Введение к работе
Актуальность темы. Кератоконус - хроническое дистрофическое заболевание роговицы, характеризующееся нарушением структурной организации, истончением, конусовидным выпячиванием и снижением ее биомеханических свойств. Актуальность проблемы определяется тенденцией к росту заболеваемости и выявляемости, двусторонним характером поражения органа зрения, а также социальной значимостью в связи с прогрессирующим характером течения, приводящего пациентов к инвалидизации по зрению в молодом трудоспособном возрасте (Каспаров А.А., 1979; Дрожжина Г.И., 1987; Пучковская Н.А., Титаренко 3.Д., 1990; Горскова Е.М.,1998; Kennedy R., 1986; Rabinowitz YS., 1998; Owens H., 2003).
Эффективного медикаментозного лечения кератоконуса в настоящее время не существует. Одним из основных методов коррекции сниженной остроты зрения являются жесткие контактные линзы, которые не останавливают прогрессирования заболевания. Следует также отметить, что по данным разных авторов от 14 до 75% пациентов не переносят жесткие контактные линзы из-за раздражения глаз (Копаева В.Г., 1982; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д., 1990; Smiddy W., Hamburg Т., 1988; Dana M.R., 1999).
В настоящее время существуют многочисленные методы хирургического лечения кератоконуса, которые имеют свои преимущества и недостатки (Титаренко З.Д., 1984; Краснов М.М., 1989; Душин Н.В., 1990; Слонимский Ю.Б., 1992; Аветисов С.Э., 1993; Каспарова Е.А., 2001; Бикбов М.М., 2006; Anwar M., 2002).
В последнее время при кератоконусе, как многообещающий, рассматривают метод имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС), которые уплощают оптический центр роговицы, центрируют верхушку конуса, уменьшают степень миопии и астигматизма (Ferrara P., 1996; Colin J., 1997; Kymionis G.D., 2007; Torquetti L., 2009).
Перспективным направлением на этапе формирования роговичных тоннелей является применение фемтосекундного лазера. Фемтосекундный лазер позволяет контролировать все параметры интрастромального тоннеля (размер, форму и глубину расположения), тем самым снижая риск интра- и послеоперационных осложнений (Пожарицкий М.Д., 2010; Маслова Н.А., 2012, ., ., 2007; Ertan A., 2008).
Имплантацию интрастромальных роговичных сегментов можно комбинировать с кросслинкингом роговичного коллагена. Процедура кросслинкинга роговичного коллагена представляет собой фотополимеризацию стромальных волокон, возникающую в результате сочетанного воздействия на роговицу фотосенсибилизирующего вещества (рибофлавин) и ультрафиолетового излучения, в результате которого создаются условия для формирования дополнительных связей между молекулами роговичного коллагена (Seiler T., 1998; Wollensak G., Spoerl E., 2003).
Определение новых эффективных подходов в лечении кератоконуса, которые бы заключались, с одной стороны в приостановлении прогрессирования заболевания, а с другой в максимально возможной коррекции сложившейся аметропии, является актуальной задачей современной офтальмологии. Анализ зарубежной и отечественной литературы показал ограниченное количество работ, посвященных комбинированному лечению кератоконуса. Остается актуальным вопрос последовательности применения имплантации ИРС и кросслинкинга роговичного коллагена, а также определение сроков между вмешательствами.
Цель исследования
Определить оптимальный алгоритм применения фемтолазерной имплантации интрастромальных роговичных сегментов и кросслинкинга роговичного коллагена в лечении кератоконуса на основании анализа клинико-функциональных результатов, биомеханических и морфологических изменений роговицы.
Задачи исследования
-
Оценить влияние монолечения (кросслинкинг роговичного коллагена или фемтолазерная имплантация ИРС) и комбинированного лечения кератоконуса (сочетание фемтолазерной имплантации ИРС с кросслинкингом роговичного коллагена в различной последовательности) на биомеханические свойства роговицы (КГ и ФРР) в динамике с помощью анализатора биомеханических свойств глаза.
-
Оценить влияние монолечения (кросслинкинг роговичного коллагена или фемтолазерная имплантация ИРС) и комбинированного лечения кератоконуса (сочетание фемтолазерной имплантации ИРС с кросслинкингом роговичного коллагена в различной последовательности) на морфологические изменения роговицы в динамике с помощью метода конфокальной микроскопии.
-
Оценить эффективность применения монолечения (кросслинкинг роговичного коллагена или фемтолазерная имплантация ИРС) у пациентов с кератоконусом на основании анализа клинико-функциональных показателей.
-
Оценить эффективность применения комбинированного лечения (сочетание фемтолазерной имплантации ИРС с кросслинкингом роговичного коллагена в различной последовательности) у пациентов с кератоконусом на основании анализа клинико-функциональных показателей.
-
Определить эффективный алгоритм лечения пациентов с кератоконусом на основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов, изменения биомеханических свойств, а также морфологических изменений роговицы.
Научная новизна
-
Впервые с помощью конфокальной микроскопии и анализатора биомеханических свойств глаза (ORA) выявлено влияние монолечения и комбинированного лечения кератоконуса на структуру и биомеханические свойства роговицы.
-
Впервые установлены оптимальные сроки проведения этапов комбинированного лечения кератоконуса на основании морфологических изменений роговицы и клинико-функциональных результатов.
-
Впервые определен эффективный алгоритм лечения пациентов с кератоконусом на основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов, изменения биомеханических показателей и морфологических изменений роговицы.
Практическая значимость работы
-
Доказана высокая информативность исследований биомеханических свойств роговицы с помощью анализатора биомеханических свойств глаза (ORA) и морфологических изменений роговицы с помощью конфокального микроскопа (Confoscan 4) для оценки эффективности монолечения и комбинированного лечения пациентов с кератоконусом.
-
Изучено влияние монолечения (кросслинкинг роговичного коллагена или фемтолазерная имплантация ИРС) и комбинированного лечения кератоконуса (сочетание фемтолазерной имплантации ИРС с кросслинкингом роговичного коллагена в различной последовательности) в динамике на клинико-функциональные результаты, биомеханические и морфологические изменения роговицы.
-
Предложен эффективный алгоритм лечения пациентов с кератоконусом, в зависимости от стадии и прогрессирования заболевания, на основании сравнительного анализа клинико-функциональных результатов, изменения биомеханических показателей (КГ и ФРР) и структуры роговицы.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Фемтолазерная имплантация ИРС - эффективный, безопасный и прогнозируемый хирургический метод коррекции рефракционных нарушений, который может применяться самостоятельно при стационарном кератоконусе II-III стадии.
-
Кросслинкинг роговичного коллагена - эффективный и безопасный метод лечения кератоконуса, способствующий улучшению биомеханических свойств роговицы, который может применяться самостоятельно при I-II стадии заболевания с целью стабилизации патологического процесса.
-
При прогрессирующем кератоконусе II-III стадии наиболее эффективно комбинированное лечение: 1этап - фемтолазерная имплантация ИРС, 2 этап - кросслинкинг роговичного коллагена с интервалом между вмешательствами не менее 6 месяцев, которое позволяет одновременно улучшить клинико-функциональные показатели и повысить ригидность роговицы.
Апробация работы
Результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на III и IV Российских общенациональных офтальмологических форумах (Москва, 2010 и 2011); межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2012).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в изданиях, рецензируемых ВАК и 1 медицинская технология.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации включены в программу лекций различных программ обучения МНИИ ГБ им. Гельмгольца.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 177 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Список литературы включает 232 источника, из них 45 - отечественных и 187 - зарубежных.
