Введение к работе
Актуальность проблемы
На современном этапе развития медицинской науки по-прежнему остается острой проблема своевременной диагностики злокачественных опухолей. Вероятность излечения онкологических заболеваний резко возрастает при выявлении рака на самых начальных фазах его развития.
Рак эндометрия занимает 1 место среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин. Представление о раке эндометрия как о болезни женщин пожилого возраста постепенно меняется. Доля заболевших в пременопаузальном и репродуктивном возрасте составляет 40% женщин [Берштейн Л.М., 2004, Чиссов В.И., Старинский В.В.,2010]. Таким образом, рак эндометрия у молодых женщин такая же актуальная проблема, как и у пациенток старшей возрастной группы, в связи с чем, наиболее перспективным направлением является ранняя диагностика патологии эндометрия.
Эффективный диагностический поиск на начальных этапах гинекологической патологии способствует сохранению генеративной функции, улучшению качества жизни женщины, профилактике злокачественных заболеваний, а при наличии новообразований – повышает вероятность благоприятного прогноза. Многие методы визуализации (ультразвуковое исследование, цветовое допплеровское картирование, гистероскопия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), цитогенетические и другие исследования уже произвели революцию в диагностике предраковых заболеваний и рака тела матки. В связи с вышеизложенным, проблема ранней и уточняющей диагностики в онкогинекологии представляет значительный интерес, и в этом направлении идет поиск принципиально новых диагностических возможностей. Основное внимание в разработке методов диагностики нового поколения уделяется эндоскопическим методам в виду их высокой чувствительности и специфичности. В настоящее время одним из прогрессивных методов ранней диагностики патологии эндометрия является флюоресцентная диагностика. Флюоресцентная диагностика (ФД) злокачественных новообразований основана на избирательности накопления фотосенсибилизатора в опухоли и возможности его обнаружения по флюоресценции при освещении светом определенной длины волны. В последнее время большие перспективы в области ФД связывают с 5-аминолевуленовой кислотой (5-АЛК). Избыточное введение в организм 5-АЛК, являющейся промежуточным продуктом синтеза гемма, приводит (по принципу обратной связи) к индукции синтеза протопорфирина IX (ППIX), эндогенного фотосенсибилизатора, интенсивно флюоресцирующего в красной области спектра, что помогает визуализировать опухоль. Накопление ППIX в опухоли происходит в течение нескольких часов, в то время как в нормальных клетках ППIX быстро утилизируется путем превращения его в фото-неактивный гемм. Результатом этого, является высокий флюоресцентный контраст накопления ППIX в опухоли и окружающей неизмененной ткани, достигающий 10-15 кратной величины, что является важным фактором для демаркации опухоли [Якубовская Р.И.,1999, Wyss P., Degen A., Hornung 2004, R.,Sabban F., Collinet P., Cosson M., 2006]. В настоящее время существует два метода флюоресцентной диагностики патологии эндометрия. Первый метод основан на визуальной оценки флюоресцентного изображения эндометрия. Основной и широко используемой в мире аппаратурой для оценки флюоресцентного изображения слизистой полости матки является немецкая эндоскопическая флюоресцентная аппаратура фирмы «Karl Storz». Другим вариантом изучения 5-АЛК-индуцированной флюоресценции ППIX является методика локальной флюоресцентной спектроскопии (ЛФС). ЛФС является чувствительным неинвазивным методом, который позволяет получать количественную информацию о флюоресценции биологических тканей при контакте волоконно-оптического катетера с поверхностью кожи или слизистой оболочки полого органа [Лощенов В.Б.,1999, Беляева Л.А., Адамян Л.В.,2004, Вакуловская Г.В., Кузнецов В.В.,2006, Булгакова Н.Н., 2010].
Проведенный анализ данных зарубежной и отечественной литературы, посвященный флюоресцентной диагностики при патологии эндометрия, показывает, что до настоящего времени нет единой точки зрения относительно методики проведения данного метода, четко не определены показания и сроки проведения флюоресцентной гистероскопии, нет описания флюоресцентной гистероскопической картины при различной патологии эндометрия.
Таким образом, отсутствие отечественного опыта в изучении эффективности и специфичности флюоресцентного исследования в ранней диагностики предопухолевой и опухолевой патологии эндометрия послужило основанием для планирования и проведения данной научно-исследовательской работы.
