Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Пломбировочные материалы и хирургические методики эпискле-рального пломбирования для лечения регматогенной отслойки сетчатки
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика материала -
2.2. Экспериментальные и гистологические методы исследования 32
2.3. Клинические и инструментальные методы исследования 36
2.4. Методики хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки 39
Глава 3. Сравнительный анализ анатомической и функциональной эффективности лечения регматогенной отслойки сетчатки за периоды 1992-1994 гг. и 2002 - 2004 гг. в Республике Башкортстан в т.ч. при на личии периферической витреохориоретинальной дистрофии (по дан ным Уфимского НИИ глазных болезней) 54
Глава 4. Экспериментальное обоснование применения комплекса материалов из рассасывающихся и нерассасывающихся полимеров для оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки 69
Глава 5. Клинико-функциональные результаты у больных с регмато генной отслойкой сетчатки на фоне периферической витреохориорети нальной дистрофии, оперированных методом эписклеробандажа 81
Заключение 98
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Пломбировочные материалы и хирургические методики эпискле-рального пломбирования для лечения регматогенной отслойки сетчатки
- Экспериментальные и гистологические методы исследования
- Клинические и инструментальные методы исследования
- Методики хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одним из тяжелейших заболеваний органа зрения является регматогенная отслойка сетчатки, которая без лечения в большинстве случаев приводит к слепоте и слабовидению (Е.С. Либман с соавт., 2000). Разработка эффективных методов лечения больных с регматоген-ной отслойкой сетчатки (РОС) продолжает оставаться актуальной проблемой, поскольку наиболее часто данному заболеванию подвержены люди молодого трудоспособного возраста (В.В. Нероев с соавт., 2004).
В настоящее время экстрасклеральное пломбирование остается одним из основных методов лечения регматогенной отслойки сетчатки (И. Крайссиг, 2001; М.Т. Азнабаев с соавт., 2003; Т.А. Багдасарова, 2003; М.А. Колесникова с соавт., 2007; Э.В. Бойко с соавт., 2008; Y. Oshima et all., 1999). Широкая распространенность склеропластических операций объясняется их патогенетической обоснованностью, поскольку они позволяют блокировать ретинальный разрыв за счет приближения склеры к зоне дефекта сетчатки с последующим развитием хориоретинального воспаления, рубца и ослабления действия вит-реоретинальных тракций при периферических витреохориоретинальных дистрофиях (В.П. Быков с соавт., 2000; Х.П. Тахчиди, 2002; О.А. Киселева с соавт., 2003; П.В. Лыскин, 2008). Этиопатогенез последних до конца не ясен, хотя бесспорна их роль как фактора, предрасполагающего к развитию РОС (Е.О. Саксонова с соавт. 1973, 1974; В.В. Иванова, 2001).
Первую успешную операцию локального вдавлення склеры («пломбирования») в области разрыва кусочком пластмассы произвел Е. Custodis в 1949 году. Позже при множественных разрывах сетчатки С. Schepens в 1954 г. и П. Amiga в 1958 г. предложили круговое вдавление склеры (циркляж).
