Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы значительно увеличился интерес к проблеме бесплодного брака, частота которого по данным ВОЗ (1993, 2000) составляет 15-20%. До половины случаев бесплодного брака (30-50%) обусловлены «мужским фактором» инфертильности [Howards S., 1995; NaglerH., 1997].
Среди факторов, играющих роль в развитии мужской инфертильности, значительное место отводится варикозному расширению сосудов семенного канатика [Евдокимов В. В. и соавт., 2001; Кондаков В. Т. и соавт., 2000]. История пристального интереса к изучению варикоцеле насчитывает несколько веков, между тем, несмотря на накопленный багаж знаний, общепринятых рекомендаций по ведению пациентов с варикоцеле не выработано до сих пор.
В литературных источниках нет единого мнения как о механизмах, посредством которых варикоцеле влияет на сперматогенез, так и о степени нарушений сперматогенеза, вызываемых варикоцеле. Не существует четких показаний к выбору методики и сроков проведения хирургического лечения, то есть четких критериев, объективизирующих выбор метода лечения.
История лечения варикозного расширения вен семенного канатика характеризуется постоянным поиском более рационального оперативного метода, позволяющего снизить количество рецидивов заболевания. На сегодняшний день предложено свыше 100 способов хирургического лечения варикоцеле [Топка Э. Г., 1993]. Наибольшее распространение в практике урологов нашли операции Иванисевича и Паломо, направлены на прерывание венозного рефлкжса путем перевязки или резекции патологически измененных вен.
Следует заметить, что обе методики эффективны только при первом типе венозного рефлюкса по классификации Coolsaet и абсолютно не применимы при втором и третьем типе. На этом фоне особое место занимает микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия по методике Marmar.
Методика Marmar (1985, 1994) заключается в микродиссекции элементов семенного канатика из субингвинального доступа с лигированием расширенных вен. Использование микроскопии улучшает возможность идентификации и сохранения лимфатических сосудов [Marmar J. et all, 1994]. Эта методика практически полностью устранила риск развития гидроцеле в послеоперационном периоде [Hopps С. et all, 2003; O'Brien J. et all, 2004], а количество рецидивов составило 0,82% [Marmar J. et all, 1994].
Таким образом, для пациентов, имеющих бесплодие, болевой синдром или гипотрофию яичка тактика определена - тот или иной метод варикоцелэктомии. Однако большинство операций (до 80% по данным Степанов В. П., 2000; Austoni Е., 1998) по поводу варикозно расширенных вен семенного канатика выполняются вовсе не этой
группе больных, а подросткам с целью профилактики возможного угнетения сперматогенной функции и развития инфертильности.
И здесь возникает ряд закономерных вопросов: насколько оправдана идея операции «для профилактики», если огромное количество мужчин с варикоцеле имеет детей без операции? Если сама по себе операция может являться триггером для запуска у интактного подростка процесса выработки антиспермальных антител [Божедомов В. А. и соавт., 2005; Tungs К. et all, 1995] и формирования иммунологического бесплодия? Если мы не можем составить даже приблизительный научно обоснованный прогноз возможности развития инфертильности у конкретного подростка?
То есть, несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения больных с варикоцеле, количество бесплодных браков остается очень высоким. Адекватная профилактика бесплодия, улучшение результатов хирургического лечения больных варикоцеле, а в конечном итоге и снижение количества бесплодных браков могут быть достигнуты только при индивидуальном и дифференцированном подходе к лечению этих пациентов и своевременном определении показаний к операции.
Решение этой задачи базируется на выявлении маркера функционального состояния паренхимы тестикул, доступного для скрининга, не требующего для своего определения дорогостоящей аппаратуры и инвазивных методик обследования.
С этой целью нами выполнен сравнительный анализ характеристик эякулята, размеров тестикул и паренхиматозной гемодинамики яичек у подростков с разными гемодинамическим типом и степенью варикоцеле как после оперативного лечения, так и при длительном (18 месяцев) наблюдении.
Цель исследования.
