Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Гемангиомы орбитальной и параорбитальной областей: современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и лечении (Обзор литературы) 11
1.1. Гемангиома: общие сведения об эпидемиологии и характеристика заболевания 11
1.2. Клиника и диагностика гемангиомы 13
1.3. Лечение гемангиомы 14
1.3.1. Возможности хирургического метода лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной локализации 14
1.3.2. Методы локальной деструкции в лечении гемангиом орбитальной и параорбитальной локализации 16
1.3.3. Консервативное лечение гемангиом орбитальной и параорбитальной областей 19
1.4. Возможности лучевой терапии при лечении гемангиом 25
1.4.1. Применение лучевой терапии для лечения гемангиом различной локализации 25
1.4.2. Применение лучевой терапии для лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной локализации 26
1.5. Комбинированное лечение гемангиом орбитальной и параорбитальной областей при помощи кортикостероидов и лучевой терапии 28
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика больных 30
2.2. Методы исследования 30
2.3. Группа 1 - дети, которым проводилась комбинированная терапия (гормональная терапия и рентгенотерапия) 32
2.4. Группа 2 - дети, получавшие монорентгенотерапию 36
2.5. Группа 3 - дети, получавшие гормональную терапию и рентгенотерапию после хирургического вмешательства 39
2.6. Алгоритм комбинированного лечения гемангиом орбитальной области у детей раннего возраста 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 48
3.1. Результаты комбинированного лечения детей 1-й группы 52
3.2. Результаты монорентгенотерапии у детей 2-й группы 55
3.3. Результаты комбинированного лечения у детей 3-й группы 57
3.4. Сравнительная оценка результатов лечения детей 1, 2 и 3-й групп 61
3.5. Сравнительная оценка косметического эффекта лечения 66
3.6. Алгоритм консервативного лечения гемангиом орбитальной области у детей раннего возраста 70
Заключение 81
Выводы 91
Практические рекомендации 92
Список сокращений 93
Список литературы 94
- Возможности хирургического метода лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной локализации
- Комбинированное лечение гемангиом орбитальной и параорбитальной областей при помощи кортикостероидов и лучевой терапии
- Группа 3 - дети, получавшие гормональную терапию и рентгенотерапию после хирургического вмешательства
- Сравнительная оценка косметического эффекта лечения
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Гемангиомы - доброкачественные сосудистые образования, исходящие из кровеносных сосудов и связанные с системой этих сосудов, но обладающие большей потенцией роста, чем окружающие сосудистые ткани [Castillo B.V. et al., 2005; Smolarz-Wojnowska A. et al., 2010]. Гемангиомы являются одним из самых частых врожденных заболеваний – 87,42 % от всех доброкачественных опухолей у детей первого полугодия. Гемангиомы орбитальной области составляют 8,5 % от всех детских гемангиом и 14,5 % от гемангиом лица [Подлящук Е.Л., 2008; Шеина А.И., 2000 Snir M. et al., 2011]. Статистика свидетельствует о ежегодном увеличении количества детей с данным заболеванием [Marchal J.C., 2010; Osaki T.H. et al., 2013].
Несмотря на доброкачественную природу, гемангиомы наружных покровов имеют клинические признаки злокачественного течения. Даже небольшие сосудистые опухоли у младенцев могут проявить признаки бурного инфильтративного роста [Burroni L. et al., 2012]. При быстром росте гемангиомы в области век и в орбите возможно возникновение функциональных нарушений (расстройства бинокулярного зрения, косоглазие, амблиопия, атрофия зрительного нерва), значительных косметических дефектов, кровотечения [Maheshwari R., Thool A., 2007; Polito E. et al., 2005].
