Введение к работе
Актуальность работы.
Современная ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) позволяет малотравматично удалять хрусталик любой степени плотности, а также успешно выполнять удаление катаракты, сочетающейся с другими офтальмологическими заболеваниями. (С.Э.Аветисов и соавт., 2002; Г.В. Воронин, А.Х.Кумалагов, 2005; Б.Э.Малюгин, 2002; В.Р.Мамиконян, 2003; Ю.Н.Юсеф, 2000; Ю.Н.Юсеф и соавт., 2001; М. Rajan, 2008; B.Zuberbuhler et al., 2009). В последнее десятилетие развитие ультразвуковой ФЭ происходит по пути создания низкоэнергетических технологий, уменьшающих степень энергетического воздействия на ткани глазного яблока (Б.Э.Малюгин, 2006; В.А.Мачехин, И.Л.Бессонов, 2007; С.Н.Сахнов и соавт., 2006; И.Г.Сметанкин, 2009; J.Davison, 2005,2008; B.Elkady et al., 2009; H.Fine et al., 2002,2004; W.Fishkind, R.Olson, 2008; R.Packard, 2008).
Однако, уже на ранних этапах развития ультразвуковой ..ФЭ были обнаружены её недостатки, связанные с негативным влиянием низкочастотного ультразвука на ткани глаза, кавитацией, выделением тепловой энергии, которые сохраняются, несмотря на усовершенствования, в современных . ультразвуковых технологиях. В многочисленных исследованиях выявлена и доказана тесная корреляция между экспозицией и мощностью ультразвука и степенью повреждения заднего эпителия роговицы. Достаточно подробно изучены изменения радужки и цилиарного тела, также зависящие от параметров ультразвукового энергетического воздействия (Н.Ф.Коростелева, Т.Е.Марченкова, 1991; С.А.Лившиц,1998; Н.П.Нарбут, 1975; Ю.В.Тахтаев, 2002; R.Olson, V.Injev, 2006; A.Storr-Paulsen et al, 2008; J.Zacharias, 2008). Нежелательное влияние ультразвуковой ФЭ на сетчатку заключается, прежде всего, в нарушениях морфофункционального состояния её центральной области. Внедрение в клиническую практику ретинальной томографии позволяет детально исследовать изменения
4 морфометрических параметров центральной области сетчатки после хирургических вмешательств (Н.С.Галоян, 2004; В.В.Егоров и соавт.,2008; A.Barsam et al.,2008).
Известные недостатки ультразвуковой ФЭ стали одной из главных причин поиска альтернативных ультразвуку источников для энергетической эмульсификации ядра хрусталика, в том числе с применением лазерных технологий (Ю.В.Андреев, 2007; В.Г.Копаева и соавт., 2002, 2008; С.Н.Федоров и соавт., 1998). Другой альтернативной ультразвуковой ФЭ технологией стала гидромониторная факофрагментация (ФФ), которая впервые была предложена в России Н.Э.Темировым (Н.Э.Темиров, 1979, 1982, 1984). На современном технологическом уровне этот принцип реализован в виде технологии AquaLase в факосистеме «Infmiti Vision System». Эмульсификация ядра хрусталика при гидромониторной ФФ происходит за счет подачи через специальный наконечник высокоскоростных импульсов раствора, что полностью предупреждает кавитацию, образование акустических волн, нагревание наконечника и позволяет избежать свойственного ультразвуковой ФЭ негативного влияния на ткани глазного яблока (P.Crozafon, 2004, 2005; H.Fine et al., 2002; R.Mackool, 2004). Первые результаты показывают перспективность применения технологии AquaLase в хирургии хрусталика (М.Т.Азнабаев и соавт., 2007; С.Н.Сахнов и соавт., 2005, S.Gierek-Ciaciura, 2004; N.Jiraskova et al.,2008). Однако, остаются малоизученными морфологические изменения в тканях глазного яблока при использовании гидромониторной ФФ.
Целью настоящего исследования является экспериментально-клиническое изучение влияния гидромониторной ФФ на морфологические изменения в тканях глазного яблока.
Задачи исследования:
1. Изучить в эксперименте влияние гидромониторной факофрагментации
на состояние роговой оболочки. . *. > .
-
Изучить в эксперименте влияние гидромониторной факофрагментации на радужную оболочку, цилиарное тело, сетчатку.
