Введение к работе
Актуальность темы. Воспалительные, дистрофические и дисцир-куляторные заболевания сосудистого тракта и сетчатки являются одной из с&мнх распространенных причин слепоты и инвалидпзации больных. По данным различных авторов на доли увеитов приходится от 5 до 2Ъ% случаев, тапеторетнналышх дистрофий - 14,9-20$, венозных тромбозов сетчатки - 0,7-10$ (Зайцева Н.С., Кацкель-сон Л.А., 1984; Толалова А.Б., с соавт., 1984; Никольская В.В., 1987; Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я., 1990; Аве-тисов Э.С, 19Ш; Lorenz В., 1988; KlauB v., 1988 и др.). Несмотря на интенсивное изучение этих форм офтальмопатологип, многие вопросы их патогенеза еще не ясны.
В лостюлдае годы больше внимание уделяемся выяснонип роля местных и общях нарушений имиунатста и гемостаза при различной соматической патологам (Чазов Е.И., с соавт., 1983, 1991.; Бар-каган З.С., 1988; Насонова М.Г., с соавт., 1989; Борисова A.U., ISSI; Ada G.L., Rose Я.П., 1988; Fujikawa L.S., et el., 1989 з др.). Получены убедительные доказательства о тесном взаимодействии систем иммунитета и гемостаза - комплекса защитных реакций организма, обеспечивающих его гомеостаз {Цибиков Н.И., с соавт., 1985; Архипов Б.Ф., с соэвт., 1987; Кузник Б.И., с соавт., 1989 и др.).
В офтальмологии наиболее изучены иммунные нарушения при вое- паля тельных заболеваниях глаза (Зайцева Н.С, о соавт., 1984, 1986-1989; Пучковская Н.А., с соавт.., ИСЗ; Шульгина Н.С, 1980, 1985; Теплинская Л.Е., с соавт., 1984, 1991; Архипсяа Л.Т., І9ЄІ, 1987; Пеньков М.А., с соавт., 1986-1991; Слепова О.С., 1988, 1989, 1992; Стукалов С.Е., с соавт., 1991; KBhler и., 1988; Ifu3uenblatt н.В., et al., 1989; -BoV.e w,, 1990. и др.). Имеется ряд работ, посвященных иммунологическому аспекту диаг- поетики и лечения диабетической ретинопатии, отелейгея сетчатки, пигментной дистрофии ее, ретинального флеботромбоза и сосудостнх оптических нзДропатий (Стукалов С.Е., с соавт., 1980; Дегтярен-ко Т.Е., IG87; Антонова А.И., с соавт., 1987, I98S; Зайцева Н.С, с соавт., 1990; Ли СП., 1990; Hendrich-з R.J,., et al., I9S6; Bandoa 0,, et al., 1988; Garcia H,, et al., 1988 в др.), Проведено изучение местных и системных сдвигов гемостаза у боль-
imx с ретиналишіл тромбозом и диабетической ретинопатией (Ни
кольская 5.В., 1937; Муха Л.И.. IS88; Буш!к Л.Я., с соавт.,
J 963; Каннельоон Л.А., С соэвт., I9S0; l'atratiai E;U. , et.al.,
1S07). '
Итак,, при изучении воспалительной,дистрофической я-дасцир-куляторноії патологии сосудистого тракта я сетчатки допускается искусственное разделение иммунного и гемоотэтическсго компонентов х'омеоотаза,. что способствует 'формировании неполных преде та влети* но данной, проблеме. Для устранения этого кедос- татка необходам комплексный имнуно-геиостазнологический подход к изучзшзп особенностей патогенеза увеаротина.шісй патологий в обоснованию ее лечения.
Вшеукаэзвиоо определило цель и задачи данной работы.
1'елъ асследопания-.- изучение системных и локальних нарушения ьдаук/лтотэ л-гемостаза-при восцалятелашх, дистрофических У даоцарку'ляторныт. заболеваниях-сосудистого тракта и сетчатки, патогенетическое обоснование их лечения.
.'-адачг< исследования; I. Провести шшинко-эиидемиолсгичоскоо язучзшіе Сольных':; ендогеячшля увеитаїли, центральными хораоидя-.і'змл, центральной серозной хорвопвтаэй, центральными тапеторв-. ї-иксльньчіи збиотрофплмч (тип Штаргардта, Бера) я тромбозом зон сетчатки, с целью доли бора торной диагностики инфекционного, аллергического is аутоиммунного синдромов иммунной недостаточности.
2. Определить особенности нарушений 'Г- и В-пммуиитети в кля-аячееккх грушах больных с воспела тельной, дистрофической й досввраудяторцоЛ цатологяаіі сосудистого тректо и сетчатки.
