Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сбалансированная регионарная анестезия 15
1.1 .Эпидуральная блокада как анальгетический компонент общей анестезии у детей (обзор литературы) 15
1.2. Материал и методы 29
1.2.1. Характеристика больных и оперативных вмешательств 29
1.2.2. Компоненты общей сбалансированной анестезии. Методика эпидуральной анестезии (анальгезии) 33
1.2.3. Методы исследования 38
1.3. Результаты и их обсуждение 49
1.3.1. Эффективность эпидуральной блокады как анальгетического компонента 49
Глава 2. Сочетанная спинально-эпидуральная анестезия 74
2.1. Обзор литературы 74
2.2. Характеристика больных и оперативных вмешательств. Методика и этапы анестезии 94
2.3. Результаты исследования.эффективности и осложнений анестезии 102
Глава 3. Каудально-эпидуральная анестезия 119
3.1. Обзор литературы
3.1. 1. Краткий анатомический обзор 119
3.1.2. Препараты, используемые для каудальной эпидуральной анестезии у детей 125
3.1.3. Эффект «присутствия на операции» и позиционный дискомфорт 129
3.2. Характеристика клинического материала и оперативных вмешательств 131
3.3 Результаты исследования эффективности и осложнений анестезии 142
Глава 4. Постоянная эпидуральная инфузия 159
4.1. Длительная эпидуральная анальгезия с постоянной инфузией местного анестетика (обзор литературы) 159
4.2. Характеристика клинического материала 173
4.3. Методика проведения длительной эпидуральной анальгезии с постоянной инфузией местного анестетика 175
4.4. Результаты послеоперационного обезболивания ПЭИ 182
Глава 5. Специальные компоненты современной комбинированной анестезии 195
5.1. Характеристика пропофола как основного гипнотика в сбалансированной анестезии 195
5.2. Мониторинг биоэлектрической активности мозга 204
5.3. Характеристика нейромышечного блока с помощью современных миорелаксантов 213
Заключение 241
Выводы 257
Практические рекомендации 259
Список литературы 262
- Компоненты общей сбалансированной анестезии. Методика эпидуральной анестезии (анальгезии)
- Характеристика больных и оперативных вмешательств. Методика и этапы анестезии
- Характеристика клинического материала и оперативных вмешательств
- Методика проведения длительной эпидуральной анальгезии с постоянной инфузией местного анестетика
Введение к работе
Оперативные вмешательства в онкологии, в том числе и у детей, отличает ряд особенностей, таких как обширность и травматичность вмешательства, непредсказуемая продолжительность, большая кровопотеря. Нельзя не учитывать значительных нарушений общего состояния многих онкологических больных: гиповолемия, анемия, гипопротеинемия, асцит, интоксикация после курсов полихимиотерапии, сопутствующей патологии. Все это диктует особый подход к выбору метода анестезии и технологии ее проведения.
Широкое внедрение и накопленный опыт применения методов регионарной анестезии у детей привели к тому, что эти способы обезболивания заняли центральное место в педиатрической анестезиологии.
На основании целого ряда исследований клиницисты пришли к выводу, что современные ингаляционные и внутривенные препараты не способны блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на спинальном, ни даже супраспинальном уровне [53, 59, 64, 75, 87, 90] и не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс.
Не менее важным следствием неполноценной защиты ЦНС при общей анестезии является изменение реактивности (сенситизация) ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга с последующим формированием нейропластических изменений, что служит основой развития интенсивного послеоперационного болевого синдрома [22]. Это означает, что любые варианты афферентного блока, в том числе центральные блокады, должны иметь преимущество над общей анестезией в отношении адекватности защиты больного ребенка от хирургической травмы [53].
Возрастающий интерес детских анестезиологов к нейрональным блокадам можно объяснить с позиций глобальных концепций эндокринно-метаболических реакций на операционный стресс и возможностью эффективной модуляции региональными блокадами ноцицептивнои импульсации связанной с операцией и течением раннего послеоперационного периода [67].
Существующая в настоящее время концепция «сбалансированной региональной анестезии» [113] рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качестве дополнения к последней, позволяя значительно уменьшить концентрацию и дозировки ингаляционных и внутривенных анестетиков и наркотических анальгетиков. Нужно учитывать, что методы центральной проводниковой анестезии обеспечивают исключительную по эффективности послеоперационную анальгезию с сохранением сознания, нормальным контролем вентиляции и низким риском респираторной депрессии. Кроме этого, результаты экспериментальных и клинических исследований полученные в последние ГОДЫ, ВО МНОГОМ'. ответили на вопросы, связанные с физиологией методов ЦПА, фармакологией и фармакокинетикой МА и техническим осуществлением региональных блокад.
