Отдаленные результаты временного баллонового пломбирования склеры при отслойке сетчатки [Электронный ресурс] Лаврова Наталья Евгеньевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы. Экстрасклеральная хирургия в лечении отслойки сетчатки .

1.1. Временное баллонное пломбирование в хирургии отслойки сетчатки. 16

1.2. Эффективность временного баллонного пломбирования склеры (непосредственные и отдаленные результаты операций). 21

1.3. Электрофизиологические методы в оценке результатов оперативных вмешательств. 29

Глава 2. Материалы и методы исследования . 32

2.1. Клинические методы. 32

2.2. Электрофизиологические методы . 37

2.3. Тесты для исследования центрального зрения. 37

2.4. Характеристика обследованных больных. 38

2.5. Техника оперативных вмешательств . 48

Глава 3. Результаты собственных исследований 60

3.1. Анатомические результаты временного баллонного пломбирования склеры (ВБП). 63

3.2. Анатомические результаты постоянного пломбирования склеры. 68

3.3. Функциональные результаты применения временного баллонного и постоянного пломбирования склеры. 77

3.3.1. Динамика остроты зрения в основной и контрольной группе в различные сроки послеоперационного периода . 81

3.3.2 Показатели светочувствительности у больных с оперированной ОС в различные сроки послеоперационного периода. 85

3.3.3. Данные электрофизиологического исследования. 87

3.4. О некоторых механизмах неполного восстановления зрения

после операций временного и постоянного пломбирования склеры. 88

Обсуждение результатов. 97

Выводы. 105

Список литературы.

• Эффективность временного баллонного пломбирования склеры (непосредственные и отдаленные результаты операций).
• Электрофизиологические методы
• Техника оперативных вмешательств
• Динамика остроты зрения в основной и контрольной группе в различные сроки послеоперационного периода

Эффективность временного баллонного пломбирования склеры (непосредственные и отдаленные результаты операций).

Методика постановки баллона Линкоффа- Крайссиг проста: после местной инстилляционной анестезии, под офтальмоскопическим контролем, с помощью трансконыонктивалыюго вдавлення производили локализацию разрыва и делали отметку в месте предполагаемого склерального вдавлення. Затем в 3 мм от лимба производился разрез (1-2 мм) и отсепаровка конъюнктивы и теноновой капсулы и формировался канал в парабульбарном пространстве в меридиане расположения разрыва. Баллон - катетер подводили к месту проекции разрыва сетчатки и раздували путем введения в него жидкости. Позицию баллона уточняли офтальмоскопически и в случае необходимости осуществляли коррекцию его положения. Баллон раздували до образования вала вдавлення, достаточного для блокирования разрыва сетчатки. По мере расширения баллона и увеличения вдавлення поднималось внутриглазное давление (ВГД), поэтому необходим постоянный офтальмоскопический контроль за диском зрительного нерва (ДЗЫ) и ретинальными сосудами.

При превышении ВГД за пределы толерантности к нему ДЗН, появлялась артериальная пульсация и побледнение диска. В таких случаях необходимо выведение части жидкости из баллона до исчезновения артериальной пульсации и восстановления бледно-розовой окраски ДЗН. За определенный промежуток времени (обычно несколько часов) ВГД возвращалось к исходному уровню. Если контакта сетчатки с подлежащими тканями не было достигнуто, то вал вдавлення увеличивали, вводя внутрь баллона дополнительное количество жидкости до момента сближения отслоенной сетчатки с пигментным эпителием, иногда данная процедура проводится через несколько дней после операции. Слипчивое воспаление вызывали криопексией во время операции или лазеркоагуляцией в послеоперационном периоде. Баллон удалялся после появления пигментированных очагов криопексии или лазеркоагуляции, обычно на 5-7 день после операции путем выпускания из него жидкости. Анестезия при этом не требуется. Lincoff Н. с соавт. в 1979 г. сообщили об успешном лечении таким способом первых 10 пациентов при небольших отслойках сетчатки с единичными разрывами или группой разрывов в пределах одного часа (6-7 мм в экваториальном направлении). Предпосылками прилегания сетчатки после операции являются: 1) точное размещение баллона над разрывом и 2) отсутствие других отверстий. Процедура введения баллона проста и исключает осложнения присущие методам постоянного пломбирования склеры. Преимущества этого метода хирургического лечения ОС позволили ряду зарубежных и отечественных хирургов широко применять его в своей клинической практике.

