Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Общее понятие о конгестии и синдроме хронической тазовой боли. методы диагностики состояния мочеполового венозного сплетения. лечение синдрома хронической тазовой боли (обзор литературы) 11
1.1. Общее понятие о конгестии и синдроме хронической тазовой боли 11
1.2 Методы диагностики состояния мочеполового венозного сплетения 29
1.3 Лечение хронического простатита - синдрома хронической тазовой боли 38
ГЛАВА 2. Характеристика экспериментального материала, клинических наблюдений и методов исследования 59
2.1. Характеристика экспериментального материала 59
2.2. Клиническая характеристика больных 62
2.3. Методы исследования 67
2.4. Статистические методы 93
ГЛАВА 3. Экспериментальное исследование роли конгестии в патогенезе заболеваний мочеполовой системы 95
Глава 4. Закономерности изменений состояния кровообращения в мочеполовом венозном сплетении у больных хроническим простатитом синдромом хронической тазовой боли 114
Глава 5. Закономерности структурно-функциональных изменений органов мочеполовой системы у больных с воспалительными заболеваниями 132
Глава 6 Концептуальная схема роли конгестии мочеполового венозного сплетения в патогенезе воспалительных урологических заболеваний 147
Глава 7 Патогенетическое обоснование и оценка клинической эффективности метода переменного зонального баровоздействия в лечении хронических заболеваний мочеполовой системы 159
Заключение 194
Выводы 208
Практические рекомендации 210
Список литературы
- Методы диагностики состояния мочеполового венозного сплетения
- Лечение хронического простатита - синдрома хронической тазовой боли
- Клиническая характеристика больных
- Концептуальная схема роли конгестии мочеполового венозного сплетения в патогенезе воспалительных урологических заболеваний
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди болезней органов мочеполовой системы трудно излечимыми и часто рецидивирующими до сих пор остаются хронические воспалительные процессы: простатит, цистит, пиелонефрит. Их распространенность среди всех урологических заболеваний составляет более 80 % (Шабад А.Л., 1991; Лопаткин Н.А., 1999), а в общей заболеваемости занимает второе место. В последние годы наметился неуклонный рост числа воспалительных урологических заболеваний, что связано, с одной стороны, выдвижением на первый план относительно новых урогенитальных инфекций, с другой - повышением вирулентности известной банальной микрофлоры под влиянием нерациональной антибиотикотерапии и синтеза факторов резистентности возбудителя (Лопаткин Н.А., Страчунский Л.С. с соавт., 1998, 2000; Лоран О.Б., 1999; Chandiok S. et al., 1992; Naber K.G., 1999) и, наконец, с определенными изменениями сексуальных отношений в обществе (Тиктинский О.Л., 2004; Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 2006).
Значительную актуальность хронические воспалительные заболевания урогенитальной сферы приобретают в Восточной Сибири, где на фоне
суровых климатогеографических условий высок пресс экологически неблагоприятных факторов. Так, в Иркутской области по ежегодным статистическим данным, урологическая заболеваемость составляет 2049 на 100 000 населения, что почти в 2 раза выше показателя по России. Высокая распространенность и трудная излечимость воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы связаны с невыясненными сторонами их патогенеза, среди которых до сих пор остаются мало изученными иммунологические, генетические, метаболические и другие аспекты. Особое место занимают расстройства кровообращения в малом тазу и предстательной железе. Их роль в возникновении, развитии и прогрессирова-нии воспаления окончательно не ясна. Об этом свидетельствуют литературные данные (Ткачук В.Н. с соавт., 1989,2000; Михайличенко В.В., 1996; Лоран О.Б. с соавт., 1996; Аляев Ю.Г. с соавт., 2004; Сагалов А.В., 2004, Молочков В.А., Ильин И.И., 2004; Коган М.И. с соавт., 2006).
Цель исследования - выяснение роли венозной конгестии в области малого таза в патогенезе воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы и разработка патогенетически обоснованного способа лечения на основе ее коррекции.
