Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Клинико-нммунологические аспекты патогенеза и лечение эндогенных увеитов (обзор литературы) 10
1.1. Распространенность, этиология и общие принципы диагностики эндогенных увеитов 10
1.2. Значение ПГЕг, цитокинов и ВПА в иммунопатогенезе увеитов 13
1.3. Общие представления о методах лечения увеитов 26
Глава II. Материал и методы исследования 35
2.1. Воспроизведение, методы изучения и лечения экспериментального иммуногенного увеита кроликов 35
2.2. Общая характеристика клинического материала 41
2.3. Методы исследования и лечения эндогенного увеита в клинике 45
Глава III. Характеристика модели экспериментального иммуногенного увента кроликов: уровень ПГЕ2, ВПА сыворотки крови и слезной жидкости, гистологические изменения оболочек глазного яблока .50
3.1. Клинико-биомикроскопическое и гистологическое изучение экспериментального увеита 50
3.2. Результаты накопления простагландина Е2 и внеклеточной перокси-дазной активности в сыворотке крови и слезной жидкости в динамике развития экспериментального иммуногенного увеита 58
Глава IV. Сравнительное исследование терапевтической эффективности мслоксикама и этилметилгидрокенпиридина сукцината при моно- и комбинированной терапии экспериментального иммуногенного увеита .64
4.1. Клинико-биомикроскопическое и гистологическое обоснование терапевтической эффективности сочетанного применения мелоксикама и этилметилгидрокенпиридина сукцината при экспериментальном им муногеном увейте 64
4.2. Системное и местное накопление ПГЕг и ВПА при экспериментальном иммуногенном увейте кроликов в зависимости от применяемых лекарственных средств 75
Глава V. Изучение терапевтической эффективности комбинированного применения мелоксикама и этилметилгидроксипиридина сукцина та у больных эндогенным увеитом 88
5.1. Исследование ПГЕ2 при эндогенных увеитах в динамике противовоспалительной терапии 88
5.2. Внеклеточная пероксидазная активность и концентрация цитокинов IL-ip, IL-1RA, IL-6, TNF-a на системном и местном уровнях у больных эндогенными увеитами в динамике противовоспалительной терапии .98
5.3. Результаты изучения клинической эффективности комбинированного применения мелоксикама и этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексном лечении эндогенных увеитов 104
Заключение 111
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список использованной литературы 123
- Значение ПГЕг, цитокинов и ВПА в иммунопатогенезе увеитов
- Клинико-биомикроскопическое и гистологическое изучение экспериментального увеита
- Системное и местное накопление ПГЕг и ВПА при экспериментальном иммуногенном увейте кроликов в зависимости от применяемых лекарственных средств
- Результаты изучения клинической эффективности комбинированного применения мелоксикама и этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексном лечении эндогенных увеитов
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы проблема диагностики и лечения эндогенных увеитов приобретает все большую актуальность. Это связано с разнообразием этиологических факторов, клинических проявлений, недостаточной изученностью и сложностью патогенеза заболевания, распространенностью и высокой частотой развития осложнений и рецидивов. Большинство больных с увеитами находится в молодом трудоспособном возрасте 25–44 лет. Ежегодно заболеваемость данной патологией в развитых странах составляет 15–38 человек на 100 000 населения, при этом слабовидение выявляется в 10–35%, а инвалидизация – до 35% случаев (Кацнельсон Л.А. с соавт., 2003; Гусева М.Р., 2004; Дроздова Е.А., 2006; Катаргина Л.А. с соавт., 2004; Сенченко Н.Я. с соавт., 2010, Grunwald L. et al., 2011).
При комплексном лечении увеитов используются глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), иммунодепрессанты (Дроздова Е.А., Тарасова Л.Н., 2011). Несмотря на сильное противовоспалительное действие, глюкокортикостероиды обладают рядом побочных эффектов, а также возможно развитие устойчивости к данному виду терапии в процессе продолжительного лечения (Логай И.М., Леус Н.Ф., 1999; Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э., 2003; Дроздова Е.А., 2006; Мальханов В.Б. с соавт., 2012; Fiorelli V.M. et al., 2010). В этой связи препаратами первого ряда в лечении данной патологии являются НПВС (Вышковский Г.Л., 2004; Цветкова Е.С., 2005). Одним из наиболее часто используемых при лечении увеитов среди НПВС является диклофенак. Однако, несмотря на кратковременное его применение в небольших дозах, развиваются побочные действия, такие, например, как поражение желудочно-кишечного тракта. Кроме того, применяемый в больших дозировках, препарат обладает меньшей терапевтической эффективностью по сравнению с мелоксикамом, являющимся селективным ингибитором ЦОГ-2 (Combe B. et al., 2001; Gagnier P. et al., 2001). Лишь в единичных работах исследовано применение мелоксикама при хронических увеитах (Савко В.В., с соавт., 2007).
