Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. 13
Проблемы удаления глазного яблока и эффективного глазного протезирования.
1.1. Хирургические способы удаления глазного яблока. 13
1.2. Сравнительная характеристика имплантатов Для формирования опорно-двигательной культи. 19
1.3. Глазное протезирование как метод реабилитации пациентов с анофтальмом. 36
ГЛАВА 2. Клинический материал. 48
2.1. Характеристика собственной клинической группы пациентов. 48
2.2. Характеристика амбулаторной группы пациентов . 51
ГЛАВА 3. Методы исследования. 54
3.1. Традиционные методы исследования пациентов с анофтальмом. 54
3.2. Новые методы исследования пациентов с анофтальмом. 64
3.2. Сравнительная оценка способов измерения подвижности глазного протеза . 70
3.4. Заключение. 76
ГЛАВА 4. Клинические исследования. 78
Раздел 1. Клинические исследования амбулаторной группы. 78
4.1.1 .Результаты исследования амбулаторной группы. 78
Раздел 2. Клинические исследования собственной клинической группы. 87
4.2.1. Исследование анатомических особенностей орбитальной области пациентов. 87
4.2.2. Исследование подвижности здорового глаза пациентов . 95
4.2.3. Заключение. 99
Раздел 3. Способы хирургического лечения. 101
4.3.1. Техника энуклеации и способы фиксации прямых мышц. 101
4.3.2. Техника имплантации углеродного вкладыша в зависимости
от типа орбитальной области и внутренней формы орбиты. 108
4.3.3. Послеоперационное лечение. 114
4.3.4. Анализ полученных результатов. 116
4.3.5. Заключение. 125
Раздел 4. Исследование формы и кинематики конъюнктивальной полости . 128
4.4.1. Морфо-кинематические варианты конъюнктивальной полости в зависимости от типа орбитальной области и способа фиксации прямых мышц. 128
4.4.2. Заключение. 142
Раздел 5. Динамика подвижности глазного протеза . 143
4.5.1. Динамика изменения подвижности глазного протеза в результате ступенчатого глазного протезирования. 143
4.5.2. Заключение. 148
Раздел 6. Отдаленные результаты лечения собственной клинической группы пациентов . 150
4.6.1. Отдаленные результаты хирургического лечения и глазного протезирования. 150
4.6.2. Заключение. 155
Заключение. 160
Выводы. 166
Практические рекомендации. 168
Список литературы.
- Сравнительная характеристика имплантатов Для формирования опорно-двигательной культи.
- Характеристика амбулаторной группы пациентов
- Сравнительная оценка способов измерения подвижности глазного протеза
- Исследование подвижности здорового глаза пациентов
Введение к работе
В настоящее время, несмотря на успехи в лечении глазных заболеваний, удаление глаза является нередкой операцией. Ежегодно в Российской Федерации по данным Министерства Здравоохранения нуждаются в удалении слепых обезображенных глаз от 7,5 до 8 тысяч пациентов. Объясняется это появлением в стране "горячих точек", террористических актов, ростом техногенной (особенно автомобильной) и криминальной травмы глаза и орбиты (Гундорова Р. А., 1994 г., Даниличев В.Ф., 1994 г.). В структуре глазного травматизма 58% составляют пациенты в возрасте 20-40 лет (Филатова И.А., 1994 г.), люди молодого наиболее активного и созидательного возраста. Это означает, что вопрос косметической реабилитации чрезвычайно актуален.
Однако, несмотря на всю важность проблемы, качество произведенных операций зачастую остается неудовлетворительным. Большая часть энуклеации 75% производится без имплантации орбитального вкладыша, так как в России до сих пор нет промышленного выпуска орбитальных имплантатов. Это в свою очередь ведет к получению низких косметических результатов и формированию анофтальмического синдрома. Нередко даже с имплантатом у пациентов отмечается ограничение подвижности глазного протеза, наблюдается асимметрия между протезированной орбитой и здоровым глазом, что тяжело переживается пациентами и ведет к психологической травме. Довольно часто энуклеацию проводят начинающие хирурги. Данная тактика является порочной, тат как удаление глазного яблока с учетом последующего косметического эффекта протезирования - это серьезная пластическая операция, требующая знания анатомии орбиты и навыков в проведении таких операций. Целесообразно, чтобы вопросами удаления глазного яблока занимались пластические офтальмохирурги.