В современной литературе имеется ряд проспективных исследований у взрослых, подтверждающих, что при ряде серьезных ситуаций регионарная анестезия или методы центральной проводниковой анестезии обеспечивают более благоприятные результаты по сравнению с системной анальгезией. Исследования у детей проводились гораздо реже.
Большинство методов регионарной анестезии, разработанных для взрослых, вполне приемлемы и у детей, но тем не менее у них необходим подбор индивидуальных способов с учетом степени риска и преимуществ в детской онкоанестезиологии.
Об аналогах такого исследования у нас нет сведений, что позволяет считать выполненную работу актуальной с научной и практической точки зрения.
В последние годы существенно возрос интерес к проблеме послеоперационной боли и методам борьбы с ней, что обусловлено появлением современных эффективных методов анальгезии и осознанием роли адекватного обезболивания в послеоперационной реабилитации пациентов, особенно высоких степеней риска при онкологических заболеваниях, после неоднократных курсов ПХТ и ЛТ.
Адекватная послеоперационная анальгезия является основным условием реализации программы активной послеоперационной реабилитации [54, 195, 225]. Сами по себе послеоперационные болевые ощущения представляют только «видимую часть айсберга», являясь первопричиной развития патологического послеоперационного синдромокомплекса.
Острая боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к снижению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции. Следствием этого является коллапс альвеол, гипоксемия и снижение оксигенации крови [28, 173]. Затруднение при кашле на фоне болевого синдрома нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с последующим развитием легочной инфекции [27].
Боль сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. Помимо этого, симпатическая активация вызывает послеоперационную гиперкоагуляцию и, следовательно, повышает риск тромбообразования [95]. По мере развития ишемии, дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяют зону ишемии.
Активация вегетативной нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза. Парентеральное и эпидуральное введение морфина может усиливать и продлевать данный эффект, в то время как эпидуральное введение местных анестетиков способствует его разрешению [172]. Интенсивная боль является одним из факторов реализации катаболического гормонального ответа на травму: задержки воды и натрия с увеличением секреции АДГ и альдостерона, а также гипергликемией за счет гиперсекреции кортизола и адреналина [154]. Отрицательный азотистый баланс в послеоперационный катаболический период нарастает за счет гиподинамии, отсутствия аппетита и нарушения нормального режима питания.
Невозможность ранней мобилизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии повышает риск венозного тромбообразования [155, 233]. В ряде исследований показано существенное ухудшение иммунного статуса и повышение частоты септических осложнений периоперационного периода при неадекватном купировании послеоперационной боли, особенно у пациентов повышенного риска [247]. И, наконец, ноцицептивная стимуляция больмодулирующих систем спинного мозга может привести к расширению рецепторных полей и повышению чувствительности боль-воспринимающих нейрональных структур спинного мозга. Результатом является формирование хронических послеоперационных нейропатических болевых синдромов, в основе которых лежат пластические изменения ЦНС! В частности, известно, что от одной до двух третей пациентов, перенесших операции на грудной клетке, в течение длительного времени страдают от постторакотомических болей [153]. Частота их развития зависит от интенсивности боли в раннем посленаркозном периоде и адекватности анальгезии в течение первой послеоперационной недели. Стойкие болевые синдромы после других типов операций развиваются чаще, чем это принято считать [90, 109].
Таким образом, на основании современных клинических и экспериментальных исследований установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном уровне [59] Общая доза опиоидных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга.
Современный уровень развития анестезиологии убедительно доказывает, что степень адекватности анестезии сегодня определяется качеством защиты спинного мозга. Поэтому регионарная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или ином варианте должна являться обязательным и основным компонентом интраоперационнои защиты.
Цель работы - повышение безопасности больных и улучшение эффективности анестезиологической защиты при оперативных вмешательствах в детской онкологии за счет разработки научно обоснованных методов центральной проводниковой анестезии (эпидуральной, каудально-эпидуральной, сочетанной спинально-эпидуральной), а также создание эффективной и безопасной схемы послеоперационного обезболивания на основе постоянной инфузии местного анестетика после травматичных операций в детской онкологии.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить эффективность общей сбалансированной анестезии с эпидуральной блокадой при операциях по поводу опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.
Изучить характер и частоту осложнений общей сбалансированной анестезии с эпидуральной блокадой при операциях по поводу опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.