Конечно, наилучшим материалом для пломбирования являются им-плантаты, создающие временный (необходимый на срок осуществления фик-
сации края ретиналыюго разрыва) вал вдавлення и не требующие их дальнейшей эксплантации (С. Schepens, 1983). Однако за все время существования хирургии РОС идеальный материал, соответствующий этим требованиям, не был найден. Поиски соответствующего материала продолжаются до настоящего времени. Для получения вала вдавлення при склеропластических операциях предлагалось множество различных биологических и искусственных материалов, каждый из которых не лишен тех или иных недостатков, или осложнений, связанных с их применением (О.А. Киселева с соавт., 2003). В частности, применение биологических материалов связано с рядом таких отрицательных моментов, как несовершенство методов консервации, длительная воспалительная реакция, вероятность инфицирования эксплантата, возможность развития аллергической реакции. При использовании искусственных материалов (например широко применяемой силиконовой ленты или губки) возможны: инфицирование и последующее отторжение трансплантата, образование пролежней склеры (иногда с перфорацией), кист орбиты и кистевидной дегенерации конъюнктивы, смещение или миграция пломбы. При этом наиболее тяжелые осложнения имеют место при циркулярном вдавлений склеры (циркляже): длительный болевой синдром с выраженными явлениями воспаления, ишемия переднего отрезка (сдавление), нарушение функции прямых мышц, развитие катаракты и вторичной глаукомы, что отрицательно сказывается на клинических и функциональных результатах этой операции (В.В. Волков с соавт., 1988; В.П. Быков с соавт. 2000; A. Spenser et all., 1993). Вместе с тем после традиционных операций постоянного вдавлення склеры силиконовой губкой (локального и особенно циркулярного) нередко происходит значительное ухудшение кровоснабжения глаза, что приводит к нарастанию дистрофических изменений в оболочках глазного яблока, ухудшению зрительных функций, появлению новых разрывов и рецидиву заболевания (В.Ю. Евграфов с соавт., 1992; В.В. Иванова, 2001). Для уменьшения дефицита внутриглазного кровообращения предложены различные хирургические вмешательства, в частности
при прогрессировашш ПВХРД для профилактики отслойки сетчатки СЮ. Авраменко с соавт. (2005) предлагает проводить реваскуляризирующую операцию в области экватора глазного яблока. Учитывая возможность осложнений после операций постоянного вдавлення склеры силиконовыми пломбировочными материалами, Н. Lincoff в 1979 г. предложил для временного дозированного вдавлення оболочек при РОС без признаков выраженной витреоре-тинальной тракции операцию экстрасклерального баллонирования (ЭСБ), которая отличается простотой и малой травматичностыо (И. Крайссиг, 1995; С.Н. Федоров с соавт., 1995; Н. Lincoff et al., 1980; L. Schoch et al., 1986). Ho применение ЭСБ ограничено в основном РОС с небольшими единичными разрывами или группой множественных разрывов, расположенных в пределах 1 часа (В.В. Илышцкий с соавт., 1994; О.А. Киселева с соавт., 2003). При использовании этой щадящей методики необходима очень точная локализация баллона-пломбы с обеспечением ее полной неподвижности. Почти в 15% случаев операция неэффективна из-за смещения баллона (В.В. Илышцкий с соавт., 2000). При лечении РОС с ПВХРД и множественными разрывами в разных квадрантах применение нескольких пломб из абсорбируемых полиглико-лидных имплантатов (Т.И. Алиев, 2004; R. Marti et al., 1988; R. Guthoff et al., 1993), постановка нескольких экстрасклеральных баллонов (Н. Lincoff, 1979) малоэффективны, а для предложенной в 2001 г. В.В. Ивановой новой склеро-пластической операции предусмотрено использование традиционной силиконовой губки и гомосклеры с их вышеперечисленными достоинствами и недостатками.
Таким образом, операции постоянного кругового вдавлення склеры (циркляжа) дают возможность блокировать сразу несколько разрывов сетчатки в разных секторах, но при этом из-за травматичное вмешательства (сильное сдавление глазного яблока) не удается достичь функциональных результатов, а минимальной травматичности временного вдавлення (баллонирования) сопутствуют частые рецидивы из-за отсутствия четкой фиксации баллона.
Конечно, достижение анатомического эффекта при хирургическом лечении отслойки сетчатки является определяющей, но далеко не единственной проблемой. Нередко после операции с достигнутым результатом анатомического прилегания сетчатки зрительные функции остаются невысокими или даже ухудшаются (М.А. Магомедов, 2001; О.И. Сарыгина и др., 2005). Поэтому возрастает актуальность получения достаточно высокого функционального результата посредством разработки нового, менее травматичного хирургического способа, сочетающего преимущества постоянного и временного пломбирования. Учитывая достоинства и недостатки традиционной склеропласти-ческой операции (циркляж), является целесообразным дальнейший поиск более щадящего способа лечения регматогенной отслойки сетчатки, сочетающего преимущества постоянного и временного вдавлення склеры.