Дальнейшее развитие экстраокулярного баллонирования выявило ряд положительных свойств, присущих данному методу и позволяющих использовать его более широко, не ограничиваясь случаями лечения начальных форм отслойки сетчатки с одним ретинальным разрывом. В 1981 г. Lincoff и Kreissig применили баллонирование для временного увеличения уже имеющегося постоянного склерального вдавлення. Авторы применили ее у 12 больных с отслойкой сетчатки, которые ранее подвергались операции постоянного пломбирования без дренирования СРЖ. По их данным (1982 г.), у 10 из 12 больных временное увеличение имеющегося склерального вдавлення привело к прилеганию сетчатки. В послеоперационном периоде проводилась дополнительная лазеркоагуляция сетчатки. По данным Kreissig операцию баллонирования при наличии единичного или группы разрывов, расположенных в пределах 1 часа, можно применять в следующих случаях: при локальной или тотальной отслойке сетчатки; при старой отслойке; при отслойке с разрывом под прямой мышцей во избежание развития диплопии; при неправильно наложенной постоянной пломбе в качестве ранней повторной операции или при обнаружении нового разрыва в качестве поздней повторной операции; при отслойке сетчатки на афакичном глазу и при неясной локализации разрыва в качестве диагностической процедуры.

Определенный интерес представляет опыт использования временного баллонирования в качестве диагностической процедуры для выявления невидимых разрывов сетчатки (Lincoff, Kreissig (1979), Urrets- Zavalia (1988)). Вдавление склеры баллоном производится в местах подозрительных на наличие разрыва, даже если уже обнаружен явный дефект сетчатки. Данная методика рекомендуется в случаях с подозрением на макулярный разрыв, кровоизлияниями в подозрительных областях глазного дна, выраженной витреальной тракцией, с периферическими кистами и ретиношизисом. Urrets - Zavalia предложил использовать ретинальный баллон для поиска разрыва путем поэтапного поддавливания баллоном по всей площади отслойки сетчатки в сочетании с тотальной лазеркоагуляцией всей зоны вдавлення, что повышает вероятность блокирования разрыва.

Для блокирования гигантских разрывов сетчатки и разрыва в области заднего полюса Kreissig в 1979 г. предложила операцию под названием «операция расширяющегося газа»- пневморетинопексия. Использовался газ SF6. Позже Lincoff et al., Kreissig et al. (1986) применили перфтороуглероды. Газовая пломба в зависимости от вида введенного газа, сохраняется внутри глаза в течение от нескольких дней до нескольких месяцев. Газ постепенно диффундирует из глаза. Определенным недостатком применения газов является необходимость поддержания головы пациента после операции в определенном положении, чтобы газовый пузырь находился в области разрыва. Субретинальная жидкость исчезала только после тампонады всего или всех разрывов. Впоследствии применялась крио- или лазерная коагуляция краев прилегших разрывов. Операция введения газа применяется при отслойке сетчатки с разрывами, не поддающимися внешнему пломбированию, например при гигантском разрыве, разрыве в области заднего полюса или группе разрывов, находящихся на разных широтах. При наблюдении пациентов прооперированных данным методом выявилось, что при гигантских разрывах сетчатка прилегла в 65% случаев, при отверстиях в области заднего полюса - в 94%, при нескольких отдаленных друг от друга разрывах - в 55%. Осложнений было мало, но они довольно серьезные. Инъекция газа в стекловидное тело сама по себе опасна возможностью попадания газа под сетчатку (Lincoff et al. 1987). Кроме того, интраокулярный газовый пузырь вызывает через 48 часов клеточную реакцию в стекловидном теле, которая усиливается при увеличении времени пребывания газа. Интраокулярная инъекция газа разрушает гематоофтальмический барьер. Все эти факторы приводят к развитию пролиферативной витреоретинопатии, которая возникает при применении газов в 2 - 20 % случаев.

Электрофизиологические методы

Все пациенты основной группы хорошо перенесли операцию. Большинство больных оценивали свое состояние после операции как удовлетворительное. У некоторых больных отмечались незначительные боли в оперированном глазу, связанные с операционной травмой или реактивным пиклитом, которые быстро проходили после применения противовоспалительной терапии.

