Введение к работе
Актуальность темы. Злокачественные новообразования тела матки занимают 4-ое место в структуре онкологических заболеваний у женщин, уступая лишь раку молочной железы, толстой кишки и легкого, и остаются самой частой онкогинекологической патологией (Чиссов В.И. и др., 1998; Коломиец Л.А. и др., 2003; Чойнзонов Е.Л. и др., 2004). В России число вновь выявленных заболеваний женских половых органов составляет порядка 17% от числа всех злокачественных опухолей (Аксель Е.М. и Давыдов М.И., 2002). Одним из наиболее волнующих разделов онкологии являются злокачественные неэпителиальные и смешанные опухоли гениталий, или саркомы, которые среди опухолей женского полового тракта составляют лишь 5%. Такая редкая встречаемость сарком создает дополнительные трудности в их изучении и лечении. В связи с этим в настоящее время важен поиск молекулярных маркеров для улучшения диагностики, что расширит возможности выявления этих опухолевых заболеваний на ранних этапах, а также поможет внедрить новые методы лечения и профилактики.
На протяжение последних 20 лет во многих экономически развитых странах Европы и Северной Америки отмечается неуклонный рост заболеваемости опухолями органов репродуктивной системы у женщин: раком молочной железы, яичников, а так же саркомой тела матки и раком эндометрия. Считается, что такие тенденции к росту не могут быть объяснены только увеличением средней продолжительности жизни, а могут быть связаны с нарастанием в популяции таких «болезней цивилизации», как: ановуляция, хроническая гиперэстрогения, бесплодие, миома матки и генитальный эндометриоз (Максимов С.Я., 1994; Новикова Е.Г, Чулкова О.В. и др., 2004). Они сочетаются с метаболическими нарушениями (ожирение, гиперлипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет), образуя по существу хорошо очерченный синдром системных нарушений в трех гомеостазах: репродуктивном, энергетическом и адаптационном (Дильман В.М., 1983; 1987).
Сведения о заболеваемости саркомами матки (СМ) как в России, так и во многих экономически развитых странах мира основываются преимущественно на данных крупных онкологических центров, так как канцер-регистра для данной патологии не существует. В РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН ежегодно в среднем регистрируется 16 первичных больных СМ (Лазарева Н.И., Кузнецов В.В. и др., 2007). В ОГУЗ Новосибирском Областном онкологическом диспансере от 7 до 17 ежегодно. В мире на 1 млн. женского населения выявляется 8 случаев заболевания СМ (Трапезников Н.Н. и Аксель Е.М., 2001). По статистике в России СМ в среднем составляют 2-6% от всех злокачественных опухолей матки и менее 1% от всех онкогинекологических опухолей (Бохман Я.В. и Урманчеева А.Ф., 1996). Наиболее частые гистологические формы представлены леймиосаркомами, эндометриальными стромальными саркомами и карциносаркомами, причем различные гистотипы опухоли имеют свои возрастные особенности: средний возраст больных леймиосаркомами 48-54 года, эндометриальными стромальными саркомами 41-63 и карциносаркомами 62-67 лет (Урманчеева А.Ф. и Ульрих Е.А., 2008).
В мире прослеживается схожая статистика, так саркома матки составляет менее 1% от всех гинекологических злокачественных опухолей и 3-5% от всех злокачественных новообразований матки у европеоидной расы, однако у негроидной расы наблюдается увеличение до 10% (Termrungruanglert W., et al., 1997). Таким образом, заболеваемость для всех гистологических типов сарком выше у негроидной расы (7,0 случая на 100 000 женщин ежегодно), чем у европеоидной расы (3,5 на 100 000) (Brooks S.E. et al., 2004). На сегодняшний день причины таких расовых различий в заболеваемости саркомой неясны (Sherman M.E., Devesa S.S., 2003). Общая заболеваемость в США составляет 17,1 на 1 млн. женского населения (Schwartz S.M., Weiss N.S., 1990). Невысокая частота возникновения СЖГ и многообразие гистологических типов опухоли затрудняет проведение рандомизированных исследований, поэтому вопросы ранней диагностики и гистогенеза гинекологических сарком до сих пор остаются открытыми и, несмотря на значительные достижения последних лет в области канцерогенеза, весьма не просто обосновать долгосрочный прогноз и выбрать адекватный объем и тактику консервативной терапии.
