Введение к работе
Аістуальность проблемы.
Аневризматичсская болезнь (АБ) головного мозга (Медведев Ю.А.,1993) -угрожающее жизни патологическое состояние, связанное с разрывом аневризмы и формированием субарахноидального кровоизлияния (САК). Частота АБ варьирует в пределах 10-16 случаев на 100 000 населения, составляя около 5% всех случаев инсульта (Крылов В.В.,2001; Bcderson J.B.,2009; King J.T., 1997; Linn F.H., 1996). Несмотря на развитие методов диагностики, интенсивной терапии, хирургического лечения летальность пациентов с разорвавшимися аневризмами остается высокой, достигая 38-50% в течение первого месяца после кровоизлияния (Cross D.T.et al., 2003; Sarti С. et al.,1991).
Ведущим компонентом комбинированного лечения пациентов с разорвавшимися аневризмами в остром периоде кровоизлияния остается, по возможности, скорейшая эрадикация источника кровоизлияния как вероятной причины повторного кровотечения, сопровождающегося 70% летальностью (Bederson J.B.,2009). До последнего времени основным, если не единственным, способом выключения аневризм из кровотока оставался микрохирургический метод - (оптирование аневризмы посредством трепанации черепа (Graf C.J.et al., 1974; Mayberg M.R. et al., 1994)
Разработанный в СССР в 1971 г. эндоваскулярный способ окклюзии аневризм баллоном не получил широкого распространения так же, как и окклюзия аневризм свободными стальными спиралями (Сербиненко Ф.А., 197; Hilal S.K. et al., 1989; Serbinenko F.A., 1974). Начало применения в 1991 г. отделяемых платиновых спиралей произвело революцию во внутрисосудистой хирургии аневризм, сделав её основным разделом интервенционалыюй нейрорадиологии. Исследования последних десятилетий свидетельствуют об определенных преимуществах внутрисосудистого метода окклюзии перед микрохирургическим клипированием (Koivisto Т. et al., 2000; Mulyneux A.J. et al., 2002; MulyneuxA. J. et al., 2005;Vanninen R. et al., 1999). Отдаленные результаты эмболизации аневризм также более благоприятные: частота радикальной окклюзии достигает 70,5%, потребность в повторных вмешательствах не превышает 7%, частота повторных кровоизлияний в течении 10 лет послеоперационного периода составляет 0,054% в год (Gallas S. et al., 2009).Таким образом, роль внутрнсосудистых вмешательств в хирургии аневризм прогрессивно возрастает. Внутрисосуди-стые операции используются изолировано либо в сочетании с микрохирургическими вмешательствами. Изучение результатов различных видов хирургического лечения, возникающих интраоперационных осложнений, выработка наиболее эффективной хирургической тактики являются актуальными задачами современной хирургии аневризм головного мозга, от решения которых во мно-
гом зависит возможность улучшения результатов лечения данной категории больных.
Безусловно, оптимальным способом объективного сравнения результатов альтернативных методов лечения является организация и проведение двойного слепого контролируемого рандомизированного исследования с набором достоверного количества клинических наблюдений. В сложившихся в отечественной системе здравоохранения условиях оказания специализированной помощи больным с САК проведение подобного рода исследований видится невозможным. Доминирующим методом остается ретроспективный анализ серий клинических наблюдений, что относится к III классу достоверности исследований. В отечественной литературе сравнению аспектов открытого микрохирургического и эндоваскулярного лечения аневризм в остром периоде кровоизлияния уделяется недостаточное внимание, что и послужило причиной настоящего исследования.
Цель исследования.
Целью настоящего исследования являлось улучшение качества оказания медицинской помощи больным в остром периоде кровоизлияния вследствие разрыва аневризм головного мозга в условиях городского многопрофильного стационара скорой и неотложной помощи.
Задачи исследования.
1. Оценить радикальность микрохирургических и внутрисосудистых вме
шательств в остром периоде кровоизлияния в зависимости от размеров и лока
лизации аневризм, структуру интраоперационных осложнений.
2. Изучить влияние формы и тяжести аневризматического субарахнои-
дального кровоизлияния, тяжести состояния больных на ранние исходы лече
ния при микрохирургическом и внутрисосудистом способе выключения анев
ризм из кровообращения в остром периоде кровоизлияния.
-
Провести сравнительный анализ влияния способа эрадикации на исходы лечения в остром периоде в зависимости от факторов риска кровоизлияния, локализации и размеров аневризм; расширенного применения внутрисосудистого метода на общие результаты лечения больных.
-
На основании полученных результатов оптимизировать алгоритм хирургического лечения больных с аневризматической болезнью головного мозга в остром периоде кровоизлияния.
Научная новизна исследования.
-
Уточнены критерии отбора пациентов для внутрисосудистого и микрохирургических методов вмешательств в остром периоде кровоизлияния с учетом формы и тяжести аневризматического кровоизлияния, состояния пациента, размеров и локализации аневризмы.