В последнее время антиоксидантная терапия получила широкое распространение в офтальмологии, в т.ч. после оперативных вмешательств и увеитах у детей (Одабашьян С.А., 2000; Архипова Л.Т., 2001; Логай И.М. с соавт., 2003; Гусева М.Р. с соавт., 2009). Среди антиоксидантных препаратов противовоспалительная активность доказана у этилметилгидроксипиридина сукцината (ЭМГПС) (Васильев И.Т., 2003; Мосесова Н.С., 2006), ингибирующего свободно-радикальные стадии синтеза простагландинов, а также способного восстанавливать микроциркуляцию, воздействуя на реологические свойства крови. Комбинированное применение мелоксикама и ЭМГПС при эндогенных увеитах может привести к синергидному терапевтическому эффекту и позволить снизить дозы используемых глюкокортикостероидов.
Отражением динамики воспалительного процесса являются простагландины, медиаторы иммунного ответа – цитокины, внеклеточная пероксидазная активность (ВПА), определение которых может быть использовано для мониторинга эффективности проводимого лечения (Слепова О.С., 2002; Шевчук Н.Е., 2009).
Цель работы. Повышение эффективности комплексной терапии эндогенных увеитов путем комбинированного системного применения нестероидного противовоспалительного средства селективного действия мелоксикама и антиоксиданта этилметилгидроксипиридина сукцината.
Основные задачи работы:
-
Изучить клинико-морфологические особенности экспериментального иммуногенного увеита, определить уровни простагландина Е2, внеклеточной пероксидазной активности в сыворотке крови и влаге передней камеры глаза в динамике развития заболевания.
-
Провести сравнительную оценку эффективности нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, мелоксикам) и антиоксиданта (этилметилгидроксипиридина сукцинат) при системной моно- и комбинированной терапии экспериментального иммуногенного увеита.
-
Исследовать взаимосвязь этиологии и клинического течения эндогенных увеитов с уровнями простагландина Е2, цитокинов IL-1, IL-1RA, IL-6, TNF–, внеклеточной пероксидазной активности в слезной жидкости и сыворотке крови больных. Разработать способы дифференциальной диагностики увеита при ревматоидном артрите от воспаления увеального тракта при болезни Бехтерева.
-
Оценить клиническую эффективность комбинированного системного применения нестероидного противовоспалительного средства мелоксикама и антиоксиданта этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексной терапии у больных эндогенным увеитом с учетом динамики изменения показателей простагландина E2 и внеклеточной пероксидазной активности.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Комбинированное системное применение селективного ингибитора циклооксигеназы-2 мелоксикама и антиоксиданта этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексной терапии больных эндогенным увеитом сокращает сроки лечения, повышает функциональные результаты по сравнению с нестероидными противовоспалительными средствами и способствует нормализации уровней простагландина Е2, внеклеточной пероксидазной активности.
-
Клиническое течение и вид ревматического заболевания при эндогенном увеите сопряжены с уровнями простагландина Е2, внеклеточной пероксидазной активности и цитокинов IL-1, IL-1RA, IL-6, TNF– в слезной жидкости и сыворотке периферической крови. Определение концентрации простагландина Е2 позволяет дифференцировать эндогенный увеит при ревматоидном артрите от воспаления увеального тракта при болезни Бехтерева.
-
Сравнительные клинико-морфологические исследования при экспериментальном иммуногеном увеите терапевтической эффективности одновременного системного применения мелоксикама и этилметилгидроксипиридина сукцината под контролем определения уровней простагландина Е2 и внеклеточной пероксидазной активности в сыворотке крови и слезной жидкости обосновали целесообразность лечения эндогенных увеитов путем комбинированного использования нестероидных противовоспалительных и антиоксидантных средств.
Научная новизна работы. Установлена взаимосвязь клинико-морфологических особенностей течения экспериментального иммуногенного увеита кроликов с повышением местного и системного уровней простагландина Е2 и внеклеточной пероксидазной активности.
Впервые на модели экспериментального иммуногенного увеита при сравнительной оценке системной противовоспалительной терапии нестероидными противовоспалительными средствами (диклофенак, мелоксикам) и антиоксидантом (этилметилгидроксипиридина сукцинат) на основе клинико-гистологи-ческих исследований, а также определения показателей простагландина Е2 и внеклеточной пероксидазной активности установлен синергидный терапевтической эффект их комбинированного применения.
Проведенные клинико-иммунологические сопоставления у больных эндогенным увеитом выявили взаимосвязь клинического течения и эффективности терапии увеитов с изменениями уровней простагландина Е2, внеклеточной пероксидазной активности, IL-6 и TNF–.
На основе клинико-иммунологических исследований впервые доказана целесообразность системного применения в комплексном лечении больных эндогенным увеитом селективного ингибитора ЦОГ-2 мелоксикама одновременно с антиоксидантом этилметилгидроксипиридина сукцинатом, потенцирующего его противовоспалительную активность.
Практическая значимость работы. Определение уровней простагландина Е2, внеклеточной пероксидазной активности, IL-6 и TNF- у пациентов с эндогенными увеитами позволяет проводить мониторинг эффективности проводимой терапии.
Применение разработанных способов диагностики в ранние сроки дифференцирует увеит при болезни Бехтерева от воспаления увеального тракта при ревматоидном артрите.
Комбинированное системное применение мелоксикама и этилметилгидроксипиридина сукцината повышает эффективность противовоспалительного лечения больных эндогенным увеитом за счет получения более высоких функциональных результатов и сокращения сроков лечения, нормализуя показатели воспалительной реакции (ВПА, ПГЕ2).
