Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы близорукости (обзор литературы) 11
1.1. Роль аккомодации в развитии миопии 11
1.1.1. Основные аккомодационные теории этиопатогенеза близорукости 11
1.1.2. Роль аккомодационных нарушений в формировании миопической рефракции 14
1.2. Роль вегетативной нервной системы в биомеханизме аккомодации 16
1.2.1. Вегетативная регуляция аккомодационно-зрачковой системы глаза 16
1.2.2. Роль дисфункции вегетативной нервной системы в возникновении аккомодационных нарушений 23
1.3. Роль роговицы и склеры в возникновении миопии 25
1.4. Основные направления коррекции аккомодационных нарушений при миопии 27
ГЛАВА 2. Общая характеристика, методы исследования и лечения больных 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Офтальмологическое исследование 35
2.2.2. Исследование тонуса ВНС 40
2.2.3. Методы статистической обработки 41
2.3. Методы лечения пациентов 42
ГЛАВА 3. Функциональное состояние аккомодационного аппарата глаза у лиц с различным тонусом ВНС 44
3.1. Влияние тонуса ВНС на аккомодационную функцию и рефракцию глаза эмметропов 44
3.1.1. Аккомодационные параметры глаза эмметропов с различным тонусом ВНС 44
3.1.2. Влияние тонуса ВНС на диаметр зрачка эмметропов 48
3.2. Влияние тонуса ВНС на аккомодационную функцию и рефракцию глаза при миопии слабой и средней степени 49
3.2.1. Аккомодационные параметры глаза миопов с различным тонусом ВНС 51
3.2.2. Влияние тонуса ВНС на ширину зрачка миопов 58
3.3. Динамика рефракции и переднезаднего размера глаза у лиц с различным тонусом ВНС 61
3.4. Изменение корнеосклеральной оболочки при миопии слабой и средней степени 66
ГЛАВА 4. Результаты лечения аккомодационных нарушений при миопии слабой и средней степени в зависимости от тонуса ВНС 76
4.1. Влияние симпатомиметика ирифрина на аккомодационную функцию и рефракцию глаза в зависимости от тонуса ВНС 77
4.2. Сравнительная характеристика методов лечения аккомодационных нарушений у пациентов в зависимости от тонуса ВНС 87
4.2.1. Влияние тонуса ВНС на результаты стандартного лечения 90
4.2.2. Влияние тонуса ВНС на результаты комбинированного лечения 93
Заключение 99
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Приложение 109
Указатель литературы 115
- Роль аккомодации в развитии миопии
- Роль аккомодационных нарушений в формировании миопической рефракции
- Офтальмологическое исследование
- Аккомодационные параметры глаза эмметропов с различным тонусом ВНС
Введение к работе
Раскрытие механизма возникновения и прогрессирования близорукости составляет одну из важнейших задач офтальмологии. Актуальность проблемы миопии подчёркивается высокой степенью распространённости заболевания (до 45% детского и 25% взрослого населения), частым развитием осложнений и сохранением высокого процента первичной инвалидности (17%) в общей нозологической структуре инвалидности органа зрения [90, 91]. В современных напряжённых условиях зрительной работы, с развитием компьютеризации, огромным объёмом поступающей информации и увеличением количества профессий, связанных с работой на близком расстоянии, число близоруких людей увеличивается во всех развитых странах. Так, распространённость миопии среди детей школьного возраста находится в пределах от 2,3 до 13,8%. А в некоторых странах Востока близорукость приобретает характер эндемии [4]. Различные аспекты этиологии, частоты и природы данной патологии по-прежнему трудны и обсуждаемы.