Кроме того, для дальнейшей работы по улучшению качества оказываемой офтальмологической помощи мы сочли необходимым уточнить имеющиеся проблемы в лечении этого заболевания путем изучения изменений в структуре регматогенной отслойки сетчатки и сравнительного анализа эффективности ее лечения в одном регионе (в Республике Башкортостан) в разные промежутки времени с разницей в 12 лет, в том числе и при периферической витреохориоретннальной дистрофии.
Цель исследования. Повышение эффективности хирургического лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки в сочетании с периферической витреохориоретннальной дистрофией путем совершенствования способа эписклеральыого пломбирования.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ анатомической и функциональной эффективности лечения регматогенной отслойки сетчатки за периоды 1992— 1994 гг. и 2002-2004 гг. в Республике Башкортостан (РБ), в том числе при наличии периферической витреохориоретинальной дистрофии.
Разработать и апробировать в эксперименте методику получения локального временного вдавлення оболочек глаза с использованием комплекса материалов из рассасывающихся и нерассасывающихся полимеров. Доказать безопасность и эффективность сочетанного применения этих материалов.
Разработать и внедрить в клинику комбинированный способ лечения регматогенной отслойки сетчатки на фоне периферической витреохориорети-налыюй дистрофии с множественными разрывами. Провести сравнительное исследование эффективности разработанного и традиционного (циркляж) способов эписклерального пломбирования.
Провести сравнительное исследование влияния разработанного и традиционного (циркляж) способов лечения регматогенной отслойки сетчатки на основные гемодинамические параметры центральной артерии сетчатки и глазной артерии.
Научная новизна. Впервые на территории Республики Башкортостан проведена сравнительная оценка эффективности хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки в двух трехлетних промежутках в интервале 12 лет. Выявлена тенденция к увеличению больных с РОС на фоне ПВХРД и рост анатомически благоприятных исходов операций (до 9%) за счет внедрения витрэктомии. Функциональные результаты, в том числе и при РОС на фоне ПВХРД с множественными разрывами, в основном не изменились.
Впервые для получения временного вдавлення оболочек глаза применен комплекс материалов, состоящий из нейлоновой ленты и желатиновой губки «спонгостан».
Разработан щадящий комбинированный способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки на фоне периферической витреохориорети-нальной дистрофии и множественных разрывов в разных секторах глазного дна, основанный на использовании комплекса из рассасывающихся и нерассасывающихся полимеров в сочетании с реваскуляризацией хориоидеи (патент РФ № 2253421 от 10 июня 2005 г.).
Изучены изменения основных показателей гемодинамики при использовании разработанного способа эписклералыюго пломбирования.
Практическая значимость. Разработан и внедрен в клиническую практику новый патогенетически ориентированный хирургический способ лечения регматогенной отслойки сетчатки на фоне периферической витреохориоретинальной дистрофии - эписклеробандаж. Он менее травматичен, чем традиционный, позволяет улучшить регионарную гемодинамику глазного яблока, эффективно блокирует множественные разрывы сетчатки, улучшает функциональные результаты и снижает риск послеоперационных осложнений.
Клиническое применение предложенного способа хирургического лечения РОС способствует улучшению зрительных функций и наиболее полной медицинской и социальной реабилитации пациентов.
Основные положения, выносимые па защиту:
Результаты экспериментально-морфологических исследований по разработке способа получения временного вдавлення оболочек глазного яблока.
Новый комбинированный хирургический способ лечения регматогенной отслойки сетчатки при наличии периферической витреохориоретинальной дистрофии и множественных разрывов в разных квадрантах.
Результаты сравнительного исследования регионарной гемодинамики после выполнения разработанной операции эписклеробандаж и традиционного циркляжа.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ.
