Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 13
1.1 Этиопатогенез ЦХО после антиглаукоматозных операций . 13
1.1.1. Анатомофизиологические особенности супрахориоидеи. 13
1.1.2 Супрахориоидальная жидкость при цилиохориоидальной отслойке, ее состав и происхождение . 14
1.1.3. Теории этиопатогенеза ЦХО. 17
1.2. Лечение и профилактика ЦХО 24
1.2.1 хирургические методы 24
1.2.2 терапевтические методы 30
1.3 Применение биоматериалов на основе коллагена в медицине. 34
1.3.1. Свойства коллагена как биоматериала, их использование в
практической медицине 34
1.3.2.Применение коллагена в офтальмологии. 41
Глава 2. Материаллы и методы исследования. 47
2.1. Методика эксперементальных исследований. 47
2.2. Общая характеристика клинического материалла. 50
2.3 Материаллы и методы клинических исследований. 52
2.3.1 Техника хирургического вмешательства . 54
2.3.2. Ведение послеоперационного периода. 55
2.3.3. Методы статистической обработки материалла. 57
Глава 3. Результаты собственных исследований. 58
3.1. Результаты экспериментальных исследований. 58
3.1.1. Клинические наблюдения за экспериментальными животными . 58
3.1.2. Морфологическая характеристика экспериментального материала. 59
3.2. Клинический материал. 66
3.2.1. Непосредственные исходы операции. 66
3.2.2. Отдаленные результаты. 86
Глава 4 Обсуждение результатов. Заключение. 102
Выводы. 115
Практические рекомендации. 116
Список литературы 117
- Этиопатогенез ЦХО после антиглаукоматозных операций
- Супрахориоидальная жидкость при цилиохориоидальной отслойке, ее состав и происхождение
- Техника хирургического вмешательства
- Клинические наблюдения за экспериментальными животными
Введение к работе
Актуальность темы.
Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), несмотря на высокие достижения офтальмохирургии последних десятилетий, остается одним из самых частых осложнений наиболее распространённых глазных операций — фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств.
Частота отслойки сосудистой оболочки по разным публикациям варирует от 1,8 до 97%: после операций со вскрытием передней камеры глаза встречается в среднем в 20%, после антиглаукоматозных операций - в 15 - 40% случаев (8,91,136).
Частота выявления зависит также от целенаправленного офтальмологического обследования, технического обеспечения, способа операции (69).
Несмотря на малую травматичность современной микрохирургической техники антиглаукоматозных операций ЦХО в послеоперационном периоде развивается довольно часто и у многих больных является причиной быстрого прогрессирования катаракты и заращения вновь созданных путей оттока (30,62,116).
ЦХО в клинической практике характеризуется триадой симптомов: мелкая передняя камера, гипотония глаза, серый купол отслоенной сосудистой оболочки на периферии глазного дна. Не купированная соответствующими лечебными мероприятитями ЦХО приводит к серьёзным осложнениям и инвалидизирующим последствиям. Нередко ЦХО сопровождается гифемой (160). Измельчаание предней камеры при ЦХО благоприятствует образованию передних и задних синехий, радужно-роговичному контакту с блокадой зрачка и дренажных путей оттока водянистой влаги в углу передней камеры с последующим развитием вторичной глаукомы (23,223).
При длительном роговично-хрусталиковом контакте развивается отек роговицы, десцеметит, прогрессирует катаракта. ЦХО, как правило, протекает с явлениями вялотекущего увеита, что в отдельных случаях влечет отслойку сетчатки и субатрофию глазного яблока. Все эти осложнения приводят к резкому снижению функциональных результатов операции и часто носят необратимый характер (105).