В наше время появилось понятие Качества Жизни, которое включает в себя удовлетворенность человека своим физическим, психическим и социальным благополучием (ВОЗ, Евр. бюро, 1993г.). Значительно возросли требования, предъявляемые самими пациентами - сохранение абсолютной косметики после удаления глаза. Это требование современной эпохи. Как показали наши наблюдения в Центре глазного протезирования
80% пациентов с анофтальмом остаются неудовлетворенными своим внешним видом, что рождает множество социально-экономические проблем и отрицательно влияет на адаптивность пациентов к активної жизни. Все это говорит о том, какая большая и ответственная задача стоит перед офтальмохирургом, поскольку именно техника операнде радикальнее всего влияет на эффективность глазного протезирования.
Таким образом, на основании вышесказанного, проблемь реабилитации пациентов с анофтальмом чрезвычайно актуальны і требуют разработки оптимальных способов хирургического лечения дл> улучшения косметических показателей глазного протезирования.
Разработка оптимальных способов энуклеации с формирование* опорно-двигательной культи, обеспечивающей условия для эффективной глазного протезирования, с учетом конституциональных особенностей.
-
Изучить анатомо-функциональные особенности орбит с цельи определения их влияния на функционально-косметически результаты энуклеации.
-
Разработать новые способы исследования подвижности глазноп протеза и культи пациентов с анофтальмом, дать и: сравнительную оценку.
-
На основе изучения косметических показателей глазноп протезирования определить оптимальный способ энуклеации зависимости от метода формирования культи и способа фиксациі прямых мышц с учетом конституциональных особенностей.
-
Изучить форму и кинематику разных видов конъюнктивально: полости с помощью трехмерных компьютерных моделей с целы определения соответствия наилучшему косметическом результату.
-
Изучить динамику изменения подвижности глазного протеза различные сроки после энуклеации для проведения адекватног глазного протезирования.
-
Провести анализ отдаленных результатов хирургическог лечения , и индивидуального протезирования на основ
предложенных способов исследования в зависимости от конституциональных особенностей.
-
Впервые выявлено 3 типа орбитальной области у пациентов и определена подвижность здорового глаза для каждого типа, на основе изучения анатомо-функциональных особенностей орбит. Даны критерии, определяющие принадлежность пациентов к каждому типу.
-
Разработаны новые способы исследования подвижности глазного протеза и культи у пациентов с анофтальмом (положительные решения о выдаче патентов РФ по заявкам N 9911672/14(017440) от 28.03.2001г. и N 99127750/14(029120) от 30.03.2001г.), впервые дана их сравнительная оценка относительно наиболее распространенного способа по периметру Форстера и определен самый точный из них способ измерения подвижности глазного протеза.
-
Впервые выведена зависимость способа энуклеации от конституциональных особенностей орбитальной области и внутренней формы орбиты.
-
Впервые установлена зависимость всех косметических показателей протезирования от способа фиксации прямых мышц и определен оптимальный способ, дающий лучший косметический результат.
-
Впервые изучена форма и кинематика разных видов конъюнктивальной полости с помощью трехмерных компьютерных моделей, определена форма конъюнктивальной полости соответствующая лучшему косметическому результату для каждого типа орбитальной области.
-
Впервые изучена динамика изменения подвижности глазного протеза в различные сроки после энуклеации и определено, что наибольшие изменения конъюнктивальная полость претерпевает в первые 6 месяцев после энуклеации.
-
Впервые установлено, что тип орбитальной области определяет диапазон возможного косметического эффекта при энуклеации и индивидуальном протезировании.