Накоплено большое количество данных об участии аккомодации в развитии близорукости, появилась возможность проведения научных исследований с помощью более современных ультразвуковых методов. Однако биомеханизм аккомодации продолжает оставаться одним из самых противоречивых явлений физиологии зрения. В работах последних десятилетий нашли своё отражение основные современные теории происхождения миопии: конвергентно-аюсомодационно-гидродинамическая теория А.И.Дашевского, 1962 [47-48], считающего, что развитию близорукости предшествует возникновение спазма аккомодации; трёхфакторная теория Э.С.Аветисова, 1975 [4, 5], выдвигающего в качестве провоцирующего фактора удлинения оси глаза слабость аккомодации, являющейся приспособлением к длительной работе на близком расстоянии. Ряд исследователей подчёркивает важность офтальмотонуса как ведущего
6 фактора патогенеза миопии: А.П.Нестеров, 2002 [ПО, 111], М.Т.Азнабаев, 1999 [10]; Н.М.Сергиенко, Ю.Н.Кондратенко, 1990 [70, 135].
Обилие теорий и гипотез миопизации говорит о том, что данная проблема ещё далека от своего решения. Тем более что с развитием офтальмологии, использованием современного и высокотехнологичного оборудования, появились факты, которые не могут быть объяснены исходя из прежних представлений об аккомодации. Это касается вопросов вегетативного регулирования и строения аккомодационного аппарата глаза.
В настоящее время существуют различные медикаментозные и не медикаментозные методы стабилизации прогрессирования миопии. Патогенетически обоснованными являются воздействия, нормализующие кровоснабжение, аккомодационную способность, баланс вегетативной иннервации, метаболизм и опорные свойства склеры [150]. Для повышения сократительной способности цилиарной мышцы и предупреждения развития близорукости используются различные способы: тренировочные упражнения [4, 5, 47, 48, 53, 56, 83, 93, 119], ультразвуковая терапия [5, 89], электростимуляция цилиарной мышцы [169], рефлексотерапия [113, 167] и др. Кроме того, в схему лечения и профилактики миопии включены лекарственные препараты, влияющие на ВНС, как адренэргические [20, 26, 84, 89, 98], так и холинэргические [107, ПО, 117, 133, 157, 244]. Однако далеко не во всех случаях эти методы позволяют устранить аккомодационные нарушения и стабилизировать близорукость.
Таким образом, несмотря на большое количество работ, проблема близорукости актуальна и значима не только в медицинском плане, но и в социальном и требует дальнейшего исследования в области патогенеза, клиники и эффективной профилактики возникновения и прогрессирования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - изучить влияние тонуса ВНС организма на функциональное состояние аккомодационного аппарата глаза при близорукости слабой и средней степени и оценить эффективность лечебных
7 мероприятий в коррекции шскомодационных нарушений при миопии в зависимости от тонуса ВНС.
Для достижения цели были сформулированы следующие ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Оценить степень влияния парасимпатического и симпатического отделов ВНС на рефракцию и аккомодацию глаза.
Исследовать основные аккомодационные параметры у лиц с эмметропией, миопией слабой, средней степени при различном тонусе ВНС.
Определить объём аккомодации вдаль при эмметропии, миопии слабой и средней степени в зависимости от тонуса ВНС.
Определить влияние тонуса ВНС на возникновение и прогрессирование близорукости.
Исследовать состояние корнеосклеральной оболочки глаза при миопии слабой, средней степени и при различном тонусе ВНС.
Провести анализ эффективности коррекции аккомодационных нарушений при миопии слабой и средней степени в зависимости от тонуса ВНС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА проведённых исследований определяется следующими положениями:
Впервые установлено существенное влияние тонуса ВНС на аккомодационную функцию эмметропичных и миопичных глаз через изменение основных параметров аккомодации: запас относительной аккомодации, объём абсолютной аккомодации, объём аккомодации вдаль.
Исследование аккомодационной функции глаза у лиц с миопией и эмметропией в зависимости от исходного тонуса ВНС организма показало, что наиболее глубокие аккомодационные нарушения
8 имеются при относительном недостатке симпатических реакций, т.е. при ваготонии.