Среди причин ЦХО выделяют: резкий перепад внутриглазного давления в момент операции (45,49,58,167,225); послеоперационную гипотонию, наступающую вследствии избыточной наружной фильтрации внутриглазной жидкости из-за недостаточной герметизации послеоперационной раны или в ситуации, когда сформированная антиглаукоматозная фистула неадекватно велика относительно выкроенного склерального лоскута.(1,5,39,48,166); нарушение гемодинамики глаза во время операции, поражение сосудов атеросклеротическим процессом. (6,77,100,104,170); хронический воспалительный процесс в хориоидее (41,108,166,174); активация внутриклеточных ферментных систем в связи с операционной травмой (146); изменения в структуре передней геалойдной мембраны, уменьшение объёма стекловидного тела, нарушения циркуляции интравитреальной жидкости. (ПО)
В результате происходит смещение кпереди цилиарного тела и иридохрусталиковой диафрагмы из-за падения давления в передней камере вследствие её опорожнения через фистулу, что в свою очередь приводит к отрицательному давлению в супрахориоидальном пространстве и трансудацией в него жидкой части крови (3,22,32,34).
В настоящее время накоплен значительный фактический и теоретический материал, касающийся профилактики и лечения ЦХО. Однако многие предложения по её медикоментозной профилактики и лечению себя не оправдали. Поэтому и по сей день задняя склерэктомия, предложенная В. П. Филатовым и С. Ф. Кальфа в 1953 году (141) остается практически единственным надежным способом профилактики и лечения отслойки сосудистой оболочки.
В то же самое время даже при профилактической задней склер-эктомии, выполняемой при фистулизирующих антиглаукоматозных операциях, и широком применении стероидов частота развития ЦХО остается довольно высокой, на уровне 5-20%. Данный факт многие авторы объясняют блокированием оттока супрахориоидальной жидкости, которое обусловлено прирастанием конъюнктивы к краям склерэктомического отверстия.(35,95,193). В связи с этим поиск новых способов профилактики ЦХО и её последствий, эффективных в отношении этиопатогенетических звеньев механизма их развития и снижающих травматичность хирургических методик остаётся актуальным и сегодня. Цель исследования.
Повышение эффективности антиглаукоматозных операций путем снижения частоты возникновения цилиохориоидальной отслойки с использованием коллагенодренирующей задней склерэктомии.
Для достижения поставленой цели сформулированы следующие задачи исследования:
1. Изучить влияние коллагеновой губки на формирование трепанационного склерального отверстия в эксперименте.
2. Апробировать в клинике применение коллагеновой губки для профилактики ЦХО при антиглаукоматозных операциях.
3. Проанализировать дренирующий эффект супрахориоидального пространства как фактор профилактики цилиохориоидальной отслойки и стимуляции увеосклерального оттока при проведении задней склерэктомии с имплантацией коллагеновой губки.
4. Оценить частоту и тяжесть операционных и послеоперационных осложнений.
5. Проанализировать состояние зрительных функций, офтальмотонуса, глазного дна и переднего отрезка глаза после проведения синустрабекул-эктомии с профилактической задней склерэктомией в предложенной модификации. Научная новизна.
Впервые предлагается использовать коллагеновую гемостатическую губку в сочетании с задней склерэктомией при проведении антиглауко-матозных операций для пролонгирования дренажной функции склерэкто-мического отверстия с целью профилактики цилиохориоидальной отслойки в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах. Практическая значимость.
Результаты экспериментальных и клинических исследований показали эффективность хирургического метода - коллагенодренирующей задней склерэктомии, для профилактики цилиохориоидальной отслойки при анти-глаукоматозных операциях. Благодаря использованию ЮТ не происходит срастания конъюнктивы и теноновой оболочки с краями склерэктомичес-кого отверстия, что способствует оттоку жидкости из супрахориоидального пространства.
Предлагаемая методика профилактики ЦХО технически проста в выполнении, не требует специального инструментария, улучшает косметические результаты операции, уменьшает сроки послеоперационной реабилитации больных с глаукомой. Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Предлагается новая модификация задней склерэктомии с коллагено-дренированием для профилактики ЦХО при антиглаукоматозных операциях.
Коллагенодренирующая задняя склерэктомия с гемостатической кол-лагеновой губкой эффективно дренирует супрахориоидальное пространство от скопления в нём жидкости и тем самым препятствует возникновению ЦХО и её последствий, что способствует стабильности гипотензивного эффекта и зрительных функций в отдаленном периоде наблюдений.
Коллагеновая губка является полностью рассасывающимся материалом, не вызывающим усиления воспалительной реакции в послеоперационном периоде.