Определены 3 типа орбитальной области пациентов и выявлены основные критерии, определяющие принадлежность пациентов к орбитальному типу, что позволяет целенаправленно выбирать тактику проведения энуклеации.
Определена подвижность здорового глаза у пациентов 3 типов орбитальной области, что позволяет прогнозировать косметический результат после энуклеации.
Предложены к использованию новые способы исследования подвижности глазного протеза и культи, что повышает точность оценки результатов хирургического лечения и глазного протезирования.
Установлен оптимальный способ фиксации прямых мышц, повышающий эффективность хирургического лечения и глазного протезирования.
Определены варианты форм конъюнктивальной полости соответствующие лучшему косметическому результату для каждого типа орбитальной области, что позволяет целенаправленно выбирать технику проведения энуклеации.
Определены оптимальные сроки индивидуального глазного протезирования.
Установлен диапазон косметического эффекта при энуклеации и протезировании для каждого типа орбитальной области, позволяющий прогнозировать и предупреждать пациента о возможном косметическом результате лечения.
Сравнительная характеристика имплантатов Для формирования опорно-двигательной культи.
Энуклеация - это вылущивание глазного яблока из теноновой сумки после пересечения наружных глазных мышц и перерезки зрительного нерва.
В древности и в средние века удаление глаза производилось довольно примитивным методом: глаз вырезали вместе с окружающими тканями орбиты. По данным БМЭ, первым упоминанием об оперативном удалении глаза считают сообщение Ланге (J. Lange), сделанное в 1555 году [5]. В 1583 году эту калечащую операцию описал Bartisch в своей книге под названием «Глазная служба» (Ophtalmodouleia oder Augendienst, 1-е изд., Дрезден, 1583г.), служившая более 100 лет основным руководством по глазным болезням. Только в XIX веке она была заменена вылущиванием глаза из окружающих тканей орбиты. Этот метод был предложен в 1841 году французским хирургом Боннэ и независимо от него ирландцем О Феррал [130, 150].
Арльт в 1859 году и Грефе в 1860 году придали операции форму, которую можно назвать классической [123, 160]. Дальнейшее развитие операции имело лишь технические изменения, однако, в нее был внесен новый принцип - улучшение косметических последствий операции -связанный главным образом с именами Мюльса (1885г.), Барракера (1901г.), Бартельса (1908 г.) [125, 126, 190].
Различные видоизменения в технике энуклеации за прошедшее время коснулись главным образом способа пересечения и фиксации глазных мышц, перерезки нерва, способа имплантации орбитального вкладыша и материала, из которого он изготовлен. Остановимся подробнее на отдельных этапах простой энуклеации. Так, для облегчения ее выполнения и минимальной травматизации окружающих тканей, предложен ряд специальных инструментов.
Грязнова И. И. предложила осуществлять круговой разрез конъюнктивы с помощью трепанов различного диаметра, что, по мнению автора, сокращает время отделения конъюнктивы от лимба и уменьшает травматизацию тканей при разрезе [20].
Однако большинство офтальмологов тенотомию при энуклеации производят при помощи ножниц и используют круговой разрез конъюнктивы [30].
Колен А. А. для упрощения пересечения сухожилий прямых мышц предложил специальный нож - крючок, горизонтальная часть которого на расстоянии 3 мм от угла сточена на манер линейного ножа [53].
Дмитриев М. А. предложил использовать для этой цели нож Вебера. Большинство авторов при отсечении сухожилий прямых мышц прошивают их швами-держалками. Johnson L.V. (цит. по Каллахану А. [45]) предложил при отсечении сухожилий прямых мышц оставлять полоски или "ушки" склеры, которые по его мнению, избавляют от необходимости накладывать на сухожилия швы, предохраняют их от разволокнения и содействуют подвижности протеза, независимо от того, будет ли вставлен имплантат или нет.
Для вытягивания глаза и защиты его заднего полюса от перерезки в момент невротомии применяют энуклеационную ложку со специальной прорезью посередине. Филатов В. П. [93] рекомендовал использовать энуклеационную ложку при удалении гипотоничных глаз.