Впервые обозначен наиболее вероятный аккомодационный механизм, лежащий в основе возникновения близорукости школьного возраста, который связан с возникновением своеобразного функционального «пареза» аккомодации.
Разработана методика определения объёма аккомодации вдаль на основе субъективного способа исследования рефракции по наивысшей остроте зрения под контролем дуохромного теста.
Впервые на основе исследований зависимости состояния аккомодационной функции от тонуса ВНС предложена лечебная тактика улучшения зрительных и аккомодационных функций при близорукости слабой и средней степени.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Полученные данные позволили обосновать объём дополнительного исследования, включающего определение тонуса ВНС у близоруких пациентов. Установлен риск возникновения и прогрессирования близорукости с ослаблением тонуса симпатического отдела ВНС.
Предложено на основе выявленного индивидуального состояния тонуса ВНС организма использовать наиболее эффективный, патогенетически направленный метод коррекции аккомодационных нарушений при близорукости. Это позволит оптимизировать схему лечения, повысить зрительные и аккомодационные функции, снизить темп прогрессирования миопии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. На функциональное состояние аккомодационного аппарата глаза у лиц с миопической и эметропической рефракцией оказывает влияние тонус
9 ВНС через изменение аккомодационных параметров: запаса относительной аккомодации, объёма абсолютной аккомодации, объёма аккомодации вдаль и диаметра зрачка.
Близорукость у лиц школьного возраста чаще связана с уменьшением объёма аккомодации вдаль, т.е. с развитием своеобразного функционального «пареза» аккомодации, который наиболее выражен при ослаблении активности симпатического отдела ВНС, т.е. у ваготоников.
Тонус ВНС организма влияет на темпы прогрессирования миопии.
Воздействие ирифрина 2,5% связано с активацией аккомодационной функции вдаль.
Эффективность лечебных мероприятий для коррекции аккомодационных нарушений определяется, в значительной мере, особенностями вегетативного регулирования аккомодационного аппарата глаза.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Результаты исследования внедрены в клиническую практику офтальмологических отделений Ярославской областной клинической больницы и работу детского диагностического центра г. Ярославля.
Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре глазных болезней ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава для студентов, клинических ординаторов и врачей -слушателей тематического цикла усовершенствования «Актуальные вопросы офтальмологии».
ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры глазных болезней ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава (г. Ярославль, 2005, 2006 г.), на заседании Ярославского общества офтальмологов (г. Ярославль, 2005 - 2007 г.), на I межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы миопии» (г. Кострома, 2006 г.), на научно-практических конференциях « Современные подходы к диагностике и лечению миопии у детей» (г. Санкт-Петербург, 2006; г. Воронеж, 2007) .
Апробация диссертации сосотялась на межкафедральной конференции кафедр глазных болезней, оториноларингологии, стоматологии и анестезиологии ЯГМА 15 июня 2007 г.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 261 источник, из них 183 отечественных и 78 иностранных. Диссертационная работа содержит 15 рисунков и 20 таблиц.
Роль аккомодации в развитии миопии
В последние годы достигнуты большие успехи в объяснении механизмов возникновения близорукости и её клинических проявлений. Исследование данной проблемы находит отражение в работах как зарубежных, так и отечественных офтальмологических школ. Однако, несмотря на большое количество научных работ, единой общепринятой теории патогенеза близорукости нет, поэтому дискуссии по этому вопросу не утихают. Особая роль в развитии взглядов на происхождение миопии принадлежала известным ученым прошлого столетия: H.Helmholz (1855), AGullstrand (1911), F.C.Donders (1866), H.Cohn (1867) и др. Их работы положили начало развитию теорий этиопатогенеза миопии, в основе которых лежит нарушение функции аккомодационного аппарата глаза.