Клинический опыт свидетельствует, что наиболее эффективным является максимально раннее начало лечения гемангиом. Выбор метода лечения гемангиом орбитальной области является в настоящее время актуальной задачей и требует индивидуального подхода. Существует много методов лечения гемангиом, как инвазивных, так и терапевтических [Good W.V. et al., 2009; Шеина А.И., 2000]. В связи с отсутствием достоверной и объективной информации об эффективности рентгенотерапии многие специалисты при лечении гемангиом орбитальной области у детей продолжают применять не всегда адекватные хирургические методы воздействия (криодеструкция, склеротерапия, диатермокоагуляция, лазерная терапия и другие) [Артамонова Л.М.,1961; Воронцов Ю.П. и др., 1985; Генералов А.И. и др., 1981; Пачес А.И. и др., 1981; Тен Ю.В., 1987; Hernandez J.A. et al., 2013]. Имеется незначительное число сообщений о возможностях консервативного лечения гемангиом лица, в том числе век и орбиты. К консервативным методам относятся общая гормонотерапия (ГТ) и рентгенотерапия (РТ). В отдельных работах для лечения быстро растущих гемангиом предлагают комбинированное применение гормонотерапии и рентгенотерапии [Гасанов Д.Г.,1980; Подлящук Е.Л., 2008; Шеина А.И., 2000]. Однако работ об эффективности и безопасности применения такого подхода лечения гемангиом немного, что свидетельствует об актуальности проведения исследования по сравнительной оценке использования комбинированного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста.
Целью настоящего исследования является оценка эффективности комбинированного консервативного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста с использованием глюкокортикостероидов и рентгенотерапии.
Для реализации указанной цели сформулированы следующие задачи:
-
Изучить эффективность комбинированного консервативного лечения и монорентгенотерапии гемангиом орбитальной и параорбитальной областей.
-
Изучить эффективность комбинированного консервативного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей после предшествующего хирургического лечения.
-
Провести сравнительный анализ эффективности комбинированного консервативного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей с предшествующим и без предшествующего хирургического лечения, а также после монорентгенотерапии.
-
Выявить частоту и тяжесть осложнений, возникших после различных вариантов лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей.
-
Разработать алгоритм комбинированного консервативного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста.
Научная новизна. Впервые проведен сравнительный анализ эффективности лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей комбинированным методом (гормонотерапия и рентгенотерапия) и монорентгенотерапией.
Подтвержден практически синергизм действия кортикостероидных препаратов и рентгеновского излучения на быстрорастущие гемангиомы у детей раннего возраста.
Доказано, что комбинированная терапия повышает эффективность лечения.
Введение в схему комбинированного лечения стероидных препаратов позволяет снизить суммарные дозы излучения (на 4,3-20,6 %), общее количество фракций облучения ребенка и продолжительность регрессии опухоли (в среднем на 2,8-4,8 месяца).
Впервые установлено, что неадекватные хирургические вмешательства – криодеструкция, склерозирующая терапия, орбитотомия с нерадикальным удалением новообразования, проведенные до начала комбинированного лечения, ухудшают отдаленную эффективность лечения и повышают количество поздних постлучевых осложнений. Уточнены показания для комбинированной терапии, разработан алгоритм лечения.
Практическая значимость. Полученные при выполнении работы данные позволили разработать практический алгоритм комбинированного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста, предусматривающий поэтапное применение гормонотерапии и рентгенотерапии. Предложенная схема лечения позволяет своевременно начать лечение агрессивно растущих гемангиом критической локализации в возрасте 3 недель - 2 месяцев с назначения глюкокортикостероидных препаратов, которые тормозят рост новообразования, а на втором этапе, при появлении возможности использования защитных протезов, подключить рентгенотерапию. Оптимизирован режим облучения детей редуцированными разовыми дозами и с увеличенным интервалом между фракциями, позволяющим снизить негативное влияние суммарных очаговых и интегральных доз излучения на детский организм. Предложенный алгоритм лечения позволяет достичь полной резорбции опухоли у 94,6 % детей и получить хороший косметический эффект у 91,9 %, что способствует снижению их инвалидизации и улучшению социальной адаптации.
Нерадикальное хирургическое лечение гемангиом орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста в период активного роста опухоли нецелесообразно из-за ухудшения отдаленных результатов.
Методология и методы исследования. Методология исследования включала сравнительную оценку эффективности применения различных подходов к лечению гемангиом у детей раннего возраста в начальном и отдаленном периодах. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне ретроспективного анализа с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Быстрорастущие гемангиомы орбитальной и параорбитальной областей у детей раннего возраста требуют применения комбинированного лечения. Предшествующие нерадикальные хирургические вмешательства снижают эффективность лечения.
2. Комбинированное применение глюкокортикостероидных препаратов и рентгенотерапии позволяет снизить среднеочаговую дозу излучения и время до полной резорбции опухоли.
3. Своевременно начатое комбинированное лечение в абсолютном большинстве случаев позволяет достичь полной резорбции гемангиомы с хорошим косметическим результатом, снизить частоту поздних постлучевых осложнений.
