобных пазух после операций на них, стали применяли комбинированные трубчатые дренажи, состоящие из жёсткой трубчатой основы, необходимой для фиксации, и тканевого материала из гомо- или гетероткани. Все виды указанных дренажных трубок находились в соустье от 7-8 дней до нескольких лет послеоперационного периода, после чего извлекались из него.
В.Т.Жолобов (1965) описывает опыт использования многослойной гетерогенной формалинизированной брюшины крупного рогатого скота, фиксируя её на полиэтиленовой или тефлоновой трубке.
А.Е.Кицера, А.А.Борисов (1989) рекомендовали пуповину плода укреплять на трубке из термопластической массы фирмы «Portex». В послеоперационном периоде пуповина постепенно рассасывалась и замещалась тонким слоем соединительной ткани.
А.Н.Помухина, А.Г.Волков (1982) предложили формировать лобно-носовое соустье с помощью отрезка лиофилизированного бедренного сосуда, фиксацию которого осуществляли рассечением дистального отдела сосуда на отдельные полоски, образовывавшие «лепестки», которые приклеивали к стенкам лобного устья лобно-носового соустья. Комбинированная дренажная трубка находилась в соустье 28-35 дней, после чего её жёсткий компонент (трубку из полимера) удаляли, а тканевой компонент (артерию), впервые в практике послеоперационных вмешательств на лобных пазухах, не извлекали и он становился частью соустья.
Однако, при переломах нижних стенок лобных пазух или после удаления доброкачественных опухолей, довольно часто происходит разрушение структур лобно-носового канала, что во время хирургического вмешательства вызывает необходимость формирования лобно-носового соустья особой формы (в виде отверстия) и значительно меньшей протяжённости, чем лобно-носового канала.
Мы стали использовать комбинированную дренажную трубку для формирования лобно-носового соустья. Её жёсткую основу составляет трубка фирмы «Portex» из термопластической массы. В качестве тканевого компонента использовали фрагмент лиофилизированной бедренной артерии. За 2-3 часа до начала операции фрагмент лиофилизированной бедренной артерии замачивали в тёплом физиологическом растворе с добавлением антибиотика широкого спектра действия. На дренажной трубке фиксировали фрагмент артерии диаметром равным диаметру трубки (Рис. 17-1 этап).
Артерия при этом незначительно растягивалась за счёт эластичности стенки. Затем инструментом придавали трубке форму песочных часов (Рис. 18 - 2 этап). При этом формировались верхний и нижний «раструбы» и узкая центральная часть - «поясок». На нижнем раструбе комбинированной дренажной трубки делали насечки на стенке артерии и трубки, формируя «нижние лепестки» (Рис. 19-3 этап). Затем комбинированную дренажную трубку через полость носа вводили в сформированное лобно-носовое соустье, устанавливали в лобной пазухе и полости носа, расправляли «нижние лепестки» артерии, которые затем фиксировались «лепестками» трубки (Рис. 20-4 этап), поджимая кверху их за счёт своей формы и эластичности.
Следующий этап состоял в наложении аналогичных насечек на верхнем раструбе комбинированной дренажной трубки. Её вводили в просвет пазухи, не повреждая трубчатого дренажа, рассекали верхние отделы артерии и расправляли образовавшиеся «верхние лепестки» артерии (Рис. 21-5 этап), фиксируя их заранее выкроенными специальными кольцами из гемостатической губки (Рис. 22 — 6 этап).
Указанная фиксация комбинированной дренажной трубки обеспечивала её стабильное положение в соустье и хорошие условия оттока раневого содержимого из пазухи. В дальнейшем, из пазухи удаляли сгустки крови, проводили пластику костных дефектов адекватными фрагментами ДКТ, которые водили под надкостницу, а мягкие ткани послойно зашивали.
В послеоперационном периоде ежедневно из полости носа удаляли сгустки крови и фибрин, проводили анемизацию слизистой оболочки мягкими сосудосуживающими препаратами и на 7 сутки контролировали состояние соустья и области среднего носового хода с помощью эндоскопа. Через 7-8 дней снимали швы с раны мягких тканей. Заживления ран вторичным натяжением у нашей группы больных не было. На 8-9 день после операции больных выписывали для амбулаторного наблюдения по месту жительства.