Для облегчения перерезки нерва существуют различные модификации энуклеационных ножниц.
Каллахан А. указывает, что перерезку зрительного нерва следует осуществлять в 2-3 мм от склеры, за исключением случаев внутриглазных опухолей, для сохранения задних отделов теноновой капсулы. Такое щадящее отношение к теноновой капсуле дает возможность в дальнейшем при имплантации орбитального вкладыша предупреждать его смещение [45].
Все эти нововведения в технике энуклеации и разработанные инструменты дают возможность минимально травмировать орбитальные ткани и способствуют получению лучшего косметического результата.
Мы посчитали возможным не останавливаться подробно на всех инструментальных нововведениях, а обратить особое внимание на те моменты в технике энуклеации, которые непосредственно влияют на косметические показатели. Это касается главным образом способа фиксации экстраокулярных мышц.
Так, для улучшения подвижности культи Krauss F. [183] предложил сшивать прямые мышцы крестообразно, над центром передней поверхности культи.
Thiel R., Fanta Н. проводили кисетный шов на тенонову капсулу включая в него сухожилия перерезанных прямых мышц [149, 224].
Волошинов Д. Б. [10] полагал, что фиксация прямых мышц глаза к теноновой капсуле и конъюнктиве способствует созданию более объемной и подвижной культи. Он подшивал прямые мышцы к конъюнктиве со стороны раневой поверхности, отступя от лимба 8-9 мм. Однако автор не приводит отдаленных результатов и не дает значений подвижности культи и глазного протеза.
Большинство офтальмологов сшивали сухожилия прямых мышц крестообразно при имплантации орбитального вкладыша. Однако Ефимова Л. А. [38] не обнаружила положительного влияния перекрестного соединения мышц на подвижность протеза.
Соколенко О. М. [88] просто отсекала мышцы от склеры и позволяла им сократиться, а тенонову капсулу и конъюнктиву ушивала послойно.
Существует также метод подшивания прямых мышц, к противоположной губе конъюнктивы [106].
Вериго Е. Н. В своих работах использует следующие способы фиксации прямых мышц: простое пересечение, сшивание друг с другом, сшивание над имплантатом, подшивание к имплантату, подшивание к теноновой капсуле [6, 7].
При использовании сферических имплантатов Каллахан А. [45] предлагает сшивать прямые мышцы вместе с теноновой капсулой кисетом или сшивать мышцы друг с другом над имплантатом. По его мнению, такая техника позволяет избежать обнажения и отторжения имплантата.
Большинство офтальмологов, использовавших для имплантации сферические орбитальные вкладыши простой конструкции Свердлов Д. Г., Дамбите Г. Р., Акере В. Я., Рубинчик Л. 3., Bartlett R. Е., [29, 77, 82, 127] сшивали прямые мышцы крестообразно над центром передней поверхности имплантата, затем послойно ушивались кисетом теноновая капсула и узловыми или матрацными швами конъюнктива.
Также были предложены различные модели орбитальных имплантатов, к которым подшивали глазные мышцы. Орбитальные имплантаты с тоннелями, "лепестками", сетчатой поверхностью, кольцами.
Berens С, Culler А. М., Castren J. А. [129, 138, 140] предложили использовать имплантаты, передняя часть которых выполнена в виде сетки из тантала, виталлия или нержавеющей стали, над которой друг с другом прикрепляются прямые мышцы, дополнительно фиксируясь к сетчатой поверхности.
Характеристика амбулаторной группы пациентов
Важность протезирования понимали еще в глубокой древности. Искусственные глаза делали в девятом веке до н.э. В египетских мумиях, а также в мумиях племен, населявших в древности американский континент, обнаружены имитации глаз, сделанные из драгоценных камней, из мрамора со вставленными в него цветными стеклами, из золота и серебра, покрытых эмалью, из слоновой кости. По-видимому, впервые искусственные глаза для живых людей были изготовлены в пятом веке до н.э. Этим занимались египетские священники, которые имели медицинскую практику [178].
