Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Органосохраняющие операции при почечно-клеточном раке у выборочного контингента больных - актуальная проблема современной урологии 10
1.2. Виды органосохраняющих операций, выполняемых при раке почки, и применяемые технологии 14
1.3. Послеоперационный мониторинг больных, подвергнутых резекции почки 17
Глава 2. Материал и методы исследования 22
Глава 3. К вопросу о критериях отбора пациентов для резекции почки по элективным показаниям 42
Глава 4. Отдаленные результаты резекции почки, произведенной при раке 50
Глава 5. Функциональные последствия резекции почки 57
Заключение 64
Выводы 76
Практические рекомендации 78
Список литературы
- Виды органосохраняющих операций, выполняемых при раке почки, и применяемые технологии
- Послеоперационный мониторинг больных, подвергнутых резекции почки
- Отдаленные результаты резекции почки, произведенной при раке
- Функциональные последствия резекции почки
Введение к работе
Актуальность. Времена, когда по поводу опухоли почки обязательно выполнялась нефрэктомия, уходят в прошлое. В связи с внедрением профилактического ультразвукового исследования (УЗИ) и доступностью этого метода диагностики стали чаще констатироваться случаи выявления маленьких опухолей почки, не имеющих клинических проявлений. Согласно данным Galfano А. с соавторами (2005 г), за последние 20 лет среди случаев почечно-клеточного рака (ПКР) количество случайно выявленных бессимптомных опухолей увеличилось с 52 до 73 %, количество небольших по размеру опухолей менее 4 см в диаметре - с 33,6 до 52,1 % [78]. К тому же новейшие методы визуализации, такие как современные модификации УЗИ, спиральная компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяют определить точную локализацию опухоли, ее отношение к сосудам, элементам чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Становится возможным оценить интраренальный компонент опухоли, а также установить наличие инвазии за пределы капсулы почки, то есть дифференцировать ТІ от ТЗа стадии [158] почечно-клеточного рака (ПКР) и таким образом установить характер предполагаемого оперативного пособия и его технические особенности [8, 145, 147].
Радикальная нефрэктомия является «золотым» стандартом в лечении локализованных форм почечно-клеточного рака [4, 32, 37, 48, 62, 68] и ее лечебная эффективность не подвергается сомнению [86, 87, 136, 144, 151, 152]. Однако многими авторами указывается, что выживаемость после органосохраняющих операций (ОСО), выполненных при локализованном почечно-клеточном раке, сопоставима с результатами радикальной нефрэктомии, выполненной в подобных же случаях [73, 79, 81, 106, 107, 130, 154, 162, 168, 170, 173]. Органосохраняющие операции при раке почки выполняют по абсолютным, относительным и элективным показаниям.
Элективные показания к ОСО предполагают выполнение резекции почки при наличии у больного «здоровой», нормально функционирующей контрлатеральной почки. Европейской ассоциацией урологов (EAU Guidelines 2006) рекомендовано выполнение ОСО по элективным показаниям при раке почки исключительно у выборочного контингента больных с периферически расположенной опухолью < 4 см в диаметре - рТ1а [96]. Вопрос возможности и целесообразности выполнения резекции почки при наличии опухоли более 4 см в диаметре или при локализации новообразования в среднемедиальных отделах почки или при интрапаренхиматозном его расположении является дискутабельным [89, 137, 164].
Расширение возможностей диагностики и совершенствование техники и оснащенности оперативного пособия и хорошие результаты ОСО позволяют все чаще и все более уверенно отказываться от выполнения нефрэктомии в пользу органосохраняющей операции в случаях локализованного ПКР. Нефронсберегающие операции в 2004 г. составили 41,1% от всех оперативных вмешательств по поводу рака почки, в 1984 г. их число составляло всего 6,6 % [78]. Но, несмотря на всеобщий интерес к проблеме органосохраняющей хирургии опухолей почек, вопрос целесообразности выполнения резекции почки при раке при наличии здоровой контрлатеральной почки до сих пор остается предметом обсуждения. Элективные показания к ОСО некоторыми исследователями подвергаются сомнению или вовсе исключаются [118].