Внедрение работы. Основные положения и выводы диссертационной работы включены в программу обучения врачей-офтальмологов (по теме «Инфекционные и воспалительные заболевания глаз») на базе Государственного бюджетного учреждения «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан».
Результаты диссертационной работы внедрены в практику III микрохирургического отделения Государственного бюджетного учреждения «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан», офтальмологического отделения № 2 МБУЗ городской клинической больницы № 10 г. Уфы, РБ.
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной научно-практической конференции «Современные технологии лечения заболеваний переднего и заднего сегментов глаза» (Уфа, 2008); общероссийской научно-практической конференции молодых ученых: «Актуальные проблемы офтальмологии» «Advances in ophthalmology» (Москва, 2008); конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009); международных научно-практических конференциях по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2009; 2010; 2011; 2012); научно-практической конференции офтальмологов Южного Федерального округа «Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов (Астрахань, 2011); IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Москва, 2011); научно-практической конференции «Сибирь офтальмологическая» (Тюмень, 2011).
Диссертация апробирована на заседании Ученого совета Государственного бюджетного учреждения «Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан» (протокол № 3 от 29 марта 2012 года).
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 статьи в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях, получено 2 патента РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами, 23 рисунками. Библиографический указатель включает 200 источников (106 – отечественных и 94 – зарубежных).
Значение ПГЕг, цитокинов и ВПА в иммунопатогенезе увеитов
Известно, что независимо от локализации любая воспалительная реакция опосредуется иммунной системой. Открытие механизмов иммунного реагирования привело к пониманию развития различных воспалительных процессов органа зрения, соответственно, к возможности проведения полноценного и эффективного лечения (Егоров Е.А., 2006; Аветисов С.Э., 2008). На местном уровне защита развивается путем формирования воспалительной реакции после взаимодействия чужеродных патогенов с распознающим их провоспали-тельными цитокинами. При этом цитокины воздействуют практически на все клетки, участвующие в развитии воспаления (Катаргина Л.А., Архипова Л.Т., 2004; Сенченко Н.Я. с соавт., 2010).
В соответствии с современными представлениями многие формы офталь-мопатологии, и прежде всего, воспалительные заболевания увеального тракта, протекают на фоне выраженных иммунных нарушений.
На сегодняшний день накоплен материал, свидетельствующий о существовании в глазу иммунокомпетентных зон. Иммунологические исследования срезов здоровых тканей глаза показали, что различные виды иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, клетки Лангерганса, ретикулярные клетки) в норме, обнаружены во многих структурах глаза (Niederkorn J.Y., 2007; Stein-Streilein J, Taylor A.W., 2007).
В переднем отрезке обнаружен весь спектр иммунокомпетентных клеток, фагоцитирующие клетки присутствуют в пленке, создаваемой слезной жидкостью. Во влаге передней камеры, стекловидном теле, увеальной оболочке имеются циркулирующие фагоцитарные клетки, компоненты комплемента, интерферон, а вместе с наличием плотных связей эндотелия сосудов сетчатки и пигментного эпителия, так называемого гематоофтальмического барьера. Это обеспечивает отсутствие микробов. Необходимо помнить, что вследствие кровоснабжения, отличного от всех других органов и тканей, предполагается отсев в ней гематогенно распространяемой инфекции. При патологии глаза происходит активация, как этих механизмов, так и классических органов иммуногенеза (Пучковская Н.А., 1989; Stein-Streilein J, Taylor A.W., 2007; Srinivas S.P., 2012).
Собственно сосудистая оболочка может быть центром иммунных реакций, так как обладает способностью действовать как депо иммуноактивных клеток, и в экстремальных случаях выполняет функцию лимфатического узла. Большая концентрация тучных клеток в хориоидее и высвобождение ими иммунных факторов способствуют входу и выходу Т-лимфоцитов из этого депо (Ермакова Н. А., 2003; Carding S.R., Egan Р J., 2002). Исследования, посвященные изучению показателей Т- и В-систем иммунитета при увеитах, ведутся на протяжении десятилетий. В настоящее время не вызывает сомнений преимущественно Т-зависимый механизм развития эндогенных увеитов, при этом проведенные исследования свидетельствуют о высокой частоте и разнообразии изменений субпопуляционного состава Т-лимфоцитов в периферической крови.
Так, рядом авторов отмечался дефицит Т-лимфоцитов, особенно с хелпер-ной активностью, и ослабление их функциональной активности при увеличении количества Т-лимфоцитов, супрессирующих иммунный ответ у значительного числа (50-70%) больных с эндогенными увеитами. Вместе с тем, у части пациентов, напротив, отмечается снижение содержания Т-супрессоров и повышение - Т-хелперов, что рассматривается как косвенный признак усиления аутоиммунных реакций. Кроме того, у части больных отмечается одновременное снижение содержания Т-хелперов и Т-супрессоров, реже - его повышение (Савко В.В. с соавт., 2002; Стукалов С. Е. с соавт., 2005; Kim J. et al., 2010; Sugita S. etal., 2012).