В отдаленном послеоперационном периоде на месте гемостатической губки в зоне склерэктомического отверстия образуется соединительнотканная мембрана, имеющая ячеистое и сходное со склерой строение, препятствующее проникновению инфекции внутрь глаза
Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты операции, эффект которой оценивался по следующим параметрам: частота послеоперационных осложнений, полученный гипотензивный эффект, динамика зрительных функций. Общая характеристика материалла.
Эксперементальная часть работы выполнена на 24 глазах 12 кроликов породы «шиншила». Склерэктомические отверстия с последующим коллаге-нодренированием производились в проэкции плоской части цилиарного тела кролика в 3-4 мм от лимба.
В клинике обследованы 160 пациентов с первичной некомпенсированной открытоугольной глаукомой. Возраст пациентов колебался от 54 до 78 лет. У 80 пациентов (80 глаз) произведена предлагаемая профилактическая коллагенодренирующая задняя склерэктомия при проведении синустра-бекулэктомии с базальной иридэктомией, как основного антиглаукоматоз-ного вмешательства. Остальным 80 пациентам (80 глаз) была сделана та же антиглаукоматозная операция с профилактической задней склерэктомией, но без коллагенодренирования. Срок наблюдений составил 2 года. Внедрение в практику.
Предложенная методика профилактики ЦХО при проведении анти-глаукоматозных операций внедрена в практику отделения микрохирургии глаза 1 городской клинической больницы им. В. И. Пирогова г. Москвы и Московской офтальмологической клинической больнице. Апробация диссертации.
1. Основные материаллы диссертации доложены и обсуждены на: совместной научно-практической конференции кафедры глазных болезней ФУВ РГМУ и врачей ГКБ №1 (июнь, 2003).
2. Прочитаны лекции для слушателей курса повышения квалификации ФУВ РГМУ (октябрь, 2002, март 2003). 3. Сделан доклад на Международной научнопрактической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (ноябрь 2002). По теме диссертации опубликованы 7 работ. Структура диссертации.
Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 152 отечественных и 78 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована тремя клиническими примерами, 15 таблицами, 5 диаграммами, 20 фотографиями и 4 схемами.
Этиопатогенез ЦХО после антиглаукоматозных операций
Сосудистая оболочка связана со склерой путем супрахориоидальных пластин, содержащих тонкий слой эластических волокон, прикрытых с одной стороны слоем эндотелия. Пластины располагаются почти параллельно друг другу и нередко содержат перфорации. Некоторые пластины образуют перемычки, соединяюще супрахориоидею и склеру. В зоне цилиарного тела супрахориоидальные пластины исчезают и здесь образуется супрахориоидальная щель, которая не содержит перемычек и ограничивается спереди круговой связкой, соединяющей цилиарное тело со склеральной шпорой (92). В супрахориоидальной щели имеется круговой ток жидкости. Считают, что супрахориоидальная щель участвует в оттоке внутриглазной жидкости (144). Отсутствие связывающих элементов цилиарного тела и склеры при отдельных патологических состояниях предрасполагает к его отслоению.
Супрахориоидея содержит тканевую жидкость, состоящую из увеальной жидкости и водянистой влаги. Первая продуцируется сосудами хориоидеи и цилиарного тела и по составу близка к плазме крови. Капилляры этой зоны фенестрированы и легко пропускают крупные белковые молекулы - альбумины и - Y-глобулины. Коллоидно-осмотическое давление увеальной жидкости составляет 50-60% от давления в плазме крови (92). Водянистая влага продуцируется за счет активных секреторных процессов, почти не содержит белковых молекул и практически не имеет коллоидно-осмотического давления (92). Первичная влага гипертонична по отношению к плазме крови, скорость ее образования зависит от гидростатического, осмотического давления. По отношению к плазме крови относительное содержание альбуминов повышено, а у глобулинов понижено (89). Камерная влага продуцируется отростками цилиарного тела при помощи фильтрации и секреторным механизмом с участием карбоан-гидразы (178). Она проникает в супрахориоидальное пространство через структуры угла передней камеры глаза (163).