Целью настоящей работы является выработка дифференцированного подхода к выбору лечебной тактики у подростков с варикозным расширением вен семенного канатика на основании детального изучения состояния яичек, характеристик эякулята и органной гемодинамики яичек и определение скрининговых маркеров состояния сперматогенеза у подростков.
Задачи исследования.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
-
Изучить характеристики эякулята и паренхиматозной гемодинамики яичек у подростков с варикоцеле и условно здоровых подростков.
-
Провести сравнительный анализ характеристик эякулята, размеров тестикул и паренхиматозной гемодинамики яичек у подростков с разными гемодинамическим типом и степенью варикоцеле.
-
Исследовать динамику характеристик эякулята, размеров тестикул и органного кровотока в яичках у подростков с варикоцеле после выполнения субингвинальной микрохирургической варикоцелэктомии.
-
Выявить корреляцию между характеристиками эякулята, размерами яичек и показателями органной гемодинамики тестикул в группах подростков с выжидательной и оперативной тактикой лечения.
-
Уточнить показания к варикоцелэктомии у подростков в зависимости от характеристик эякулята, размеров тестикул и органного кровотока в яичках.
-
Выявить скрининговые маркеры состояния сперматогенеза и тактику ведения подростков с варикоцеле.
Научная новизна работы. Научная новизна работы определена следующими положениями:
-
Проведен сравнительный анализ характеристик эякулята, размеров тестикул и паренхиматозной гемодинамики яичек у подростков с разными гемодинамическим типом и степенью варикоцеле.
-
Выявлена корреляция между характеристиками эякулята, размерами яичек и показателями органной гемодинамики тестикул в группах подростков с выжидательной и оперативной тактикой лечения.
-
Впервые на основании детального изучения состояния яичек, характеристик эякулята и органной гемодинамики яичек определен скрининговый маркер состояния сперматогенеза у подростков с варикоцеле -индекс атрофии тестикул и определены его пограничные значения.
-
Установлена достоверная зависимость динамики характеристик эякулята, размера тестикул и показателей органной гемодинамики от степени варикоцеле при послеоперационном и консервативном ведении подростков в течение 18 месяцев.
-
Доказано нарастающее ухудшение показателей сперматогенеза и органного кровотока при консервативном ведении подростков с варикоцеле.
Практическая значимость.
-
Установлено, что индекс атрофии тестикул является показателем состояния сперматогенеза у подростков с варикоцеле.
-
Показано, что консервативное ведение варикоцеле у подростков сопровождается нарастающим ухудшением показателей эякулята и паренхиматозной гемодинамики яичек.
-
Доказано, что темп изменения показателей сперматогенеза и органной гемодинамики тестикул у подростков как в послеоперационном периоде, так и при выжидательной тактике прямо пропорциональны степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика.
-
Уточнены показания к варикоцелэктомии у подростков.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Выжидательная тактика у подростков с варикоцеле любой степени выраженности сопровождается прогрессирующей атрофией яичка (увеличение дефицита паренхиматозной массы через 18 месяцев
-
Темп прогрессии атрофии яичек, снижения сперматогенеза и ухудшения кровотока в тестикулярном бассейне при консервативном ведении подростков с варикоцеле прямо пропорционален степени выраженности варикозного расширения вен семенного канатика.
-
Индекс атрофии тестикул с высокой степенью достоверности отражает состояние сперматогенеза у подростков с варикоцеле. Пограничным значением индекса атрофии тестикул является «8».
-
Индекс атрофии тестикул может использоваться в качестве скринингового маркера состояния сперматогенеза у подростков с варикоцеле как в послеоперационном периоде, так и при выжидательной тактике ведения пациентов.
Связь с планом научных исследований.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы "Научно-организационные основы профилактики, даигностики и лечения хирургических заболеваний".
Степень личного вклада в результаты исследования.
Похожие диссертации на Сравнительный анализ активного наблюдения и субингвинальной микрохирургии варикоцеле у подростков
![Комплексный клинико-эпидемиологический анализ остеохондропатий у детей и подростков Пермской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4362/189188.png "Комплексный клинико-эпидемиологический анализ остеохондропатий у детей и подростков Пермской обл. [Электронный ресурс] Фирсова Марина Борисовна")