Предположение о связи близорукости с аккомодацией поддерживается и многими современными исследователями, занимающимися изучением состояния аккомодационной функции при аномалиях рефракции: Э.САветисов, 1986 - 2002 [4, 5], А.И.Дашевский, 1962 - 1971 [47, 48], Ф.Ф.Эрисман, 1956 [178], А.А.Сычев, 1978 [148], T.Sato, 1980 [242, 243], HJensen, 1995 [216], B.J.Curtin, 1985 [193], KJ.Cuifreda, 1995 [190] и др.
Ещё F. Arlt [4] высказал предположение, что причиной удлинения глазного яблока служит сокращение цилиарной мышцы во время аккомодации. Кроме того, он высказал мнение о влияние конвергенции на развитие миопии, при этом со стороны нижней косой и прямой мышцы при зрительной работе на близком расстоянии оказывается давления на вортикозную вену. Это в свою очередь приводит к усилению кровенаполнения сосудистой оболочки и повышению внутриглазного давления, что ведёт к растяжению оболочек глаза.
По мнению Sato Т. [242, 243], постоянное физиологическое сокращение цилиарной мышцы является проявлением адаптационной функции, необходимое для приспособления к работе на близком расстоянии. Это ведёт к стабильному усилению преломляющей силы хрусталика, за счёт чего и формируется миопическая рефракция. Автор трактует миопию как спастическое состояние аккомодации. Однако при систематическом перенапряжении цилиарной мышцы должна быть обнаружена её гипертрофия. А это не подтверждается другими морфологическими исследованиями, при которых в цилиарной мышце близоруких глаз наблюдалась атрофия. Э.Х.Булач выявил «наличие атрофических процессов в меридиональных и особенно в радиальных мышечных волокнах при миопии слабой степени» [25].
Otsuca J. [13] связывает возникновение миопической рефракции с патологическим тонусом цилиарной мышцы, приводящим к ослаблению аккомодации. Вследствие этого цилиарная мышца, а затем и сосудистая оболочка атрофируются, и склера подвергается растяжению.
Трёхфакторная теория происхождения миопии была сформулирована Э.С.Аветисовым [4, 5], который выделяет три основных звена в развитии миопии: 1) зрительная работа на близком расстоянии - ослабленная аккомодация, 2) наследственная предрасположенность, 3) ослабленная склера - внутриглазное давление. Согласно данной теории при ослабленной аккомодационной способности зрительная работа вблизи становится затруднительной. В этих случаях организм вынужден так изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить её к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Проприоцептивный сигнал с цилиарной мышцы поступает в центр управления ростом глаза и побуждает к изменению его оптической системы - удлинению оси. Причину ослабления аккомодации Э.С.Аветисов видит в недостаточном кровоснабжении цилиарной мышцы, обусловленной врождённой морфологической неполноценностью или влиянием общих нарушений и заболеваний организма.
Согласно конвергентно-аккомодационно-гидродинамической теории А.И.Дашевского [47, 48] в основе миопизации глаза лежит ослабление аккомодационной способности цилиарной мышцы вследствие вегетодистонии и неблагоприятных условий зрительной работы вблизи. На этом фоне формируется сначала преморбидное состояние - «предспазм», а затем «спазм» аккомодации, заторможенность конвергентного, аккомодационного и зрачкового рефлексов, что приводит к стойкому напряжению экстраокулярных мышц, повышению ВГД и изменению формы глаза. Эта гипотеза нашла своё подтверждение в работах А.А.Ватченко [26], А.М.Клюева [62]. Сравнительно большую частоту спазмов аккомодации и сопутствующих ему явлений астенопии отмечали О.Ю.Нюренберг [113], Sato Т. и др. [242]. При этом они отмечали, что у части детей спазм, проходящий после циклоплегии, постепенно восстанавливается и функциональная миопия превращается в истинную. По результатам других исследований [4, 5, 34-36, 177] роль спазма аккомодации в этиопатогенезе близорукости остаётся недоказанной.
В работах А.П.Нестерова [ПО, 111] указывается взаимосвязь анатомических особенностей миопичных глаз с избыточным напряжением ослабленной аккомодации, вследствие чего возникает застойная гиперемия в задних отделах, приводящая к трофическим расстройствам в склере и её растяжению.