Наряду с изменениями Т-звена иммунитета, у половины больных с увеитами отмечают и изменения в количественном составе В-лимфоцитов. В период активности процесса и при первичных увеитах чаще наблюдался сдвиг в сторону увеличения содержания В-клеток, изменения уровня различных классов иммуноглобулинов (Ig) слезной жидкости и сыворотки крови, появление циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Дефицит В-лимфоцитов (отмеченный у 22% больных) сопутствовал хроническим, вялотекущим, час-торецидивирующим формам (Черешнева М.В., 2000; Третьяк Е.Б., 2009).
Известно также, что помимо вышеперечисленных показателей в воспалении сосудистой оболочки глаза важная роль принадлежит медиаторам воспаления, а именно цитокинам и простагландинам.
Простагландинами (ПГ) называется группа липидных физиологически активных веществ, образующихся в организме ферментативным путём. Все простагландины являются медиаторами воспаления с выраженным физиологическим действием, эффективность которого можно сравнить с гормонами. Вместе с тромбоксанами и простациклинами простагландины входят в подкласс простаноидов. Все простаноиды являются продуктами циклооксигеназы, использующей для их синтеза незаменимые жирные кислоты, содержащие 20-членную углеродную цепь (рис. 1) (Kujubu D.A. et al., 1991; Narumiya S. et al., 1999; Smith W.L., DeWitt D.L., 1996).
ПГ включают кольцо циклопентана и две цепочки — а и со. В зависимости от модификации циклопентанового кольца, они разделены на 5 типов: А, В, С, D и I. После синтеза простаноиды сразу выбрасываются в межклеточное пространство. Простагландины типов G, Н, I являются химически нестабильными соединениями и в физиологических условиях распадаются за период от 30 секунд до нескольких минут. Другие простагландины, несмотря на более выраженную химическую стабильность, также метаболизируются достаточно быстро. Поэтому считается, что простаноиды действуют локально, проявляя свой эффект лишь в области их синтеза (Narumiya S. et al., 1999).
В группе ПГ у человека наиболее важным биологическим медиатором является простагландин Е2 (ПГЕ2), который синтезируется в различных клетках, стимулируемых как физиологическими, так и патологическими факторами. Мнения о ПГЕг как про- или противовоспалительном липиде являлись противоречивыми (Tang Е.Н. et al., 2012). ПГ в основном принято считать провоспа-лительными агентами, хотя в ряде случаев они оказывают и противовоспалительный эффект (Takayama К. et al., 2002). Однако, дальнейшие исследования показали, что имеется 4 подтипа рецепторов ПГЕ2: ЕР1, ЕР2, ЕРЗ и ЕР4, и воспалительный ответ варьирует в зависимости от подтипа стимулированного ЕР (Arakawa Т. et al., 1996; Woodward D.F. et al., 1997; Narumiya S. et al., 1999; Nata-raj С et al., 2001; Tsuchiya S. et al., 2003; Akaogi J. et al., 2004; Sugimoto Y., Narumiya S., 2007; Suzuki J. et al., 2011).
Классификация простагландиновых E2 (ПГЕ2) рецепторов и их распределение в тканях глаза представлены в таблице 1 (Ставицкая Т.В., Егоров Е.А., 2001).
Клинико-биомикроскопическое и гистологическое изучение экспериментального увеита
Воспроизведенный нами по описанной методике (Перова Т.С., 2007; Foss В., 1949) ЭИУ кролика протекал как передний увеит и клинически проявлялся светобоязнью, отеком век, хемозом, перикорнеальной инъекцией, отеком роговицы, разнокалиберными преципитатами на эндотелии роговицы, опалесценцией ВПК и появлением в ней экссудата, рубеозом радужной оболочки глаза, образованием передних и задних синехий и клеточной взвесью в стекловидном теле.
Определение степени тяжести клинического течения ЭИУ проводили на 1-, 3-, 7-, 14-, 21- и 30-е сутки его развития, учитывая общую сумму клинических признаков проявления данного заболевания в целом по группе, используя известную методику Перовой Т.С. (2007), с некоторыми дополнениями. Степень выраженности каждого признака оценивали по 3-х балльной шкале (табл. 2, Материал и методы).
На 1-е сутки ЭИУ степень выраженности в баллах составила 10,9±1,9. На 3- и 7-е сутки клиническая картина продолжала нарастать и в этот срок составила 17,4±2,4 балла. Через 2 недели суммарная балльная оценка составила 11,8±2,3 балла, на 21- и 30-й дни после начала опыта - 8,9±1,9 и 8,0±1,8 соответственно (рис. 9).
Итак, пик максимальных клинических проявлений увеита приходился на 3-7-е сутки, а уменьшение его тяжести течения к 21-му дню.
В гистологичесих препаратах глазных яблок нелеченных экспериментальных животных на 3-й сутки иммуногенного увеита выявляли острый воспалительный процесс на всем протяжении сосудистой оболочки глазного яблока с изменениями микроциркуляторного русла, увеличением проницаемости стенок микрососудов и экссудации жидкой части крови в периваскулярную зону и тканевые структуры. В ресничном теле (рис. 10), его отростках (рис. 11), радужке и собственно сосудистой оболочке наблюдали также отек и диффузную инфильтрацию лимфоидными клетками. Замедление кровотока в гиперемированных сосудах сопровождалось краевым стоянием, адгезией и выселением лейкоцитов через щели между эндотелиоцитами. Наряду с миграцией лейкоцитов отмечался выход эритроцитов за пределы сосудистого русла (рис. 12).