С другой стороны, миома тела матки является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей репродуктивной системы и встречается у 25 – 30 % женщин репродуктивного возраста (Andersen J., 1998). Биологическое своеобразие тканей матки состоит в том, что это гормоночувствительные ткани, очень динамичные по своей природе. Они обладают способностью не только циклически обновлять почти весь свой клеточный состав, но и чутко реагировать на все изменения гормональных влияний на уровне целого организма (Бохман Я.В., 1989). Присущая больным раком эндометрия, хроническая гиперэстрогения характерна и для многих больных с миомой матки. У женщин молодого возраста процесс возникновения опухолей в матке развивается на фоне снижения секреции половых стероидных гормонов всех классов: эстрогенов, прогестинов, андрогенов, а у пожилых отмечается четко выраженное повышение уровня эстрогенных гормонов. И, тем не менее, как молодым, так и пожилым больным с опухолями тела матки присуще нарушение равновесия между отдельными представителями половых стероидов, которое у пожилых выражено в виде сочетанной гиперэстрогенизации организма, проявляющееся повышением абсолютного уровня эстрадиола и относительного преобладания его над прогестинами (Сидоренко Ю.С. и др., 1996). У молодых женщин явление относительной эстрогенизации проявляется благодаря наиболее выраженному, в сравнении со всеми стероидами, снижению уровня андрогенных гормонов, сдвигу андрогенно-эстрогенного равновесия в сторону эстрадиола, а также в нарушении эстрогенно-прогестинового баланса.
Миома тела матки в некоторых случаях может являться фактором риска саркомы. По отношению ко всем гистотипам саркомы сочетание с миомой отмечается практически в 58 % случаев (Бохман Я.В. и Урманчеева А.Ф., 1996). Можно предположить, что в патогенезе некоторых гистотипов сарком, особенно развивающихся в миометрии и эндометрии, играют определенную роль эндокринно-обменные нарушения. Особое место в таких нарушениях занимает концентрация эстрогенов, которые играют важную роль в стимуляции клеточной пролиферации в органах-мишенях (Henderson I.C., Canellos G.P., 1990). И хотя о молекулярных механизмах действия стероидов накоплен большой экспериментальный материал, вопрос о том, как эти гормоны стимулируют пролиферацию в опухолевых клетках, пока остается открытым. Показана роль эстрогенов в активации рецепторов, принимающих участие в регуляции транскрипции многих генов, участвующих в клеточной пролиферации (Enmark E., Gustafsson J.-A.E., 1999). Все эти исследования объединяет тот факт, что необходимым условием запуска процессов трансформации в клетках-мишенях является увеличение содержания стероидов, в частности, эстрогенов. В последнее время появилась концепция локального синтеза эстрогенов в отдельных клетках, влекущего изменение содержания эстрогенов и, как следствие этого, усиление процессов пролиферации (Simpson E.R., 2003; Бочкарева Н.В. и др., 2005). Метаболизм эстрогенов in situ, включая их синтез и элиминацию, играет важную роль в росте и развитии многих опухолей человека, включая миому, рак тела матки, рак молочной железы и, возможно, саркому (Miller W.R., Sharpe R.M., 1998).
Вопрос о существовании взаимосвязи между особенностями метаболизма эстрогенов и риском возникновения саркомы и миомы матки все еще остается слабоизученным. Изучение и выявление нарушений в метаболизме эстрогенов позволит не только установить их роль в процессе опухолеобразования, но и в дальнейшем найти подходы к лечению.
В Новосибирской области исследований по выявлению факторов риска, в том числе и нарушению метаболизма эстрогенов, у больных саркомой тела матки не проводилось. Проведение эпидемиологических исследований в таких случаях помогает не только выявить основные факторы риска заболевания, но и также установить эстрогеновый статус женщины по таким показателям, как: возраст менархе, менопауза, количество родов и абортов. Одним из факторов усиления продукции эстрогенов является нарушение их метаболизма. Этому могут способствовать генетически детерминированные нарушения в активности ферментов. Таким образом, целесообразным представляется проведение комплексного молекулярно-эпидемиологического исследования женщин, больных саркомой тела матки, в сравнении с миомами матки.
Цель работы: провести сравнительный молекулярно-эпидемиологический анализ больных саркомой матки и миомой с оценкой ферментов метаболизма эстрогенов.
Для достижения цели решались следующие задачи:
1. Провести клинико-эпидемиологический анализ для выявления факторов риска развития саркомы и миомы тела матки у женщин Новосибирской области.
2. Оценить значимость аллельных и генотипических вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов: CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 у больных саркомой тела матки и миомой матки.
3. Оценить экспрессию генов CYP19 и ER в нормальных тканях матки и при опухолевых трансформациях.