Роль аккомодационных нарушений в формировании миопической рефракции
Вегетативной нервной системе принадлежит важная роль в жизнедеятельности организма, связанная с поддержанием постоянства внутренней среды организма и обеспечением различных форм психической и физической деятельности. Действие парасимпатической нервной системы относительно ограниченно, в то время как нет тканей, органов и систем, куда бы не проникали волокна симпатической нервной системы [27, 28]. Ведущим звеном, участвующим в надсегментарнои вегетативной регуляции, является лимбико-ретикулярный комплекс, который делится на эрготропную и трофотропную системы. Эрготропная система использует симпатический сегментарный аппарат, в результате чего происходит эндокринная активация, обеспечивается физическая и психическая деятельность, оптимальное кровообращение и тонус мышц. Л.А.Орбели особое значение в адаптационно-трофической роли нервной системы придавал симпатическому отделу [27, 28]. Трофотропная система связана с активностью вагоинсулярного аппарата, направленного на отдых и обуславливает психическую и мышечную релаксацию. Действие эрготропной и трофотропной систем, как и симпатического и парасимпатического отделов организовано синергетически, хотя они и оказывают на рабочий орган противоположное действие [27]. Несомненно, то, что данный факт важен для понимания особенностей вегетативного регулирования аккомодационно зрачковой системы, а значит и работы цилиарной мышцы как одной из основных исполнителей аккомодационной функции.
Известно, что зрачок имеет реципрокную иннервацию со стороны парасимпатической и симпатической систем. Парасимпатические влияния приводят к констрикции зрачка, симпатические - к дилатации. При полном блоке парасимпатической и симпатической иннервации зрачковые рефлексы утрачиваются, однако размеры зрачка остаются нормальными. Изменение размеров зрачка достигается различными стимулами, в том числе и медикаментозными. Например, психический рефлекс - расширение зрачков при различных эмоциональных состояниях связан с воздействием на симпатическую систему, а дыхательный (расширение при глубоком вдохе и сужение при выдохе) - составляет ваготоническую реакцию зрачков [27]. Таким образом, зрачок реагирует на любое изменение вегетативного тонуса организма. Учитывая тесную связь в иннервации радужной оболочки и цилиарного тела, вероятно, что и аккомодация зависит от исходного состояния статуса вегетативной нервной системы и выполняет функцию «барометра» [13].
Следует иметь в виду также зависимость ширины зрачка от аккомодации и конвергенции глаз. Имея общую иннервацию, все эти реакции глаза связаны друг с другом. В частности, усиление аккомодации и конвергенции влечёт за собой сужение зрачка, ослабление их - расширение. Данные, полученные Couvreux I., свидетельствуют, что без напряжения аккомодации диаметр зрачка равняется 5,1 мм, при аккомодации в 7,0 дптр -2,7 мм [76]. Аккомодация (диоптрии) 0 12 3 5 7 Диаметр зрачка, мм 5,1 4,3 3,8 3,7 3,0 2,7
Кроме того, в некоторых исследованиях была предпринята попытка определить зависимость диаметра зрачка и рефракции глаза. В.А.Смирнов указывает, что зрачок у гиперметропов уже, чем у лиц с эмметропическои рефракцией [138]. Как следует из данных И.В.Видениной, напротив, разницы в размере зрачка при слабой степени гиперметропии и эмметропии выявлено не было, но у детей с миопической рефракцией диаметр зрачка оказался больше, чем у эмметропов в среднем на 0,44+0,12 мм [31, 32]. А.М.Клюев отмечает, что при спазме аккомодации зрачки более узкие, чем в норме и связывает это с нарушением вегетативного регулирования аккомодационно-конвергенционно-зрачковой системы [62]. Известно, что чем шире зрачок, тем больше будет диаметр круга светорассеяния, обусловленного сферической аберрацией [76, 137], что отражается на остроте зрения. В ряде исследований доказано повышение остроты зрения вдаль без коррекции при диафрагмирования (так называемый «искусственный зрачок»), которое обусловлено тем, что изображение формируется более узким пучком света, при этом уменьшается выраженность кругов светорассеяние, увеличивается протяжённость фокальной зоны, т.е. изображение на сетчатке получается более чётким [31]. Однако возможно применение «естественного» диафрагмирования, а, именно, сужение зрачка за счёт повышения освещённости, что позволит уменьшить степень сферической аберрации. Так, например, при усилении яркости поля с 1,0 до 10 млб диаметр зрачка уменьшается с 4,7 до 3,7 мм [76].