Степень достоверности определяется большим объемом проанализированных данных и количеством обследованных пациентов, а также многолетним периодом наблюдения за больными, формированием изучаемых выборок, использованием адекватных методов обследования и лечения больных, а также применением корректных методов статистической обработки данных. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа результатов выполненных исследований.
Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей» (октябрь, 2007); Российском общенациональном офтальмологическом форуме (октябрь, 2009); III Российском общенациональном офтальмологическом форуме (октябрь, 2010); IV Российском общенациональном офтальмологическом форуме (октябрь, 2011); V Российском общенациональном офтальмологическом форуме (октябрь, 2012); I Междисциплинарном конгрессе по органам головы и шеи (Москва, май, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность отделения рентгенодиагностики и лучевой терапии, используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней ФПДО ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И.Евдокимова», при чтении лекций и проведении занятий на циклах обучения ординаторов в «МНИИ ГБ им. Гельмгольца».
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 34 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 197 библиографических источников, в том числе 40 отечественных и 157 зарубежных публикаций.
Возможности хирургического метода лечения гемангиом орбитальной и параорбитальной локализации
Попытки хирургического лечения предпринимаются с тех пор, как Asregadoo [47] провел успешное удаление орбитальной гемангиомы по методу, предложенному Naffziger. Однако в глазнице содержится ряд анатомических образований, таких как глазные артерии и вены, зрительный нерв, а также мышцы, обеспечивающие движение глазного яблока. Наличие этих структур делает оперативное вмешательство в данном регионе весьма затруднительным [2, 5, 74, 122]. Существуют методики оперативного лечения данной патологии, включающие в себя латеральную орбитотомию, трансконъюктивальный и надглазничный доступы [36]. Для удаления образований, локализующихся в дорсолатеральных отделах глазницы, предпочтителен надглазничный доступ [165]. Основная часть данных образований локализуется в заднем глазничном пространстве, что оправдывает применение латеральной или передней орбитотомии, как методов выбора при данной патологии [74, 197].
При планировании операции хирург должен оценить два параметра: возможность наиболее полного удаления опухолевой массы, а также обеспечение максимального косметического эффекта [3, 2005, 2006]. С развитием микрохирургии с тотальным удалением опухоли проблем стало меньше, и вопрос о косметическом эффекте вышел на первый план, так как любое повреждение костной структуры может привести к ужасающим косметическим последствиям [43, 108, 145].
Наиболее предпочтительными методами стали костнопластическая орбитотомия и передняя чрескожная или трансконъюнктивальная орбитотомия [167]. Костнопластическая орбитотомия обеспечивает широкий хирургический доступ, однако она подразумевает кожный разрез, резекцию кости с последующей реконструкцией [35].
Применение переднего трансконъюктивального метода обеспечивает максимальный доступ к глазнице и в то же время снижает риск травмирования зрительного нерва. Более того, данная методика предпочтительнее с точки зрения достигаемого косметического эффекта и сокращения времени вмешательства [103, 169]. Для расширения доступа в орбиту может применяться продольный разрез наружного угла глазной щели [122, 127]. В тех случаях, когда задняя часть опухолевой массы вплотную примыкает к верхушке глазницы, трансконъюктивальный доступ не используется. Основным осложнением данного метода лечения является прогрессирующий проптоз зрительного нерва, достигший 5-6 мм. Из осложнений также отмечают диплопию, ограничение подвижности глаза, отеки нижнего века, укорочение и изменение формы, нарушение остроты зрения, страбизм, бледность или отек диска зрительного нерва [134]. В качестве компромисса открытому хирургическому вмешательству возможно эндоскопическое удаление опухоли. Karaki М. et al. (2006) сообщают о проведении ими трансэтмоидального удаления гемангиомы, локализующейся в области дна глазницы. Оперативный метод лечения гемангиом лица и шеи у детей дают большой процент рецидивов, грубых косметических дефектов, которые зачастую приводят к ещё большему уродству, чем сама опухоль [50, 78].
В настоящее время в медицинской практике наблюдается тенденция к отказу от хирургического лечения, составляющего около 1 % случаев в год, в пользу консервативного лечения или различных методик деструкционнои терапии [11, 35, 196].