Цель исследования:
Целью работы является повышение эффективности первичной и уточняющей диагностики предрака и начальных форм рака эндометрия.
Задачи исследования:
Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие задачи:
-
Отработать методику флюоресцентной гистероскопии у пациенток с предопухолевой и опухолевой патологией эндометрия.
-
Оценить чувствительность, специфичность и диагностическую точность флюоресцентной гистероскопии в диагностике предопухолевой и опухолевой патологии эндометрия у первичных больных.
-
Оценить возможности применения и эффективность флюоресцентной гистероскопии у больных, проходящих самостоятельную гормонотерапию по поводу атипической гиперплазии эндометрия и начального рака эндометрия.
-
Изучить интенсивность флюоресценции аласенс-индуцированного ПП IX при различной патологии эндометрия (доброкачественный процесс, атипическая гиперплазия эндометрия и рак эндометрия) методом локальной флюоресцентной спектроскопии.
-
Определить показания и сроки проведения флюоресцентной гистероскопии у больных с патологией эндометрия.
-
Выявить характер осложнений, возникающих при проведении флюоресцентной диагностики.
Научная новизна
Разработан метод флюоресцентной диагностики эндометрия с внутриматочным введением препарата аласенс, включающий гистероскопию в белом свете, режиме флюоресценции в первичной и уточняющей диагностике предрака и начального рака тела матки.
В ходе работы определен оптимальный временной интервал для проведения флюоресцентной гистероскопии после введения препарата Аласенс.
Впервые предложено описание визуальной флюоресцентной эндоскопической картины при доброкачественном процессе, атипической гиперплазии и раке эндометрия.
Изучена корреляция результатов визуального флюоресцентного изображения и локальной флюоресцентной спектроскопии с данными морфологического исследования.
Впервые выявлена возможность мониторинга за состоянием эндометрия у больных с предраком и начальным раком эндометрия на фоне и после проведения гормонального лечения методом флюоресцентной гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия и последующего морфологического исследования.
Практическая значимость
На основании полученных результатов показано, что комплексный метод флюоресцентного исследования с использованием препарата аласенс позволяет выявлять микроскопические опухолевые очаги, определять площадь поражения слизистой полости матки, а также выполнять прицельную биопсию измененных участков из зон флюоресценции, что улучшает раннюю диагностику предрака и рака эндометрия.
Проведение локальной флюоресцентной спектроскопии помогает заподозрить по уровню диагностического параметра злокачественную патологию в полости матки.
Данный метод позволяет осуществлять мониторинг за состоянием эндометрия у больных с предраком и начальным раком эндометрия на фоне и после проведения гормонального лечения, для раннего выявления неизлеченности или раннего рецидива заболевания.
При проведении флюоресцентной диагностики осложнений со стороны органов и систем не отмечено. Следовательно, ФД может быть включена в алгоритм обследования пациенток с патологией эндометрия.
Положения, выносимые на защиту
-
Флюоресцентная гистероскопия, как этап первичной диагностики, позволяет на ранних стадиях диагностировать предопухолевую и опухолевую патологию эндометрия.
-
Флюоресцентная гистероскопия в качестве мониторинга за проводимым органосохраняющим гормональным лечением, позволяет своевременно выявлять неизлеченность или рецидив предрака и рака эндометрия после онкологического, восстановительного этапов лечения, а также через один год после СГТ.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на II Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва 2008), на II Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва 2008), на ХII- th biennial meeting international gynecologic cancer society- IGCS (Bangkok, Thailand, 2008), на Научно-практической конференции в рамках 7 съезда онкологов «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии» (Москва 2009). На XXIV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2011).
Апробация диссертации состоялась 29.11.2011 г. в ФГБУ «Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А.Герцена» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии и акушерства и гинекологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также на кафедре акушерства и гинекологии РНИМУ им Н.И.Пирогова.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, среди них 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 54 отечественных и 57 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 1 схемой, 14 рисунками, 2 диаграммами, 12 таблицами.
![Значение доплерографии в оценке поэтапных изменений субэндометриального и интраэндометриального кровотока у больных с доброкачественной очаговой патологией эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4611/206350.png "Значение доплерографии в оценке поэтапных изменений субэндометриального и интраэндометриального кровотока у больных с доброкачественной очаговой патологией эндометрия [Электронный ресурс] Мустафина Галина Анатольевна")