Внедрение результатов исследования. Способ лечения РОС на фоне периферической витреохориоретинальной дистрофии и множественных разрывов в разных квадрантах - циркулярный бандаж нейлоновой лентой с эписклераль-ным пломбированием желатиновой губкой «спонгостан» и реваскуляризацией
хориоидеи (эписклеробандаж) - внедрен в работу Уфимского ПИИ глазных болезней (УфНИИ ГБ), Екатеринбургского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», Чебоксарского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».
Материалы работы включены в программу обучения на ежегодных тематических циклах с практическими занятиями по микрохирургии глаза для офтальмологов Республики Башкортостан (РБ) и Российской Федерации (РФ) на базе УфНИИ ГБ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии», посвященной 75-летию УфНИИ ГБ (2001), XIX и XXIII конференциях Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (2003, 2004), на XIV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2003), научно-практической конференции, посвященной юбилею проф. Н.Х. Хасановой (Казань, 2004), расширенном заседании Ученого совета УфНИИ ГБ и кафедры офтальмологии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ) 4 октября 2007 г.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 42 рисунками и содержит 31 таблицу. Список литературы содержит 243 источника, из которых 156 отечественных и 87 зарубежных авторов.
Работа выполнена в IV хирургическом отделении Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней (руководитель - д.м.н. проф. М.М. Бикбов).
Пломбировочные материалы и хирургические методики эпискле-рального пломбирования для лечения регматогенной отслойки сетчатки
В последнее время отмечается значительный прогресс в методах решения проблемы лечения РОС. Это касается разработок как теоретических, так и практических вопросов этой важной темы, что позволило в значительной мере улучшить прогноз лечения регматогенной отслойки сетчатки, особенно ее тяжелых форм (В.В. Волков с соавт., 2003). Все операции по поводу отслойки сетчатки, воздействующие на регматогенный и тракционный механизмы, сводятся к трем типам: склеропластические, интравитреальные и комбинированные (Н.К. Есько-ва, 1988; Мясникова Т.А. с соавт., 2005). Эндовитреальное пломбирование разрыва сетчатки по сравнению с опосредованным его блокированием с наружной стороны является более надежным, но в то же время и более травматичным (G. Hilton et al., 1989). Однако при больших и гигантских ретинальных разрывах, разрывах, локализованных в заднем полюсе глазного яблока, множественных разрывах и отслойке на фоне выраженной пролиферативной витреоретинопатии эффективность методов экстрасклералыюй хирургии значительно меньше (Х.П.Тахчиди, 2008; С. Morgan, 1985; J.Eugene, 1998; II. Chawla, 1982; R. Machemer, 1998). Поэтому за последние годы процент склеропластическпх операций (циркляж, локальное пломбирование и т.д.) несколько снизился за счет использования современных ретиновитреальных технологий, что позволило повысить результативность оперативных вмешательств при выраженной пролиферативной витреоретинопатии (В.Д. Захаров, 1985; Д.О. Шкворченко, 1994; О.В. Каштан, 1995; С.Д. Стебнев с соавт., 2003; М.Т. Азнабаев с соавт., 2004; В.К. Суркова, 2004; И.Н. Сережин, 2006; R. Machemer, 1988, 1991). Как известно, степень выраженности пролиферативной витреоретшюпатии оказывает весьма существенное влияние на выбор типа операции и ее результаты и является одной из ведущих причин (до 60%) рецидива отслойки (Я.И. Глинчук с соавт., 1994; М.М. Шишкин с соавт., 1995; И.А. Захарова с соавт., 2002). Доказано, что отслойку сетчатки, сочетающуюся с минимальной или умеренной пролиферативной витреоретинопатией, можно успешно лечить с помощью только экстраскле-ральной хирургии (Т.А. Багдасарова с соавт., 2004; G. Hilton, 1989) и лишь при более выраженных стадиях пролиферативного процесса необходимы трансвитре-альные вмешательства с интравитреальной тампонадой (Н.Д. Антелава, 1998; Х.П. Тахчиди, 2001,2002; И. Крейссиг, 2005; Y. Oshima et al., 1999).