Офтальмологическое исследование
Офтальмологическое исследование проводилось с использованием стандартных методов.
1. Для оценки состояния зрительных функций использовалась визометрия. Острота зрения определялась моно- и бинокулярно, без коррекции и с полной коррекцией, в динамике до- и после лечения.
Подбиралась оптимальная коррекция при помощи дуохромного теста с использованием проектора испытательных знаков СР-1000 (Dongyang). С целью определения вида и степени рефракции использовался метод подбора линз.
2. Измерение объёма абсолютной аккомодации (ОАА) проводили с помощью метода проксиметрии. Для этого определяли ближайшую и дальнейшую точку ясного зрения (РР и PR) каждого глаза в сантиметрах. Исследование проводилось с помощью аккомодоконвергенцтренера АК-1 с тест-объектом - кольцом Ландольта, соответствующим остроте зрения 0,7 0,8 [175]. Каретка с экраном ставилась на расстоянии 2-3 см от глаза и постепенно отодвигалась от него до момента, пока пациент опознает тест.
Расстояние от объекта до передней поверхности роговицы указывало положение PP. При необходимости для определения дальнейшей точки ясного зрения использовали редуцирующую линзу +2,0 дптр, искусственно приближающую эту точку к глазу. Исследование проводили аналогично с той только разницей, что каретку ставили на расстоянии примерно 60 см и передвигали её к глазу, а не от глаза. Регистрировали среднее значение 3 измерений. Затем найденную величину переводили в диоптрии путём деления на 100 см и вычитали силу редуцирующей линзы. Объём абсолютной аккомодации (ОАА) определялся по формуле: АОА = РР - PR, где РР - ближайшая точка ясного зрения, дптр, a PR - дальнейшая точка ясного зрения, дптр.
3. Объём относительной аккомодации (00А): положительная - «запас» (ЗОА) и отрицательная части. ЗОА тесно коррелирует с данными эргографии [4]. Относительная аккомодация характеризует изменение напряжения аккомодации при совместной работе обоих глаз. Исследование проводилось с помощью текста № 4 (соответствующий остроте зрения 0,7) таблицы Д.А.Сивцева для близи с расстояния 33 см с полной коррекцией аметропии. Силу максимальной положительной добавочной линзы, с которой ещё было возможно чтение, принимали за отрицательную часть относительной аккомодации, а силу максимальной отрицательной линзы - за положительную часть (запас) относительной аккомодации (ЗОА).
4. Исходя из концепции активности аккомодации вдаль, была поставлена задача - определение объёма аккомодации вдаль с помощью субъективного метода определения рефракции по наивысшей остроте зрения [38].
При тестировании по таблице остроты зрения для дали находили серию равноулучшаюших ее (до максимума) линз. Разница в диоптриях между последней и первой из равноулучшающих зрение линз показывала объём существующей аккомодации вдаль. По аналогии с измерением объёма относительной аккомодации для близи с её положительными и отрицательными частями похожая ситуация складывается и при определении объёма аккомодации вдаль, которая может быть реализована не полностью.
Так, сумма равноулучшающих рассеивающих (отрицательных) стёкол есть объём затраченной аккомодации вдаль, а сумма равноулучшающих собирательных (положительных) линз есть «неизрасходованная» часть объёма аккомодации вдаль.