Известно множество методов резекции почки, способов обработки раны органа. Предлагается использование для рассечения ткани электроножа, лазера, ультразвука, напряженной струи воды. Достаточно перспективным представляется метод рассечения почечной паренхимы с помощью ультразвукового деструктора аспиратора. Атдуевым В.А. (2002 г.) доказано, что использование этого метода позволяет расширить технические возможности осуществления резекции органа и снизить количество
6 послеоперационных осложнений [10, 52].
Однако структурные и функциональные изменения в резецированной почке в отдаленные сроки после операций, выполненных при ПКР по элективным показаниям, остаются недостаточно изученными. Не исследованы зависимость этих изменений от вида и метода оперативного пособия.
Цель исследования - анализ структурных и функциональных изменений в резецированной почке в отдаленные сроки после операции в зависимости от вида и техники резекции у больных раком почки, оперированных по элективным показаниям.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи :
Изучить структурные изменения в резецированной почке в сравнении с контрлатеральной «здоровой» почкой в отдаленные сроки после различных видов и методов резекции почки.
Изучить функциональные изменения в резецированной почке в сравнении с контрлатеральной «здоровой» почкой в отдаленные сроки после различных видов и методов резекции почки.
Уточнить критерии отбора пациентов для выполнения резекции почки по элективным показаниям при раке.
Изучить отдаленные результаты выживаемости больных после резекции почки при раке, выполненных по элективным показаниям.
Провести сравнительный анализ выживаемости больных в двух рандомизированных группах - резекция почки и нефрэктомия при локализованном раке почки.
Научная новизна:
1. Впервые исследованы отдаленные структурные и функциональные последствия резекции почки в зависимости от применяемой техники
рассечения тканей почки: традиционная техника резекции и применение ультразвукового деструктора аспиратора.
Впервые исследованы отдаленные структурные и функциональные последствия резекции почки в зависимости от вида выполненной резекции почки - плоскостная, клиновидная, фронтальная.
Впервые показана целесообразность и эффективность выполнения резекции почки при локализованной раковой опухоли более 4 см в диаметре (pTlb), а также при поражении опухолью среднемедиальных отделов почки или при интраренальном ее расположении у выборочного контингента больных.
Доказана сопоставимость отдаленных результатов резекции почки и нефрэктомии, выполненных при локализованном раке.
Практическая значимость;
Применение современных высокоточных методов исследования, таких как спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование с цветным доплеровским картированием, дают возможность точно стадировать рак почки^ определить целостность капсулы опухоли, наличие сосудистой инвазии.
Выполнение инраоперационного ультразвукового исследования и применение ультразвукового деструктора аспиратора для рассечения ткани почки позволяют выполнять резекцию почки по элективным показаниям даже в случаях, когда размер опухоли превышает 4 см или при* ее интраренальной локализации, а также при поражении опухолью среднемедиальных отделов почки.
Использование при послеоперационном мониторинге больных ультразвукового исследования с цветным доплеровским картированием позволяет не только диагностировать рецидив опухоли или развитие заболеваний контралатеральной почки, но и
выявить доклинические стадии функциональных расстройств, что дает возможность провести их своевременную коррекцию, достигая полной реабилитации пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
Целесообразность выполнения резекций почки по элективным показаниям при раке диктуется возможностью развития в отдаленные сроки после операции рака контрлатеральной почки, а также различных неопухолевых заболеваний, приводящих к снижению ее функции.
Резекции почки, выполненные по элективным показаниям, вне зависимости от вида операции и применяемой техники рассечения тканей, отличаются хорошей выживаемостью пациентов и высокой функциональной результативностью.
Различие функциональных показателей оперированной и контрлатеральной почки определяется только в сроки до 1 года после операции и зависит от вида и метода выполненной резекции.
В сроки, превышающие 1 год после операции, различия функциональных показателей в группах, сформированных по виду и методу резекции, нивелируются, и исследуемые параметры приближаются к возрастным нормам.
Реализация работы.
