Введение к работе
Актуальность проблемы
Все возрастающее число пациентов, обращающихся за помощью к врачу с жалобами на существенное снижение качества жизни, обусловленное приобретенными изменениями в структуре позвоночника и включенных в него невральных элементов, является характерной приметой нашего времени. Важно отметить, что применительно к этим больным, речь идет о практически здоровых людях, у которых изменения в позвоночнике представляют собой проявления естественных возрастных изменений, описываемых термином «дегенеративный каскад». Следует отметить, что данные изменения носят практически универсальный характер, а многообразие клинических проявлений в этих случаях связано с наличием вторичных невральных расстройств в форме боли в том или ином сегменте тела, формировании двигательных и чувствительных нарушений и их сочетания. Наиболее выраженными и стойкими симптомами сопровождаются нарушения анатомических взаимоотношений в шейном отделе позвоночника (Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2008; Берснев В.П. с соавт., 1998; Шулев Ю.А., 2007; Коновалов Н.А., 2009; Benzel E.C., 1991; Cooper P.R., 1992; Caspar W., Pitzen T., 1995; Dickman C.A., Sonntag V.K., 1995; Jho H.D., 1997; Mayer M., 2000).
Современные методы нейровизуализации обеспечивают возможность объективного анализа состояния костных структур, дисков, связочного аппарата позвоночного столба, что, несомненно, расширило возможности ранней диагностики дегенеративных изменений в позвоночнике.
Вместе с тем несомненные плюсы современной диагностики неконтролируемо расширили аудиторию потенциальных пациентов нейрохирургов и ортопедов, занимающихся лечением заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга.
Нередко только факт наличия дегенеративных изменений в позвоночнике стал приравниваться к клиническим формам болезней. Возник очень важный вопрос: всегда ли рентгенологические и МРТ признаки дегенеративных изменений соответствуют тяжести клинической формы? Так, по данным значительного числа авторов от 25 до 50% всех здоровых людей в возрасте 50 лет и старше имеют рентгенологические признаки дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, а к 65 годам эти изменения регистрируются у 80 % населения (O’Brien T.J. с соавт., 1997; Orr R.D., 1999).
Учитывая общемировую тенденцию старения населения, в будущем поражения шейного отдела позвоночника с миелопатией станут ещё более тяжелым бременем для всех стран. Как показали исследования Международного института изучения прикладных систем (2002) в Европе доля населения старше 65 лет составляла 10,8 % в 1950 году, 14% - в 1970-м, 19,1% в 1995 году и по приблизительным расчетам будет 30,1% в 2025 и 42,2% в 2050 году.
Следует отметить, что 10-15 % случаев общей нетрудоспособности приходится на больных с дегенеративными изменениями позвоночника, в том числе 45-52 % приходится на больных с патологией шейного отдела (Epstein J.A. с соавт., 1982; Emery S.E. с соавт., 1998). Согласно данным Минздравсоцразвития РФ (В.И. Стародубов, 2008) в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний позвоночника третье место занимают больные с миелопатией вследствие дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника (21,2%). Кроме того, многие российские и зарубежные исследователи отмечают, что около 50 млн. человек планеты страдают миелопатиями и по прогнозам это число до 2030 года увеличится вдвое (Меизеров Е.И., 2002; Потехин Л.Д., 2003; Лиев А.А., 2004, 2005; Федин А.И. с соавт., 2005; Alm A., Widengard I., 2000; Camras D., Neely E., 2000; Chiba T., Kasiwagi K., Kogure S., 2001; Costagliola C., Del-Prete A., Verolino M., 2002; Georgopoulos G., Barabino S., Monaco M., 2002; Inan U., Ermis S., Yucel A., Ozturk F., 2003; Lass J., Eriksson G., Osterling L., Simpson C., 2005; Ravinet E., Mernoud A., Brignoli R., 2006). В индустриально развитых странах среди лиц старше 40 лет распространенность миелопатий различного генеза достигает 1,9%. В Германии из 82 млн. населения риску цервикальной миелопатии подвержено более 1 млн. человек в возрасте старше 50 лет (Schezer W., 2005). Подобной патологией страдает около 1% населения США, т.к. на ее долю приходится почти 25% всех болезней костно-мышечной системы (по данным Национальной Ассоциации вертеброневрологов, 2005), хотя ещё в конце ХХ века по данным Л.Н. Нестерова (1999) аналогичный показатель не превышал 10%. На 100000 операций по поводу дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника, 19 % приходится на операции по поводу цервикальной спондилогенной миелопатии (Wang M.C. с соавт., 2007).