Таким образом, предложенный нами способ формирования лобно-носового соустья предполагает фиксацию между дренажной трубкой из термопластической массы и «лепестками» тканевого трансплантата (бедренной артерии человека) и колец из гемостатической губки отечественного производства (!), выкроенных и сформированных во время операции. На экспериментальном материале (у 9 белых крыс) мы попытались использовать для этой цели три-других различных материала - кольца из полиэтилена (у 3 животных), 3-х миллиметровый циркулярный фрагмент бедренной артерии человека (3) и тонкие полукольца из деминерализованной костной ткани (у 3). Оказалось, что все представленные материалы не могут длительное время (60-80 дней) удерживать края «лепестков» в соприкосновении с костной частью устья лобно-носового соустья (или остатками дна лобной пазухи). Кольца из полиэтилена стимулируют рост грануляций в местах соприкосновения, их также невозможно удалить из просвета пазухи. Фрагмент бедренной артерии после удаления дренажной трубки резко суживает просвет соустья, полукольца из ДКТ формируют очаги остеогенеза в виде губчатой кости и увеличивают объем ткани в области устья лобно-носового канала. Приходится сделать вывод, что все эти материалы не могут быть полноценно использованы для фиксации трубки (Захарова Н.А., 2002).
В качестве примера выполнения данного способа предлагаем выписку из истории болезни № 6536/751 больной И., 16 лет, находившейся на лечении в ЛОР клинике РостГМУ с диагнозом: остеома левой лобно-решётчатой области.
Жалобы больной на: постоянную, «тянущую» боль в области левого надбровья. Больна около 1 года, в течение 5-6 месяцев в году боль в надбровье беспокоила только в осенне-весенние периоды. Последние 3-4 месяца боль стала более стабильной, даже после приема анальгетиков исчезала не всегда. Около месяца боль назад в надбровье стала постоянной и в результате проведенного лечения (2 недели назад) интенсивность боли уменьшилась. При обследовании по поводу причин головной боли была произведена рентгенограмма около-носовых пазух, на которой обнаружена остеома левой лобной пазухи и больная направлена в ЛОР клинику РостГМУ.
Во время осмотра: ткани лица не изменены, пальпация и перкуссия лицевой стенки левой лобной пазухи умеренно болезненны. В полости носа - воспалительных явлений нет. Перегородка носа незначительно смещена влево, левый средний носовой ход - широкий, свободный. Отделяемого в полости носа нет. Носовое дыхание свободное.
В отделении проведено предоперационная рентгенотопографическая разметка лобной области для уточнения локализации остеомы (Рис. 23). В области лобного устья лобно-носового канала обнаружена компактная остеома.
Через день после госпитализации произведено вскрытие левой лобной пазухи и удаление остеомы. Под эндотрахеальным наркозом и местной анестезии проведён разрез мягких тканей по верхнему краю левой брови. Пазуха вскрыта через переднюю стенку.
Остеома обнаружена в области устья лобно-носового канала. Слизистая оболочка пазухи кистозно изменена. Остеома вывихнута из места прикрепления и смещена в просвет пазухи. После расширения краёв костной раны остеома выведена из просвета пазухи. Обнаружено полное разрушение дна левой лобной пазухи. Остатки лобно-носового канала сформированы в виде отверстия (соустья). За 2-3 часа до начала операции фрагмент лиофилизированной артерии был замочен в тёплом физиологическом растворе с добавлением антибиотика широкого спектра действия. На отрезке термопластической дренажной трубки (фирмы «Portex») фиксировали участок артерии диаметром равный диаметру трубки. Артерия при этом незначительно растянулась за счёт эластичности стенки, а её длина была на 1-2 мм меньше длины трубки. С помощью инструмента на верхнем и нижнем концах трубки сформированы «раструбы» в виде «песочных часов». На нижнем раструбе комбинированной дренажной трубки сделаны насечки на стенке артерии и трубки, формируя «нижние лепестки». Затем комбинированную дренажную трубку через полость носа ввели в сформированное лобно-носовое соустье и установили в лобной пазухе и полости носа, расправили «нижние лепестки» артерии, которые затем фиксировались «лепестками» трубки. В последующем произведены аналогичные насечки на верхнем отделе сосудистого компонента комбинированной дренажной трубки, не повреждая трубчатого дренажа. После этого расправили образовавшиеся «верхние лепестки» артерии и фиксирующей их трубки, а также закрепили их кольцами из гемостатической губки. Полость пазухи промыта тёплым физиологическим раствором. Произведено закрытие костного дефекта в стенке левой лобной пазухи фрагментом ДКТ. Мягкие ткани послойно ушиты наглухо.
Гистологическое исследование удалённого препарата №№ 4412-5618 -компактная остеома (Рис. 24, 25).