Научная новизна работы
Впервые у женщин Новосибирской области проведен сравнительный клинико-эпидемиологический анализ факторов риска развития саркомы тела матки. Показано, что факторами риска являются поздний возраст менархе и менопаузы, отсутствие родов и бесплодие, наличие в анамнезе ожирения и сердечно-сосудистой патологии (ишемической болезни сердца и атеросклероза), отягощенной наследственности по онкологической патологии и сопутствующие заболевания половой сферы (воспалительные заболевания гениталий, гиперплазия эндометрия, эндометриоз и опухоли яичников).
Впервые у женщин Новосибирской области, больных саркомой тела матки, проведено исследование генетического полиморфизма ферментов метаболизма эстрогенов: цитохрома Р450 (CYP1A2, CYP19) и сульфотрансферазы (SULT1A1). Показано, что женщины с G аллелем гена SULT1A1 в Новосибирской области имеют повышенный риск развития как саркомы, так и миомы матки.
У женщин Новосибирской области, больных саркомой и миомой тела матки, впервые оценена экспрессия генов, принимающих участие в гормональном канцерогенезе, CYP19 и ER. Показано, что профиль экспрессии гена ER различается у женщин в пременопаузе и постменопаузе.
Научно-практическая значимость
На основании полученных данных показано, что целесообразно выделение групп риска по развитию саркомы и миомы тела матки у женского населения различных возрастных групп.
Использование анализа аллельных и генотипических вариантов гена SULT1A1 у больных с саркомой и миомы тела матки целесообразно в качестве дополнительного и объективного диагностического маркера.
Увеличение экспрессии генов CYP19 и ER в тканях матки можно рассматривать, как молекулярный маркер развития онкологического заболевания матки у женщин в постменопаузе.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При анализе анамнестических данных у больных саркомой тела матки и клинического течения заболевания выявлены достоверные показатели отношения шансов риска связанные с возрастом, профессиональной деятельностью, возрастом менархе, отсутствием родов, ожирением, отягощенной наследственностью и наличием сопутствующих заболеваний. Большинство из этих факторов может косвенно свидетельствовать о возможной роли гормональных факторов в формировании опухолей.
-
При исследовании генетического полиморфизма ферментов метаболизма эстрогенов у женщин, больных, как саркомой тела матки, так и миомой тела матки, в отличие от здоровых женщин, выявлено достоверное снижение частоты встречаемости мутантного аллеля сульфотрансферазы (SULT1A1).
-
В опухолевых тканях саркомы и миомы матки регистрируется существенное усиление экспрессии гена ER в постменопаузе при отсутствии изменений или уменьшении экспрессии в пременопаузе.
Апробация работы
Основные результаты работы были представлены и обсуждены на региональной конференции молодых ученых-онкологов «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2006); на I Сибирском съезде лимфологов с международным участием «Проблемы экспериментальной, клинической и профилактической лимфологии» (Новосибирск, 2006); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Современные методы лечения онкологических больных: достижения и неудачи» (Барнаул, 2006г); на семинаре по теме: «Клиническая и биохимическая характеристика саркомы тела матки», проведенном в ГУ НИИ МББ СО РАМН; на научно-практической конференции «Молекулярно-биологические технологии в медицинской практике», проведенной в Новосибирском Областном диагностическом центре (Новосибирск, 2007).
Публикации
Результаты исследования опубликованы в 7 печатных работах, отражающих основные положения диссертации, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 131 странице машинописной печати и состоит из введения, четырех основных глав: обзор литературы, материалы и методы, результаты, обсуждение результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 4 таблицами, 32 рисунками. Библиографический указатель содержит 125 источника, из которых 33 отечественных и 92 зарубежных.
Благодарности
Автор выражает искреннюю благодарность научным руководителям д.м.н. С.Э. Красильникову и проф., д.б.н. Л.Ф. Гуляевой., коллективу лаборатории молекулярных механизмов канцерогенеза ГУ НИИ МББ СО РАМН за помощь в проведении экспериментальных исследований и обсуждение полученных результатов, а также всему коллективу Новосибирского областного онкологического диспансера.
![Формирование групп повышенного риска для выявления рака тела матки на основе многофакторного анализа экзо- и эндогенных факторов [Электронный ресурс]](/i/i/4334/195698.png "Формирование групп повышенного риска для выявления рака тела матки на основе многофакторного анализа экзо- и эндогенных факторов [Электронный ресурс] Маликова Лилия Владимировна")
![Современные цитологические дифференциально-диагностические критерии злокачественных опухолей тела матки [Электронный ресурс]](/i/i/4459/206604.png "Современные цитологические дифференциально-диагностические критерии злокачественных опухолей тела матки [Электронный ресурс] Краснощекова Галина Ивановна")