Задачи исследования:
Разработать экспериментальную модель воспалительного процесса органов мочеполовой системы, определяющую роль сосудистой конгестии в его патогенезе.
Уточнить закономерности изменений кровообращения в мочеполовом венозном сплетении при хроническом абактериальном простатите - синдроме хронической тазовой боли.
Разработать метод радионуклидной оценки функции мочевыводя-щих путей, позволяющий в доклинической стадии выявлять нарушения уродинамики и оценивать энергетические резервы мочевого пузыря.
Выяснить закономерности развития структурно-функциональных изменений органов мочеполовой системы у больных воспалительными заболеваниями.
Сформулировать и обосновать концепцию роли конгестии в патогенезе воспалительных заболеваний мочеполовой системы.
Разработать патогенетически обоснованный метод и устройство для лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы, основанный на переменном зональном баровоздействии.
Оценить эффективность переменного зонального баровоздействия в комплексном лечении больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы.
Научная новизна исследования
Впервые в эксперименте на животных и на основании результатов клинических исследований определена роль венозной конгестии в патогенезе воспалительных процессов органов мочеполовой системы. Установлено, что у больных с клиническими проявлениями простатита, имеются значительные нарушения кровообращения в малом тазу с преобладанием венозного застоя, выявлены неизвестные ранее закономерности изменений гемо- и уродинамики. Так, у больных острым необструктив-ным пиелонефритом впервые обнаружены значительные нарушения венозного оттока крови в малом тазу на стороне поражения почки. Приоритетными являются данные о том, что на доклинических этапах развития заболевания у больных хроническим простатитом без нарушений мочеиспускания уже имеют место нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Впервые сформулирована и научно обоснована концепция роли тазовой конгестии в развитии воспалительных урологических заболеваний, существенно дополняющая современные представления об их патогенетических механизмах. На основе научных исследований разработаны новый метод и устройство для переменного зонального баровоздей-ствия на органы мочеполовой системы, устраняющие клинические проявления венозной сосудистой конгестии. Впервые на основе комплексной объективной оценки научно доказана высокая клиническая эффективность применения переменного зонального баровоздействия у больных воспалительными заболеваниями мочеполовой системы. В ходе клинических и экспериментальных исследований научно обоснован и разработан новый метод радионуклидной оценки функции мочевыводящих путей, позволяющий выявлять нарушения уродинамики на ранних стадиях заболевания, оценивать энергетические резервы мочевого пузыря.
Научно-практическая значимость
Впервые выявлена важная роль венозной конгестии малого таза в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, доказана тесная взаимосвязь между тяжестью сосудистой венозной конгестии, характером и выраженностью структурно-функциональных воспалительных изменений мочеполовых органов. На этой основе определены и апробированы новые диагностический и лечебный алгоритмы при воспалительных заболеваниях. Разработанный метод радионуклидной оценки функции мочевыводящих путей позволяет рано диагностировать нарушения уродинамики и оценивать энергетические возможности детрузора, что, как показали исследования, имеет большое
значение в выборе тактики лечения и прогнозировании его результатов. Научно обоснованный с позиций патогенеза и успешно апробированный метод лечения хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы путем переменного зонального баровоздействия, эффективно устраняет клинические проявления тазовой конгестии, являющейся важным звеном патогенеза данной патологии. Разработан и успешно внедрен в практику новый способ выявления латентной уретрогенной инфекции, передающейся половым путем.
Основные положения, выносимые на защиту
Конгестия в мочеполовом венозном сплетении является важным звеном патогенеза воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.
Между конгестией в мочеполовом венозном сплетении и нарушениями уродинамики имеется тесная взаимосвязь, определяющая принцип патогенетической терапии.
Переменное зональное баровоздействие способствует устранению венозной тазовой конгестии, является патогенетически обоснованным и высокоэффективным методом лечения хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы.