о. исследовать характер яутоиммушюге ответа к тквиеслвцифи-чбокйм штагєкзд сетчатка и увеольного тракта ( 5 ЛГ ц УК ЛГ) на основе вляменвя ЛТ з слёзной мидкести и сыворотке крови.
4, Изучить состояние сосудв'стэ-тромбоцвтариогб, коагуляшьн-ного гомостозя, антикоагулянїноИ и фибрииолитической активности кропя больчкх с увеаретинальныыи заболеваниями различного гене зя.
Ь, вменить характер локальних гемостатичесдвх сдвигов путем исследования фпбринолитнчоской активности слёзно!* жидкости У даяюто контингента больших.
6. Д"тъ к.чи;:;іко-<іуш;ш!оііальную оценку эффективности локалл-ного :і системного применении гепарине, как элемента патогоизти-
ческого лечения центральной серозной хориош.тии, тромбоза вен сетчатки и центральных тапеторетинальшх абиотрофий.
7. Выделить налболее информативные тесты оценки состояния иммунитета и гемостаза у больных с воспалительной, дистрофической и дисциркуляторной патологией увеального тракта и сет- чатки для обоснования и контроля патогенетической те алии.
Научная новизна. Впервые определены клинические ьризнаки инфекционного, аллергического и аутоиммунного синдромов иммунной недостаточности, представлена структура экстраокулярных соматических заболеваний у бгльных с центральными тапеторетинальныш абиотрофиями (тип Штаргардта, Бера), центральной серозной хо-риопатией и тромбозом вин сетчатки.
Впервые установлены общие нарушения Т- и В-вммунитета, проявления аутоиммупой реактивности гуморального и клеточного, (в реакции торможения прилипания лейкоцитов с универсальным тканевым антигеном- липопротеидом печени человека) типа при комплексном исследовании больных с различными по клинике и патогенезу воспалительными, дистрофическими и дисциркуляторными- заболеваниями сосудистого тракта и сетчатки.
Впервые отмечено наличие локальных и системных тканеспецчфи-ческих аутоиммунных реакций к "S " и увеапигментному антигенам с доминированием локального аутоммунного ответа, по частоте выявления и титрам агтител в слёзной жидкости, у больных с центральными тапеторетйнальными абиотрофиям, центральной серозной хсриопатией, тромбозом вен сетчатки.
Впервые выявлено общее, для всех клинических групп воспали
тельной, дистрофической и дисциркуляторной увеаретинальной па
тологии системное снижение фибринолитическоЯ активности крови
и явление ларакоагуляции - образование и накопление в крови
фибринмономерных комплексов и продуктов деградации фибрина,
что характерно для синдрома диссеминированного внутрисосудлсто-
го свертывания. . '.....
Впервые установлен факт локальной активации фгбринолитичес-кой активности слёзной, жидкости у больных с эндогенншли увеита-ми, центральными хориоидитами и центральной серозной хориопа-тией в активной фазе процесса.
Впервые обнаружено сочетание клинических,признаков (синдромов) иммунн недостаточности, локальных и системных наяуиюцп;* иммунитета (.аутоиммунные реакция) и гемостатического баланса
(признаки синдрома диссеминирова'лсго внутрисосудастого свертывания) с клиническими проявления»...* расстройст. а хориоидалыгаго кровообращения (ишемлческая ретинопатия) при центральное серозной хориопаети и на начальных стадиях развития центральных та-петоретинальных абиотрофий (тип Штаргардта, Бера).
Практическая ценность работы. Для оценки состояния иммунной системы и гемостаза у больных с эндогенными увеиташ, центральными .хсриоидвтами,' центральными тапеторетгнальшлги абвотрофия-ми, центральной серозной хориопатисй и тромбозом вен-сетчатки определен комплекс наиболее информативных лабораторных тестов: подсчет количества и' соотношения Тх и Тс; реакция торможения ' . прилипания лейкоцитов-(РТПЛ) с липопротеидом печени человека (ЛІТІ) { определение уровня. ЩК и иммуноглобулинов G , М, А в крови; реакция пассивной гемагглютинации (РИГА) с "s " и увеа-пигментным інтигенами для.выявления антител и их титров в" ол-j-зе; исследование фибранолитической активности крови по времени лизиса эуглобулиновой-фракции крови и спонтанному фабринолизу, определение ретракции сгустка крови, постановка паракоагуляци-онных тестов; регистрация трсмбозластограыыы.