Рост техники хирургии отслойки сетчатки ведет к росту процента успешных операций. В настоящее время при неосложненной РОС эффективность ее хирургического лечения составляет в среднем 70-98% (В.В. Нероев с соавт., 2004; М.А. Колесникова с соавт., 2007; U. Cristensen et all., 2005).
Тем не менее, даже при современных хирургических технологиях частота неприлеганий и рецидивов отслойки сетчатки составляет от 3 до 30% в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания, способа лечения (В.Е. Шевалев с соавт., 1965; СВ. Филатов, 1968, 1978; М.Благоевич, 1980; Ю.В. Степанов, 1985; СВ. Глуходед с соавт., 1989; Р.А. Гундорова с соавт., 1995, 2004; О.В. Каштан 1995; И. Крайссиг, 2001; М.Т. Азнабаев с соавт., 2003; Х.П. Тахчиди с соавт., 2003), при этом большинство рецидивов развивается в первые три месяца после операции (Ph. Girard et al., 1982). Причины, ведущие к рецидиву отслойки сетчатки, заключаются в прогрессировании пролиферативной витреоретшюпатии, неадекватности блокирования разрывов, чрезмерном затягивании круговой пломбы с образованием радиальных складок, недооценки мобильности сетчатки, ошибках в выборе места и интенсивности коагуляции при индукции хориоретинальной спайки, ятрогенных разрывах при выпускании субретинальной жидкости (Д.Н. Антелава с соавт., 1986; Я.И. Глинчук с соавт., 1994; Ph. Girard et al., 1982; С. Schepens, 1983; W. Smiddy, 1990).
Учитывая специфику нашей работы, мы сочли целесообразным ограничиться лишь теми сообщениями, в которых отражены, в основном, вопросы склеропластической хирургии отслойки сетчатки и которые, на наш взгляд, представляют наибольший интерес.
Как известно, самым распространенным типом отслойки сетчатки является дистрофический, при котором существенную роль в патогенезе заболевания играет «неполноценность» ткани самой сетчатой оболочки. Наличие прогностически опасных видов ПВХРД - основная причина развития отслойки сетчатки (Е.О. Саксонова с соавт., 1983; Э.С. Аветисов, 1999; В.П. Быков с соавт., 2000; В.Д. Захаров, 2003; О.А. Киселева с соавт., 2003). Передние витрео-хориоретинальные дистрофии - риск-факторы отслойки сетчатки - обуславливают снижение ее устойчивости к действию постоянно возникающих в движущемся глазу тракционных сил, что проявляется в склонности к формированию в ней очагов истончения с дальнейшим формированием разрывов (В.В. Волков, Р.Л. Трояновский, 1988), чему способствуют повышенная активность энзимов водянистой влаги, проникающих через стекловидное тело, и дефекты сетчатки (Д.Н. Антелава с соавт., 1985). Конечно патогенез ПВХРД до конца не ясен, но очевидным в ее развитии является проявление ишемии и гипоксии сетчатки (М.И. Каражаева с соавт., 2004; О.В. Солянникова, 2005). Исходя из этого, для уменьшения дефицита внутриглазного кровообращения при прогрессировании ПВХРД СЮ. Авраменко с соавт. (2005) с целью профилактики РОС предлагает проводить реваскуляризирующую операцию в области экватора глазного яблока, причем, спустя 2,5-3 года после вмешательства, в 99,7% случаев отмечена стабилизация патологических очагов.
Экспериментальные и гистологические методы исследования
Работа основана на экспериментальной разработке и последующей клинической апробации нового метода оперативного лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки.
Проведен сравнительный анализ функциональных результатов и осложнений хирургического лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки в двух трехлетних промежутках времени с 1992 по 1994 гг. (1-я группа - 558 больных) и с 2002 по 2004 гг. (2-я группа - 606 больных) по данным Уфимского ІІИИ глазных болезней. Учитывая, что в Республике Башкортостан Уф-НИИ ГБ является единственным центром по оказанию специализированной помощи больным РОС, можно говорить о данных по РБ. Все больные с регматогенной отслойкой сетчатки (1164 чел.) за исследуемые периоды были прооперированы в III и IV микрохирургических отделениях Уфимского НИИ глазных болезней.