Обосновать преимущества общей сбалансированной анестезии с эпидуральной блокадой при операциях по поводу опухолей брюшной полости и забрюшинного пространства у детей, исходя из анализа общего расхода наркотических анальгетиков и ингаляционных анестетиков.
4. Оценить эффективность сочетанной спинально-эпидуральной анестезии у детей старшего возраста при сохранных оперативных вмешательствах по поводу костных сарком с эндопротезированием.
5. Обосновать безопасность сочетанной спинально-эпидуральной анестезии на основе изучения интраоперационных показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания, частоты и характера осложнений при использовании данного метода у детей старшего возраста.
6. Изучить эффективность общей анестезии в сочетании с эпидурально- каудальной блокадой бупивакаином и промедолом при операциях с локализацией операционной травмы в зонах иннервации нижних торакальных и люмбо-сакральных сегментов спинного мозга.
Научно обосновать безопасность каудально-эпидуральной блокады бупивакаином в комбинации с промедолом при операциях с различным уровнем иннервации зоны оперативного вмешательства.
Оценить анальгетическую эффективность продленной эпидуральной инфузии бупивакаина у детей, перенесших оперативные вмешательства по поводу опухолей различных локализаций. Разработать и предложить оптимальную схему послеоперационного обезболивания на фоне адекватной седации у детей с онкологическими заболеваниями.
Научно обосновать безопасность метода продленной эпидуральной инфузии бупивакаина по клиническим данным, частоте и характеру осложнений.
10. Представить характеристику компонентов современной сбалансированной анестезии и обосновать рациональность их применения при оперативных вмешательствах у детей с онкологическими заболеваниями.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Общая сбалансированная анестезия, проводимая на основе современных компонентов, включающих гипнотики (пропофол, мидазолам), миорелаксанты (атракуриум, цисатракуриум, рокуроний) и искусственную вентиляцию легких, становится безопасной и эффективной в условиях адекватной анальгезии, достигаемой при использовании центральных нейроаксиальных блокад. Эпидуральная блокада бупивакаином позволяет обеспечивать полноценную защиту от ноцицептивной стимуляции при выполнении шокогенных оперативных вмешательствах по поводу опухолей брюшной и торакальной полостей, забрюшинного пространства и малого таза. Нейроаксиальная блокада позволяет повысить безопасность больного за счет минимизации интраоперационных осложнений, снижения расхода наркотических анальгетиков, ингаляционных анестетиков и миорелаксантов.
Разработка методики сочетанной спинально-эпидуральной анестезии в условиях спонтанного дыхания при сохранных оперативных вмешательствах по поводу костных сарком с эндопротезированием дает возможность повысить эффективность и безопасность анестезиологического обеспечения, снизить объем кровопотери, улучшить условия для быстрого постнаркозного восстановления пациентов.
Разработка методик общей анестезии в сочетании с каудально-эпидуральной нейроаксиальной блокадой бупивакаином в комбинации с промедолом позволяет добиться эффективного и безопасного анестезиологического обеспечения при выполнении операций с локализацией операционной травмы в зонах иннервации нижних торакальных и люмбо-сакральных сегментов спинного мозга.
Продленная эпидуральная инфузия бупивакаина у детей, перенесших оперативные вмешательства по поводу опухолей различных локализаций, на сегодняшний день является методом выбора с точки зрения эффективности и безопасности применения у детей с онкологическими заболеваниями.
Научная новизна
Впервые научно обоснована целесообразность внедрения методов центральных проводниковых блокад в анестезиологическое пособие при травматичных оперативных вмешательств у детей и разработано новое направление комплексного анестезиологического обеспечения при опухолях забрюшинного пространства и брюшной полости, малого таза и новообразований других локализаций в детской онкологии. На большом количестве клинических наблюдений впервые представлена характеристика методов общей сбалансированной анестезии в сочетании с эпидуральнои блокадой. Доказана высокая эффективность разработанного метода обезболивания и его безопасность для больного.
Осуществлено научное обоснование техники и алгоритма эффективного и безопасного метода сочетанной спинально-эпидуральной анестезии при спонтанном дыхании в условиях глубокой седации у детей при операциях по поводу опухолей нижних конечностей с эндопротезированием.
Впервые обоснованы роль и место каудально-эпидуральной блокады в современном анестезиологическом обеспечении детской онкологической клиники при различных оперативных вмешательствах с детальной оценкой эффективности и безопасности данного метода.
