Введение к работе
Актуальность исследования
На сегодняшний день глаукома занимает одно из лидирующих мест среди причин слепоты и инвалидности в России и во всем мире, причём к 2020 году первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) будут страдать 79,6 миллионов человек, их них 5,9 миллионов с билатеральной слепотой (Либман Е.С., 2010; Quigley H.A., 2006).
В связи с повышением уровня и продолжительности жизни насления в мире, хирургия катаракты и глаукомы не только востребована, но и требует развития новых малотравматичных и высокоэффективных методов операций.
Первичная глаукома относится к возрастным заболеваниям и возникает чаще после 40-50 лет, т.е. в том возрасте, когда у пациента уже имеются различной степени выраженности помутнения в хрусталике. Сочетание глаукомы и прогрессирующей катаракты встречается у пациентов в 17 - 76% случаев (Шмелева В.В., 1981; Пучков С.Г., 1991; Курышева Н.И., 1997; Clarke M.P.,1990). Сопутствующая глаукоме катаракта, которая, по мнению многих исследователей, носит осложненный характер, особенно после антиглаукоматозных операций, не только снижает зрительные функции, но и препятствует адекватной и своевременной оценке течения глаукомного процесса.
Широкое внедрение в офтальмологическую практику ультразвуковой экстракции катаракты позволило в значительной степени снизить риск интраоперационных и послеоперационных осложнений и повысить эффективность хирургического лечения (Астахов С.Ю., 2000; Трубилин В.Н. с соавт., 2002; Тахтаев Ю.В., Балашевич Л.И., 2003; Малюгин Б.Э, 2003; Тахчиди Х.П. с соавт., 2004; Егорова Э.В., 2005; Першин К.Б., 2005; Бессонов И.Л., 2009; Gills J.P., 1991; Allan B.S., 1993; Buratto L., 1999; Davison J.,2008).
После ранее проведенных антиглаукоматозных операций экстракция катаракты часто усложняется необходимостью дополнительных манипуляций: рассечение задних синехий, механическое расширение зрачка, сфинктеротомия, иридопластика, имплантация внутрикапсульного кольца и подшивание ИОЛ, что неизбежно ведет к повышению фибринозно-экссудативной реакции в послеоперационном периоде. Многие авторы для снижения риска операционных осложнений в случае сочетания глаукомы и катаракты отдают свое предпочтение комбинированным методам хирургического лечения (Алексеев Б.Н., 1975; Малюгин Б.Э., 2000; Тахчиди Х.П. в соавт., 2005; Casson R. et al., 2001; Chang L. et al.,2006; Eid T.M., 2009).
Эволюция комбинированных методов лечения ПОУГ и катаракты идет по пути создания микроинвазивных, менее травматичных операций, направленных, по возможности, на улучшение естественных, физиологических путей оттока внутриглазной жидкости (Stegman R.,1983; Vold S., 2008; Minckler D.,2008)
В лечении катаракты в сочетании с ПОУГ в современной офтальмохирургии широко распространены комбинированные методы, включающие факоэмульсификацию катаракты в комбинации с различными видами фистулизирующих и непроникающих антиглаукоматозных операций, с циклодиализом ab interno, с вискоканалостомией и трабекулоканалопластикой (Анисимова С.Ю., 2004; Кочергин С.А., 2008; Трубилин В.Н., 2010; Cabarga-Nosal C., 2008; Srinivasan K., 2009; Kumar S., 2009; Hassan K.M., 2009; Mathews D., 2009). Комбинированные операции выгодно отличаются от двухэтапных отсутствием необходимости в повторной госпитализации и, соответственно, сроками реабилитации пациента. Но, тем не менее, в изученной литературе отмечается и относительно высокий процент осложнений при комбинированных операциях, связанный с большей травматичностью и, как правило, некоторой технической сложностью исполнения.
Таким образом, вопрос дальнейшей разработки малоинвазивного, высокоэффективного и простого в техническом исполнении комбинированного метода хирургического лечения сочетанной патологии глаукомы и катаракты остаётся актуальным на сегодняшний день.
Цель исследования
Повысить эффективность хирургического лечения больных с катарактой и первичной открытоугольной глаукомой путём разработки новой комбинированной методики операции при данной сочетанной патологии.
Задачи исследования
1. Разработать новую методику хирургического лечения пациентов с сочетанием катаракты и компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ- одномоментную эндотрабекулэктомию при факоэмульсификации катаракты.
2. Оценить влияние операции одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у больных ПОУГ на внутриглазную гидродинамику и состояние зрительных функций в отдаленном периоде.
3. Сравнить клиническую эффективность операции одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты в разных клинико-функциональных группах.