Экспериментальные исследования проводились на 20 кроликах породы шиншилла, вес которых колебался от 2 до 2,5 кг. Изучалась эффективность и безопасность применения комплекса материалов, состоящего из гемостатиче-ской желатиновой губки «спонгостан» и нейлоновой ленты w 277 (6 мм х 700 мм) фирмы «Этикон» (компания «Джонсон и Джонсон»), в качестве пломбировочного материала для склеропластических операций. С помощью этих материалов воспроизводилась модель вала вдавлення склеры.
Изучение изменений вала вдавлення в послеоперационном периоде проводилось под контролем УЗИ. Морфологические исследования глаз экспериментальных животных произведены на кафедре гистологии БГМУ совместно с проф. Ф.А. Каюмовым (зав. каф. д.м.н. Х.Х. Мурзабаев).
Для улучшения функциональных результатов хирургического лечения РОС с множественными разрывами в разных секторах на фоне ПХРД нами была разработана новая методика - циркулярный бандаж нейлоновой лентой с эписклеральным пломбированием желатиновой губкой «спонгостан» и рева-скуляризацией хориоидеи субконъюнктивой. Предложенный способ лечения регматогенной отслойки сетчатки был применен у 32 больных основной группы, при этом для группы контроля были отобраны 34 больных, прооперированных традиционным способом (циркляж силиконовой губкой). Основным критерием отбора для этих групп являлось наличие у больных с РОС множественных разрывов в разных квадрантах на фоне периферической витреохорио-ретинальной дистрофии.
Статистические методы обработки результатов исследования
Математические вычисления проводились статистическими методами на персональном компьютере «Pentium 4» с использованием пакета прикладных программ "STATISTICA 5,5". Вычислялись среднее арифметическое значение (М), средняя ошибка среднего значения (т), среднее квадратичное отклонение (о). Для оценки достоверности различий средних и относительных величин применялся критерий Стьюдента (t).
Был применен статистический метод: угловое преобразование Фишера (Іф-критерий). Во всех видах статистического анализа различия между исследуемыми группами признавались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р = 95% (р 0,05).
При дистрофической отслойке сетчатки с разрывами в разных секторах традиционно применяют круговое вдавление склеры силиконовой губкой, при котором нередко встречаются осложнения. Для блокирования разрывов сетчатки, расположеных в разных секторах, была необходима конструкция, обеспечивающая постоянный слабовыраженный круговой вал вдавлення с легко-моделируемыми временными локальными валами (на время создания хорио-ретинальной спайки) для каждого разрыва индивидуально. Принимая во внимание, что гемостатическая губка хорошо моделируется, а сетчатая структура нейлоновой ленты препятствует соскальзыванию губки и дает возможность создавать какую угодно более физиологичную форму и высоту вала вдавлення, для достижения контакта сетчатки с хориоидеей мы решили использовать данные материалы. По результатам исследованиий Гамаль Абдель-Баки (1990) отечественная гемостатическая коллагеновая губка на склере долго не рассасывается. Поэтому для осуществления предлагаемого способа нами были предложены полимеры фирмы «Джонсон и Джонсон» - нейлоновая лента, (рис. 1), используемая в хирургии, и гемостатическая губка «спонгостан», (рис. 2), имеющая способность абсорбироваться в течение 6-ти недель. Губка «спонгостан» изготовливается из 100% свиного желатина, имеет однородную пористую структуру, стерильна, ее размеры 7x5x1 см.