Кровеносные капилляры радужки, ресничного тела и собственно сосудистой оболочки отличались неравномерным калибром, многие из них были синусоид-ного типа, между ними встречались уплощенные фибробласты и макрофаги. Они характеризовались расширением, полнокровием и экссудацией тканевой жидкости, особенно это определялось в радужке, что проявлялось отеком ее ткани. Замедление кровотока в расширенных сосудах способствовало краевому стоянию лейкоцитов, их прилипанию к эндотелиоцитам и выходу лейкоцитов за пределы сосудистого русла. Степень тяжести морфологических изменений в этот период составила 49±4 балла.
На 7-й день после введения разрешающей дозы НЛС определяется острый воспалительный процесс на всем протяжении сосудистой оболочки в виде лимфоидной реакции, а также появления белкового экссудата по ходу кровеносных капилляров. Замедление кровотока в расширенных кровеносных сосудах обуславливают маргинацию и адгезию лейкоцитов к эндотелиоцитам с их последующей эмиграцией за пределы сосудистого русла. В межклеточном веществе сосудистой оболочки обнаружены пигментные клетки, макрофаги, лимфоциты, моноциты, тучные клетки и гранулоциты, скопления или диффузное расположение лимфоидных клеток. Синусоидные кровеносные капилляры ресничного тела, радужки и собственно сосудистой оболочки полнокровны с периваскулярным отеком. Встречаются лимфоидные скопления значительного размера и плотности расположения, особенно у основания радужки. Отмечали появление отдельных фибробластов с признаками пролиферации и ан-гиогенеза, указывающее на начало фазы репаративной регенерации. Следовательно, в этот срок определяются все признаки острого воспалительного процесса, включая фазы альтерации и экссудации. Степень воспалительного процесса нами оценена как 48±3 условных балла.
На 14-е сутки развития увента изменения всех структур сосудистой оболочки выражены еще в большей степени. Сосудистая оболочка на всем протяжении утолщена, отечна и диффузно инфильтрирована клетками, участвующими в воспалительном процессе, степень инфильтрации цилиарного тела ими возрастает. Усиливается полнокровие сосудов, имеются участки кровоизлияний. Встречались лимфоидные скопления значительного размера и плотности расположения клеток, особенно у основания радужки, на границе радужки и ресничного тела (рис. 13).
Как и в предыдущий срок опыта, замедление кровотока в расширенных кровеносных сосудах обуславливало маргинацию и адгезию лейкоцитов к эндоте-лиоцитам с их последующей эмиграцией за пределы сосудистого русла. В межклеточном веществе сосудистой оболочки глазного яблока лимфоидные клетки образовывали очаговые скопления или располагались диффузно. Кровеносные капилляры, расположенные в ресничном теле и собственно сосудистой оболочке глазного яблока, были полнокровными с периваскулярным отеком. Степень выраженности гистологических изменений составила 61±6 балла.
На 21-е сутки эксперимента в сосудистой оболочке глазного яблока стали прослеживаться взаимосвязанные процессы воспаления и регенерации. Во всех ее отделах отмечались изменения микроциркуляторного русла, выражающиеся застоем крови, особенно в посткапиллярных венулах. Лейкоциты продолжали мигрировать через межклеточные промежутки эндотелиальной выстилки и их базальной мембраны за пределы кровеносных сосудов, а также выявлялся диапедез эритроцитов (рис. 14).
В собственно сосудистой оболочке также появились все признаками хронического воспаления и регенерации тканевых структур, особенно в непосредственной близости от мембраны Бруха между сосудистой оболочкой и пигментным эпителием сетчатки. Степень тяжести течения ЭИУ в данный срок составила 41 ±5 баллов.
Через 30 дней после начала опыта воспалительные процессы продолжают сохраняться в зоне конъюнктивы, собственном веществе роговицы в непосредственной близости от лимба, но особенно они выражены в сосудистой оболочке, включая собственно сосудистую оболочку, ресничное тело и радужку. Соединительная ткань и сеть кровеносных капилляров большинства ресничных отростков не имеют признаков воспалительного процесса. Тем не менее, некоторые ресничные отростки, расположенные ближе к ресничному телу, все еще полнокровны, у их основания продолжают определяться скопления лимфоидных клеток. Фенестриро-ванные кровеносные капилляры, прилегающие к ресничному эпителию, умеренного кровенаполнения, при этом миграция лейкоцитов через стенку капилляров, а также периваскулярный отек не определяются. Ресничное тело также характеризуется наличием небольшого количества лимфоидных клеток различной концентрации и плотности. Следовательно, воспалительный процесс занимает длительный период - до 30 дней, он приобретает хроническое течение, степень интенсивности которого можно оценить в 25±6 балла.