Основные положения, сформулированные в диссертации, используются в практической работе урологических клиник Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко, Приволжского окружного медицинского центра. Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, клиническими ординаторами и аспирантами Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены:
на Всероссийской конференции «Перспективные направления диагностики и лечения рака почки» (Москва, 3-4 декабря 2003);
на заседании Нижегородского общества урологов (октябрь 2005 г);
на научно-практической конференции «Актуальные вопросы
клинической медицины, сохранения здоровья и реабилитации
сотрудников специальных служб» (май 2005 г);
на расширенном заседании кафедры хирургии факультета обучения
иностранных студентов совместно с членами проблемной комиссии
«Хирургия» Нижегородской государственной медицинской академии
(апрель 2006 г);
на научной конференции кафедры урологии Саратовского
государственного медицинского университета (апрель 2006 г);
на международной конференции «Высокие технологии в диагностике и
лечении заболеваний печени и почек» (май 2006 г).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 работ в центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация написана на русском языке, изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 рисунками и 15 таблицами. Список литературы включает 174 источника, из которых 71 отечественный и 103 иностранных.
Виды органосохраняющих операций, выполняемых при раке почки, и применяемые технологии
При опухолях почки выполняют три вида оперативных пособий: энуклеацию опухолевого узла, энуклеорезекцию и резекцию почки [6, 12, 37, 48, 135]. Наиболее простым и доступным техническим приемом удаления опухоли из любого сегмента почки является энуклеация, в некоторых случаях чрескапсульная энуклеация [24, 71], предполагающая вылущивание опухолевого узла, окруженного соединительнотканной капсулой. Энуклеорезекция [48,88,95,138] подразумевает удаление опухолевого узла с небольшим слоем прилегающей паренхимы. Некоторые авторы утверждают, что энуклеация опухоли не должна использоваться, в особенности при наличии здоровой контрлатеральной почки [7, 12, 57, 139, 153], и допускают ее осуществление только у больных, имеющих императивные показания к ОСО [60, 73, 116].
Резекцию почки, выполненной в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли на 1 см и более, не без основания считается наиболее предпочтительной из-за ее радикальности и абластичности [6, 12, 37, 43, 44, 73, 77, 80, 91, 94, 116, 124, 139]. В техническом исполнении резекция почки является более сложным, чем энуклеация, оперативным вмешательством, во время которого возникает больше проблем обеспечения надежного гемостаза и профилактики ишемии почечной ткани. Техника резекции почки при локализации опухоли экстраренально в полюсах органа сводится к иссечению ткани, отступя от опухоли на 1 см с последующим ушиванием раны швами. Когда же опухоль располагается в средних отделах почки, на задней или на передней ее поверхности и залегает глубоко в ткани, часть хирургов признают ее нерезектабельной и при наличии контрлатеральной почки выполняют нефрэктомию или производят всего лишь энуклеацию опухолевого узла.
Известны три вида резекции почки: плоскостная (гильотинная или поперечная), клиновидная и фронтальная [6, 11, 37].
Виды резекции почки: а - плоскостная, б - клиновидная, в фронтальная. В настоящее время плоскостную резекцию используют при локализации опухоли почки в нижнем или верхнем сегменте, когда большая часть паренхимы замещена опухолью, а клиновидную - при периферической локализации новообразования в средней части почки [6, 41]. Ю.Г. Аляев с соавт. (1998) предложили фронтальную резекцию почки при локализации опухоли на передней или на задней поверхности одного из полюсов органа. Авторы после иссечения пораженной ткани почки края образовавшейся раны ушивали. В.А. Атдуев с соавт. (2001) впервые выполнили фронтальную резекцию не только полюсов почки, но и средних отделов почки с использованием ультразвукового деструктора-аспиратора. Это позволило авторам оставить рану почки «открытой», без наложения швов, что дало возможность сохранить максимальное количество почечной паренхимы.
Уникальность анатомического строения почки, особенности ее ангиоархитектоники, трудности достижения гемостаза обусловили разнообразие методов, применяемых при ее резекции [11, 13, 102, 131]. Самым часто применяемым способом гемостаза является ушивание раны почки гемостатическими швами. Однако многими исследователями указывается на основной недостаток подобных методов — нарушение питания тканей в зоне наложения швов с последующим развитием расстройств кровообращения и некрозов в прилежащих отделах паренхимы [22, 70].
Значительный шаг вперед оперативная урология сделала благодаря разработке различной аппаратуры, позволяющей с меньшей кровопотерей производить оперативное вмешательство. Широкое применение приобрели лазерные аппараты, разработаны методы плазменной и микроволновой коагуляции, которые имеют перспективы в борьбе,с кровотечением [15, 28, 40, 54, 56, 57, 70, 117, 149, 163].