Среди методик локальной деструкции гемангиом наибольшее применение нашла криодеструкция опухоли [23, 37]. Показаниями к криогенной терапии являются простые поверхностные гемангиомы небольшой площади. К преимуществам данной методики относят возможность амбулаторного ведения пациента [21, 22, 34, 37].
Важным аспектом при выборе методики лечения гемангиом, локализующихся на лице, является эстетический результат лечения. Косметический эффект криодеструкции достигается в 99,7 % за счет сохранения и регенерации естественных кожных покровов. Осложнения криодеструкции наблюдаются в 0,2 % случаев [11].
В случаях лечения обширных плоских гемангиом проводится многоэтапная криодеструкция от периферии поражения к центру [37, 161].
Предложена комбинированная методика криодеструкции, артериальной эмболизации и СВЧ-гипертермии. Данная комбинация позволяет в 4-6 раз увеличить глубину и в 50 раз - объем холодового воздействия, она может быть применена для лечения кавернозных и комбинированных гемангиом с выраженной подкожной частью [11, 166].
Еще в середине XX века предпринимались попытки ограничения роста гемангиомы путем перевязки питающих ее сосудов, но данная методика давала лишь временный эффект [25]. С внедрением миниинвазивных радиохирургических методик, таких как ангиография, стали доступны новые подходы к прекращению кровотока к опухоли. Артериальная эмболизация является рентгенэндоваскулярным лечением, направленным на окклюзию дистальных артерий, питающих гемангиому, она позволяет почти полностью прекратить приток крови к опухоли. Для закупорки сосудов применяются гидрогелевые цилиндры диметром 0,4-0,6 мм [97, 117].
СВЧ-терапия проводится при введении тонкоигольного датчика непосредственно под сосудистую опухоль, температурный режим поддерживается на уровне 43-44 С в течение 8-10 минут. В отличие от криодеструкции данная терапия требует анестезиологического пособия. После СВЧ-терапии лечение дополняется крио деструкцией [11, 34, 37]. В наиболее тяжелых случаях производят артериальную эмболизацию с последующей интраоперационной СВЧ-терапией и криодеструкцией. Регрессия гемангиомы наступает через 5 месяцев, на пораженном месте остаются незначительные рубцы и участки атрофии [11]. Несмотря на то, что этот вариант лечения приводит к радикальному удалению опухоли, метод является инвазивным вмешательством, при его применении могут развиваться обширные отеки лица, самопроизвольно исчезающие в течение недели [34].
Комбинированное лечение гемангиом орбитальной и параорбитальной областей при помощи кортикостероидов и лучевой терапии
Изолированное применение кортикостероидов, лучевое или хирургическое лечение не могут являться методом выбора при лечении детских гемангиом. El-Dessouky М. et al. (1988) указывают на снижение смертности на 2,5 % и улучшение показателей редукции опухоли у детей, получавших комбинированную лучевую и глюкокортикоидную терапию.
Комбинированная терапия проводится за 1-4 курса в течение 4-6 недель. Средняя дозировка преднизолона составляет 5 мг/кг/сут. Однако данная методика не может оградить пациента от побочных эффектов применения кортико стероидов [38; 186]. Комбинированная терапия предпочтительна для ведения пациентов с синдромом Меритта - Касабаха. Применение глюкокортикоидной терапии у таких пациентов позволяет снизить лучевую нагрузку и уменьшить супрессию мегакариоцитарного ростка костного мозга [129].
Заключение
Для радикального излечения гемангиомы и достижения желаемого косметического эффекта требуется применять комбинацию нескольких методик.
В последние годы все большее распространение получает консервативная терапия этого новообразования. Она не требует инвазивных вмешательств, но в ряде случаев оказывает выраженные системные побочные эффекты.
Лучевая терапия высокими очаговыми дозами дает хорошие результаты лечения, но связана с возможными лучевыми повреждениями тканей в раннем и позднем периодах. Для улучшения результатов лечения гемангиом у детей, достижения высоких функциональных и косметических исходов предлагается комбинированное лечение: рентгенотерапия и преднизолонотерапия. Данная методика не получила широкого распространения в мировой практике. Имеющиеся в доступной литературе единичные сообщения дают основание считать комбинацию рентгенотерапии с преднизолоном перспективным методом лечения, позволяющим достичь тотальной регрессии гемангиомы.