Первое описание и рисунки овального раковинного протеза, сделанного из золота и серебра, покрытого цветной эмалью (глазурью) и раскрашенного на манер живого глаза, привел Амбруаз Паре в 1579 году.
Первые стеклянные глазные протезы были изготовлены в конце XVI века венецианскими стеклодувами. В середине XVIII века центр глазного протезирования переместился во Францию. Несколько семей умелых стеклодувов - Миро, Буассоно, Дежарден - были известны в Европе. В 1851 году французские протезисты обосновались в США, учредив фирму "Mager and Gougelman", которая существует и в наши дни. В 30-40 годах XIX века начало развиваться производство глазных протезов из стекла и в Германии. Немецкие глазопротезисты добились значительных успехов благодаря ряду технических усовершенствований и в первую очередь благодаря замене богатого свинцом стекла, с которым работали их французские конкуренты, криалитовым стеклом, обладавшим большой химической стойкостью и лучшей пластичностью [178].
В нашу страну до 1934 года стеклянные протезы импортировались из Германии. В 1933 году лабораторией фарфоровых изделий Дулевского завода были выпущены первые отечественные протезы из фарфора. В 1935 году на Ленинградском фарфоровом заводе им. Ломоносова М. В. была открыта лаборатория стеклянных глазных протезов. В период Великой Отечественной войны лабораторию перевели в Москву, где в 1944 году она была преобразована в Московскую фабрику глазных протезов [82, 84, 107].
В 1966 году в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца была создана лаборатория глазного протезирования (руководитель д.м.н., проф. Морозов В. И.), а в 1968 году лаборатория влилась в отдел травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования (руководитель отдела д.м.н., проф. Гундорова Р. А.). В настоящее время руководит лабораторией пластической офтальмохирургии и глазного протезирования д. м. н. Быков В. П.
Основную массу среди нуждающихся в глазном протезировании составляют пациенты, перенесшие операцию удаления глазного яблока [40]. С точки зрения протезиста главные элементы конъюнктивальной полости -сама полость и культя глаза [58]. По данным различных авторов [104, 142] дно конъюнктивальной полости является одновременно и культей глаза. Возникший в результате удаления глаза дефицит содержимого орбиты в случае простой энуклеации ничем не восполняется. К тому же в послеоперационном периоде происходит атрофия и сморщивание орбитальной клетчатки, особенно после травмы, воспалительных процессов в орбите, кровотечений в связи с энуклеацией и у лиц преклонного возраста [142]. В итоге при простой энуклеации у таких пациентов формируется плоская или втянутая, не имеющая достаточного объема малоподвижная культя. В таких случаях протез располагается глубоко в орбите, движения его весьма ограничены, часто отмечается выраженное западение орбито-пальпебральной борозды. Особенно демонстративны косметические недостатки протезирования, если удалено большое по величине глазное яблоко (стафиломы, буфтальм, высокая миопия) [44, 106, 201].
Дефицит содержимого орбиты приходится восполнять за счет увеличения объема, следовательно, и массы протеза, что затрудняет протезирование, приводит к оттягиванию нижнего века, смещения уровня глазной щели книзу и другим косметическим и функциональным недостаткам. Поэтому, дабы предотвратить указанные осложнения и восполнить утраченный объем глазного яблока, необходимо во время энуклеации производить пластику культи орбитальными имплантатами. В этом, мнение как отечественных, так и зарубежных авторов сходятся.
Для косметически и функционально успешного протезирования двустенным стеклянным протезом массового изготовления культя при хорошей подвижности должна иметь умеренный объем, широкое основание и полусферичную переднюю поверхность [1, 19, 37, 154].
По мнению Шифа Л. В. и других авторов, следует различать форму и объемность культи глаза, ибо эти понятия не идентичны. Культя может быть полусферичной, т.е. не очень выпуклой или даже несколько уплощенной, но должна обладать достаточным объемом. Тогда конъюнктивальная полость не кажется глубокой, дно ее как бы вытянуто вперед [90, 107, 113].