Определение объёма аккомодации вдаль у эмметропов происходило по следующей схеме. В начале определялась острота зрения вдаль (соответствовала 1,0). Затем последовательно в пробную очковую оправу добавлялись рассеивающие (отрицательные) линзы с шагом в 0,25 дптр под контролем дуохромного теста. На момент, когда чёткое зрение достигалось на зелёном фоне, исследование прекращалось, и данная линза не бралась в расчёт. Как правило, пациент при этом отмечал кратковременное ухудшение зрения вдаль. Разница между равноулучшающими отрицательными стёклами в дптр составляла объём затраченной аккомодации вдаль. «Неизрасходованная» часть определялась приставлением положительных стёкол, которые уже не замещали, а стимулировали аккомодацию вдаль. В данном случае исследование прекращалось, когда острота зрения снижалась на 1 строчку. Объём аккомодации вдаль равнялся сумме затраченной и «неизрасходованной» части.
Пример: обследованный П-ов, острота зрения OD=1,0, OS=1,0. коррекция (дптр) 0; -0,25; -0,5; -0,75;-1,0; -1,25;+0,25; +0,5;+0,75 острота зрения 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 0,8 1,0 1,0 0,8 дуохромный тест кр. кр. кр. = зел. зел. кр. кр. кр. Затраченная часть аккомодации вдаль =1,0 дптр, «неизрасходованная» часть аккомодации вдаль = 0,5 дптр, объём аккомодации вдаль = 1,5 дптр.
При миопии определение объёма аккомодации вдаль проводилось аналогично. Исследование прекращалось, когда пациент более чётко видел оптотипы на зелёном фоне. Однако интервал между первым и последним отрицательным сферическим стеклом, дающий наивысшую остроту зрения, и составлял весь объём аккомодации вдаль.
Аккомодационные параметры глаза эмметропов с различным тонусом ВНС
В целом при исследовании аккомодации у эмметропов без разделения на группы по тонусу ВНС было обнаружено, что у 49,3% лиц с эмметропической рефракцией ЗОА оказался достоверно (р 0,05) несколько ниже возрастной нормы, соответствующей 3,0-5,0 дптр [4, 125] и в среднем составил -2,71 (-3,21/-2,21; а 0,05, Ме=-2,5, Мо=-3,5) дптр. Отрицательная часть ООА равнялась +2,38 (2,17-2,58; а 0,05, Ме=2,5, Мо=2,5) дптр, что соответствует норме по данным ряда исследователей [4, 125].
Вместе с тем ОАА в этой группе находилось в пределах возрастной нормы (8,0-10,0) дптр, применительно для измерения данного показателя методом проксиметрии [175, 176] и равнялся в среднем 9,86 (9,38-10,34; а 0,05, Ме=8,46, Мо=8,33) дптр. При этом среднее значение РР составило 10,25 (9,74-10,76; a 0,05, Me=10,0, Mo=10,0) см, а PR (с редуцирующей линзой +2,0 дптр) -56,34 (51,54-61,14; а 0,05, Ме=58,0, Мо=58,0) см.
При оценке аккомодационной функции глаза вдаль у лиц с эмметропиеи предъявлялись как отрицательные, так и положительные сферические линзы, при этом острота зрения сохранялась не ниже 1,0. Выявлено, что разница между равноулучшаюпгими стёклами равнялась в среднем 1,51 (1,33-1,69; а 0,05) дптр. Величина затраченной части аккомодации вдаль составила 0,99 (0,82-1,18; а 0,05) дптр, а «неизрасходованной» - 0,51 (0,35-0,67; а 0,05) дптр.
При разделении эмметропов по тонусу ВНС были выявлены существенные различия по ряду аккомодационных параметров (см. таблицу 2).