В основу работы положены результаты проведенного нами комбинированного лечения 105 детей раннего возраста с гемангиомой орбитальной и параорбитальной областей, проходивших лечение в отделении рентгенодиагностики и лучевой терапии за период с 2000 по 2012 годы. Использованы следующие критерии отбора детей в исследование: возраст до 2 лет, быстрый рост опухоли, распространение опухоли в орбиту и на параорбитальные области, значительные размеры, остаточная опухоль после предшествующего хирургического вмешательства.
Оценка распределения детей по полу показала, что одну пятую часть из них (п = 21) составили мальчики (20 %), соответственно доля девочек составила 80 % (п = 84). Возраст детей составил от 2 до 16,5 месяцев, средний возраст детей -12,3 ± 4,2 месяца.
В зависимости от методов лечения все дети были распределены на группы: 1 группа - гормонотерапия и рентгенотерапия (ГТ+РТ) - п = 37; 2 группа - рентгенотерапия (РТ) - п = 33; 3 группа - гормональная терапия, рентгенотерапия, хирургическое вмешательство (ГТ+РТ+ХВ) - п = 35.
Клиническое обследование пациентов. Обследование и динамическое наблюдение всех пациентов включало: сбор анамнеза, визометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию. Исследовали прямую и содружественную реакции зрачков, а также оценивали относительный афферентный зрачковый эффект. Термометрию ребенка проводили электротермометром типа ТЭМП-2. Выполняли визуальную оценку изменений мягких тканей, в том числе с помощью лупы, пальпацию мягких и костных структур лица, аускультацию опухоли. Изучали наличие симптома «спадения». Проводили фоторегистрацию с последующей обработкой полученных данных на персональном компьютере.
КТ и МРТ орбит выполняли только при подозрении на ретробульбарное распространение опухоли, выявленное при обследовании в МНИИ ГБ им. Гельмгольца либо в других медицинских учреждениях Российской Федерации.
Ультразвуковую биометрию проводили с целью измерения толщины опухоли на сканере «Acuson computed sonography 128 ХР/4» (США), с линейным поличастотным датчиком 5-10 МГц. При динамическом наблюдении за эффективностью проведенного лечения всем пациентам проводили эхографическое исследование для оценки степени резорбции опухоли (анализ КТ, МРТ и УЗИ исследований проводился с к.м.н. Шейной А.И.).
Всем пациентам проводили клинический и биохимический анализ крови.
Вышеперечисленные методы исследования применяли в зависимости от клинической картины и возраста детей, как представлено в таблице 2.1.
Группа 3 - дети, получавшие гормональную терапию и рентгенотерапию после хирургического вмешательства
В 3-ю группу включены 35 пациентов, которым было проведено хирургическое лечение: 5 мальчиков и 30 девочек в возрасте от 2 до 42 месяцев (средний возраст детей составил 14,1 ±5,6 месяца).
Локализация опухолей в группе: на верхнем веке гемангиомы были отмечены у 24 детей (68,6 %), на нижнем веке - у 9 детей (25,7 %), в параорбитальных областях - у 7 (20,0 %) больных, распространение опухоли в орбиту определялось у 18 детей (51,4%). Средние размеры опухоли у пациентов этой группы составляли 3,1 х 2,2 х 1,8 см. Средний объем опухоли в этой группе на 21 % превышал объем новообразования в первой группе и составил 12,3 см3.
До начала комбинированного лечения детям этой группы было проведено хирургическое лечение: крио деструкция - 13 случаев (37,1 %), склерозирование - 12 случаев (34,2 %), орбитотомия - 9 (25,7 %). Значительно реже выполнялась лазеркоагуляция и диатермокоагуляция: соответственно в 4 (11,4 %) и 2 (5,7 %) случаях. Прошивание и фотодинамическая терапия были выполнены 1 пациенту (2,9 %). В 5 случаях были отмечены признаки прогрессирования гемангиомы, в 11 - имелась остаточная опухоль значительных размеров.
У 30 детей из этой группы имелись рубцовые изменения тканей, связанные с предшествующим хирургическим вмешательством, у 1 из них отмечалось косоглазие и птоз (рисунки 2.10; 2.11; 2.12).
Гормонотерапию проводили преднизолоном в той же дозе и режиме, которые проводились в 1-й группе детей. Гормонотерапию начинали в возрасте от 3 до 28 недель. Продолжительность курса составила от 4 до 6 недель.