Системное и местное накопление ПГЕг и ВПА при экспериментальном иммуногенном увейте кроликов в зависимости от применяемых лекарственных средств
Проведенные нами исследования установили участие ПТЕ? в воспалительном процессе сосудистой оболочки глаза. Целью дальнейшего исследования был выбор НПВС (диклофенак, мелоксикам), наиболее эффективно ингибирующего синтез ПГЕг при экспериментальном иммуногеном увейте кроликов и оценка усиления его действия путем использования АО (ЭМГПС) в комбинированной терапии (мелоксикам+ЭМГПС).
Накопление простагландина Ег во влаге передней камеры глаза и сыворотке крови
Влага передней камеры. У животных группы контроля без лечения развитие ЭИУ сопровождалось повышением концентрации ПГЕ2 во ВПК (контроль I), достигавшей максимальных значений на 3-7-е сутки и начинающей снижаться с 21-х суток от начала заболевания (рис. 20).
В группах животных I, II, III, IV, получавших лечение, и контроле II без него в 1 -е сутки опыта уровень ПГЕг во ВПК глаза существенно не различался и был достоверно выше относительно цифр контроля I (здоровые кролики) (р 0,001).
На 3-й сутки ЭИУ во всех группах животных, получавших лечение (I, И, III, IV), уровень ПГЕ2 во ВПК по-прежнему оставался выше контроля I, но становился ниже, чем в контроле II (р 0,01), где концентрация медиатора возрастала в среднем до 3917,6±234,2 пг/мл ввиду отсутствия лечения. В этот срок ЭИУ уровни ПГЕ2 во ВПК у животных, получавших диклофенак или ЭМГПС, не отличались от таковых в первый день. Значимое (в 1,7 раза) его снижение относительно первых суток обнаружено в группе кроликов, получавших комбинированное лечение препаратами мелоксикам и ЭМГПС (2697,9± 132,6 и 1553,2±102,3 пг/мл, соответственно; р 0,001) и что важно отметить, концентрация медиатора была меньше, чем при монотерапии каждым из препаратов (р 0,05). В случае применения мелоксикама, уровень ПГЕ2 на 3-й сутки снижался по сравнению с 1-ми сутками (2726,4±12б,1 и 2009,6±159,2 пг/мл соответственно; р 0,05) и был меньше, чем в группе животных, получавших диклофенак (2009,6±159,2 и 2651,8±226,7 пг/мл, соответственно; р 0,05).
На 7-день ЭИУ средняя концентрация ПГЕ2 в экспериментальных группах I, II, III (монотерапия) по-прежнему была достоверно ниже, чем в контроле II (ЭИУ без лечения) и выше, чем у здоровых (контроль I), но значимого ее снижения по сравнению с предыдущим сроком не происходило. Однако у животных, лечившихся мелоксикамом, среднее содержание ПГЕг было достоверно ниже по сравнению с таковым в случае применения двух других средств. В случае применения комбинации препаратов мелоксикам и ЭМГПС происходила нормализация концентрации (1328,8±130,5 пг/мл) исследуемого ПГ: она уже не отличалась от таковой у здоровых кроликов и была достоверно меньше (р 0,05), чем при монотерапии каждым из препаратов в отдельности. В контрольной группе (II) с увеи-том без лечения по-прежнему был зафиксирован высокий уровень изучаемого медиатора воспаления (4553,9±398,8 пг/мл).
Через 14 дней после развития ЭИУ в исследуемых группах I, II, III с монотерапией наблюдали тенденцию к дальнейшему снижению среднего уровня ПГЕг во ВПК и его значения по-прежнему достоверно (р 0,01 и р 0,001) отличалась от контроля I и П. При комбинированной терапии этот показатель, как и в предыдущий срок, был сравним с таковым у здоровых животных. Наиболее значимое снижение содержания ПГЕг во ВПК, по сравнению с 1-ми сутками, отмечали в группах животных, пролеченных препаратом мелоксикам (в 1,76 раза) или при сочетании его с ЭМГПС (в 2 раза). При комбинированной терапии было выявлено статистически достоверное (р 0,05) различие по уровню ПГЕг с группой кроликов, получавших диклофенак или ЭМГПС. В контроле II (ЭИУ без лечения) концентрация ПГЕг оставалась по-прежнему на высоком уровне (3804,б±196,9 пг/мл) по сравнению с таковой в других группах (р 0,01). На 21-е сутки после развития ЭИУ в I и III исследуемых группах (соответственно монотерапия диклофенаком или ЭМГПС) средний уровень ПГЕ2 во ВПК отличался как от контроля I, так и от контроля II (р 0,05). К этому сроку в случае применения мелоксикама уровень ПГЕг также нормализовался (р 0,01). Уровень ПГЕ2 у кроликов с ЭИУ без лечения по-прежнему превышал таковой у здоровых и составлял 2014,5±115,8 пг/мл.
На 30-е сутки ЭИУ у животных, получивших лечение препаратами дикло-фенак, мелосикам или мелоксикам + ЭМГПС, содержание ПГЕг во ВПК не отличалось от его значений у здоровых кроликов, но было достоверно меньше, чем во II контрольной группе (ЭИУ без лечения). Напротив, лечение ЭМГПС не приводило к снижению концентрации ПТЕт во ВПК в этот срок опыта, и она по-прежнему была больше, чем у здоровых животных I контрольной группы (р 0,05). В группе кроликов без лечения средний уровень ПГЕ2 по-прежнему оставался высоким по сравнению с контролем I (р 0,01).