Апробация результатов исследований
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме правления Всероссийского Общества Урологов (Саратов, 1998), конференции «Современные аспекты мочекаменной болезни» (Новосибирск, 1998), Российско-американской научно-практической конференции (Иркутск-Hartford 1998), заседаниях Иркутского Областного Общества Урологов (1997-2002), III областной конференции урологов и нефрологов (Иркутск, 1999), расширенном заседании Иркутского городского общества патофизиологов (Иркутск, 2000), на расширенных заседаниях экспертной комиссии Восточно-Сибирского научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Российской Академии Медицинских Наук (Иркутск, 2001,2004), итоговых научных конференциях Иркутского института усовершенствования врачей (Иркутск, 2001,2002), Всероссийских конференциях «Мужское здоровье» (Москва, 2003, 2005, 2006).
Способ и устройство для лечения хронических заболеваний мочеполовой системы экспонировались на Всемирных выставках «Medica-95», «Medica-96» в г. Дюссельдорф и «Hospimedica-97» в Сингапуре, где материалы работы были доложены на симпозиумах, состоявшихся в рамках этих выставок.
Реализация полученных результатов
Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры уро-нефрологии Иркутского ГИДУВа, в повседневную практическую деятельность урологических отделений Иркутской государственной областной клинической больницы, Иркутской Ивано-Матренинской детской клинической больницы, лечебного научно-внедренческого предприятия «Не-фрон», Воронежской больницы скорой помощи, Рубцовской, Усть-Илим-ской городских больниц и Усть-Кутской центральной районной больниц. По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них 2 монографии, 1 методические рекомендации, получено 5 патентов РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 235 страницах принтерного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав описания собственных экспериментальных и клинических исследований и обсуждения их результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 164 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 57 рисунками.
Методы диагностики состояния мочеполового венозного сплетения
Впервые выявлена важная роль венозной конгестии малого таза в этиологии и патогенезе воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы, доказана тесная взаимосвязь между тяжестью сосудистой венозной конгестии, характером и выраженностью структурно-функциональных воспалительных изменений мочеполовых органов. На этой основе определены и апробированы новые диагностический и лечебный алгоритмы при воспалительных заболеваниях. Разработанный метод радионуклидной оценки функции мочевыводящих путей позволяет рано диагностировать нарушения уродинамики и оценивать энергетические возможности детрузора, что, как показали исследования, имеет важное значение в выборе тактики лечения и прогнозировании его результатов. Научно обоснованный с позиций патогенеза и успешно апробированный метод лечения хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы путем переменного зонального баровоздействия, эффективно устраняет клинические проявления тазовой конгестии, являющейся важным звеном патогенеза данной патологии. Разработан и успешно внедрен в практику новый способ выявления латентной уретрогенной инфекции, передающейся половым путем.
Основные положения, выносимые на защиту І.Конгестия в мочеполовом венозном сплетении является важным звеном патогенеза воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы. 2. Между конгестией в мочеполовом венозном сплетении и нарушениями уродинамики имеется тесная взаимосвязь, определяющая принцип патогенетической терапии. 3. Переменное зональное баровоздействие способствует устранению венозной тазовой конгестии, является патогенетически обоснованным и высоко 9 эффективным методом лечения хронических воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы. Апробация результатов исследований Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме правления Всероссийского Общества Урологов (Саратов, 199S), конференции «Современные аспекты мочекаменной болезни» (Новосибирск, 1998), Российско-американской научно-практической конференции (Иркутск-Hartford, 1998), заседаниях Иркутского Областного Общества Урологов (1997-2002), III областной конференции урологов и нефрологов (Иркутск, 1999), расширенном заседании Иркутского городского общества патофизиологов (Иркутск, 2000), на расширенных заседаниях экспертной комиссии научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 200 1, 2004), итоговых научных конференциях Иркутского института усовершенствования врачей (Иркутск, 2001, 2002), Всероссийских конференциях «Мужское здоровье» (Москва, 2003, 2005, 2006).
Способ и устройство для лечения хронических заболеваний мочеполовой системы экспонировались на Всемирных выставках «Medica-95», «Medica-96» в г. Дюссельдорфе и «Hospimedica-97» в Сингапуре, где материалы работы были доложены на симпозиумах, состоявшихся в рамках этих выставок.