Обращает на себя внимание, что в группе эмметропов-ваготоников имеется существенное и достоверное снижение ЗОА почти в 2 раза по сравнению с группами нормотонии (р 0,05) и симпатикотонии (р 0,01).
Кроме того, у лиц с ваготонией также обнаружилось статистически значимое (р 0,05) уменьшение ОАА за счёт отдаления от глаза РР и приближения PR по сравнению с группами нормо- и симпатикотонии.
В соответствии с распространённой точкой зрения, такие изменения аккомодационной функции могут свидетельствовать о «спазме» аккомодации и, следовательно, псевдомиопии, однако исследовались школьники-эмметропы. Более того, при сравнении результатов рефрактометрии эмметропичных глаз в естественных условиях и в условиях циклоплегии, было выявлено ослабление рефракции во всех группах по тонусу ВНС в пределах 0,5 дптр (см. таблицу 3). Сдвиг рефракции в сторону её уменьшения до 0,5 дптр при циклоплегии характеризуется как часть физиологического тонуса аккомодации, величина которого может доходить до 1,0 дптр [174].
Из таблицы видно, что величина физиологического тонуса была наибольшей при симпатикотонии и равнялась в среднем 0,47 (0,34-0,60; а 0,05) дптр, а при ваготонии наименьшей - 0,2 (0,06-0,34; а 0,05), при нормотонии составила 0,32 (0,18-0,46; х 0,05) дптр. Снижение привычного тонуса у ваготоников может свидетельствовать о слабости цилиарнои мышцы у ваготоников.
Кроме того, при исследовании объёма аккомодации вдаль, в результате чего выявлено, что при ваготонии он оказался несколько ниже, чем в других группах (р 0,05) и равнялся в среднем 1,21 (1,03-1,40; а 0,05) дптр, при нормотонии составил 1,56 (1,37-1,75; х 0,05) дптр, а при симпатикотонии -1,76 (1,57-1,95; а 0,05) дптр. При этом «неизрасходованная» часть равнялась у ваготоников 0,38 (0,23-0,53; а 0,05) дптр, у нормотоников 0,61 (0,46-0,76; а 0,05) дптр, а у симпатикотоников - 0,56 (0,41-0,71; а 0,05) дптр (см. рисунок 3).
Кроме того, согласно концепции наличия «спазма» аккомодации степень снижения ЗО А (-1,52 дптр) у ваготоников должна соответствовать степени рефракции. Т.е. снижение ЗОА на 1,5 дптр по сравнению с нормой должно приводить к формированию миопической рефракции в 1,5 дптр, а этого не произошло.
«-» часть ООА в зависимости то тонуса статистически значимо не отличалась (р 0,05) и составила при нормотонии +2,25 (1,76-2,74; а 0,05) дптр, при ваготонии +2,3 (2,06-2,44; а 0,05) дптр, при симпатикотонии +2,25 (1,69-2,81; а 0,05)дптр.
Таким образом, по данным результатов исследования аккомодационной функции у школьников с эмметропической рефракцией и ваготонией было обнаружено заметное снижение ЗОА, ОАА и объёма аккомодации вдаль в группе ваготоников, что говорит о нарушении работоспособности цилиарной мышцы как вблизь, так и вдаль. Выявленные изменения ряда аккомодационных параметров особенно важны, так как все обследованные эмметропы имели исходную остроту зрения 0,9 - 1,0 и не предъявляли астенопических жалоб. В наиболее выгодных зрительных и аккомодационных условиях находятся эмметропы-симпатикотоники, имеющие более высокие показатели аккомодационной функции. Эмметропы с нормотонией занимают промежуточное положение, однако, нельзя исключить, что при чрезмерной нагрузке на парасимпатическую часть цилиарной мышцы (например, зрительная) или состояниях, сопровождающихся повышением тонуса парасимпатического отдела (хронические инфекции, интоксикации) на фоне недостаточности симпатического отдела ВНС, можно ожидать снижения аккомодационной функции, причём как вблизь, так и вдаль.
