Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Наиболее перспективным методом
лечения больных с хронической почечной недостаточности терминальной
стадии (ТХПН) на сегодняшний день является операция
аллотрапеплаптации донорской трупной почки. Ежегодно в мире выполняется более 25 тысяч данных операций, а годовая выживаемость трансплантата достигает 80 % , реципиентов 93 % [В.И. Шумаков, 1994; О.С. Белорусов, 1993; J.F. Borel, 1992; R.J. Calne, 1992].
Однако, ежегодный возврат больных на гемодиализ после трансплантации почки составляет 5-10 % [Р.Л. Розситаль, 1990; G. Opelz, 1994]. Проблемы, связанные с повторной пересадкой почки этим больным, представляются весьма актуальными. Рстрансплаптация почки неизбежно сопряжена с существенными техническими, организационными и медикаментозными трудностями. Это обусловлено прежде всего манифестированием иммунологических проблем, связанных с наличием высокого уровня сенсибилизации больных после выполненной ранее пересадки почки, что диктует необходимость совершенствования методик иммуносупрессии. Стандартные схемы подавления иммунитета не всегда эффективны, кризы отторжения трансплантата наблюдаются более часто и протекают тяжелее, слабо поддаваясь коррекции, что приводит к снижению годовой выживаемости рстрансилантировапиой почки на 5 -10% [П.А. Лопаткин, 1993; R.J. Calne, 1985; R.H. Kerman, 1993 ].
Наиболее сложным и малоизученным разделом в трансплантации является иммуносупрсссия у больных после рстрансопантации почки. В период традиционной имунодепрессии ( предпизолон + азатиоприн ) большинство трансплантационных центров отмечало большое число кризов
отторжения и количество осложнений связанных с высокими дозами стероидов. Ретрапсплантация почки в данных условиях производилась крайне редко и сопровождалась огромными трудностями. С появлением нового нммупосупрессивпого препарата Циклоспорина Л ( Су Л ), разработанного и внедренною фирмой "Sandoz"- (Швейцария), началась новая эра в трансплантологии. Хотя СуЛ и не является идеальным иммунодепрессаптом вследствие нефро токсического эффекта, однако его использование позволило расширить показания к повторной пересадке почки. В тоже время, углубление иммупосупрессии только за счёт увеличения дозировок Циклоспорина Л, гормональных препаратов и цитостатиков у исходно ослабленных больных создаёт условия для более частых эпизодов инфекционных и токсических осложнений.
Исходя из вышеизложенного, совершенствование методик иммунодеирессип, подхода к предоперационной подготовке у больных с предстоящей повторноіі пересадкой почки, уточнение и оптимизация хирургической техники, определение особенностей возникающих осложнений и мероприятий по их предупреждению и коррекции ЯВЛЯЮ1СЯ актуальными вопросами современной трансплантологии, решение которых позволит расширить показания к ретрапеплаптации почки и уменьшить количество осложнений, как в ходе самой операции, так и в послеоперационном периоде.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛГ.ДОВАНИЯ. Целью настящею исследования явилась разрабоїка и оптимизации комплекса лечебпо-диашостических мероприятии, отвечающих особенностям ретрапеплашацпи труппой почки. Для достижения поставленной цели были разрабоїаньї следующие задачи:
1. Определить особенносш предоперационной подготовки II обследования больных при реірапсплаїнации і рунной почки.
-
Определи 11, показания, оптимальные сроки и условия удаления предыдущею трансплантат а.
-
Изучить влияние плазмафереза на подготовку высокосенсибилизировапных больных к повторной пересадке почки.
-
Разработать схемы пммуподепресени для больных после повторной пересадки почки и изучим, результаты годовой выживаемости.
-
Исследовать наиболее часто встречающиеся осложнения ретрансплантации почки п разработать меры профилактики и лечения данных осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Работа рассматривает основные, наиболее акіуальпмс аспекты проблемы рстрансплаптацни почки. Впервые с целью разработки оптимальных условий для подготовки и проведения реірансилапіации трупной почки создан алгоритм ведения больных па до, во время и в послеоперационном периоде. На основании проведенных нами исследований определены показания и сроки удаления предыдущих трансплантатов. Осуществлена исследовательская работа по оценке значимости проведения обменного плаімофереза у больных ожидающих ре трансплантацию почки с наличием высокою титра антител. В процессе наших исследований впервые разработаны и применены для рстраисилантпрованных больных схемы пммуподепресени с использованием протекторов СуА. Нами исследованы наиболее часто встречающиеся в раннем послеоперационном периоде осложнения и разработаны меры профилактики и лечения данных осложнений.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ІЩП1ЮСТЬ. Результаты проведенных
исследований позволили разработать и внедрить алгоритм обследования и лечения пациентов ожидающих регрансплантацию. Внедрены оптимальные схемы иммунодепрессии у больных после повторных пересадок почек. Использование схемы Циклоспорин А + пизорал позволило удешевить
послеоперационное лечение в 4 - 6 раз и уменьшило количество осложнений связанных с передозировкой данного препарата. Разработанная тактика в диагностике и интенсивной герании осложнений сопровождающих ретрапеплантацию позволила сшить легальность и улучшить результаты повторных трансплантаций почек.
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения хронического гемодиализа и трансплантации почки МОЇ ІИКИ им. М.Ф. Владимирского.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения и результаты дпесеріанионной работы доложены и обсуждены: I. на научно-практической конференции отделения хронического гемодиализа и трансплантации ночки МОНИКИ, 2. на совместной научной конференции отделения урологии п отделения хронического гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы в отечественной и зарубежной печати. Имеются приоритетные справки на 2 изобретения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 141 источников, из них 36 -отечественных и 10.S -зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 3 схемами и 18 рисунками.