Реализация полученных результатов
Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры уронеф-рологии Иркутского ГИДУВа, в повседневную практическую деятельность урологических отделений Иркутской государственной областной клинической больницы, Иркутской Ивано-Матренинской детской клинической больницы, лечебного научно-внедренческого предприятия «Нефрон», Воронежской больницы скорой помощи. Рубцовской, Усть-Илимской городских больницы и Усть-Кутской центральной районной больницы. По теме диссертации опуб ликовано 53 работы из них 2 монографии, 1 методические рекомендации, получено 5 патентов РФ на изобретения.
Диссертация изложена на 235 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав описания содержания собственных экспериментальных и клинических исследований и обсуждения их результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы, включающего 164 источника на русском и 71 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 57 рисунками.
Congestio - в переводе с латинского - прилив крови. Congestio activa -артериальное кровенаполнение. Congestio passiva - пассивное венозное кровенаполнение. В приложении к тазовому венозному сплетению имеют хождение термины: Pelvic Congestion Syndrome; Intrapelvic Venous Congestion Syndrome - синдром венозного полнокровия.
По О.Л. Тиктинскому и В.В. Михайличенко (1999), впервые термин «кон-гестия» ввел в 1869 году Posner. Именно Posner первым применил термины «neurosis prostata syndrom», «neurosis urogenitalis syndrom» (Лазовских И.Р., 1981). Вместе с тем, в настоящее время широко применяется название этой патологии как синдром Taylor (1949).
На сегодняшний день нет единых определений и названий синдрома тазовой конгестии. S. Kupesic et al. (2002) подразумевают под термином «тазовой конгестии» расширение венозных сплетений, артерий или одновременно и тех и других.
T.J.Hodgson et al. (1991) называют тазовой конгестией дилатацию вен широкой связки матки и яичникового сплетения, то есть расширение и застой именно в венозной сети малого таза. По мнению В.В. Михайличенко (1990), конгестивная болезнь - это заболевание, возникающее вследствие венозного застоя в мочеполовом венозном сплетении, сопровождающееся дегенеративными изменениями в половых органах, придаточных половых железах и приводящее к нарушению копулятивной и генеративной функции, а также к рас 12 стройствам мочеиспускания. Обильное кровоснабжение органов таза, обильно развитая венозная сеть и анастомозы, образующие единое мочеполовое сплетение, которое должно противостоять возрастающему при вертикальном положении тела гидростатическому давлению крови, предрасполагают к возникновению венозного застоя в тазовых органах, что способствует развитию андрологических и гинекологических заболеваний и их осложнений (Рыма-шевский Н.В. и соавт., 2000).
Сложность проблемы заключается также в том, что клиницисты не могут выставить синдромальный диагноз, т.к. конгестия не входит в номенклатуру болезней.
Между тем с этиологических и патогенетических позиций проявления конгестии при иной патологии {синдром Педжета-Шреттера, Бадд-Хиари, конгестивный перикардит, илео-феморальный тромбоз, некоторые пороки сердца, неврологические заболевания, портальная гипертензия) являются признанным фактом.
Необходимо подчеркнуть, что конгестия в связи с зависимым от неё синдромом тазовой боли, широко обсуждается в литературе по ахушерско-гинекологической патологии. Можно полагать, что это обусловлено спецификой женского организма (беременности, роды, аборты, инфекции, передающиеся половым путем) (Рымашевский П.Н., 2000, Подзолкова Н.М. и Орлова О.А., 2002; Савицкий Г.А. с соавт., 2003). Нельзя исключить, что клинические проявления тазовых болей могут быть не следствием конгестии, а её причиной. Ежегодные затраты в США на диагностические и лечебные мероприятия в связи с синдромом тазовых болей превышают 880 миллионов долларов (Mathias S.D. et al., 1996). По частоте эта патология превалирует над такими синдромами как мигрень, боли в спине, астма (Zondervan К.Т. et al., 1999).