Научно обоснованы . алгоритм и методики проведения послеоперационного обезболивания на основе постоянной эпидуральнои инфузии бупивакаина после торакальных, абдоминальных операции, а также вмешательств по поводу опухолей нижних конечностей в детской онкологии.
Практическая значимость
Результаты исследования позволили повысить безопасность и улучшить качество интраоперационного обезболивания у детей с онкологическими заболеваниями различных возрастных групп при операциях по поводу опухолей брюшной полости, забрюшинного пространства и других локализаций.
На основании проведенных исследований разработана схема проведения анестезиологического пособия при высокотравматичных вмешательствах по поводу эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов у детей и подростков.
Разработанный метод спинально-эпидуральной анестезии в условиях спонтанного дыхания пациентов позволяет повысить эффективность интраоперационной анестезиологической защиты, минимизировать кровопотерю и возможные осложнения, ускорить послеоперационное восстановление активности больного.
Обеспечено безупречное послеоперационное обезболивание на основе постоянной эпидуральной инфузии местных анестетиков у детей после торакальных, абдоминальных операции, а также после операции по поводу опухолей нижних конечностей.
Внедрение основных результатов работы
Результаты исследований внедрены в практику отделения анестезиологии и реанимации научно-исследовательского института детской онкологии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина Российской академии медицинских наук, отделения анестезиологии и реанимации ГУЗ «Московский областной онкологический диспансер», отделения анестезиологии-реанимации Московского областного клинического института им. М.Ф.Владимирского, отделения анестезиологии и реанимации ДКБ №13 им. Н.Ф.Филатова г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены в виде докладов: на V, VI, VII сессиях московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Голицыно 2004, 2005, 2006), II, III Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2004, 2005), ученом совете НИИ ДОГ (2004), 4 научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии» (Москва, 2006), научной конференции ГУ НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (2006), II съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (г. Анапа, 2003).
По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 34 научных работы в виде статьей в центральных журналах «Анестезиология и реаниматология», «Вестник интенсивной терапии», «Детская онкология», «Альманах анестезиологии и реаниматологии», статей в сборниках научных трудов и тезисов докладов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 285 стр., состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 78 отечественных и 170 зарубежных источника, содержит 67 таблиц и 61 рисунок.
Работа выполнена в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (директор академик РАН и РАМН, профессор М.И.Давыдов) в отделении анестезиологии и реанимации НИИ детской онкологии и гематологии в научном содружестве с другими отделениями и лабораториями ГУ РОНЦ.
Материал исследования
Работа основана на анализе течения интра- и послеоперационного периода у 422 онкологических больных детей, перенесших хирургические вмешательства по поводу злокачественных опухолей различных локализаций за период 1997-2005 гг.
Компоненты общей сбалансированной анестезии. Методика эпидуральной анестезии (анальгезии)
После стандартной 4-компонентной премедикации (атропин, промедол, мидазолам, антигистаминные препараты) за 30-35 мин до операции больные поступают в операционную. Нужно отметить, если состояние ребенка отягощено сопутствующими аллергическими или токсико-аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, атопический дерматит), стандартную премедикацию дополняют глюкокортикоиды (дексаметазон).
Индукция анестезии осуществляется с применением ингаляционных и неингаляционных анестетиков.
Для выполнения индукции неингаляционными анестетиками (мидазолам, кетамин, пропофол) используем различные методики.
Внутримышечное введение кетамина (6-8 мг/кг) после поступлении ребенка в операционную позволяет осуществить индукцию анестезии и поддержать ее в течении времени, необходимого для катетеризации центральной вены (либо при ее отсутствии, либо для установки дополнительного центрального венозного катетера). После установки катетера возможно введение дополнительных доз кетамина (методов титрования эффекта), и на этом фоне - выполнение катетеризации эпидурального пространства.
Второй вариант данной методики - это катетеризация периферической вены, если центральный катетер отсутствует. После катетеризации периферической вены осуществляется введение кетамина (методом титрования эффекта), после чего последовательно выполняются катетеризация центральной вены и эпидурального пространства.
Третий вариант применяется при наличии у ребенка центрального катетера, через который вводят индукционную дозу кетамина и далее выполняют уже описанные манипуляции. Однако в последнее время после установки катетера и в случаях предварительной катетеризации центральной вены индукцию анестезии начинают с пропофола (1,5-2,0 мг/кг) — детям старше 3-х лет, или мидазолама (0,3 - 0,5 мг/кг) - во всех возрастных группах.