В супрахориоидальном пространстве существует медленное движение жидкости в направлении от цилиарного тела к диску зрительного нерва (90, 94). Значительная часть жидкости из супрахориоидального простран-ства всасывается сосудистой сетью хориоидеи путем осмоса (144,157). 1.1.2. Супрахориоидальная жидкость при цилиохориоидальной отслойке, ее состав и происхождение. По вопросу происхождения супрахориоидалъной жидкости при ЦХО единой точки зрения не существует. Еще Е. Fuchs (182) полагал, что в супрахориоидальном пространстве скапливается проникающая в него камерная влага. Ряд авторов супрахориоидальную жидкость рассматривет как экссудат (82,109,149). Большинство офтальмологов склонны считать, что жидкость супрахориоидального пространства образуется за счет транссудации (1,48,139). Для установления происхождения супрахо-риоидальной жидкости исследовали ее белковый состав . Установлено, что в каперной влаге содержатся лишь следы белка, в транссудате от 0,05 до 2,5%, в экссудате - более 3% (1).
Т.В.Макеева и Ф.Н.Неменко (82,83) обнаружили в супрахориои-дальной жидкости 7,24 мг% белка и пониженное содержание Y-глобулинов. По содержанию белка и его составу она мало отличалась от крови исследованныых больных. Авторы считают, что супрахориоидальная жидкость является сывороткой или плазмой крови, а иногда просто кровью.
По данным С. Г. Пучкова (108) белок в супрахориоидальной жидкости содержится в пределах от 3,0 до 13,2 мг%, что более характерно для экссудата, а по соотношению фракций глобулинов она представляется как транссудат. Однако, альбумино-глобулиновый индекс составляет 1,76, что более характерно для экссудата. В крови больных после полостных глазных операций отмечается сдвиг воспалительного характера, а в супрахориоидальной жидкости этого не выявлено (109).
Супрахориоидальная жидкость при цилиохориоидальной отслойке, ее состав и происхождение
Е.В.Шевалев (148,149) считал, что супрахориоидальная жидкость находится на границе между транссудатом и экссудатом. Приведенные им сравнительные исследования белка и его фракций в крови и в супрахориоидальной жидкости показали, что общее количество белка супрахориоидальной жидкости оказалось довольно высоким ( в среднем 5,8 мг%), но все же ниже, чем в сыворотке крови - 7,15 мг%. В супрахориоидальной жидкости по сравнению с сывороткой крови имело место увеличение альбуминов и уменьшение глобулинов. В сыворотке крови больных с ЦХО отмечено увеличение активности Y-фракций церулоплазмина, что бывает при воспалительном процессе в организме.
В.В.Волков (34,35), исследовав спектр изоферментов лактатдегидрогеназы в супрахориоидальной жидкости при ЦХО, пришел к выводу, что он почти полностью повторяет спектр лактатдегидрогеназы сыворотки крови. Вместе с тем, между спектром лактатдегидрогеназы камерной влаги и сыворотки крови имеется существенное различие. Это подтверждает транссудативныи характер послеоперационной отслойки сосудистой оболочки.
По данным А.М.Яковлева (152) содержание белка в супрахориоидальной жидкости составило 27,2 ± 2,5 г/л, а это ниже, чем в сыворотке крови. Концентрация ионов калия и хлора соответствовала их содержанию в сыворотке крови, а ионов натрия было несколько ниже, чем в сыворотке, что свидетельствует о транссудативном характере супрахориоидадьной жидкости. В своих исследованиях В.А.Соколов (123) обнаружил высокое содержание лизосомальных ферментов (в-галактозидазы и гиалуронидазы) в супрахориоидадьной жидкости по сравнению с сывороткой крови этих же больных. В камерной влаге эти ферменты практически отсутствуют, следовательно, они могут быть только результатом транссудации из сосудов хориоидальной оболочки.
A.R.BeITous at all (161) объяснял причину различий в колебании белка супрахориоидальной жидкости различными типами капиллярной проницаемости, выделяя серозную (транссудация через неповрежденные стенки белка с низким молекулярным весом) и геморрагическую (транссудация через изопорозную стенку белка с высоким молекулярным весом). Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что большинство авторов склоняются к транссудативному происхождению супрахориоидальной жидкости. 1.1.3 Теории этиопатогенеза ЦХО.