Лечение хронического простатита - синдрома хронической тазовой боли
Метод цветного допплеровского картирования имеет ряд ограничений, которые существенно снижают его диагностические возможности. Так информация о потоке крови зависит от угла ультразвукового датчика, а сосуды, располагающиеся перпендикулярно к датчику, вообще не получают своего отображения. Наиболее значимым ограничением метода считается невозможность при ЦДК получать изображения мелких сосудов с очень малой скоростью кровотока. Известно, что в очень мелких сосудах уловить различия в допплеровском сдвиге частот от медленно движущейся крови, движений сосуда и окружающих тканей практически невозможно, так как это стоит на пороге технических возможностей и законов физики (Зубарев Н.В. и Гажоно-ваВ.Е.,2002).
При трансректальном исследовании мочеполового венозного сплетения в В-режиме определяют сосудистую геометрию (наличие варикозных узлов), диаметр сосуда, состояние сосудистой стенки, состояние просвета вен (наличие тромботических масс). Проведение пробы Вальсальвы позволяет выявить недостаточность клапанов вен - увеличение диаметра вены с одной или с обеих сторон, что говорит о конгестии. У мужчин наиболее четко визуализируются перипростатические вены, расположенные латеральнее обеих долей про 32 статы, представляющие собой трубчатые структуры со стенками, эхогенность которых идентична эхогенности окружающих вены тканей. В норме диаметр сосудов 2—4 мм, ход прямой, содержимое гипоэхогенное. однородное (Васильев М.М., 2000). При пробе Вальсальвы диаметр вен не изменяется. При конгестии стенки вен уплотнены, сосуды могут быть извитыми. Диаметр вен, как правило, увеличен с одной или с обеих сторон, просвет свободный. При пробе Вальсальвы диаметр вен увеличивается.
При ангиосканировании венозного сплетения малого таза оценивают симметричность вен простатического сплетения, диаметр просвета вен, характеристику кровотока в венах сплетения: наличие, фазность, синхронизацию с актом дыхания, среднюю скорость. Эти параметры оценивают в состоянии покоя и при проведении функциональной пробы Вальсальвы.
При проведении сравнительного анализа результатов этих исследований необходимо четко представлять задачи работы и требования, которым должна отвечать диагностическая методика (Локшин К.А., 1999). Методика в идеале должна отвечать ряду требований:
Иметь высокую специфичность и гистоспецифичность. Под гистос-пецифичностыо подразумевается способность столь же точно, как при гистологическом исследовании, определять характер патологического процесса. Ни компьютерная томография, ни ядерно-магнитная резонансная томография не дают данных для четкого определения гистологического строения исследуемого патологического образования (Громов А.И., 1999). Ульт-расонография позволяет судить о гистологическом строении при наличии типичных патологических изменений. Ультразвуковая допплерография в цветной и энергетической модификациях позволяет увидеть сосудистый рисунок предстательной железы. Определенная сложность заключается в том, что исследователь должен в реальном масштабе времени интерпретировать изображение на экране монитора, а эта оценка порой бывает весьма субъективной. 2. Быть безопасной, неинвазивной, то есть не оказывать отрицательного воздействия на организм пациента. Можно с уверенностью сказать, что обе методики трансректального звукового исследования простаты в режиме серой шкалы или дуплексного картирования отвечают этому требованию.
Быть простой в исполнении и с минимальным риском возникновения ошибок. Данному требованию наиболее полно отвечает трансректальное ультразвуковое сканирование (ТРУЗИ), так как визуализация вен мочеполового венозного сплетения занимает всего 10 минут, по сравнению с дуплексной допплерографией (20-30 минут). Риск возникновения ошибок при ТРУЗИ значительно меньше.