Рентгенотерапию проводили в тех же условиях, которые описаны в разделе 2.2., с защитой глаза. Разовые среднеочаговые дозы (т. е. в среднем слое патологического очага) составили 1,5 Гр. Интервалы между фракциями облучения составили от 1 до 12 недель.
2.6. Алгоритм комбинированного лечения гемангиом орбитальной области у детей раннего возраста
Подход к лечению гемангиом орбитальной и параорбитальных областей в МНИИ ГБ им. Гельмгольца основан на применении значительно меньших, чем применялись ранее, разовых и суммарных доз излучения с увеличением интервалов между фракциями облучения. Многолетний опыт проведения рентгенотерапии детям раннего возраста свидетельствует об отсутствии необходимости добиваться полной регрессии гемангиомы в короткие сроки. С помощью лучевой терапии достаточно запустить механизм регрессии гемангиомы и стимулировать его периодическими фракциями облучения до состояния, при котором опухолевый процесс станет необратимым. После лечения необходимо динамическое наблюдение за этими пациентами. В большинстве случаев остатки гемангиомы полностью исчезают в течение трех лет [10, 147].
Как было описано выше, общая гормонотерапия (ГТ) и лучевая терапия, в частности рентгентерапия, воздействуют на гемангиомы сходным образом, вызывая в них процессы, аналогичные самопроизвольной инволюции опухоли, отличающиеся более быстрым выздоровлением. Это обусловлено высокой радиочувствительностью гемангиом у детей раннего возраста. При таком подходе требуются значительно меньшие разовые и суммарные дозы облучения, не вызывающие осложнений лучевой терапии, связанных с воздействием ионизирующего излучения (ИИ).
Методика предусматривает следующие обязательные положения:
1) максимально раннее начало лечения;
2) надежная защита глазного яблока специальными линзами - протезами Балтина - Свердлова;
3) низкие уровни разовых и суммарных доз;
4) большие интервалы между фракциями облучения;
5) использование индивидуально подбираемых доз излучения.
В рамках проводимого исследования защиту глазного яблока от повреждающего воздействия ионизирующего излучения, к которому особенно чувствителен хрусталик, осуществляли с помощью протезов Балтина -Свердлова, представляющих собой свинцовую линзу. Линза изогнута соответственно кривизне переднего отдела глаза и покрыта со всех сторон медицинской пластмассой. Свинец надежно защищает глазное яблоко от ИИ, а отшлифованная пластмасса делает протез гладким, атравматичным и поглощает вторичное излучение от свинца. Диаметры и степень изогнутости защитных линз варьируют в небольших пределах, что дает возможность индивидуального подбора для каждого ребенка.
Процедуру облучения, как правило, проводили в состоянии физиологического сна, иногда углубленного с использованием димедрола в таблетках (0,05 мг/кг/веса), что обеспечивало полную неподвижность ребенка во время процедуры.
Защитную линзу заводили за веки ребенка после двукратной инстилляции 0,5% раствора дикаина, и с линзой родители усыпляли ребенка.
Воздействие на опухоль проводили в отделении с использованием двух рентгенотерапевтических аппаратов: короткофокусного РТА-02 и дистанционного «Xtrhl» фирмы Gulmay Medical Ltd. Диапазон напряжений генерирования аппарата РТА составил от 20 до 90 кВ, КФР - 10 см, Xtrahl 40-220 кВ и КФР 20 см. В комплекте аппарата РТА имеются фильтры из алюминия толщиной 0,2; 0,3; 0,5; 0,7; 1,2; 1,6 и 1,8 мм для работы в диапазоне напряжения генерирования от 10 до 100 кВ, что позволяет получать широкий спектр мягкого излучения, поглощаемого поверхностными слоями мягких тканей. Тубусы, приданные к аппарату, рассчитаны на фокусное расстояние 10 см и имеют сечения 15, 25, 35 и 50 мм в диаметре. Два тубуса имеют овальные сечения (25 х 15 мм и 38 х 15 мм). Это позволяет варьировать размеры полей облучения.
Особенность распределения энергии рентгеновского излучения в тканях заключается в том, что максимум лучевой дозы образуется на поверхности облучаемого объема (более 100 % по отношению к дозе в воздухе).