На современном этапе развития урологии наиболее перспективным представляется применение для резекции способов, позволяющих дифференцированно выделять из паренхимы почки сосудисто-протоковые структуры, произвести в той или иной мере визуализацию элементов операционной раны и обработать обычными методами видимые трубчатые структуры. К данным способам относится в первую очередь применение ультразвуковых деструкторов аспираторов (УЗДА). При использовании УЗДА под воздействием ультразвуковых колебаний происходит размельчение и эвакуация паренхимы по линии разреза. Большинство трубчатых структур остаются неповрежденными и хорошо препарируются, и, по мере их визуализации, они электрокоагулируются, клипируются или лигируются в зависимости от их диаметра.
Послеоперационный мониторинг больных, подвергнутых резекции почки
Ни у кого не вызывает сомнения необходимость динамического наблюдения за больными, подвергнутыми ОСО по поводу рака почки, учитывая риск возникновения локальных рецидивов заболевания, отдаленных метастазов или других заболеваний оперированной или контралатеральной почки. Согласно данным литературы, случаи возникновения локальных рецидивов после ОСО (в зависимости от стадии заболевания и степени дифференцировки опухоли) может достигать 10%. (табл. 3)
Убежденные сторонники органоуносящих операций определяют операцией выбора при наличии у больного интактной контрлатеральной почки нефрэктомию, указывая на риск развития после ОСО местного рецидива опухоли. Имеются сообщения, что в ряде случаев обнаруживаются сателлитные узлы, прилегающие к основному очагу и являющиеся источником рецидивов [12], но многие авторы склоняются к мнению, что основная причина рецидивов заключается не в недостаточной радикальности выполненной ОСО, а в мультифокальности опухоли. Согласно результатом исследований Ю.Г. Аляева (2001 г.), частота возникновения местного рецидива меньше встречаемости мультифокального роста опухоли, мультифокальный рост составил 5,9% исследованного клинического материала и 8% секционного, тогда как частота местного рецидива - 2,6% , что связано с тем, что у большинства больных местный рецидив не успевает развиться до клинически значимых форм [8].
В настоящее время в связи с внедрением современных диагностических методов (мультиспиральной КТ, МРТ) стало возможным выявление новообразований до 1 мм, что позволяет исключить или подтвердить мультифокальность опухолевого роста и в случае элективных показаний к операции снизить до минимума вероятность рецидива, тщательно отбирая больных для выполнения ОСО.
Риск развития рецидива у пациентов после ОСО требует проведения тщательного наблюдения за ними. Четких рекомендаций о сроках контрольных обследований больных после проведения органосохраняющих операций по поводу опухолей почки мало. Н. van Poppel с соавт. (1998) считают необходимым контрольные УЗИ проводить каждые 3 месяца в течении 2-3 лет и ежегодно КТ почек [138]. J. Pro vet (1991) в послеоперационном периоде для исключения местного рецидива пациентам два раза в год проводил экскреторную урографию, УЗИ и КТ [139]. R. Ghavamlan (2001) рекомендует после ОСО первое обследование проводить через 4-6 недель, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, далее 1 раз в год в течение 5 лет, а в дальнейшем 1 раз в каждые 2 года [95]. Наиболее короткий курс послеоперационного мониторинга можно проводить в случаях малых, хорошо дифференцированных опухолей, имеющих хороший прогноз -каждые 6 месяцев в течение 4 лет [83].
Схема наблюдения за пациентами, рекомендуемая Европейской ассоциацией урологов [96], предполагает следующий алгоритм послеоперационного обследования пациентов для максимально более раннего выявления локальных рецидивов или метастазирования (таб. 4).
При проведении контрольного обследования больных, перенесших резекцию почки, возникает вопрос - как возможно оценить функцию резецированной почки при наличии здоровой контрлатеральной почки? Биохимические исследования, такие как проба Реберга и др. не исключают вклад в полученные результаты работы второй здоровой,почки. Результаты экскреторной урографии невозможно измерить количественно. Данные, полученные при выполнении динамической нефросцинтеграфии, зависят от положения датчика, массы тела больного и других внешних моментов.