4. Выявить интра- и послеоперационные осложнения предложенного нового комбинированного метода и предложить меры для их профилактики.
5. Определить показания и противопоказания к применению нового метода одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты у больных ПОУГ.
Научная новизна:
1. Разработан и внедрен в офтальмологическую практику новый метод хирургического лечения сочетанной первичной открытоугольной глаукомы и катаракты – одномоментная эндотрабекулэктомия и факоэмульсификация катаракты (Патент РФ №2411927 от 17.12.2009г «Способ одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты»).
2. Проведена сравнительная оценка гипотензивной эффективности комбинированной операции и изолированной факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ в отдалённые сроки (до 2-х лет). Установлено, что гипотензивная эффективность одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты составляет 82%
3. Частота интра- и послеоперационных осложнений одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты не превышает их частоту при изолированной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ.
4. Сформулированы показания к выполнению новой комбинированной антиглаукоматозной операции одномоментной эндотрабекулэктомии и факоэмульсификации катаракты: начальная или развитая первичная открытоугольная глаукома компенсированная или субкомпенсированная на медикаментозном режиме с катарактой различной степени зрелости.
Практическая значимость работы
Результаты исследования предложенного нового метода хирургического лечения сочетанной патологии катаракты и глаукомы – одномоментной факоэмульсификации катаракты и эндотрабекулэктомии - показывают, что данный метод, помимо улучшения зрительных функций, позволяет добиться стойкого гипотензивного эффекта и нормализации показателей гидродинамики в отдаленные сроки (до 2-х лет), что способствует стабилизации глаукомного процесса.
Разработанная тактика хирургического лечения сочетанной патологии открытоугольной глаукомы и катаракты имеет низкую частоту интра- и послеоперационных осложнений, поэтому предлагаемая методика не удлинняет сроки госпитализации и реабилитации таких больных.
Одномоментная факоэмульсификация катаракты и эндотрабекулэктомия, как новый высокоэффективный, малоинвазивный и безопасный метод, позволяет повысить эффективность хирургического лечения сочетанного поражения первичной открытоугольной глаукомой и катарактой, что представляет ценность для развития практической офтальмологии и здравоохранения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Новая комбинированная операция для лечения первичной открытоугольной глаукомы и катаракты – одномоментная эндотрабекулэктомия и факоэмульсификация катаракты – является эффективным и безопасным методом улучшения зрительных функций и снижения ВГД. Снижение ВГД при данной операции достигается улучшением оттока внутриглазной жидкости, что подтверждается данными электронной тонографии. Нормализация гидродинамики в послеоперационном периоде улучшает биомеханичекие характеристики фиброзной капсулы глаза: корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы.
2. Использование одного хирургического доступа для факоэмульсификации и эндотрабекулэктомии не увеличивает операционноую травму и не влияет на послеоперационную рефракцию. Предложенная методика операции благодаря малой частоте осложнений раннего послеоперационного периода, сопоставимой с изолированной факоэмульсификацией с имплантацией ИОЛ, не увеличивает сроки пребывания пациента в стационаре и длительность реабилитационного периода.
3. Инстилляции аналогов F2-простагландинов при подготовке к комбинированной операции не усиливают выраженности послеоперационного воспаления и не повышает частоту возникновения кистовидного макулярного отека в послеоперационном периоде.
4. Снижение ВГД у оперированных по данной методике больных позволет стабилизировать глаукомный процесс у 82% пациентов, что подтверждается данными стуктурных и функциональных исследований. Одномоментная эндотрабекулэктомия и факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ повышает эффективность хирургического лечения больных с сочетанием первичной открытоугольной глаукомы и катаракты.
Внедрение
Результаты данного исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы
Основные результаты исследования доложены и обсуждены на X съезде офтальмологов России (Москва, 16-18 июня 2010). Апробация работы проведена на совместной научно-клинической конференции кафедры офтальмологии РМАПО Минздравсоцразвития России и сотрудников Офтальмологической клинической больницы Департамента здравоохранения г.Москвы (протокол №11 от 16 декабря 2011г).
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 5 печатных работах, из них 2 - в ведущих рецензируемых научных офтальмологических журналах.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 103 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами и 24 рисунками. Список литературы включает в себя 211 источников, из них 138 отечественных и 73 зарубежных.
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
![Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс]](/i/i/4509/208506.png "Анатомо-топографические особенности переднего сегмента глаз при прогрессировании катаракты, сочетающейся с глаукомой и псевдоэксфолиативным синдромом, по данным ультразвуковой биомикроскопии [Электронный ресурс] Саруханян Асмик Артурович")