Повышение ВГД после расширения баллона - катетера возвращалось к исходному уровню через 40- 60 минут.

В некоторых случаях приходилось менять высоту вала (спускать или расширять баллон), а также перемещать, удалять, заменять баллон. Все манипуляции проводились под местной инсталляционной анестезией в смотровой.

У 20 % больных баллон был частично спущен через 7 дней после операции, а удален в период между 9 и 11 днем, после образования пигментации очагов лазеркоагуляции и криопексии. В среднем баллон удаляли через 12-14 дней. Но при медленном всасывании СРЖ, отсрочке лазеркоагуляции, медленной пигментации очагов криопексии баллон оставляли до 15 - 18 дней. После удаления баллона - катетера рана заживала самостоятельно через 3-5 дней. Не отмечалось отрицательного влияния оперативного вмешательства на общее состояние больных.

Пациенты контрольной группы оценивали состояние после операции, как удовлетворительное. Около 25 % пациентов жаловались на общее недомогание, головную боль, тошноту, рвоту после наркоза. Отмечались умеренные болевые ощущения в оперированном глазу. Повышение ВГД отмечено в 4 случаях и было купировано назначением в - блокаторов, с последующей их отменой. Конъюнктивальная рана заживала самостоятельно через 5- 7 дней, швы с конъюнктивы снимали на 7- 10 день. В 3 миопических глазах наблюдался симптом сдавления вортикозных вен. Осложнения.

У 4 больных основной группы возникла эрозия роговицы из- за неправильной фиксации баллона. Эрозия была поверхностной и быстро заэпителизировалась при перемещении трубочки баллона в другую позицию. В 2 случаях развился увеит, который был купирован назначением кортикостероидных препаратов. В 5 случаях отмечено повышение уровня ВГД после операции. Проблема была решена незначительным уменьшением вала вдавлення и назначением в - блокаторов, которые отменялись постепенно после удаления баллона - катетера.

Диплопия наблюдалась только во время присутствия баллона и исчезала после его удаления, за исключением 1 случая, когда баллон был поставлен под прямую мышцу, диплопия отмечалась в течение 2 месяцев после операции.

У пациентов 2- ой подгруппы основной группы при выпускании СРЖ в 5 случаях возникли суб- и преретинальные кровоизлияния, в 6 случаях -цилиохориоидальная отслойка. Таким больным в послеоперационном периоде проводилась кровеостанавливающая и рассасывающая терапия.

Через 10 месяцев после операции у 3 пациенток возник макулярный фиброз и острота зрения снизилась с 0,2 - 0,3 до 0,09.

У 1 пациента основной группы через 5 лет после проведенной операции в области мета нахождения баллона появилась киста конъюнктивы.

Приводим этот клинический случай. Больной Е.,25 лет, и.б. №35744. Поступил в 13 глазное отделение 24.11.1997 г. с жалобами на снижение зрения ОД. Зрение снижалось постепенно с мая 1997 года. В анамнезе в апреле тупая травма головы. При поступлении: Vis OD= 0,1 с sph -5,0 Д= 0,7, Vis OS= 0,1 с sph - 5,0 Д = 0,8. Периферическое поле зрения (ППЗ) ОД сужено в нижнее - внутреннем квадранте до 30 градусов. После проведения офтальмоскопии поставлен диагноз: ОД - дистрофическая высокая распространенная ОС с разрывом соответственно 11 часам, OU -периферическая витреохориоретинальная дистрофия (ПВХРД) по типу решетчатой дистрофии. 27.11.1997 года проведена операция ВБП без выпускания СРЖ. Впоследствии проведена лазеркоагуляция как дополнительно отграничивающая области разрывов, так и профилактическая в областях ПВХРД на обоих глазах. Отмечено полное прилегание сетчатки на 3 сутки после операции. Удаление баллона произведено на 15 сутки после операции. При выписке: Vis ОД= 0,1 с sph - 5,0 = 0,5, VisOS= 0,1 с sph - 5,0= 0,9, ППЗ OU в норме. Срок отдаленного наблюдения составил 7 лет. VisOU= с кор. - 6,0 = 1,0, ППЗ не изменено. В феврале 2002 года на ОД появилась киста коЕгыонктивы глазного яблока в месте, где ранее находился баллон -катетер. В марте 2002 года произведена операция - удаление кисты конъюнктивы глазного яблока. В гистологических препаратах определялись фрагменты кисты конъюнктивы глазного яблока с фрагментами доброкачественной кисты типа нмплантацноной. В октябре 2002 года вновь появилась киста конъюнктивы глазного яблока. В январе 2003 произведено повторное удаление кисты. В период с января 2003 по февраль 2004 назначались контрольные осмотры 1 раз в 3-4 месяца, VisOU = с кор. 6,0=1,0, ППЗ без перемен, жалоб нет, сетчатка прилежит на всем протяжении, разрывы блокированы. В контрольной группе должны быть отмечены следующие осложнения: 1) хроническая ишемическая нейропатия на 2 глазах с двухсторонней ОС оперированной методом циркляж + пломбирование (при этом ВГД колебалось в пределах 23 - 27, коэффициент легкости оттока — 0,05 - 0,09, острота зрения снизилась до 0,09 и 0,08, отмечено выпадение ППЗ до 40, 45 градусов с носовой стороны. 2) кровоизлияние в стекловидное тело и сетчатку при дренировании субретиналыюго пространства - в 5 глазах, 3) кератоирит - у 1 больного, который купировался назначением кортикостероидов и мидриатиков, 4) цилиохориоидальная отслойка в 8 случаях, 5) диплопия и косоглазие выявлялись у 36 пациентов с отслойкой сетчатки, примерно через 1 год после операции пациенты отмечали уменьшение диплопии.