Последовательное в/в ведение дормикума и кетамина 2 мг/кг получали 30 больных. Распределение больных детей по препарату введенному на индукции анестезии представлено в таблице 4 и на диаграмме 2. Ингаляционная анестезия (Галотан, Севоран) остаются наиболее распространенным способом индукции в педиатрии, что можно использовать во всех возрастных группах, а также у детей с аллергическими заболеваниями, для предупреждения возможной бронхоконстрикции у компрометированных больных, В нашем исследовании в/в ведение пропофола в качестве индукции анестезии была применена у 36 детей, из них наркотан - у 19 детей, севоран у 4 пациентов, мидозалам - у 16.
Во время анестезии и операции проводили стандартный мониторинг в следующем объеме:
Регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) по мониторному отведению ЭКГ - постоянно; Измерение систолического, диастолического и среднего артериального давления (АДс, АДц, АДср) при помощи аппаратов мониторного наблюдения F3 Philips (Германия) неинвазивным способом, а при риске массивной кровопотери - инвазивным способом методом катетеризации лучевой артерии;
Регистрация Sp02 (насыщение кислородом артериальной крови), ЧСС, амплитуды и формы пульсовой волны методом фотоплетизмографии;
Регистрация концентрации углекислого газа в конце выдоха (EtC02) по показаниям капнографа; концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (FiCb) по показаниям датчика концентрации кислорода наркозного аппарата FABIUS GS (Dragerwerk AG, Германия).
Регистрация МОД, ДО, ЧД, PEEP, Ppeak по показателям встроенного электронного волюметра наркозного аппарата ИВЛ FABIUS GS (Dragerwerk AG, Германия)
Периодический контроль за КОС, газами артериализированной крови, показателями уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов периферической крови
Регистрация показателей расширенной коагулограммы на трех этапах: до инфузии коллоидного раствора (инфукол 6%), после проведения преинфузии, на высоте кровопотери;
Регистрация звуковых вызванных потенциалов Auditory Evoked Potentials (АЕР) - на Alaris АЕР мониторе для определения глубины анестезии;
Регистрация показателей нейро-мышечной проводимости акцелерографом TOF-GUARD в режиме TOF- стимуляции;
Исследование концентрации холестерина и триглециридов в сыворотке крови при длительной инфузии пропофола (дипривана);
Следующим важным этапом проведения анестезии является интубация трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (представлено в главе Мышечные релаксанты).
Характеристика больных и оперативных вмешательств. Методика и этапы анестезии
В настоящее исследование вошли 66 подростка с риском анестезии 28 больных (43 %) относились II классу, а 38 ( 57 %) III классу, в возрасте от 12 до 16 лет с злокачественными новообразованиями костей нижней конечности следующих локализации: бедренная, большеберцовая и малоберцовая кость. Из них 48 пациентов с остеосаркомой, 18 детей с саркомой Юинга.
Эффективность лечения костных сарком определяется интенсификацией курсов полихимиотерапии, радикальным оперативным вмешательством. Достойное место в детской онкохирургии занимает органосохраняющие оперативные вмешательства - сегментарные резекции дистального или проксимального метадиафиза с резекцией коленного сустава и замещением дефекта эндопротезом. Объем операции определяется протяженностью опухолевого процесса: если опухолевое поражение занимает 2/3 и более длины кости, то проводится тотальное эндопротезирование кости, коленного сустава, иногда и тазо-бедренного сусавов, при меньшей протяженности выполняется резекция кости с коленным суставом и замещение дефекта эндопротезом .
При поражении малоберцовой кости выполняется или резекция или удаление пораженной кости [26].
В таблице 26 представлены число больных, локализация опухолевого процесса. Все больные с остеосаркомой получали предоперационные курсы полихимиотерапии, а с саркомой Юинга - предоперационные курсы полихимио- и лучевой терапии.
Перед оперативным вмешательством все больные проходили стандартный комплекс обследований, а при выявлении каких либо нарушений со стороны различных органов-систем, дополнительное обследование для выявления сопутствующей патологии с предоперационной подготовкой (при необходимости). У детей отмечено следующая сопутствующая патология: из общего числа больных у 9 больных отмечено наджелудочкоая экстрасистолия, у 6 пациентов - нарушение проводимости сердечного ритма, не требующей специальной дооперационной коррекции. 1 пациент с кахексией. 3 больных на фоне вирусного гепатита В, но без выраженных нарушений функции печени. 1 пациент с эпилепсией в стадии ремиссии.