-
Провести сравнительное клиническое исследование состояния заднего эпителия роговицы при гидромониторной факофрагментации и ультразвуковой факоэмульсификации.
-
Провести сравнительную клиническую оценку влияния гидромониторной факофрагментации на морфометрические параметры центральной области сетчатки.
-
На основе экспериментально-клинических исследований уточнить показания к гидромониторной факофрагментации.
Научная новизна.
Впервые на основе экспериментальных исследований и значительном однородном клиническом материале проведено сравнительное изучение морфологических изменений в тканях глазного яблока после современной гидромониторной ФФ (AquaLase) и ультразвуковой ФЭ хрусталика..
Впервые по результатам экспериментальных гистологических исследований показаны существенные различия во , влиянии гидромониторной ФФ (AquaLase) и ультразвуковой ФЭ на морфологические изменения в радужной оболочке и цилиарном теле. Характерные для ультразвуковой ФЭ патоморфологические изменения в радужной оболочке и цилиарном теле отсутствуют после применения гидромониторной ФФ, что доказывает меньшую травматичность гидромониторной ФФ для этих тканей глазного яблока.
Гидромониторная ФФ позволяет эффективно, с существенно меньшей потерей заднего эпителия роговицы удалять хрусталики с ядром I и II степени плотности. При III степени плотности ядра потеря заднего эпителия роговицы после гидромониторной ФФ значительно повышается, вследствие увеличения продолжительности работы факосистемы, и она становится сравнимой с таковой при ультразвуковой ФЭ.
Впервые на основе сравнительного исследования показано отсутствие влияния гидромониторной ФФ на морфометрические параметры центральной области сетчатки и достоверное транзиторное увеличение толщины центральной области сетчатки после выполнения ультразвуковой ФЭ.
Практическая значимость.
Особенности морфологических изменений в тканях глазного яблока обосновывают дифференцированный подход к применению гидромониторной ФФ и ультразвуковой ФЭ в клинической практике в зависимости от плотности ядра хрусталика и сопутствующей патологии глаза.
Различия в морфологических изменениях в радужной оболочке, цилиарном теле, сетчатке доказывают преимущества гидромониторной ФФ по сравнению с ультразвуковой ФЭ при удалении хрусталика у пациентов с патологией сосудистого тракта и сетчатки.
Гидромониторная ФФ является эффективным и малотравматичным методом удаления хрусталика при I и II степенях плотности его ядра, при этом III степень плотности ядра хрусталика ограничивает возможности данного метода на современном технологическом уровне.
На основе экспериментальных и клинических исследований морфологических изменений в тканях глазного яблока даны практические рекомендации по применению метода гидромониторной ФФ в современной хирургии хрусталика.
Основные положения, выносимые на защиту.
Экспериментальные и клинические - исследования выявили существенные различия в морфологических изменениях в тканях глазного яблока после гидромониторной ФФ и ультразвуковой ФЭ.
По данным гистологических исследований характерные для ультразвуковой ФЭ изменения в радужной оболочке и цилиарном теле отсутствуют после выполнения гидромониторной ФФ.
Гидромониторная ФФ является высокоэффективной и малотравматичной для заднего эпителия роговицы технологией при I и II степени, плотности ядра хрусталика. При III степени плотности ядра хрусталика потеря заднего эпителия роговицы значительно возрастает и она становится сравнимой с таковой после ультразвуковой ФЭ.
Гидромониторная ФФ в отличие от ультразвуковой ФЭ не вызывает транзиторного увеличения толщины центральной области сетчатки в послеоперационном периоде.
Гидромониторная ФФ показана при удалении хрусталика с ядром I и II степени плотности, в особенности при наличии сопутствующей патологии сосудистого тракта и центральной области сетчатки. III степень плотности ядра хрусталика является основным фактором, ограничивающим возможности применения гидромониторной ФФ на современном технологическом уровне.
Реализация результатов работы.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении факохирургии и интраокулярной коррекции НИИ глазных болезней РАМН.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии" (Москва, 2006), 2-й Всероссийской конференции молодых ученых (Москва, 2007), на научно-практической конференции "Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии" (Москва, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано б печатных работ, из них 2 в изданиях, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий», рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницах компьютерной машинописи и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 266 источника, в том числе 98 отечественных и 168 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 49 рисунками.