По мере углубления в ткани интенсивность излучения быстро уменьшается и падает его повреждающая способность. Такое распределение дозы излучения в тканях является очень выгодным при поверхностном расположении опухолевых очагов. В этих случаях повреждающий максимум дозы поглощается очагом, а лежащие за ним здоровые ткани получают дозы ниже повреждающих. После облучения защитную линзу извлекает врач при помощи стеклянной палочки. При быстром росте гемангиомы целесообразно начинать лечение в 1,5-2-месячном возрасте, как только размеры глазной щели позволят выполнить введение защитного протеза за веки. Начало лечения именно в этом возрасте обусловлено следующими факторами: наибольшая радиочувствительность гемангиом отмечается на ранних стадиях их развития, т. е. на первом году жизни, что обеспечивает высокую эффективность лучевого лечения в этот период. С возрастом рентгеночувствительность гемангиом снижается, к 3-5 годам гемангиомы становятся рентгенорезистентными [32].
Разовые среднеочаговые дозы (т. е. в среднем слое патологического очага) составили 1,5 + 2,1 Гр. При лечении детей в возрасте 1,5-2 месяцев использовали еще меньшие разовые дозы: 0,7-0,8 Гр.
Если учесть, что характер облучения поверхностный, а поля облучения у большей части детей не превышали 5 см в диаметре (от 1 до 5 см), а в ряде случаев были меньше, например до 1 см, лучевая нагрузка на организм при данном виде лечения была значительно ниже повреждающих уровней.
Даже у детей с обширными по площади гемангиомами, у которых необходимо облучать несколько полей, в день облучали только одно поле, следствием чего явилось снижение общей лучевой нагрузки на ребенка.
Сравнительная оценка косметического эффекта лечения
При лечении гемангиом орбитальной и параорбитальной областей основной задачей является достижение полной резорбции новообразования. Однако не вызывает сомнения также важность и косметического исхода лечения, поскольку этот фактор влияет на социально-бытовую адаптацию ребенка, в определенной мере на его психическое здоровье, он является немаловажным критерием качества жизни.
Оценку косметического исхода лечения проводили по следующим критериям.
Хороший косметический эффект лечения - отсутствие анатомических изменений, пигментации, рубцов. Возможно наличие едва заметных очажков диспигментации и небольшая неровность кожи.
Удовлетворительный косметический эффект лечения - отсутствие анатомических изменений, наличие кожных рубцов, заметная диспигментация кожи.
Неудовлетворительный косметический эффект лечения - наличие анатомических изменений (остаточная опухоль, колобома века, птоз), выраженные кожные рубцы, выраженная диспигментация.
При оценке косметического эффекта лечения учитывали также мнение родителей ребенка.
Был изучен косметический эффект лечения у всех 105 детей. Хороший эффект отмечен у 68 детей, удовлетворительный у 32, и неудовлетворительный - у 5 детей (рисунок 3.4).
Следующим этапом провели сравнительный анализ косметического эффекта раздельно в группах пролеченных детей. Сравнение показало наличие существенных межгрупповых различий по косметическому эффекту проведенного лечения. Так, у детей 1-й группы хороший косметический эффект наблюдался максимально часто - 34 ребенка (91,9 %), несколько реже -во 2-й группе - у 28 (84,9 %) детей. В то же время у детей 3-й группы частота хорошего косметического эффекта наблюдалась только в 17,1% случаев (6 детей), значение этого показателя было достоверно ниже (р 0,05), чем в 1-й и 2-й группах (рисунок 3.5).
Наряду с этим доля детей с удовлетворительным косметическим эффектом лечения в 3-й группе составила 68,6 % и была значимо (р 0,05) выше соответствующих значений в группах 1 (8,1 %) и 2 (15,1 %).
Все случаи неудовлетворительного косметического эффекта наблюдались в 3-й группе - 5 (14,3 %). В группах 1 и 2 ни у одного ребенка косметический эффект лечения гемангиомы не был квалифицирован как «неудовлетворительный». 3.6. Алгоритм консервативного лечения гемангиом орбитальной области у детей раннего возраста (разработка алгоритма выполнена под руководством д.м.н. Вальского В.В.)