-
Продемонстрирована достаточно высокая эффективность внутрисосудистого метода, независимо от локализации и размеров аневризм, как меры профилактики повторных кровоизлияний независимости от степени радикальности вмешательства. Установлено, что геморрагические осложнения и их фатальные последствия при внутрисосудистой окклюзии аневризм развиваются реже, чем при клипировании.
-
Результаты лечения в остром периоде кровоизлияния преимущественно определяются тяжестью состояния пациентов. Внутрисосудистая окклюзия способствует повышению вероятности отличных и удовлетворительных исходов, снижению риска неблагоприятных исходов независимо от степени тяжести состояния пациентов и тяжести кровоизлияния.
-
Показаны преимущества расширенного применения внутрисосудистого метода лечения пациентов в остром периоде аневризматического кровоизлияния в условиях многопрофильного стационара скорой и неотложной помощи, проявляющиеся в достижении исходов лечения, аналогичных эталонным.
Практическая значимость.
-
Оптимизирована система комплексного обследования и лечения пациентов с аневризмами головного мозга в остром периоде кровоизлияния в условиях многопрофильного городского стационара.
-
Определено, что внутрисосудистая окклюзия наиболее эффективна при аневризмах ПМА и вертебро-базилярного бассейна (ВББ) размером <15 мм, с узкой шейкой; менее эффективна при аневризмах ВСА и СМА размером >15
мм.
3. Уточнены показания и расширено представление о возможностях рент-
генэндоваскулярного метода в достижении эффективной эрадикации аневризм
головного мозга, профилактике ранних и отсроченных повторных кровоизлия
ний при лечении в остром периоде кровоизлияния.
4. Уточнено влияние формы и тяжести внутричерепного кровоизлияния,
тяжести состояния пациента, метода эрадикации аневризм на исходы хирурги
ческого лечения в остром периоде кровоизлияния.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Внутрисосудистый метод лечения больных аневризматическим кровоизлиянием в остром периоде позволяет достичь показателей эффективной окклюзии аневризм, сопоставимых с микрохирургическим клипированием, независимо от их локализации и размеров.
-
Внутрисосудистая окклюзия разорвавшихся аневризм является эффективным средством профилактики ранних и отсроченных повторных внутричерепных кровоизлияний.
-
Исходы хирургического лечения пациентов в остром периоде аневриз-матического кровоизлияния преимущественно определяются тяжестью их состояния, но вероятность благоприятных исходов возрастает при использовании внутрисосудистого метода окклюзии аневризм, особенно при массивном и осложненном кровоизлиянии. Эмболизация аневризм способствует снижению риска неблагоприятных результатов при любой исходной степени тяжести состояния больных и тяжести кровоизлияния.
4. Расширенное применение внутрисосудистого метода лечения в остром
периоде аневризматического кровоизлияния способствует улучшению исходов
лечения пациентов в условиях муниципального многопрофильного стационара
скорой и неотложной помощи.
Личное участие автора в получении результатов.
Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Лично проведено обследование пациентов с разорвавшимися аневризмами в остром периоде кровоизлияния. Сформирована база данных с анализом результатов диагностических исследований, результатов хирургических вмешательств. Самостоятельно выполнено более 80% оперативных вмешательств, как микрохирургических, так и внутрисосудистых, по поводу разорвавшихся аневризм в остром периоде кровоизлияния. Самостоятельно проведен анализ, статистическая обработка и обобщение полученных результатов, написан текст диссертации и автореферата, подготовлен иллюстративный материал и презентация для апробации и защиты.
Реализация результатов работы.
Результаты проведенного исследования использованы для разработки медико-экономических стандартов «451210 НЕЙР Аневризматическая болезнь головного мозга (субарахнондальное кровоизлияние), микрохирургическое кли-пирование» и «451211 НЕЙР Аневризматическая болезнь головного мозга (субарахнондальное кровоизлияние), эндоваскулярное лечение»; внедрены в
работу отделения нейрохирургии СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», отделения РХМДЛ и нейрохирургического отделения СПб ГУЗ «Городская многопрофильная больница №2», педагогический процесс кафедры нейрохирургии ГБОУ ВГЮ СЗГМУ им. И.И.Мечникова Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); Всероссийских конференциях: «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010, 2011), сессии Северо-западного отделения РАМН (Санкт-Петербург, 2010), IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «РАДИОЛОГИЯ- 2010» (Москва, 2010), Российском нейрохирургическом форуме «Сосудистая нейрохирургия» (Екатеринбург, 2011). По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 4 их них в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационного исследования.
Заключение этической комиссии.
Методы работы одобрены этическим комитетом ФГВОУ ВГЮ Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова МО РФ.
Структура н объем диссертации.
Диссертация изложена на 150 страницах, содержит 28 таблиц, 30 иллюстраций. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, приложения. Библиографический указатель включает 182 источника, из них 51 - отечественных, 131 - иностранных авторов. В приложении приведен список обследованных и оперированных больных, акты внедрения результатов диссертационного исследования.