Иметь высокую экономическую эффективность, быть недорогой и широкодоступной. Данному требованию в большей степени отвечает трансректальное сканирование мочеполового венозного сплетения. Поэтому, несмотря на то, что ценность обычной трансректальной ультрасоно-графии в диагностике патологических процессов в простате достаточно четко определена (Watanabe, 1989), еще не известно, насколько цветное допплеровское сканирование позволит сделать ультрасонографию более гистоспецифичной (Ricards D., 1993). При определении состояния мочеполового венозного сплетения применение допплеровского сканирования особых преимуществ перед трансректальной ультрасонографией не имеет, поскольку для проведения допплерографии необходимо применять гораздо более (в 5-Ю раз) дорогую аппаратуру, что значительно снижает доступность метода.
Трансректальная ультразвуковая ангиография, по данным японских исследователей (Kamoi К.., 1996), весьма информативна в диагностике синдрома интрапельвикального венозного застоя у больных с простатодинией. У больных с данным синдромом отмечалась большая скорость ретроградного кровотока при проведении пробы Вальсальвы, чем у мужчин контрольной группы.
Клиническая характеристика больных
Применение альфа-1-адреноблокаторов в лечении синдромов хронического простатита сопровождается многочисленными объективными и субъективными эффектами: уменьшением уретрального сопротивления; увеличением потока мочи; более полным опорожнением мочевого пузыря; «смягчением клинической симптоматики»; изменением «качества жизни» пациента. Альфа-1-адреноблокаторы связывают в основном с так называемой функциональной (динамической) обструкций и обструктивными нарушениями мочеиспускания. Природу раздражения мочевого пузыря формально нельзя объяснить в рамках данной концепции. По данным исследований, проведенных в клиниках О.Б. Лорана и Е.А. Вишневского, поллакиурия днем и ночью, императивные позывы и императивное недержание мочи, т.е. ирритативные симптомы, есть прямое следствие уменьшения резервуарной функции мочевого пузыря, основной причиной, который является его цир-куляторная гипоксия.
Клиническая картина у подобных больных развивается вследствие недостаточности энергетического метаболизма и гипоксии детрузора в условиях преодоления повышенного уретрального сопротивления. Характерными признаками подобных изменений являются: уменьшение артериовенозной разницы парциального напряжения кислорода и метаболический ацидоз, снижение активности ферментов в ткани детрузора, участвующих в ключевых реакциях аэробного окисления; повышение активности гликолитических ферментов и ферментов пентозофосфатного шунта, свидетельствующие о преобладании в детрузоре гликолиза. Ферментативная недостаточность энергетического метаболизма, обусловленная гиповитаминозом Bft; достоверная положительная динамика основных функций мочевого пузыря под влиянием ГБО (гипербарическая оксигенация) - косвенные доказательства гипоксических нарушений. Сегодня выделяются следующие причины нарушений энергетического метаболизма и функции детрузора: повышение активности симпатической нервной системы, расстройства органного кровообращения, авитаминоз (группы В); хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем (гипоксическая гипоксия), приём ряда фармацевтических препаратов, угнетающих дыхательную цепь; обструк-тивные нарушения уродинамики. Доказана прямая зависимость массы мочевого пузыря и его функции, причем ведутся поиски неинвазивных методов расчета массы для определения критериев прогноза результата лечения. Нарушения энергетического метаболизма детрузора выраженного характера приводят к нарушению сократительной активности мочевого пузыря и, как следствие, к нарушениям уродинамики с образованием остаточной мочи. Нарушение энергетического метаболизма умеренного характера приводят к нарушению адаптации детрузора и гиперрефлексии с развитием нестабильности мочевого пузыря и ирритативных симптомов. Лечение расстройств мочеиспускания наиболее эффективно альфа-адреноблокатерами за счет двойного механизма действия последних: а) миотропного механизма действия, основанного на особенностях локализации альфа-адренорецепторов - их преобладания в клетках гладкой мускулатуры задней уретры и шейки мочевого пузыря; б) сосудистого механизма воздействия на альфа-адренорецепторы сосудов мочевого пузыря. Альфа-l-адреноблокаторы активируют органный кровоток, что влечет за собой восстановление адаптационной и сократительной функции детрузора, соответственно в фазах накопления и опорожнения, и уменьшение расстройств мочеиспускания. Ирритативный компонент расстройств мочеиспускания всегда является отражением состояния пузырного кровообращения. В литературе возможное влияние альфа-адреноблокаторов на функциональное состояние детрузора и мочевого пузыря практически не рассматривается. При анализе результатов лечения расстройств мочеиспускания у 30 больных с ДГПЖ альфузозином авторами (Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е., 2001) установлено, что уже через месяц от начала приема препарата в дозе 10 мг в сутки эффективный объем мочевого пузыря увеличивается на 30 %. Этот эффект является исключительно «детрузорным» - прямым следствием вазоактивных свойств альфузозина. Авторы делают вывод: «действие на сосуды не сопутствующее, а один из ведущих компонентов его терапевтического действия».