Большинство авторов при проведении энуклеации, как показал проанализированный нами литературный материал, не учитывают конституциональные особенности. Это приводит к стандартному подходу при имплантации орбитального вкладыша. Культя у пациентов с различным типом орбитальной области меет одинаковый объем, что ведет к использованию глазных проп нестандартной толщины (либо тонких - до 3 мм, либо большой толшины более 8 мм). А это соответственно ухудшает косметические іатели глазного протезирования. Особенно этот недостаток проявляется при имплантации орбитальных имплантатов сферичной формы.
Сравнительная оценка способов измерения подвижности глазного протеза
Как показано в таблице, измерение по периметру Форстера дает наибольший показатель подвижности протеза 119,2±10,4, при измерении способом 1 и способом 3 показатель подвижности протеза ниже 87,0±5,3 и 79,5±2,1, однако и ошибка измерения по периметру Форстера выше, чем при измерении способом 1 и способом 2. Данную разницу в значениях можно объяснить рядом недостатков, с которыми сталкиваются при измерении по периметру Форстера. Эти недостатки напрямую влияют на показатель подвижности глазного протеза.
Этими недостатками являются:
1) При проведении измерения не учитывается, как центр вращения протеза (центр вращения культи) соотносится с исходной позицией, т.е. центром периметра. Как правило, исследователи при измерении ориентируются на центр роговицы (зрачок), устанавливая голову пациента так, что с центром дуги периметра совмещается не центр вращения протеза, а центр вращения роговицы протеза. Несовпадение центров приводит к ошибке измерения до 5-Ю градусов по одному меридиану. 2) При измерении мы столкнулись с тем, что не всегда удается точно ориентировать голову пациента так, чтобы в прямой позиции световой рефлекс находился точно в центре зрачка, это также вело к погрешности.
3) При исследовании очень важно, чтобы линия взора исследователя совпадала со световым лучом источника света. Если это условие не соблюдалось, то угол отклонения протеза в этом случае становился углом отражения, а следовательно рассчитывается по законам оптики, с обязательным учетом показателя преломления среды. При нашем исследовании, не смотря на соблюдение точности методики выполнения, мы все же столкнулись с трудностями выполнения данного условия, что вело несомненно к ошибке измерения.
4) Данным способом трудно проводить измерение у детей как младшего, так и старшего возраста, у пожилых людей и невнимательных пациентов. Неусидчивость и малейшее отклонение головы, даже при точном соблюдении техники исполнения исследования, приводит к погрешности до 10 градусов.
5) Отдаленность дуги периметра, по нашему мнению, также ведет к ошибке, так как не позволяет соблюсти в точности приведенные выше условия.
Все приведенные выше недостатки позволяют объяснить столь большое значение а = ±12,2 в первом исследовании и а = ±10,4 во втором исследовании для периметра Форстера.
Способ определения подвижности глазного протеза по осевому указателю (способ 1), крепящемуся к протезу и угловой шкале является более точным, чем измерение по периметру Форстера и источнику света. Это объясняется тем, что при данном способе сводятся на нет недостатки, присущие измерению по периметру, которые приведены выше. Осевой указатель непосредственно крепится к протезу пациента, угловая шкала вплотную подносится к протезу и осевой указатель точно центруется по нулевой отметке шкалы. Это непосредственным образом нашло отражение на полученном показателе подвижности глазного протеза, который ниже чем по периметру Форстера 87,0±5,7. Ошибка измерения у способа 1 значительно ниже, чем по периметру Форстера и в первом и во втором исследовании (а = ±3,1 и о = ±5,7). Но способ все же имеет недостатки технического характера. При отклонении указателя по угловой шкале необходимо перемещать последнюю параллельно осевому указателю для уточнения результата. Кроме того, нельзя полностью исключить смещения головы пациента. Однако данные недостатки ведут к погрешности измерения до 5 градусов, если проводящий исследование не обладает навыками измерения.