При оценке результатов циркулярного и локального пломбирования склеры на особом месте стоит вопрос о так называемом «прорезывании циркляжного шва», которое заключается в проникновении пломбы через конъюнктиву или через склеру, под хориоидею, а иногда и под сетчатку. В контрольной группе больных это осложнение выявлено у 3 больных (во всех пломба прорезывалась через конъюнктиву). У одного больного проведено амбулаторное удаление отторгающихся силиконовых имилантатов, у двух -в условиях стационара. В данной выборке больных рецидивов заболевания после удаления пломб не выявлено.

Техника оперативных вмешательств

Таким образом, оптическая когерентная томография оказалась информативной и позволила выявить различные механизмы снижения центрального зрения у больных оперированных по поводу ОС. К ним относится отслойка пигментного и нейроэпителия, кистевидный отек и кистовидная дистрофия, наличие эпиретинальных мембран. Отмечена прямая корреляция результатов визометрии и оптической когерентной томографии. Выявленные различные механизмы неполного восстановления зрения после успешно проведенных операций по поводу отслойки сетчатки создают основу для патогенетически обоснованного лечения.

Для исследования макулярной функции применялись тесты на метаморфопсий и на цвета.

Тест на метаморфопсий проводился по решетке Амслера в различные сроки п/о периода от 3 мес до 2 лет ( в среднем 7,5 мес).Тестировалось 30 пациентов ( 33 глаза). Наличие метаморфопсий в глазах с оперированной ОС было описано Bernardczikowa в 1969 , Kreissig в 1977. Метаморфопсий расценивались как искривление линий в решетке Амслера. По данным литературы наличие метаморфопсий зависит от протяженности ОС в ML, что подтверждено собственными исследованиями (у пациентов с ОС не распространяющуюся на ML 12 глаз (40%) метаморфопсий не зарегистрированы.) В большинстве случаев 11 глаз (36,7 %) наблюдалось искажение вертикальных линий сетки Амслера (в этих случаях в ML преимущественно диагностирована отслойка пигментного нейроэпителия, утолщение сетчатки). Вертикальный характер метаморфопсий требует дальнейшего изучения. В 7 глазах (23,3%) наблюдалось искажение вертикальных и горизонтальных линий одновременно (в ML эпиретинальная мембрана, отек, в большинстве случаев пациенты прооперированны различными методами постоянного пломбирования). У некоторых больных метаморфопсии уменьшились через год, но полностью не исчезли. Метаморфопсии созранялись, даже если острота зрения после операции составляла 1,0. Таким образом, метаморфопсии являются наиболее чувствительным индикатором перенесенной ОС с захватом макулярной зоны.