Проанализированы основные показатели, характеризующие травматичность операций:
Объем оперативного вмешательства
Длительность операции
Объем кровопотери и ИТТ
Гемодинимические показатели во время СЭА
Объем хирургической травмы представлено на таблице, где 7% больных подверглись тотальному эндопротезированию бедренной кости, тазобедренного и коленного суставов. 50 % больных - резекции бедренной кости с замещением дефекта эндопротезом (бедренной кости и коленного сустава), 30% - резекция болыпеберцовой кости с эндопротезированием коленного сустава, 7% - резекция малоберцовой кости или удаление малоберцовой кости, 6% - ампутация нижней конечности.
Продолжительность периода анестезии (от момента подачи больного в операционную до транспортировки в отделение реанимации) колебалась от 160 до 420 мин (250 + 11,4 мин), при том, что у 29 больных операция длилось более средних величин. Длительность операции 206±9,6 мин от 120 до 345 минут. Следующий фактор определяющий травматичность операции -интраоперационная кровопотеря.
На диаграмме (рис 23) представлены распределение больных по объему операционной кровопотери, средняя величина которого составила: 1170 ± 0,1 л (от 250 до 3000 мл). У 16% больных учтенная кровопотеря была менее 10%ОЦКд, у 22% пациентов отЮ-30% ОЦКд, у 30% пациентов - 30-50% ОЦКд, у 32% - более 50% (что представлено на диаграмме), у 4-х больных более 97% ОЦКд. В основном, кровопотеря не носит одномоментный характер, а обусловлено длительностью операции, огромной раневой поверхностью, а также первичном опухолевым очагом, а также наличием предоперационной лучевой терапией.
Характеристика клинического материала и оперативных вмешательств
Исследования проведены у 70 детей в возрасте от 6 мес. до 16 лет. 29 пациентов получали предоперационный курс полихимиотерапии. У 30 детей во время анестезии сохранялось самостоятельное дыхание; 40 больным, ввиду локализации оперативного вмешательства и положения тела на операционном столе (на животе), оперировали под сбалансированной многокомпонентной эндотрахеальнои анестезией в сочетании с каудально-эпидуральнои анальгезией. Общая характеристика операций и возрастной состав представлены в таблицах 37 и 38.
Предоперационная оценка физического состояния пациентов проводилась по классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA), распределение по которой представлено в таблице 39:
Стандартное предоперационное обследование представлено в главе 1.
Премедикация у всех детей проводилась за 45 минут до индукции общей анестезии и была стандартной: внутримышечно 0,1% р-р атропина в дозе 0,1 мг/кг, 0,5% р-р диазепама в дозе 0,2-0,3 мг/кг массы тела, промедол 2% 0,05 мл на год жизни, а также антигистаминные препараты.
Индукция анестезии у детей до 3 лет проводилась с помощью ингаляции фторотана (10 больных) или последовательного введения мидозалама и ке-тамина (24 больных), а у детей старше 3 лет - внутривенного введения пропофола. У всех пациентов интубация трахеи выполняли после внутривенного введения 2 мкг/кг фентанила и миорелаксанта недеполяризующего действия (атракуриум - 0,6 мг/кг или цисатракуриума 0,2 мг/кг).
В таблицах 41 и 42 представлены, число больных, препараты для индукции и поддержания анестезии в группе на самостоятельном дыхании и ИВЛ
Поддержание анестезии у больных обеих групп проводилось с использованием фторотана 0,2-0,4 об%, или пропофола 3-6 мг/кг/ч. Миоплегия поддерживалась дробным введением миорелаксантов: цисатракуриума, атраку-риума, рокурониума Уз первоначальной дозы
В нашем исследовании в качестве мышечного релаксанта получали Трак-риум (24 больных), Нимбекс (14 больных), Эсмерон (2 пациента). Распределение больных по полученному MP представлено на диаграмме:
Всем больным (в группе с ИВЛ) проводилась контролируемая по объему искусственная вентиляция легких в режиме IPPV на аппарате «Fabius» Drager по полузакрытому контуру, с параметрами вентиляции, обеспечивающими поддержание ETCCh в пределах 35— 40 мм рт.ст. [78].
Всем больным каудальная эпидуральная анестезия выполнялась после интубации трахеи и до начала операции. Те больные, у которых сохранялось самостоятельное дыхание, каудально-эпидуральное введение местного анестетика и промедола (МА+промедол) выполнялось после индукции анестезии.
Пункция каудального эпидурального пространства осуществлялась в положении на левом боку с согнутыми под углом 90 в тазобедренных и коленных суставах нижними конечностями.