Одним из современных, объективных и точных методов оценки структурных и функциональных изменений в почке является ультразвуковое исследование с энергетическим и цветным допплеровским картированием (УЗИ с ЦДК) сосудов паренхимы почки. Данными литературы доказано, что изменения индексов периферического сопротивления коррелируют со степенью поражения почечной паренхимы, с ее функциональным состоянием [18, 23, 26, 27, 31, 38, 46, 50]. Причем самыми информативными для оценки функции паренхимы оказывается измерение индекса резистентности (RI) и пикового индекса (РІ) на уровне дуговых артерий [18].
Таким образом, комплексное использование современных диагностических методов в послеоперационном обследовании больных позволяет не только выявить возможные локальные рецидивы, отдаленные метастазы, а также своевременно диагностировать развивающиеся неопухолевые поражения почек и провести соответствующую их коррекцию.
Отдаленные результаты резекции почки, произведенной при раке
Все больные, подвергнутые резекции почки по элективным показаниям при раке, находятся под нашим наблюдением. Мы располагаем информацией о результатах обследования всех этих пациентов, ни один больной из исследования не выбыл.
Сроки наблюдения за больными составили от 5 до 106 месяцев, средний срок составил 38,53 + 5,38 (р=0,05). Более 3 лет после операции прошло у 41 человек (48,2%), а более 5 лет - у 18 больных (21,2%). Летальных исходов и местных рецидивов (развития опухоли в зоне операции) не зафиксировано.
Таким образом, выживаемость больных при отсутствии местных рецидивов приблизилась к 100%) (табл. 11). Однако у 1 (1,18%) больной через 2 года после резекции правой почки (рТ3 стадия) диагностирован метастаз почечно-клеточного рака в правую подмышечную область, а патологии в зоне операции и в оперированной почке не найдено. Ниже представлена выписка из истории болезни этой пациентки.
Больная Л., 53 лет, история болезни № 29497. случайно при профилактическом УЗИ выявлена опухоль нижнего полюса правой почки 40 мм в диаметре. 02.12.2003 выполнена резекция нижней трети правой почки по элективным показаниям. Результат гистологического исследования № 98767/72 - темноклеточный вариант почечноклеточного рака (рис. 35). Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 2 года после операции при контрольном обследовании было обнаружено опухолевидное образование правой подмышечной области, расцененное как метастаз злокачественной опухоли. При обследовании почек данных за рецидив рака почки не получено. Больная была госпитализирована в онкологический диспансер с подозрением на рак правой молочной железы. Была выполнена Таблица №11. Отдаленные результаты ОСО, произведенных по элективным показаниям широкая секторальная резекция правой молочной железы с лимфодиссекцией. При гистологическом исследовании материала установлено наличие метастаза почечноклеточного рака в правую подмышечную область. Больной назначена иммунотерапия.
Возникновение у этой пациентки метастаза рака при отсутствии местного рецидива позволяет предположить, что микрометастазы имелись и до операции, но не были распознаны. И в данной ситуации метастазирование опухоли развилось бы вне зависимости от того, какая операция была бы выполнена больной - органосохраняющая или органоуносящая.
Гистологический препарат больной Л. - ацидофильная аденома с участками перехода в тем ноклсточный вариант почечноклеточного рака. Окраска гемотоксилин-эозином. ХІ40.
При анализе выживаемости больных, перенесших резекцию почки, с применением метода Каплана-Майера 3-летняя и 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 98,2% (рис. 36).