В качестве примера приводим случай, касающийся 45 -летнего больного, у которого была диагностирована ОС в нижних отделах глазного дна с захватом макулярной зоны. Предоперационная острота зрения составляла 0.3, длительность существования ОС - 3 недели. После операции зарегистрированы только верхние искривления сетки Амслера. Локализация метаморфопсии в верхних отделах сетки Амслера на протяжении 1 года послеоперационного периода предполагает вовлечение в процесс только нижних отделов макулярной зоны.

О том, что глазные заболевания могут сопровождаться не только снижением зрения, но и ухудшением цветоразличительной способности глаза известно давно. Приобретенные цветонарушения принципиально отличаются от врожденных дефектов цветового зрения. В случае врожденных генетических дефектов цветового зрения фоторецепторная и клеточная мозаика сетчатки остается в пределах нормы, но отсутствует тот или иной тип цветоприемника. При этом острота зрения, контрастная чувствительность и поля зрения остаются в пределах нормы, а теряется способность к различению тех или иных цветовых оттенков. Приобретенные дефекты цветового зрения являются следствием гибели фоторецепторных или нейрональных клеток.

Нарушение цветовой чувствительности может быть одним из первых симптомов заболевания сетчатки. Постоперационные нарушения цветового зрения были описаны Kreissig I., Lincoff П., Witassek В. (1977,1981), Theodosiadis (1972).

Для диагностики нарушений цветоощущения в клинике и экспертизе традиционно используются 100 — оттеночный тест Франсворта — Манзеля, таблицы Ишихара, Рабкина, Юстовой, анамалоскоп Нагеля, Раутина и др. Для оценки цветоощущения в данной работе использовались пороговые тесты Е.Н.Юстовой, В.В.Волкова и соавт. Такие таблицы адекватно отвечают задачам исследования цветовых дефектов. В набор включено 12 таблиц : по 4 для испытания красного и зеленого приемников, 3 — для синего и 1 -контрольная, служащая для исключения симуляции. Таким образом, предусмотрена трехступенчатая оценка цветослабости каждого приемника, а для красного и зеленого - и тест на цветослегюту. Таблицы могут быть использованы и при мутных средах, если сохраняется острота зрения не ниже 0,03 - 0,04.

Во всех случаях тестирование проводилось монокулярно, с расстояния 33 см, при необходимости применяли коррекцию пресбиопии и (или) аметропии, во всех случаях острота зрения была не ниже 0,09. Из исследования были исключены пациенты с врожденными цветоаномалиями.

Тестировалось 30 пациентов. У 10 человек этой группы- подгруппаЛ - ОС до операции не захватывала макулярную область (5 пациентов прооперированы методом ВБП склеры, 5- методами постоянного пломбирования склеры), у 20 -подгруппа Б - ОС распространялась на макулярую область(10 человек прооперированы методом ВБП склеры, 10 методами постоянного пломбирования склеры). У всех пациентов, включенных в постоянную выборку, сетчатка прилегла на всем протяжении, что подтверждалось офтальмоскопией глазного дна, данными ультразвукового исследования и периметрией. При оценке результатов оказалось, что у пациентов с ОС не захватывающей макулярную область нарушений в цветоощущении не выявлено, в то время, как у большинства пациентов подруппы Б выявлены различные нарушения цветоощущения. У 6 человек (30%) - нарушение восприятия красных, синих и зеленых объектов, у 5 человек (25% ) - зеленых и синих, у 7 (35%) - только синих. Следует отметить, что нарушение цветоощущения коррелировало с изменениями в макулярной области и давностью отслойки сетчатки/ Так нарушение восприятия всех трех цветов (красного, синего и зеленого) диагностировано у пациентов, имеющих в макулярной зоне отек сетчатки или выраженную эпиретинальную мембрану ( 1 человек перенес операцию ВБП, 5- постоянное пломбирование склеры), что подтверждено данными ОСТ. У 18 (90%) из 20 человек подгруппы Б давность ОС составляла 3 недели и более. У 2 человек (10%) с давностью ОС 5 и 7дней нарушения цветоощущения не оказалось. При оценке статистических данных у 60 % больных выявлено нарушение цветоощущения на сине - зеленые объекты, одним из наиболее частых симптомов, оказался тритадефицит.

Динамика остроты зрения в основной и контрольной группе в различные сроки послеоперационного периода

Анализ анатомических результатов показал, что эффективность метода ВБП склеры довольно высока и составила в отдаленном периоде 89,8 %, что несколько ниже при сравнении с эффективностью методов постоянного пломбирования (90,8 %).