Методика каудальной эпидуральной блокады заключается во введении анестетика в эпидуральное пространство через крестцово-копчиковую мембрану, т.е. значительно ниже уровня, на котором оканчивается спинной мозг и dura mater. Кожная проекция hiatus sacralis соответствует вершине равностороннего треугольника остальные вершины которого, являются кожными проекциями правой и левой задней ости повздошной кости. Ориентирами при выборе места пункции являются: 1 - крестцово- копчиковое сочленение (основание копчика), 2 - cornu sacralis, и 3-й срединный гребень крестцовой кости. Эти ориентиры определяются пальпаторно. Крестцово-копчиковая мембрана локализуется в треугольном пространстве, ограниченном cornu sacralis с боковых сторон и крестцово- копчиковом сочленением внизу. Место крест-цово-копчиковой мембраны пальпаторно ощущается как ямка с эластичным дном. Местом пункции является точка, расположенная на пересечении взаимоперпендикулярных линий - линии, соединяющей cornu sacralis, и линии, проходящей через canalis sacralis и крестцово-копчиковое сочленение (центр крестцово- копчиковой связки). Возможным полезным приемом является выполнение пункции несколько выше, между cornu sacralis, из-за большей толщины мембраны на этом уровне, что позволяет более отчетливо ощутить "утрату сопротивления" при прохождении ее иглой.
Для пункции каудального эпидурального пространства использовались обычные внутримышечные иглы 21-23 G. Достаточный внутренний диаметр этих игл позволяет быстро увидеть рефлюкс крови или цереброспинальной жидкости в павильон иглы при ее попадании в просвет сосуда или пункции дурального мешка. С другой стороны, достаточный внешний диаметр делает эти иглы ригидными и позволяет отчетливо ощущать прохождение иглы через мембрану. Длина иглы может не превышать 3-4 см, т.к. расстояние от поверхности кожи до каудального эпидурального пространства (даже у подростков) не превышает 20 мм. Игла вводилась под углом 60 к поверхности кожи до момента прокалывания крестцово-копчиковой связки, что, в болыпинстве случаев, сопровождалось ощущением "потери сопротивления". После этого павильон иглы приближался к коже и игла продвигалась вперед еще на 2-3 мм в краниальном направлении, под углом 20-30 градусов к поверхности кожи. Такое дополнительное продвижение иглы гарантирует расположение всего ее среза под крестцово-копчиковой мембраной, что обеспечивает попадание всего объема местного анестетика в эпидуральное пространство. Необходимо помнить, что кончик иглы не следует продвигать краниально на большую глубину из-за достаточно большой вариабельности уровня расположения дурального мешка [2,23,67].
Методика проведения длительной эпидуральной анальгезии с постоянной инфузией местного анестетика
Наиболее высокий процент адекватной анальгезии (91,9%) был отмечен у больных перенесших торакотомии, в 5 наблюдениях потребовалось добавление болюса бупивакаина (анекаина) в /2 часовой дозе для сохранения адекватного «столба» в эпидуральном пространстве.
У больных после операций эндопротезирования по поводу опухолей нижних конечностей анальгезия была адекватной в 83%, остальным пациентам необходимо было в/м однократное введение (двум пациентам двукратное) промедола. Нужно отметить, что у этих больных перевязка, проводимая на следующее утро, была абсолютно безболезненной.
У больных, перенесших лапаротомии, анальгезия абсолютной была у 78%. На фоне длительной ЭА моторика желудочно-кишечного тракта восстанавливалась у 72% больных на вторые сутки, самостоятельный стул — на 3 сутки.
По сравнению с группой исторического контроля (послеоперационное обезболивание промедолом внутримышечно) нами получены убедительные данные о высокой эффективности ЭА в отношении раннего восстановления перистальтики кишечника у детей после лапаротомии (нефрэктомии, резекции почки, удаление нейробластом и др.).
В исследуемой группе желудочный зонд был удален на 2,09±0,1 сутки, самостоятельный стул появлялся на 2,5±0,09 сутки. В контрольной группе удаление желудочного зонда отмечено на 3,4±0,3 сутки, самостоятельный стул — на 3,7±0,2 сутки (р 0,05). Нужно отметить, что в контрольной группе застойное желудочное содержимое в ряде наблюдений составляло до 1-1,5 л, промывание желудка проводилось до 6-8 раз в сутки и также часто (до 4-5 раз в сутки) устанавливали детям газоотводную трубку.