Разработаны-критерии клзнико-лабораторной диагностики локалг-н;а и системных нарушений Т- а В-ишунитета, аутоиммунных сдвигов, представлена структура экстраокулярных соматических заболевании и клинических признаков иммунной недостаточности, а также патологических отклонений сосудисто-тромбоцптарного и коагуляци-онного гемостаза, фибринолитической-активности слезы и крови.
Обоснованы и сформулированы основные принципы патогенетического лечения больных с различными формами увеаретинальной патолога;:: коррекция дисбаланса Т- и В-иммунитета, су ірессия локального в системного аутоиммунного ответа, сбалансированное восста-новлянио фибринолітического и ксагуляционного (при центральных ебиотрофиях и центральной серозной хориопатии) потенциала крова, системное подавление дисфибриногэнемги (проявления ДВС-синдрома), локальное т-нгибирование фибринолиза (протеолиза) в глазу у больных с увевташ, центральными хориоидитами и центральной серозной хорроиатией. Общим для всех групп является принцип комплексного . терапевтического воздействия на зыявлешгае нар}лешш иммунитета и гемостаза о учетом пх шдавздуелыгах особенностей у каждого конкретного болыюгр.
Ife основе ораьнЕ-го«йсго',йч>1НЫ:с>-<й1НК1'яс'налькоги аз:/чеімя
эффективности местной и системной гепаринотерапии, с индивидуальным подбором оптимальней дозы, рекомендуется системное, применение гепарина, как элемента патогенетической терапии, в комплексном лечении больных с центральной серозной хориопатией и тромбозом вен сетчатки с/без вовлечения макулы. По.,азания к системному применению гепарина определяются характером указанных нарушений иммунитета и гемостаза, широким спектром гемоста-зорегулирущего и иммунотропиого действия препарата.
Курс системной гепаринотерапии при наличии соответствующих
индивидуальных показаний моает быть дополнен: тромболитиками,
ингибиторами простагландинов, глпкокортикостероидами, антипро-
теазами, ангиопротекторами, региональными (церебральными) вазо-
диляторами - дез грегантами, стимулятораш! метаболических ь.х>-
цесссв, антигнпоксантами, а также гипотензивными и седативними
препаратами. ...
Основные положения, выносимые на защиту. I. Характеристика клинических признаков инфекционного, аллергического а аутоиммунного синдромов иммунной недостаточности, структура экстраокулярных заболеваний у больных с воспалительной, дистрофической и диецпркулчторной патологией увеалъного тракта'э сетчатки.
-
Особенности нарушений- Т- и В-иммунитета, усиление системных аутоиммунных реакций.клеточного типа к универсальному тканевому антигену - липопротеиду печени человека и тканеспецифпчес-дих реакций к "з " и увеапигмектному антигенам сетчатки с доминированием локального аутоиммунного ответа у больных с эндогенными увептами, центральными хориоидатами, центральной серозной хориопатией, центральными тэпеторетиналышми аоистрофиями (тип Штаргардта, Бера), тромбозом вен сетчатки.
-
Сравнительная характеристика системных нарушений гемостаза, проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания у больных с изучаемыми формами увеаретинальной патологии ча основе комплексного исследования состояния сосудисто-трокбоцитарного а коагуляционного гемостаза, антикоагуляктно"' и шибринолптической активности плазмы крови.
-
Отличительные черты изменений локального и системного фпб~ ринолиза ' данным исследования фибринолитической активности слезной н. ^костп и плазмы крови у больных с различной по клинике и патогенезу патологией увеального тракта и сетчатки.
5, Обоснование подходов и принципы коррекции иммунопатологических проявлений и отклонений гемостатического баланса у больных с воспалительными, дистрофическими и двсциркуляторнши заболеваниями сосудистого тракта и сетчатки.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на заседаниях Латвийского научного общества офтальмологов, научно-практических конференциях врачей 7-ой больницы г.Риги, совместных заседаниях ОНИЛ по охране зрения и курса офтальмологии факультета усовершенствования врачей (<8УВ) Латвийской медицинской академии (ДШ), в 1988-1992 г.г., на 6-ой конференции офтальмологов Прибалтики (I9S0), на конференции отделения инфекционной и иммунной патологии и отделения патологии сетчатки Московского НИИ глазных болезней им. Гедьыгольца (1982).
Реализация результатов работы. ї*їатериалн диссертации внедрены в клиническую практику ОНИЛ по охране зрения и курса офтальмологии ФУВ ЛМА, на базе I? и 18 глазных отделений Рнаской клинической больницы й 7.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных ра-бот. Получено и использовано одно изобретение (рег.В 2498424).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 16 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований и их обсувдения, заключения, выводов. Библиографический указатель включает 257 отечественных и 193 иностранных источников.