Проведенные исследования позволили выявить некоторые особенности комбинированного консервативного лечения гемангиом орбитальной и параорбитальных областей у детей раннего возраста, уточнить показания к назначению глюкокортикостероидных препаратов, продолжительность их применения. Сформулированы основные принципы проведения рентгенотерапии гемангиом, модифицированы суммарные и разовые очаговые дозы излучения, интервал между фракциями облучения. Главный принцип комбинированного лечения - максимально раннее начало лечения. Глюкокортикостероиды назначают на первом этапе лечения в возрасте ребенка от 3 недель до 2 месяцев, применяется преднизолон per os в дозе 5 мг/кг веса ребенка, курсами продолжительностью 4-6 недель по физиологичной альтернирующей схеме: через день без снижения дозировки с интервалами между курсами 1-1,5 месяца. До назначения глюкокортикостероидов ребенок должен быть проконсультирован педиатром и при необходимости детским эндокринологом. Показания для назначения системной глюкокортикоидной терапии следующие: 1) быстрый рост гемангиомы; 2) «критичность» локализации новообразования (поражение век, сдавление и деформация глаза опухолью); 3) распространение опухоли в орбиту; 4) обширное по площади поражение. Глюкокортикостероидная терапия проводится на первом году жизни ребенка, общее количество курсов может составлять от 1 до 4. Системная глюкокортикостероидная терапия прекращается при уменьшении размеров новообразования или стабилизации его роста, побледнении окраски гемангиомы, появлении мягкой консистенции опухоли. Известно, что системная глюкокортикостероидная терапия особенно эффективна в фазе ранней пролиферации гемангиомы при высоком уровне VEGF, являющемся главной мишенью для глюкокортикостероидов. Однако глюкокортикостероидная монотерапия даже в больших дозах крайне редко приводит к полной резорбции гемангиомы. В то же время существует предположение, что действие глюкокортикостероидов и ионизирующее излучение, в частности рентгенотерапия, воздействуют на растущие гемангиомы сходным образом, вызывая в них процессы, аналогичные процессам самопроизвольной инволюции, отличающиеся более быстрым завершением процесса. На фоне появления первых признаков регрессии опухоли, вызванных преднизолонотерапией, требуются меньшие разовые и суммарные дозы облучения, не вызывающие серьезных осложнений лучевой терапии вследствие воздействия ионизирующего излучения. Второй принцип комбинированного лечения гемангиом - применение значительно меньших, чем использовались ранее, разовых и суммарных доз излучения с увеличенными интервалами между фракциями облучения. Наша методика рентгенотерапии предусматривает следующие обязательные положения: 1) защита глазного яблока протезами Балтина - Свердлова; 2) раннее начало лечения; 3) сниженные, индивидуально подобранные разовые и суммарные дозы; 4) увеличенные интервалы между фракциями облучения. Раннее начало рентгенотерапии означает, что облучение может быть начато в 1,5-2-месячном возрасте ребенка, как только размеры глазной щели позволят выполнить введение защитного протеза за веки. Целесообразность раннего начала рентгенотерапии обусловлена наивысшей радиочувствительностью гемангиомы в фазе пролиферации, которая продолжается обычно до 12 месяцев. Известно, что с возрастом рентгеночувствительность гемангиом снижается, а к 3-5 годам гемангиомы становятся рентгенорезистентными [32]. Разовые среднеочаговые дозы (т. е. в среднем слое патологического очага), как правило, не должны превышать 1-1,3 Гр. При облучении детей в возрасте 1,5-2 месяцев разовые дозы должны быть снижены до 0,4- 0,8 Гр.
В тех случаях, когда необходимо проведение многопольного облучения, у детей с обширными по площади гемангиомами в день проводят облучение только 1 поля. Обязательное соблюдение интервалов между фракциями облучения одного и того же поля от одной до нескольких недель является важнейшей защитной мерой для детского организма.
Интервалы между фракциями облучения должны составлять не менее 1 недели. При появлении явных признаков регрессии опухоли интервалы между фракциями увеличивают до 4-8 недель, при отсутствии признаков регрессии -оставляют неизменными. Всего проводят 6-10 фракций облучения.
Рентгенотерапию проводят до появления признаков стойкой регрессии гемангиомы - полной остановки роста опухоли или уменьшения ее размеров, полного побледнения, появления очажков нормальной кожи на поверхности новообразования.
Наш опыт и данные научной литературы свидетельствуют об отсутствии необходимости проводить рентгенотерапию до полной регрессии гемангиомы в короткие сроки. С помощью лучевой терапии достаточно запустить механизм регрессии гемангиомы и стимулировать его периодическими фракциями облучения до состояния, при котором регрессия станет необратимой. В дальнейшем проводят наблюдение за ребенком. В большинстве случаев остатки гемангиомы полностью исчезают в течение 2-3 лет.