Эти данные представлены в таблице 54 и на рисунке Значимой артериальной гипотонии, потребовавшей расширения объема инфузионной терапии, не отмечено. Эпизоды умеренной гипертензии имели место при неадкватной фармакологической седации, но не были связаны с недостаточной анальгезией. В нашем исследовании 24% больных планово получали диазепам в возрастной дозировке с целью профилактики психоэмоционального дискомфорта, остальные — по показаниям.
Распределение числа больных в % по наличию умеренной гипертензии представлено на рис 40
I число больных в %
Дети младшего возраста планово получают седацию атарактиками.
Послеоперационное обезболивание было адекватным у 42 пациентов (84,0%) -1 подгруппы, у 52 (74,2%) -II подгруппы. В первой группе, ввиду недостаточной анальгезии бупивакаином в дозе 0,125%, через 12 часов после операции, 4-м больным (8%) вводили болюсы 0,25% бупивакаина {Уг «часовой дозы»); 8 больных (16,0%) получили промедол в/м. Во второй группе в связи с недостаточной анальгезией промедол в/м введен 9 больным (13 %), однако различие в частоте введения промедола недостоверно (р 0,5).
В 1-й подгруппе моторный блок I ст. по шкале Bromage отмечен в 3 случаях; во 2-й подгруппе явления моторного блока II ст. зарегистрированы у двух пациентов.
Показатели гемодинамики и дыхания характеризовались стабильностью. Гипотензия не отмечена ни в одном из наблюдений. Случаи повышения ЧСС мы связывали в большей степени с температурной реакцией, являющейся, наряду с появлением лейкоцитоза и увеличением концентрации С-реактивного белка в крови, частью острой воспалительной реакции на травматичное оперативное вмешательство.
Динамика показателей газообмена и КОС у больных на этапах послеоперационного периода представлена в таблице 55
Ни в одном из наблюдений не отмечено токсических проявлений бупивакаина. Случаев инфекционных осложнений, связанных с длительной катетеризацией эпидурального пространства, не отмечено, что, связано с правильным уходом за катетером и наличием бактериальных фильтров на входе в эпидуральный катетер.
Стойкая рвота отмечена у двух пациентов, у одного после торакальной операции, а у второго после гемигепатэктоми. После прекращения введения МА рвота и тошнота прекратилась.
Диурез (данные представлены на рис 41): Диурез менее 1 мл/кг/ч в течение первых суток послеоперационного периода зарегистрирован у 10% пациентов, что мы связали с гиповолемией; более 1 мл/кг/час - у 90% пациентов, причем у 30% - более 3 мл/кг/час.
1 Характеризуя метод ПЭИ в целом, следует отметить его объективные преимущества, которые состоят в следующем:
1) обезболивание не прерывается;
2) анатомический уровень блокады не снижается;
3) безопасность повышается, так как при миграции катетера внутрь сосуда или в подпаутинное пространство больших проблем не возникнет, как это было бы при введении МА через катетер болюсами;
4) витальные функции организма более стабильны;
5) моторная блокада менее выражена 6) метод удобен для анестезиолога.
Тем не менее использование метода требует проведения постоянного наблюдения за пациентом.( в отдреанимации)
Неэффективная анальгезия при постоянной инфузии препарата особенно часто отмечается в тех случаях, когда верхушка катетера в эпидуральном пространстве расположена ниже того дерматома, в зоне действия которого проводилась операция.
Таким образом, послеоперационное обезболивание эпидуральным введением МА может быть очень эффективной, но только в пределах времени действия конкретного препарата, также выбор методики обезболивания ближайшего послеоперационного периода также будет зависеть от степени подготовки и опыта персонала.
Приведем клинический пример
Больной В.К. Зг 10 мес. (2004/1035) с диагнозом Рабдомиосаркома мочевого пузыря. Состояние после полихимиотерапии. После восстановления биохимических и показателей крови в плановом порядке произведена следующая операция: лапаротомия, цистэктомия с формированием тонкокишечного резервуара с удерживающей стомой. По ASA III класса, степень риска операционно-анестезиологического пособия оценивается как умеренно высокий. Длительность анестезии 10 ч 30 мин, операции 9 ч 15 мин.
Операция: По поводу рабдомиосаркомы мочевого пузыря после неад ювантной химиотерапии выполнено цистэктомия (удаление мочевого пузыря единым блоком с паравезикальной клетчаткой, простатой и семенными пузырьками в сочетании с двухсторонней тазовой лимфаденэктомией), уретрэктомией. Деривация мочи осуществлена путем формирования тонкокишечного резервуара из петли подвздошной кишки по методу Коек с созданием сухой стомы в области пупка.
![Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4259/184058.png "Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс] Кузнецов Николай Федорович")