Клинические и инструментальные методы исследования
Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование: - определение остроты зрения (визометрия) с помощью таблиц Сивце-ва-Головина с коррекцией аметропии по общепринятым методикам; - исследование периферического поля зрения методом кинетической периметрии (тест-объект 4/11) на полусферическом периметре фирмы «Karl Zeiss»; - биомикроскопия переднего отрезка глаза и угла передней камеры с помощью щелевой лампы фирмы «Karl Zeiss » (Германия); - исследование оптических сред глаза в проходящем свете; - обратная бинокулярная офтальмоскопия с помощью налобного офтальмоскопа «Scepens» фирмы «Keeler» (Англия); - прямая офтальмоскопия с помощью офтальмоскопа «Heine» (Германия); - тонометрия с помощью бесконтактного пневмотонометра фирмы «Тор con» (Япония); - топография изучалась при помощи отечественного электротонографа ОТГ2-01; - ультразвуковое исследование органа зрения (А- и В-метод) проводили на аппарате «Эхоскан-3300» фирмы Nidek (Япония); - электрофизиологические исследования:
а) электроретинограмма (ритмическая и общая) на аппарате «Neuropack 2» (Япония). Для регистрации общей ЭРГ стимулом являлась вспышка белого цвета с расстояния 15 см, с частотой 1 Гц, мощностью 0,25 Дж. Ритмическую ЭРГ регистрировали стандартным красным стимулом с частотой 30 единиц в 1 секунду (30 Гц). Электроретинографические исследования проводили до операции и через 2, 6, 12, 18 месяцев после операции; б) электролабилыюсть и электрочувствительность, а также феномен Гайдингера на аппарате «Эсом» фирмы «Нейрон» (Россия);
- гемодинамические исследования (ультразвуковая допплерография) проводились на многофункциональной ультразвуковой системе Sequoia 512 корпорации Acuson (США). Для проведения УЗИ использовали электронные линейные датчики с рабочей частотой 3,5-12,0 МГц. Исследования выполняли в такой последовательности: первый этап - исследование глазного яблока и ретробульбаріюго пространства в режиме серой шкалы реального времени с визуализацией структур глазного яблока и орбитального пространства. На вто ром этапе серошкальное сканирование дополняли цветовым и энергетическим допплеровским картированием, а также импульсно-волновой допплерографи-ей с регистрацией спектра кровотока.
Артериальный кровоток в импульсно-волновом допплеровском режиме визуализовался в виде спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ), оценивали качественно и количественно. Анализ кривой распределения СДСЧ после компьютерной обработки позволил оценить скоростные параметры и рассчитать абсолютные и относительные показатели. Изучали кровоток в глазной артерии (ГА) и центральной артерии сетчатки (ЦАС). Определяли линейные скоростные показатели кровотока (ЛСК): Vmax - максимальная систолическая скорость, Vmjn - конечная диастолическая скорость. В число относительных параметров включался широко распространенный индекс резистентности (ИР, RI) - отношение разности Vsyst и Vdiast к Vsyst.
Датчик ставили на наружный отдел верхнего века, визуализацию осуществляли на глубине 3,5 4,5 см при отведении взгляда к носу. Выявление ГА осуще ствляли по способу топографической идентификации. В импульсно-волновом режиме выполняли спектральный анализ СДСЧ глазной артерии.
Исследование центральной артерии сетчатки проводили на участке от 1 до 10 мм от места её входа в толщу ствола зрительного нерва до глазного яблока.
Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались ко дню выписки на 12-14-й день после операции. Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде осуществлялось через 1, 3, 6 месяцев и далее через полгода (максимальный срок наблюдения - 3 года), отдельным больным в зависимости от состояния глаза после операции назначались дополнительные сроки обследования. Учитывая то обстоятельство, что величина временного промежутка, по истечении которого результаты хирургического лечения отслойки сетчатки можно принимать как отдаленные, по данным большинства авторов составляет 6 месяцев и более, мы сочли такие сроки достаточными для объективной оценки результатов наших исследований. С целью изучения отдаленных результатов большая часть оперированных нами больных была обследована амбулаторно.
Методики хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки
Предоперационная подготовка больных. Подготовка больных к операции включала укладку больного на 1-2 суток с соответствующим разрыву положением головы. Системно также назначались ангиопротекторы и седа-тивные препараты.