Препараты, влияющие на кровообращение. При недостаточности кровоснабжения предстательной железы, семенных пузырьков, полового члена, яичек и их придатков, добавочных половых желез, за счет воспаления в них не обеспечивается своевременная доставка ангиопротекторов, улучшающих микроциркуляцию. Обилие анастомозов между венами предстательной железы и венозной системой таза приводит к распространению тазовой конгестии на этот орган, что неблагоприятно отражается на копулятив-ной, репродуктивной и гормональной функциях. Таким образом, в патогенетическую терапию наряду с этиотропными антиинфекционными средствами должны входить и ангиопротекторы, способствующие улучшению притока артериальной крови и оттока венозной крови, а также доставки кислорода к воспаленным органам (Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В., 1999). К таким препаратам относятся реополиглюкин, трентал, эскузан, пентоксифиллин
Концептуальная схема роли конгестии мочеполового венозного сплетения в патогенезе воспалительных урологических заболеваний
На современном этапе развития урологии многие инвазивные трансуретральные методы диагностики, катетеризация мочевого пузыря, восходящая уретроцистоскопия могут быть с большим эффектом и безопасностью для больных заменены неинвазивными (ультразвуковыми, радионуклидными, компьютерными и др.) исследованиями. Показания к трансуретральным диагностическим вмешательствам должны быть предельно строгими (Лопат-кинН.А., Шабад А.Л. с соавт., 1991).
Поэтому определение объемов мочевого пузыря мы осуществляли с помощью ультразвукового сканирования следующим образом: пациент за 1 час до исследования выпивал около 1 литра жидкости. При появлении чувства наполнения мочевого пузыря переходил в кабинет для ультразвуковых исследований, где абдоминальным датчиком измеряли 3 размера мочевого пузыря и используя программу измерения объемов округлых органов, получали значение объема мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание. Сразу же пациенту внутривенно вводили 20 мг лазикса и, таким же образом, определяли объем наполнения мочевого пузыря, при котором исследуемый ощущал сильный, почти болезненный позыв на мочеиспускание. Данный объем фиксировался как максимальная емкость мочевого пузыря. После регистрации данного объема пациент самостоятельно опорожнял мочевой пузырь и после этого при УЗИ определялся объем остаточной мочи. По разнице между максимальной емкостью и количеством остаточной мочи оценивалась эффективная емкость мочевого пузыря. Измерение объемов мочевого пузыря по предложенной методике позволяет исключить инфицирование мочевых путей у пациента и дает возможность проводить их в условиях приближенных к физиологическим.
На рис. 5 схематически представлены этапы измерения объемов мочевого пузыря с помощью ультразвукового сканирования. Прием 1 л жид- Эффективный кости за 1 час объем мочевого Объем мочевого Максимальный Объем остаточ пузыря при пер- объем мочевого ной мочи моче вом позыве пузыря вого пузыря Реография мочеполового венозного сплетения Из всех существующих методов изучения кровообращения наиболее актуальными и перспективными являются способы прижизненного исследования кровеносной системы.