Сыворотка крови. На 1-е сутки ЭИУ в СК животных I, II, III, IV групп, получавших лечение, и контроле II (без лечения) выявлено достоверное увеличение содержания ПГЕ2 по сравнению с контролем I (здоровые кролики) (р 0,05). В опытных группах (I, II, III, IV) и контроле II различий между концентрациями ПГЕ2 не установлено, и ее показатель в целом для всех животных, составляя 5590,1 пг/мл, превышал таковой у здоровых кроликов (контроль І) в 2,46 раза (р 0,001).
На 3-й сутки ЭИУ во всех группах животных с применением лекарственных препаратов (I, И, III, IV) концентрация ПГЕ2 в СК по-прежнему была выше таковой в контроле I (р 0,05), но становилась меньше, чем в группе кроликов, не получавших лечение (9794,7±49б,5 пг/мл). Применения НПВС дикло-фенак или АО ЭМГПС не приводило к снижению ПГЕ2 по сравнению с 1-ми сутками (рис. 21),
В то же время в группах животных, получавших лечение с применением НПВС мелоксикама или комбинации препаратов мелоксикама+ ЭМГПС отмечали существенное (в 1,6 и 1,98 раза соответственно) снижение уровня ПГЕ2 в СК, по сравнению с его показателем в предыдущие сутки, причем наиболее выраженное в последнем случае (2823,8±189,4 и 5591,4±281,6 пг/мл, соответственно; р 0,001). В группе без лечения (контроль II) концентрация ПГЕгВ СК возросла в 4,3 раза по сравнению со здоровыми кроликами (контроль I) (р 0,001).
На 7-е сутки опыта при монотерапии (группы I, II и III) уровень ПГЕ2 по-прежнему был достоверно ниже, чем в контроле II (без лечения), но превышал контроль I (здоровые кролики). Существенного снижения концентрации ПГЕ2 в СК по сравнению с предыдущим сроком у кроликов в группах, получавших диклофенак, мелоксикама или ЭМГПС, не происходило. Напротив, значимое уменьшение содержания ПГЕ2 было отмечено в группе животных, пролеченных мелоксикамом (в 1,9 раза относительного его уровня на 1-е сутки, р 0,05) или при комбинации его с ЭМГПС (более чем в 2 раза, р 0,01). Причем в последнем случае среднее содержание ПГЕ2 в СК нормализовалось и существенно не отличалось от значений контрольной группы I. Во II контрольной группе (ЭИУ без лечения) концентрация этого медиатора продолжала возрастать и составила на данный период в среднем 11839,4±596,4 пг/мл, значительно превышая контрольные значения I группы (р 0,001).
На 14-е сутки проводимого лечения в случае монотерапии отмечали дальнейшее снижение содержания ПГЕг в СК по сравнению с таковым в контроле II (без лечения). Применение диклофенака в качестве монотерапии ЭИУ способствовало снижению концентрации ПГЕ2 почти в 2 раза по сравнению с 1-ми сутками. Уровень ПГЕ2 в группах животных, получавших лечение мелоксикамом или при комбинации его с ЭМГПС, продолжал снижаться, однако статистически значимых различий относительно предыдущего срока наблюдения выявлено не было. Содержание ПГЕ2 в СК кроликов, леченных ЭМГПС, было достоверно ниже по сравнению с его содержанием на 1-е сутки (р 0,01). У животных с ЭИУ без проводимого лечения концентрация медиатора по-прежнему была высокой и составляла 11214,3±540,2 пг/мл, что превышало значения этого показателя у здоровых кроликов (р 0,001).
Через 21 и 30 дней проводимого лечения концентрации ПГЕгВ СК животных, получавших лечение диклофенаком или мелоксикамом, как и раньше в случае использования мелоксикама в сочетании с ЭМГПС, постепенно достигали значений нормы. В группе кроликов, пролеченных АО ЭМГПС, среднее содержание ПГЕ2, по-прежнему, оставалось на высоком уровне по сравнению с другими группами животных (р 0,01), однако, оно было ниже по сравнению с 1-ми сутками (р 0,01) и выше контроля І (р 0,05). В группе кроликов с увеитом без лечения уровень ПГЕ2 все еще оставался высоким относительно контроля I (р 0,001).
Результаты изучения клинической эффективности комбинированного применения мелоксикама и этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексном лечении эндогенных увеитов
Результаты исследования по восстановлению прозрачности ВПК в основной группе показали, что эффект Тиндаля исчезал раньше, в среднем через 2,2±0,2 дня, в группах сравнения I и II - 4,9±0,5 и 4,5±0,3 соответственно (р 0,05 и р 0,01, соответственно). В основной группе (III) резорбция преципитатов на эндотелии роговицы завершилась на 7,8±0,1 день в отличие от групп сравнения II и I, где этот процесс был законченным лишь на 9,6±0,6 день и 12,7±1,3 день соответственно (табл. 17).
Следует отметить, что у пациентов всех исследуемых групп (I, II, III) наблюдалась положительная динамика клинической картины. Однако она была более выраженна в III по отношению к I и II групп и в последней - в сравнении с I. Это касалось таких клинических признаков как резорбция преципитатов на эндотелии роговицы, исчезновение опалесценции влаги передней камеры. Выявленная клиническая эффективность лечения была выше у пациентов III группы (основной) не только по сравнению с пациентами I группы, но и по сравнению с пациентами II группы.