Наиболее точным мы считаем способ определения подвижности глазного протеза по соотношению линейного отклонения последнего и длины оси протеза - способ 3. Полученные результаты подвижности глазного протеза 79,5±2,1 и ошибка измерения в обоих исследованиях данным способом (а = ±0,9 и о = ±2,1), наглядно подтверждают точность способа. Способ исключает приведенные выше недостатки. В ходе исследования при определении проекции центра вращения глазного протеза и линейного отклонения последнего, возможна неточность измерения не превышающая 1-2мм, что соответствует 1 градусу.
Несмотря на полученные данные измерения подвижности протеза по очкам с миллиметровой палеткой (способ 2) 14,5 мм, небольшой разброс значений по каждому сотруднику при первом исследовании 2 мм и ошибке измерения в обоих исследованиях (а = ±0,42 и а = ±1,2), этот метод не следует считать наиболее достоверным. При измерении не учитывается кривизна роговицы протеза, миллиметровая палетка находится на расстоянии от глазного протеза 15-20 мм, поэтому использовать данный способ следует как экспресс измерение, в ранние сроки после операции и у маленьких детей.
Таким образом, в результате проведенного сравнительного анализа способов исследования подвижности глазного протеза было определено, что наиболее распространенный и известный из литературных источников способ измерения по периметру Форстера является самым неточным и сложным в исполнении.
Измерение с помощью осевого указателя, крепящегося непосредственно к глазному протезу и угловой градуированной шкалы (способ 1), является более точным, чем измерение по периметру Форстера, но менее точным, чем способ 3. Однако способ 1 является более простым и быстрым в исполнении, чем способ 3.
Самым точным при измерении подвижности глазного протеза является способ 3 - способ измерения по величине отклонения конца осевого указателя соотнесенного с расстоянием до центра вращения протеза (по тангенсу угла). Данный способ может быть рекомендован для научных исследований.
Наиболее простым и быстрым способом является способ 2 -измерение с помощью очковой оправы, стекла которой заменены миллиметровой палеткой. Данный способ легко применяется у различных групп пациентов, особенно у детей и в ранние сроки после операции.
Исследование подвижности здорового глаза пациентов
Это объясняется тем, что на внутреннюю форму орбиты оказывает влияние состояние мягких тканей орбиты и ретробульбарной клетчатки. А на принадлежность пациентов к анатомическим типам орбитальной области, оказывает влияние, главным образом, выстояние глазного яблока относительно около орбитальных структур (выстояние надбровной дуги, расположение брови) и длина глазной щели. Основным отличием при каждом типе орбитальной области была разница в количестве углеродных дисков (объеме имплантата) и соответственно разной выпуклости культи. Для придания опорно-двигательной культе более выпуклой и сферичной формы, у пациентов III типа орбитальной области - с «большими выпуклыми глазами», самый поверхностный углеродный диск имел меньший диаметр, чем предыдущий.
При анализе внутренней формы орбит было отмечено, что при I, II, III видах внутренней формы орбиты встречались пациенты с различной внутриглазной патологией, а при IV виде - пациенты с буфтальмом, выраженной атрофией мягких тканей орбиты и ретробульбарной клетчатки.
У пациентов IV вида внутренней формы орбиты, с глубокой и широкой мышечной воронкой, при буфтальме, в 8 случаях удаления глазного яблока, пластика культи выполнялась по новой методике, при которой часть углеродного войлока имплантировалась за задний листок теноновой капсулы (Патент РФ N 2105535 от 27.02.98г., авторы: Катаев М.Г., Филатова И.А.).
Предложенный способ хирургического лечения осуществляли следующим образом: под наркозом производили удаление глазного яблока по общепринятой методике описанной выше. После невротомии и тщательного гемостаза веки поднимали с помощью векоподъемников и помещали часть измельченного имплантата из углеродного войлока за задний листок теноновой капсулы. Отверстие в теноновой капсуле ушивали узловыми или кисетным кетгутовыми швами
При формировании культи с помещением части имплантата за задний листок теноновой капсулы следует обращать внимание на то, чтобы задний листок теноновой капсулы расположить во фронтальной плоскости, т.е. он не должен выбухать и западать из-за наличия имплантата или дефицита ретробульбарных тканей. Это достигается дозированием части имплантата непосредственно во время операции под визуальным и пальпаторным контролем.