Единственным методом изучения кровотока до сих пор является селективная ангиография. Целесообразность её применения очевидна, но это сложный инвазивный рентгенохирургический метод. Он таит в себе серьезные осложнения, имеет противопоказания и требует специального дорогостоящего оборудования. Поэтому всё больше внимания в медицинской практике завоевывают непрямые методы измерения параметров кровообращения, так как они позволяют получать гемодинамические величины в неискаженном виде, т.е. в условиях естественного состояния сосудистой системы, без вмешательства извне. К ним относятся методы клиренса, ядерномагнитного резонанса, ультразвуковые и плетизмографические исследования.
В последнее время все большее применение находит ультразвуковой способ определения гемодинамики и сосудистых нарушений различных зон с помощью ультразвукового метода. Он позволяет измерить случайное и среднее артериальное давление, скорость кровотока в сосуде, установить органический характер изменений сосудистого русла. Доплеровский метод дает хорошую корреляцию с данными ангиографии (Hames et al., 1981). Однако определить функциональную сторону сосудистых нарушений (уровень кровенаполнения, функциональное состояние сосудов, степень его недостаточности, а также компенсаторные возможности сосудов) с помощью ультразвукового исследования пока не удается.
Такой возможностью обладают плетизмографические методы изучения кровообращения. Они основаны на регистрации изменений объема части тела или внутренних органов, отражающих динамику кровенаполнения этих сосудов (Орлов В.В., 1961) и служат для определения функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Особое место в развитии этих способов исследования кровообращения занимает электрическая (импедансная) плетизмография или реография (Козлов В.А. с соавт., 1990). Ю.М. Есилевский в своей книге «Реография органов мочеполовой системы» (2004) настаивает на комплексном заключении о состоянии сосудов органов мочеполовой системы. Это мнение основано на том, что эходоплерографи-ческие исследования сосудов почек, предстательной железы, семенных канатиков (Фокас В.А. с соавт., 1992; Локшин К.М. с соавт., 1999; Тару-син Д.И. с соавт., 1998) обнаруживают хорошую сопоставимость результатов ЭДГ и реографии.
Есть и разница, основанная на биофизической сущности исследования: ЭДГ отражает линейную скорость выбранного исследователем сосуда, а реография - объемное кровенаполнение в пространстве между электродами. Осознавая эту разницу, заключение должно быть комплексным. Исследования не дублируют, а взаимно дополняют друг друга.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) в настоящее время широко применяется для выявления изменений в почках при воспалительных заболеваниях, а также для динамического контроля в процессе проводимого лечения. Достоинством метода является то, что он безопасен, относительно прост, необременителен для больного, к нему нет противопоказаний, возможно выполнение повторных многократных исследований, результаты не зависят от функционального состояния почек. Высокая информативность ультразвукового (УЗ) сканирования часто позволяет избежать других, более сложных и дорогостоящих исследований (Петров Д.А.. Игнашин Н.С., 1998).
Параллельно с оценкой Уз-признаков пиелонефрита предпринимались попытки сравнить их ценность с экскреторной урографией, радиоизотопной нефросцинтиграфией. Выявлено, что УЗИ более информативно по сравнению с экскреторной урографией, особенно в случаях осложненного течения, но уступает по специфической чувствительности радиоизотопной нефросцинти-графии.
Первой работой в области доплеровского исследования сосудов почки было исследование D. Sampson (І969) Lanket. С тех пор это направление постоянно развивается и с помощью современных методов ультразвуковой допплерографии открываются новые возможности в диагностике нарушений кровообращения при заболеваниях почек. Предложены следующие характеристики кровотока (Vma)i - максимальная скорость в систолу в м/сек; Vmm -минимальная скорость в диастолу в м/сек; ТАМх - средняя скорость за цикл в м/сек; PI - импульсный индекс; RI - резистивный индекс; Rotio - систолическое соотношение скоростей, ТІ - время задержки УЗ сигнала в сек; Т2 -время достижения максимальной скорости в сек; аТ - время систолического ускорения потока в сек, ускорение потока в м/сек2; Ji - интерстициальный индекс; FJ - объемная скорость кровотока в мл/сек; Таким образом при ост
