Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время базовым методом хирургии катаракты с использованием малых тоннельных разрезов является ультразвуковая факоэмульсификация. По данным Л.И. Балашевича (2001), доля факоэмульсификации в России к 2000 году выросла до 30%. Дальнейшее распространение этой хирургической процедуры на большей части Российской Федерации, по его мнению, затрудняется высокой стоимостью оборудования.
Поэтому, в последние годы альтернативой «энергетическим» методам удаления катаракты появились предложения воспользоваться «механической» (т.е. без использования ультразвука или лазера) методикой, где помутневший хрусталик и его ядро удаляются через различные тоннельные разрезы целиком или частями, после предварительной фрагментации его с помощью разнообразных оригинальных инструментов - петель, пинцетов, шпателей и др. (Федоров С.Н., Иошин И.Э., Егорова Э.В., 2000; P.G-Kansas, 1989; G.T.Keener, 1990; Sanders D., 1990; Gills J., 1991; F.Miranti с соавт., 1995; и др.). При этом авторы считают необходимым все этапы экстракции катаракты выполнять под постоянным прикрытием вискоэластика, который в значительной мере снижает степень повреждения эндотелия роговицы, неминуемое при выполнении операций этого вида.
На наш взгляд, наиболее рациональной и менее опасной для структур глазного яблока следует признать методику механической фрагментации катаракты, предложенную Х.П. Тахчиди с соавт. (2000). По их предложению хрусталик фрагментируется на части с помощью специально-разработанного пинцета-фрагментатора и фрагменты ядра последовательно выводятся через тоннельный разрез, ширина которого зависит от вида имплантируемой интраокулярной линзы. Все этапы данной операции (капсулорексис, поворот ядра, его фрагментация с последующим выведением через тоннель и имплантация интраокулярной линзы) осуществляются под постоянным прикрытием вискоэластика, который по идее должен предупредить повреждения эндотелия роговицы. С другой стороны, введение в переднюю камеру вискоэластика в какой-то мере способствует сохранению тургора глазного яблока. Таким образом, роль вискоэластика при экстракции катаракты очень велика. Однако, к сожалению, практически при каждом введении в переднюю камеру инструмента какая-то часть вискоэластика покидает полость глазного яблока и препарат приходится вводить вновь.
Оценивая целесообразность внедрения рассматриваемой механической методики экстракции катаракты, наше внимание привлекло сообщение Blumenthal (1992), который удадэд. №ЩййИйШдИУсталик малого
диаметра через тоннельный разрез под прикрытием не вискоэластика, а сбалансированного солевого раствора*, постоянно поступающего в переднюю камеру через канюлю, соединенную с обычной инфузионной системой для внутривенных капельных вливаний. Что касается вискоэластика, то автор использовал его лишь периодически на наиболее ответственных этапах операции - кругового капсулорексиса и введения интраоку-лярной линзы.
Мы сочли целесообразным выяснить можно ли объединить эти две методики (операция в модификации Екатеринбургского филиала МНТК и идею Blumenthal с соавт.) и использовать такое вмешательство не только тогда, когда удаляются из глаза ядра хрусталика малого диаметра (как предложил Blumenthal с соавторами - операция «mini-nuc»), но и при ядрах любой величины. Отсюда и была сформулирована основная цель нашей работы.
Цель исследования
Разработать методику механической факофрагментации при катаракте с любой величиной ядра хрусталика, во время которой эндотелий роговицы не подвергается излишней травме, а тургор глазного яблока поддерживается на должном уровне за счет постоянной циркуляции в передней камере сбалансированного солевого раствора.
В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи.
-
Ознакомиться с основными этапами механической факофрагментации, разработанной в Екатеринбургском филиале государственного учреждения межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и внедрить её в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и в первое микрохирургическое отделение Городской многопрофильной больницы № 2.
-
Обследовать и прооперировать не менее 150 человек с помутнением хрусталика и оценить их офтальмологический статус до и после операции:
а) механической факофрагментации катаракты в собственной мо
дификации;
б) механической факофрагментации катаракты по методике, разра
ботанной Екатеринбургским филиалом ГУ МНТК.
3. Оценить состояние эндотелия роговицы после двух различных
видов механической факофрагментации катаракты.
* Коммерческое название - Aqsia. Его активные ингредиенты в 1 мл: calcium
chloride х2Н20- 0.48 mg, magnesium chloride x6H20, sodium acetate x3H20, sodium
citrate x2H20, sodium tftlbHtlif, ttotasSlum chloride.
T »t %!{*,.4*4 ;
J .оцті» l
г n> «я ««.'
Научная новизна и практическая значимость работы
Разработана и внедрена в клиническую практику технология механической факофрагментации, при которой оптимальная глубина передней камеры в течение всей операции достигается постоянной циркуляцией сбалансированного солевого раствора в передней камере.
Предложенная методика удаления катарактально измененного хрусталика в значительной степени исключает возникновение операционных (механическое повреждение эндотелия, разрыв задней капсулы, отрыв цинновых связок) и послеоперационных осложнений (складки десцемето-вой оболочки, кератопатия, транзиторная офтальмогипертензия и др.).
Операция в нашей модификации с использованием сбалансированного солевого раствора на всех этапах хирургического вмешательства позволяет поддерживать оптимальную глубину передней камеры и тем самым максимально сохранить необходимый тургор глазного яблока и целостность эндотелия роговицы. Лишь на этапах кругового капсулорексиса и имплантации интраокулярной линзы понадобится введение дорогостоящего вискоэластика.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Разработанная методика механической факофрагментации катаракты, выполняемая при постоянной циркуляции в передней камере сбалансированного солевого раствора, снижает риск механического повреждения структур глаза во время фрагментации ядра хрусталика и его выведения через малый самогерметизирующийся склеро-роговичный тоннельный разрез.
-
Наша методика механической факофрагментации не требует дорогостоящего оборудования, позволяет свести до минимума риск операционных и послеоперационных осложнений и, в подавляющем большинстве случаев, позволяет достичь высокой остроты зрения.
-
Использование сбалансированного солевого раствора для поддержания глубины передней камеры заметно снижает риск повреждения эндотелиальных клеток
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
конференции молодых ученых СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург 2003-2004);
совместном заседаний проблемной комиссии «Сердечно-сосудистая хирургия» и кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург 2004);
ХХП конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (Париж 2004).
Внедрение результатов работы в практику
Методика механической фрагментации катаракты в нашей модификации внедрена в клиническую практику кафедры офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и первого глазного микрохирургического отделения Городской многопрофильной больницы № 2.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 4 работы; одна статья принята к опубликованию на юбилейной XV Российской научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». Получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение: № 1441 «Способ поддержания глубины передней камеры глаза при факосекции катаракты» и №1442 «Способ стабилизации вертикального положения ядра хрусталика во время фрагментации» в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Объем и структура диссертации
![Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4485/182989.png "Тактика хирургического лечения при сочетании глаукомы и катаракты [Электронный ресурс] Наумова Марина Владиславовна")