На операционном столе проводилась крылонебно-орбитальная блокада по Вайсблату и О Брайну с использованием 2% раствора лидокаина (20 мл) с добавлением 0,1% раствора адреналина (в разведении 1:10000) и внутривенное введение 12,5% раствора дицинона в количестве 4 мл.
На операционном столе производилась следующая анестезия: в конъ-юнктивальную полость инсталлировался 0,4% раствор шюкаина, ретробуль-барно вводился 2% раствор новокаина (2 мл), для акинезии использовался также 2% раствор новокаина в количестве 10 мл.
В ряде случаев при серьезной сопутствующей соматической патологии (сердечно-сосудистой системы, ЦНС и др.) и возрастных изменениях, когда общая анестезия была противопоказана, оказывалось анестезиологическое пособие. Отсутствие болевой реакции обеспечивалось использованием наркотических (в предоперационном периоде) и ненаркотических анальгетиков во время операции. Использование атарактиков, а при необходимости барбитуратов в ненаркозных дозировках способствовало седатации и достижению психоэмоционального «комфорта» больного. Кроме того, в задачу анестезиологического пособия входило оказание симптоматической терапии - управляемой артериальной гипотонии, гемостатической терапии, поддержания нормальной сердечной деятельности, улучшения микроциркуляции.
Техника операции. Цнркляж силиконовой губкой
Выполнялась лимбальная перитомия конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной около 8 мм в косых меридианах с последующим выделением прямых мышц и обнажением склеры. Конъюнктива и тенонова капсула отсепаровывались и сдвигались кзади. Освобождались все четыре прямые мышцы, под которыми проводились швы-держалки. Под офтальмологическим контролем производили локализацию разрывов на склеру и в соответствии с нанесенными отметками вокруг зоны разрывов выполняли криокоагуляцию склеры (до легкого побеления коагулятов на сетчатке). В каждом квадранте накладывалось по одному матрасному П-образному шву, которые не затягивались. Циркляжная пломба из мелкоячеистной силиконовой губки последовательно проводилась под всеми матрасными швами и прямыми мышцами. Для имплантации использовалась силиконовая губчатая резина (жгут диаметром 4 мм), производимая АО «МЕДСИЛ» г. Мытищи.
В зоне наибольшей высоты отслоенной сетчатки производилось выпускание субретинальной жидкости. П-образные эписклеральные швы поочередно затягивались и концы пломбы (рис. 4) сшивались между собой матрасным швом.
Конъюнктива стягивалась над пломбой к лимбу, накладывались по два узловых шва на каждый послабляющий разрез.
После серии успешных экспериментальных исследований по созданию модели вала вдавлення с применением новых полимеров (нейлоновой ленты и желатиновой губки «спонгостан») нами был разработан комбинированный способ хирургического лечения регматогенной отслойки сетчатки с множественными разрывами в разных секторах в сочетании с реваскуляризацией хо-риоидеи субконъюнктивой (патент РФ от 10 июня 2005 г. № 2253421). Техника операции. Циркулярный бандаж нейлоновой лентой с эпи-склеральным пломбированием желатиновой губкой и реваскуляризацией хориоидеи (эписклеробандаж)
Для выделения прямых мышц и обнажения склеры производилась лим-бальная перитомия конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами в косых меридианах. Конъюнктива и тенонова капсула отсепаровывались и сдвигались назад, освобождая прямые мышцы, под которыми затем проводились швы-держалки. В четырех секторах по месту проекции нейлоновой циркляжной ленты накладывались локализующие ее соответственно проекции разрывов на склеру П-образные эписклеральные швы (по одному в каждом секторе), которые не затягивались (рис. 5).
![Отдаленные результаты временного баллонового пломбирования склеры при отслойке сетчатки [Электронный ресурс]](/i/i/4371/195908.png "Отдаленные результаты временного баллонового пломбирования склеры при отслойке сетчатки [Электронный ресурс] Лаврова Наталья Евгеньевна")