Несмотря на бурное развитие хирургических технологий, современное техническое оснащение нейрохирурга, интенсивно развивающиеся методы нейровизуализации, предоставившие возможность оценивать выраженность изменений на шейном уровне остается еще много нерешенных вопросов в хирургии этой зоны.
Цель исследования
Достичь максимально возможного функционального результата лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией посредством применения оптимального объема хирургических декомпрессий.
Задачи исследования
1. Описать функциональные и морфологические критерии наиболее полно и точно отражающие связь дисфункции спинного мозга с морфологическими проявлениями дегенеративного каскада на шейном уровне.
2. Уточнить критерии хирургической мишени декомпрессии.
3. Провести морфо-функциональные сопоставления у больных с цервикальной спондилогенной миелопатией.
4. Сравнить результаты хирургического лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией при выполнении различных типов декомпрессивных процедур на шейном отделе позвоночника.
5. Обосновать применение фораминальной декомпрессии в лечении больных с цервикальной спондилогенной миелопатией, как наиболее привлекательного способа достижения максимального функционального результата с минимальной хирургической агрессией.
Научная новизна
Впервые предпринята попытка установить правилами доказательной медицины соотношения критериев нейровизуализации, отражающих проявления дегенеративного каскада, изменения в веществе спинного мозга и объективные количественные клинические значения миелопатического синдрома. Проведен комплексный анализ морфологических и функциональных проявлений цервикальной спондилогенной миелопатии и определена их значимость. Доказана зависимость выраженности миелопатического синдрома от степени компрессии спинного мозга, типа миелопатического очага и его протяженности. Установлены критерии оптимального предоперационного планирования для обеспечения максимального функционального результата в условиях минимально достаточной хирургической агрессии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Цервикальная спондилогенная миелопатия – результат воздействия дегенеративно-измененных структур шейного отдела позвоночника на нейро-сосудистый комплекс.
2. Соответствие функциональных и морфологических проявлений является основой для определения зоны компрессии и выбора объема хирургического воздействия.
3. Декомпрессивная процедура должна соответствовать принципам минимально инвазивной хирургии и обеспечивать максимальный функциональный результат в условиях минимально достаточной хирургической агрессии.
4. Применение шкал бальной оценки неврологического статуса и морфологических проявлений является условием объективной оценки результатов хирургического лечения.
5. Фораминальная декомпрессия является эффективным методом лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией.
6. Магнитно-резонансная томография при цервикальной спондилогенной миелопатии является информативным методом диагностики, позволяющий проводить прижизненный морфологический анализ вещества спинного мозга.
Практическая значимость
Доказано, что достижение оптимального функционального результата возможно различными по объему и затратам хирургическими процедурами. Внедрена в практику технология малоинвазивной фораминальной декомпрессии в лечение больных с цервикальной спондилогенной миелопатией и доказана ее эффективность. Использована возможность применения новейших нейровизуализационных методик и предприняты попытки их анализа.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (589-е заседание, 2007 г., 592-е заседание, 2008 г. и 613-е заседание, 2010 г.); Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008); конференции «Актуальные вопросы хирургии позвоночника», Вреденовские чтения (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» (Курган, 2008); I World Congress of Minimally Invasive Spine Surgery & Techniques (USA, Hawaii, 2008); VIII Annual National Conference of Neurospinal Surgeons Foundation of India (India, Rajkot, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011); V Съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); 21st Bienial congress of the society of neurosurgeons of south Africa (South Africa, Johannesburg, 2010); Научно-практической конференции слушателей цикла кафедры нейрохирургии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2010 г). II Съезде Российской ассоциации хирургов-вертебрологов (RASS) «Инновационные технологии в хирургии позвоночника» (Москва, 2011).
Публикации и внедрения результатов исследования в практику
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из которых в журнале «Нейрохирургия» и 1 в журнале «Травматология и ортопедия России».
Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургических и неврологических отделений Городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), Городской больницы №40 (Санкт-Петербург), нейрохирургического отделения НИИ травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена. Материалы исследования легли в основу лекций по минимально инвазивной хирургии позвоночника на курсе тематического усовершенствования нейрохирургов и ортопедов кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 172 страницах. Диссертация включает 46 таблиц, 26 рисунков, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 261 источника, из них 119 отечественных и 142 зарубежных автора.