На ушитый задний листок теноновой капсулы в глубину мышечной воронки укладывали остальную часть имплантата из углеродного войлока в виде отдельных дисков до достижения УА объема здорового глаза, ориентировались на уровень роговицы здорового глаза и глазного протеза. У пациентов с буфтальмом мы использовали имплантат в виде дисков большего диаметра, чем при обычной энуклеации (20-22мм). Прямые мышцы подшивали с диастазом 10 мм. В случаях выраженного истончения конъюнктивы, прямые мышцы сшивали над имплантатом друг с другом. При сшивании мышц над имплантатом в данной группе больных не стоит опасаться их перерастяжения, так как при увеличении глазного яблока мышцы уже были растянуты. Таким образом, степень натяжения мышц после операции уменьшается, и они занимают более физиологическое положение.
Передний листок теноновой капсулы ушивали кисетным кетгутовым швом 4/0, конъюнктиву - непрерывным горизонтальным кетгутовым швом 4/0 или викрилом 5/0. В конъюнктивальную полость помещали гидрогелевую глазную лекарственную пленку с сульфапиридазином, выполняли инъекцию антибиотика (раствор гентамицина сульфата 1 мл). Схема операции представлена на Ил л.22.
Помещение части имплантата в ретробульбарную зону позволило компенсировать атрофию ретробульбарной клетчатки. Таким образом, предложенная техника формирования культи при буфтальме, позволила более полно восполнить утраченный объем глазного яблока и мягких тканей орбиты и ретробульбарной клетчатки.
Всем пациентам на операционном столе проводили раннее первичное протезирование, подобранным до операции стандартным протезом. Величина протеза соответствовала конъюнктивальной полости после операции, протез вводился легко, без усилия, не оттягивал нижнее веко, веки над протезом смыкались полностью.
Послеоперационное лечение. Послеоперационное лечение включало в себя: 1. Тугая бинтовая повязка в течении 3-5 дней. 2. Внутримышечно инъекция антибиотиков широкого спектра действия в течение 5-7 дней, в сочетании с пероральным приемом нистатина. 3. После снятия тугой бинтовой повязки промывание конъюнктивальной полости растворами антисептиков (фурациллин хлоргексидина биглюконат 0,05%, мирамистин 0,01%) 2-3 раза в день. 4. Инсталляции противовоспалительных капель в конъюнктивальную полость (водный раствор борной кислоты 2%, раствор левомицетина 0,25%, раствор гентамицина сульфата 0,3%, раствор колларгола 3%, витабакт 0,05% и т. д.) 2-3 раза в день. 5. Дополнительно использовались препараты для ускорения регенерации тканей (глазной гель солкосерила 20% или глазное желе актовегина 20%) 2 раза в день. 6. В течение 6 месяцев после операции проводили ступенчатое протезирование конъюнктивальной полости протезами возрастающей величины. 7. Спустя 6 месяцев после операции пациентов направляли на индивидуальное протезирование в Центр глазного протезирования.
Контрольные осмотры пациентов проводили каждую неделю в течение первого месяца, далее 1 раз в месяц в течение полугода, через год. Сроки наблюдения составили 3 года. В послеоперационном периоде оценивали следующие параметры: реакцию окружающих тканей, болевые ощущения, наличие отека местных тканей, адаптацию краев конъюнктивальной раны. В отдаленном периоде оценивали косметические показатели: объем и подвижность культи, стабильность объема, миграцию имплантата, западение протеза и верхнего века, подвижность протеза, наличие птоза верхнего века, симметричность относительно здорового глаза, удобство протезирования, а также субъективные ощущения пациента.