Отдаленные результаты резекций почки, произведенных по элективным показаниям, мы сравнили с ранее изученными нами результатами нефрэктомий при I стадии рака почки, также выполненными в нашей клинике (таблица 12). Эти две группы больных были сопоставимы по возрасту, размеру и локализации опухоли, у всех пациентов не выявлялось какой-либо патологии контралатеральной почки. При ретроспективном анализе историй болезни этих больных установлено, что у них было бы возможно выполнение резекции почки по элективным показаниям, однако в силу тех или иных обстоятельств выполнялась нефрэктомия. Среди 49 больных, подвергнутых нефрэктомий, мужчин было 23, женщин - 26 в возрасте от 29 до 77 лет, средний возраст - 55,53 ± 2,9 (р-0,05). Средний размер опухоли составил 37,4 + 1,8 (р=0,05) мм. Локализация опухолей и варианты гистологического строения приведены в таблице № 12. Дифференцировка опухоли в 39 (79,6%) случаях была высокой - Gi, в 9 (18,4%) - умеренной - G2, в одном случае (2,04%) дифференцировка опухоли
Функциональные последствия резекции почки
При контрольном обследовании больных, перенесших резекцию пораженной опухолью почки по элективным показаниям, в отдаленные сроки после операции у значительного количества пациентов установлено возникновение функциональных нарушений ранее «здорового» контралатерального органа. Неопухолевые поражения другой почки в послеоперационном периоде выявлены у 17 (20%) пациентов (табл.13).: мочекаменная болезнь, конкременты контралатеральной почки — у 3, снижение функции контралатеральной почки в связи с развитием нефросклероза - у 13 больных. У 1 больного выявлен стеноз основного ствола почечной артерии контралатеральной почки с умеренным снижением ее функции. Иллюстрацией случая развития мочекаменной болезни у пациента, перенесшего резекцию почки, может служить следующая выписка из истории болезни.
Больной Т., 57 лет, история болезни № 20841. Случайно при обследовании была выявлена бессимптомная опухоль средней трети правой почки. Патологии контрлатеральной почки не выявлено. 02.09.2003 больному была выполнена резекция правой почки по элективным показаниям. Опухоль см в диаметре в капсуле располагалась в среднелатеральном отделе правой почке. Произведена резекция средней трети почки с применением УЗДА. Результат гистологического исследования № 71152/7 — светлоклеточный вариант почечноклеточного рака. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии. Через 13 месяцев больной обратился в нашу клинику с жалобами на ноющие боли в пояснице слева, учащенное мочеиспускание. При УЗИ было выявлено скопление песка в полостях левой почки, незначительное расширение чашечек слева. В общем анализе мочи — Ле - до 30-40 в поле зрения. Общий анализ крови без воспалительных изменений. При УЗИ почек с ЦДК данных за местный рецидив опухоли не получено. Было выявлено относительное повышение индексов периферического сопротивления при исследовании кровотока контрлатеральной почки. В зоне резекции ИР = 0,54, ПИ =0,81, в другом участке этой почке ИР = 0,55, ПИ = 0,9, в другой почке ИР = 0,63, ПИ = 1,11. Мочевина крови— 7,5ммолъ/л. Больному были назначены спазмолитики, обильный прием жидкости. С мочой самостоятельно отошло большое количество песка, солевого осадка. Болевой синдром и дизурия купированы, в контрольном анализе мочи через 7 дней Ле - 5-6 в п/зр., при УЗИ левой почки расширения ЧЛС не определяется. Рекомендовано динамическое наблюдение, курсы растительных диуретиков.
Функция контрлатеральной почки в различные после операции сроки может быть нарушена в связи с прогрессированием ранее компенсированных системных заболеваний. В качестве иллюстрации к подобному наблюдению представлена следующая выписка из истории болезни.
Больная К. 59 лет, история болезни № 4365. Случайно при УЗИ была выявлена опухоль правой почки. По данным УЗИ, КТ почек опухоль 35 мм в диаметре, четко отграниченная, располагалась в среднелатеральном отделе правой почки, рост опухоли преимущественно экстрареналъный. Патологии контрлатеральной почки выявлено не было, нарушения функции почек по результатам биохимических анализов не определялось. Сопутствующие заболевания — гипертоническая болезнь II cm, неосложненная, сахарный диабет 2 типа, субкомпенсированный. Согласно результатам предоперационного обследования стадия установлена Т; стадия опухоли определено наличие элективных показаний к резекции почки. 13.09.2004 г. больной была выполнена клиновидная резекция средней трети ребра почки с ушиванием раны органа гемостатическими швами. Результат гистологического исследования № В8487/93 - умереннодифференцированная аденокарцинома с прорастанием опухоли в капсулу почки. Установлено наличие рТз стадии рака. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка была выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями проведения иммунотерапии. Через 3 месяца после операции больная прибыла на контрольное обследование.