Метод не исключает повторного оперативного вмешательства, если необходимо изменить высоту вала и позицию баллона, то в любое время и без особых усилий это осуществимо. ВБП склеры является операцией выбора у пациентов с глаукомой, т.к. баллон создает временное вдавление и есть возможность изменения вала вдавлення путем введения или выведения жидкости через катетер.

Однако, при приблизительно сходных анатомических результатах, частота рецидивов у пациентов оперированных методом ВБП склеры (10,8 %) несколько превышает частоту рецидивов у больных оперированных различными методами постоянного пломбирования склеры (9,2 %) и является операцией выбора у больных пожилого старческого возраста и соматически отягощенных.

Рецидивы отслойки сетчатки при ВБП склеры возникали преимущественно в сроки от одного месяца до одного года. Причиной рецидива у 6 больных явились разблокировавшиеся старые разрывы- (5,9%), у 5 больных образование новых разрывов- (4,9%). Чаще причиной ранних рецидивов были разблокировавшиеся старые разрывы, а поздних - образование новых разрывов.

Следует отметить, что больные пожилого и старческого возраста, в отличие от молодых пациентов, как правило, не ведут активного образа жизни и более добросовестно выполняют рекомендации ограничения физических нагрузок в послеоперационном периоде, что очень важно в плане профилактики рецидива заболевания. Поэтому мы считаем, что методику временного баллонного пломбирования у пациентов пожилого и старческого возраста, можно применять более широко, учитывая, что нередко по общесоматическому состоянию, длительная по времени и тяжелая операция таким больным противопоказана.

Пациенты, оперированные методом ВБП склеры субъективно легче переносили операцию по сравнению с пациентами оперированными различными методами постоянного пломбирования, не наблюдалось тошноты, рвоты, общей слабости.

При отсутствии блокады разрыва сетчатки и необходимости дополнительного пломбирования склеры, повторное хирургическое вмешательство у пациентов оперированных различными методами постоянного пломбирования можно было осуществить только в условиях операционной, тогда как повторные вмешательства при баллонировании ( коррекция положения баллона, замена баллона при его несостоятельности) нередко осуществлялись в условиях смотровой.

. При анализе осложнений выявлена значительная разница между операциями временного и постоянного пломбирования склеры. При ВБП склеры не наблюдалось двоения, косоглазия, изменения рефракции, вторичной глаукомы, хронической ишемической нейропатии, экструзии пломбы. Интраокулярные осложнения (гемофтальм, пре — и субретинальные геморрагии) наблюдались значительно реже и только при ВБП склеры с выпусканием СРЖ.

Получены стойкие функциональные результаты ВБП и постоянного пломбирования склеры.

Отмечены более высокие показатели остроты зрения в различные сроки послеоперационного периода у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы.

Выявлена прямая зависимость между наличием отслойки сетчатки в макулярнои зоне до операции и нарушением центрального зрения (послеоперационной остротой зрения, цветоощущения, наличием метаморфопсий).

При оценке скорости повышения остроты зрения после операции установлено, что улучшение остроты зрения наступает сразу после операции, и в течение первых трех месяцев раннего послеоперационного периода, далее острота зрения повышалась медленно и незначительно, но процесс может продолжаться до 1 года и более.

Подразделяя больных на группы по рефракции удалось установить, что восстановление остроты зрения у пациентов с высокой миопией самое малое.

Возраст больных также оказывает влияние на функциональные результаты операции. У пациентов в возрастной группе старше 55 лет восстановление зрения через 3, 6 мес, 1 год после операции происходит значительно медленнее.

Похожие диссертации на Отдаленные результаты временного баллонового пломбирования склеры при отслойке сетчатки [Электронный ресурс]

Тактика и результаты хирургического лечения отслойки сетчатки у пациентов с артифакиейЩукин, Андрей Дмитриевич

Тактика и результаты хирургического лечения отслойки сетчатки у пациентов с артифакией.Щукин Андрей Дмитриевич

Клинико-функциональные результаты хирургического лечения регматогенных отслоек сетчатки с применением способа перибазальной витрэктомииТАГИЕВ ГАФАР Наби оглы

Отдаленные результаты пломбирования зубов серебряной амальгамойМамедова Нино Акоповна