Продолжительность стационарного лечения у пациентов опытной (III) группы равна 11,69±0,37 и она достоверно меньше по сравнению с I группой, где она составила 14,6±0,51 койко-дней (р 0,01), а также по сравнению со II группой - 13,0±0,52 (р 0,05). Во II группе сравнения больных, пролеченных мелоксикамом, срок лечения был достоверно меньше чем в I группе, использовавшей диклофенак (р 0,05), составив 13,0±0,52 койко-дней.
При этом средняя величина остроты зрения больных с комбинированным лечением при выздоровлении повысилась на 0,39±0,04, тогда как в I и II группах пациентов достоверно меньше - в среднем на 0,17±0,02 (р 0,01) и 0,25±0,03 (р 0,05) соответственно.
Приводим клинический пример из истории болезни № 30-1881 больного Г. (рис. 22).
Пациент Г., 56 лет, поступил на стационарное лечение в УфНИИ ГБ с жалобами на светобоязнь, боли в глазу, слезотечение, снижение остроты зрения, покраснение левого глаза. Острота зрения: OD 1,0/OS 0,02 не корригируется. Из анамнеза: заболел 3 дня назад. Ревматоидный артрит в течение 4 лет. Обратился к окулисту по месту жительства с жалобами на светобоязнь, слезотечение, покраснение левого глаза, снижение остроты зрения, появление болей в левом глазу. Проходил амбулаторное лечение по поводу иридоциклита левого глаза - без улучшения. Обратился в поликлинику УфНИИ ГБ, где был обследован и госпитализирован в III микрохирургическое отделение на стационарное лечение с диагнозом «Увеит ревматической этиологии левого глаза средней степени тяжести». При поступлении согласно предлагаемой нами схемы комбинированной терапии, больному назначено соответствующее лечение (табл. 18). Одновременно с общеклиническим исследованием проведено определение уровней ПГЕг в слезной жидкости и сыворотке крови. Клиническое состояние глаза улучшилось на 7-й день: уменьшилась смешанная инъекция конъюнктивы глазного яблока, задние синехии разорвались полностью, крупные, средние и мелкие преципитаты исчезли, остались лишь пылевидные. Острота зрения повысилась на 10-й день от начала терапии до 0,9 с диафрагмой. Больной был выписан на 10-й день. Левый глаз при выписке практически спокоен, на эндотелии роговицы остаточные пылевидные преципитаты. До лечения уровень ПГЕ2 в слезной жидкости составил - 654,7±46,3, на 5-е сутки -328,1±54,0, на стадии ранней реконвалесценции 218,6±26,5 пг/мл, в сыворотке крови в разгар - 1567,3±218,4 пг/мл, на 5-е сутки - 1109,2±123,8 пг/мл, на стадии ранней реконвалесценции - 390,6±64,1, то есть произошла нормализация его уровней как на местном, так и на системном уровнях.
В основной группе пациентов положительный терапевтический эффект после проведенной терапии наблюдали чаще - у 23 пациента из 24 (96,0±4%) (р 0,05), чем у пациентов II контрольной группы, где лечение оказалось эффе-кивныму 18 (75,0±9%) пациентов из 24, а у больных I контрольной группы только у 19 (70,3±9%) из 27. Следовательно, в случае дополнения комплексной терапии увеитов комбинацией препаратами мелоксикама с этилметилгидроксипиридина сукцинатом терапевтическая эффективность была достоверно выше, чем в группах сравнения I и II, где в качестве противовоспалительного препарата использовали системно соответственно диклофенак или мелоксикам (табл. 18).
Таким образом, одновременное системное применение мелоксикама и этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексной терапии эндогенных увеитов ускоряло купирование симптомов заболевания, повышало остроту зрения и сокращало сроки лечения больных в сравнении со стандартной терапией, одновременно шла нормализация уровня простагландина Е?; внеклеточной пероксидазной активности и цитокинов в крови и слезной жидкости.
В основе синергидного терапевтического эффекта лежит потенциирова-ние противовоспалительной активности нпвс мелоксикама антиоксидантом ЭМГПС, обладающего также не только противовоспалительными свойствами, но и способностью восстанавливать микроциркуляцию путем воздействия на реологические свойства крови, поддержания ее агрегативного состояния.
По результатам исследования нами разработана схема лечения переднего эндогенного увеита различной степени тяжести при ревматических заболеваниях, которая основана на комбинированном применении мелоксикама и этилметилгидроксипиридина сукцината в комплексной его терапии и предусматривает снижение курсовой дозы кортикостероидов. Известные схемы включают их форсированные инстилляции, применение значительного числа (до 15) парабульбарных инъекций и также системное использование. Одновременное применение нестероидного противовоспалительного средства и антиоксиданта возможно при лечении и других воспалительных заболеваний, так как это позволит получить синергидный терапевтический эффект, повысить функциональные исходы, уменьшить при этом курсовую дозу используемых кортикостероидов, а в ряде случаев - отказаться от системного их применения.