По вопросу этиопатогенеза ЦХО единой точки зрения не сущетвует. Среди причин ЦХО многие авторы выделяют резкий перепад внутриглазного давления в момент вскрытия глазного яблока. (10,21,45,51,58,104,121, 124). По их мнению, черезмерно быстрое вытекание водянистой влаги и наступающая в результате этого резкая гипотония приводят к замедлению кровотока в капилярах и венозной части сосудистого русла. Последнее обстоятельство вызывает повышенную проницаемость сосудистой стенки для жидкой части крови и накапливание её в супрахориоидальном пространстве. Вновь образующаяся камерная влага не может преодолеть перевес давления сзади, что облегчает её отток наружу, под конъюнктиву глазного яблока.
Дефицит водянистой влаги, поддерживающий гипотонию и ухудшающий тем самым кровоснабжение, благоприятствует развитию отслойки сосудистой оболочки и снижению секреции ВГЖ. Это в свою очередь препятствует восстановлению глубины передней камеры и выравниванию ВГД. Образуется порочный круг (140,161,189,199,226).
Другие авторы связывают гипотонию с избыточной наружной фильтрацией внутриглазной жидкости, развивающейся при неадекватности антиглаукоматозной фистулы, или недостаточной герметизации операционной раны, приводящей к гипотонии и ЦХО (2, 12,50,59,99,105,151, 166,168,188,200).
Техника хирургического вмешательства
Всем пациентам до хирургического вмешательства проводилось офтальмологическое обследование. В схему клинического обследования входили:
1. Анамнез, общий клинический статус, наличие сопутсвующих заболеваний.
2. Исследование остроты зрения в стандартных условиях освещенности по таблицам Сивцева - Головина.
3. Границы периферического поля зрения определялись методом кинетической периметрии на полусферическом периметре отечест венного производства. 4. Исследования центрального и периферического поля зрения статическим методом проводилось на компьютерном периметре «Перетест» (фирма «Rodenstock»).
5. Офтальмоскопическое исследование осуществлялось в прямом и обратном виде. Оценивалось состояние сетчатки и хориоидеи (их окраска, проминенция), диска зрительного нерва (цвет, форма экскавации, её величина и глубина), ход и калибр сосудов, наличие дистрофических изменений сетчатки.
6. При биомикроскопии учитывались: состояние фильтрационной подушки, конъюнктивы над задней склерэктомией, роговицы, передней камеры, радужной оболочки, наличие или отсутствие синехий, степень прозрачности хрусталика и стекловидного тела.
7. Угол передней камеры (УПК) осматривался гониоскопом типа Ван -Бойнингена, при этом оценивались: ширина УПК, степень пигментации, наличие или отсутствие гониосинехий.
8. Тонометрия по Маклакову осуществлялась с применением груза 10 гр., для окраски площадки использовалась колларгол - глицериновая краска.
Показатели ВГД определялись по измерительной линейке Поляка.
9. Методика тонометрии и тонографии импрессионным методом на цифровом тонометре — тонографе ТНЦ — 100 соответствовала описанной в инструкции к прибору. Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались со 2-го по 8-й день после операции.( до выписки из стационара).
Динамическое наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде осуществлялось ежедневно, в позднем - через 2 мес, 6 мес, 1 год, 2 года. Максимальный срок наблюдений составил 2 года.
Синустрабекулэктомия с профилактической коллагенодренирующей задней склерэктомией выполнялась по следующей методике.
Под местной анестезией в нижнем сегменте, в 4 мм от лимба делался разрез конъюнктивы с отсепаровыванием конъюнктивального лоскута и иссечением участка склеры размером 3x4 мм на всю её толщину с цикло-диализом. Коллагеновая губка размером 7x5мм имплантировалась на область склерэктомического отверстия (Фото 4). Над коллагеновой губкой укладывается конъюнктивальный лоскут и фиксируется узловым швом (Фото 5).
По верхнему лимбу с 10 до 13 часов производился разрез конъюнктивы, гемостаз, выкраивался 4-х угольный лоскут склеры, основанием к лимбу, После парацентеза на 10 часах иссекался участок склеры в зоне шлемова канала и трабекулы размером 2x5 мм, производилась базальная иридэктомия, на склеральный лоскут накладывались 2 узловых шва. Через парацентез передняя камера востанавливалась физиологическим раствором. Конъюнктива зашивалась непрерывным швом. Под конъюнктиву вводился гентамицин 20 ед.
Аналогичное хирургическое вмешательство проводили и в контрольной группе, но без использования коллагеновой гемостатической губки.
Клинические наблюдения за экспериментальными животными
Экспериментальные исследования проводились на глазах 12 кроликов. Животные были разделены на 2 группы (основную и контрольную) по 6 кроликов (12 глаз) в каждой. На глазах обеих групп выполнялась аналогичная антиглаукоматозная операция - синустрабекулэктомия. Непосредственно перед этим вмешательством на глазах основной группы осуществлялась коллагенодренирующая задняя склерэктомия, а в контрольной - при проведении задней склерэктомии дренаж из колла-геновой губки не использовался.
В послеоперационном периоде животные получали антисептики в инстиляциях. Клиническое наблюдение проводилось в течение 2-х месяцев.
В ходе выполнения СТЭК с задней склерэктомией на глазах кроликов интраоперационных осложнений не отмечено. У 2-х кроликов основной группы в послеоперационном периоде имелись незначительные явления ирита, которые выражались в легкой перикорнеальной инъекции и незначительном слизисто-гнойном отделяемом из конъюнктивальной полости. Все явления купировались в течение 4-5 дней после инстиляции глюкокортикоидов и гентомицина. Отечность конъюнктивы в области заднего склерэктомического отверстия сохранялась в течение 6-7 дней. Коллагеновая губка в области склерэктомического отверстия хорошо просматривалась под конъюнктивой. В одном глазу основной группы произошло смещение губки из склерэктомического отверстия. Вправить шпателем смещенную губку не удалось. Вдальнейшем этот глаз был исключен из группы гистоморфологических исследований. С целью изучения процессов регенерации в зоне задней склерэктомии проводилось гистоморфологическое исследование энуклеированных глаз лабораторных животных.
В препарате с коллагеновой губкой (основная группа) через 14 дней после операции наблюдается набухание, отек коллагеновых волокон, макрофагальная, нейтрофильная инфильтрация. В составе тяжей грануляционной ткани имеется большое количество активированных фибробластов, которые превалируют над макрофагами. За счёт их миграции по ходу новообразованнх сосудов идет активация деятельности местных склероцитов и начинают образовываться соединительнотканные структуры (Фото 6).
Отмечается также некоторое расширение супрахориоидального пространства в месте введения коллагеновой губки и формирование дополнительного пространства между склерой и хориоидееи, последняя образует анастомозы с сосудистым руслом регенерирующей фиброзной ткани.
По своей структуре набухшая коллагеновая губка имеет сетчатое строение, состоит из различных по размеру сливающихся полостей. По периферии происходит врастание макрофагального инфильтрата и грануляционной ткани в поры коллагеновой губки. Макрофаги адсорбируются на коллагеновых волокнах губки резорбируя частицы коллагена (Фото 7).
Имплантат коллагеновой губки пропитан серозной жидкостью, расстояние между волокнами расширено, сами волокна инфильтрированы макрофагами, нейтрофилами и находятся в состоянии начинающейся биодеструкции. В цитоплазме макрофагов отмечается большое количество вакуолей. На периферии трепанационного отверстия имеется большое количество активированных фибробластов и новообразованных сосудов. По ходу последних происходит значительная миграция фибробластов и макрофагов, что приводит к активации деятельности местных склероцитов, обеспечивающих процессы образования соединительнотканных структур.
В глазах контрольной группы через 2 недели сосудистая оболочка полнокровна, инфильтрирована пигментными клетками. Имеется рыхлая волокнистая соединительная ткань, идущая со стороны краев склерэктомического отверсия. Эта ткань состоит из пролиферата нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, имеется незначительное количество фибробластов. Клеточная инфильтрация наблюдается, главным образом, на периферии склерэктомического отверстия (Фото 8).
