Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы: Эволюция метода повторной биопсии простаты в диагностике рака предстательной железы 11
1.1 Диагностические возможности стандартной секстантной биопсии простаты 11
1.2 Факторы риска РПЖ и частота ложно-отрицательных результатов при первичной и повторной биопсии простаты 13
1.3 Производные ПСА и их клиническая значимость при повторной биопсии простаты 17
1.4 Простатическая интаэпителиальная неоплазия (ПИН), атипическая мелкоацинарная пролиферация (ASAP) и повторная биопсия простаты 23
1.5 Сатурационная биопсия предстательной железы 32
1.6 Анестезия при биопсии предстательной железы 37
1.7 Осложнения первичной и повторной трансректальной биопсии предстательной железы 39
1.8 Резюме 42
Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методов исследования 43
2.1 Общая характеристика исследуемых больных 43
2.2 Общая характеристика применявшихся методов обследования 48
2.3 Резюме 59
Глава 3. Анализ результатов повторной биопсии предстательной железы у больных с предраковыми заболеваниями простаты (ПИН, ASAP и их сочетанием) 60
3.1 Простатическая интаэпителиальная неоплазия (ПИН) 60
3.1.1 Общая характеристика пациентов с ПИН 60
3.1.2 Выявляемость РПЖ в зависимости от локализации ПИН 62
3.1.3 Выявляемость РПЖ в зависимости от количества получаемых образцов ткани простаты при повторной биопсии у пациентов с ПИН 64
3.1.4 Гистоморфологические результаты повторных биопсий, выполненные в различные сроки после первичного исследования, у пациентов с ПИН.( 65
3.2 Атипическая мелкоацинарная пролиферация (ASAP) 67
3.2.1 Общая характеристика больных ASAP 67
3.2.2 Выявляемость РПЖ в зависимости от количества получаемых образцов ткани простаты при повторной биопсии и срока её выполнения у пациентов с ASAP 71
3.3 Влияние сочетание наличия ПИН и ASAP при первичной биопсии на результат повторного исследования 73
3.4 Резюме 76
Глава 4. Повторная биопсия простаты у пациентов с изолированным повышением уровня ПСА сыворотки крови и при сочетании увеличения ПСА с наличием изменений простаты ПРИ 79
4.1 Характеристика исследуемых пациентов и морфологические результаты повторной пункции простаты у пациентов с изолированным повышением уровня ПСА сыворотки крови и при сочетании увеличения ПСА с наличием изменений простаты по результатам ПРИ 79
4.2 Сравнительный анализ результатов повторной биопсии в зависимости от различных клинических параметров у лиц с изолированным повышением уровня ПСА сыворотки крови и при сочетании увеличения ПСА и изменениями простаты при осмотре per rec tum 85
4.3 Резюме 88
Глава 5. Сатурационная биопсия простаты 90
5.1 Сатурационная биопсия. Диагностические возможности. Показания к выполнению 90
5.2 Корреляция клинической стадии РПЖ и степени дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах с патологической стадией РПЖ и степенью дифференцировки опухоли по Глисону в образцах простатэктомий 95
5.3 Резюме 99
Глава 6. Особенности анестезии и возможные осложнения при по вторной биопсии предстательной железы 100
6.1 Анестезия при повторной биопсии простаты 100
6.2 Возможные осложнения повторной трансректальной биопсии предстательной железы 103
6.2.1 Частота встречаемости различных клинических проявлений и осложнений в зависимости от количества точек при повторном пункционном исследовании простаты 105
6.3 Резюме 106
Заключение
- Производные ПСА и их клиническая значимость при повторной биопсии простаты
- Общая характеристика применявшихся методов обследования
- Выявляемость РПЖ в зависимости от локализации ПИН
- Сравнительный анализ результатов повторной биопсии в зависимости от различных клинических параметров у лиц с изолированным повышением уровня ПСА сыворотки крови и при сочетании увеличения ПСА и изменениями простаты при осмотре per rec tum
Введение к работе
Актуальность темы.
Одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем современной урологии является распространенность различных заболеваний простаты, к которым относятся рак предстательной железы (РПЖ), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), острые и хронические простатиты. РПЖодно из наиболее часто встречающихся злокачественных заболеваний у мужчин среднего и пожилого возраста [4,8,9,11,12,16,18]. Каждый год в Европе диагностируется 2,6 миллионов новых случаев рака, из которых РПЖ составляет 11%, а смертность от него достигает 9%. Таким образом, в Европе ежегодно диагностируется около 286 000 новых случаев РПЖ [26]. О заболеваемости РПЖ в России можно говорить с 1989 г., когда в отчётных формах онкологических диспансеров был отдельно выделен РПЖ. Показатель морфологического подтверждения диагноза при РПЖ вырос с 61,7% в 1993 г. до 83,6% в 2005 г. Незначительно изменилась доля больных РПЖ I-II стадий с 34,0% в 1993 г. до 36,6% в 2005 г. Летальность на первом году жизни с момента установления диагноза злокачественного образования предстательной железы в среднем по РФ составила 19,9%, что свидетельствует о крайне низкой выявляемое™ начальных стадий заболевания [1,2,8,13,14]. Из этого становится очевидным факт, что заболеваемость РПЖ в России намного выше за счёт невыявленного локализованного рака [19].
Столь широкое распространение РПЖ ставит его в ряд наиболее важных и актуальных проблем современности. Болезнь практически не возникает раньше 40 лет и становится все более частым явлением с каждым последующим десятилетием жизни. Существует настоятельная необходимость в разработке методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и значительно повысить эффективность лечения. Надежды сократить число смертей от РПЖ основаны на 2-х тактиках - ранней диагностике и эффективном лечении болезни в ее начальной стадии.
Цель исследования: Улучшение результатов диагностики рака предстательной железы.
Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:
1. Определить частоту выявляемости аденокарциномы простаты по результатам второй, третьей и четвертой биопсии предстательной железы.
2. Определить частоту обнаружения злокачественной опухоли простаты на повторной биопсии у пациентов с различными гисто-морфологическими находками, обнаруженными при первичном исследовании. Разработать алгоритм и методику выполнения повторной биопсии простаты у пациентов с предраковыми заболеваниями простаты.
3. Определить среди пациентов «группу риска» по обнаружению в дальнейшем у них рака простаты на повторной биопсии с использованием различных производных ПСА.
4. Разработать методику сатурационной биопсии простаты. Оценить её прогностическую и диагностическую ценность у пациентов, имеющих уже две негативные биопсии в анамнезе.
5. Оценить частоту и характер осложнений при повторной биопсии в зависимости от количества получаемых фрагментов ткани.
6. Стандартизировать и оценить методику местной анестезии при повторной трансректальной биопсии простаты в зависимости от числа точек.
Научная новизна.
Анализ гистоморфологических исследований первичных биопсий позволил выявить группы больных, которым показано повторное пункционное исследование простаты. Определены оптимальные сроки и методика выполнения повторной биопсии, а также оценена вероятность обнаружения злокачественной опухоли у этих пациентов при повторном исследовании.
Определена частота выявления злокачественной опухоли простаты при повторной биопсии у лиц с изолированным повышением концентрации ПСА в различных возрастных группах и в зависимости от уровня ПСА крови.
Продемонстрировано диагностическое преимущество выполнения сатурацонной биопсии у лиц с изолированным повешением концентрации ПСА сыворотки крови и имеющих уже две и более негативные биопсии.
Использование различных индексов ПСА позволило выявить пациентов, составляющих «группу риска» по обнаружению в дальнейшем у них РПЖ при повторном пункционном исследовании и разработать алгоритм выполнения повторной биопсии с использованием расчета индексов ПСА. Установлено, что увеличение количества точек при повторной биопсии не приводит к возрастанию осложнений, в связи с чем данный диагностический метод исследования может проводиться в амбулаторных условиях.
Проведен сравнительный анализ различных методов местной анестезии при повторной биопсии простаты и определен наиболее оптимальный в зависимости от количества точек при биопсии.
Полученные данные позволили разработать клинические рекомендации для врачей урологов, направленные на улучшение диагностики РПЖ. Практическая значимость.
Внедрение в широкую клиническую практику повторной трансректальной биопсии простаты привело к улучшению диагностики РПЖ, главным образом в основном за счет локализованных форм заболевания, что позволило своевременно начать адекватное лечение, избавив большое число пациентов от злокачественной опухоли простаты путем радикальной операции. Определены показания, сроки, методика выполнения повторного пункционного исследования простаты, исследован весь спектр ранних и поздних осложнений повторной биопсии простаты. Все это позволило стандартизировать этапы лечебнодиагностического процесса у данной категории пациентов, наблюдаемых в клинике урологии МГМСУ на базе ГКБ№ 50.
Основные положения, выносгтые на защиту
1. Простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени и аттическая мелкоацинарная пролиферация, а также их сочетание являются предраковыми заболеваниями простаты. Обнаружение их по результатам первичной биопсии требует повторного пункционного исследования простаты.
2. Выполнение повторной трансректальной биопсии предстательной железы по расширенной методике, приводит к повышению выявляемое™ рака простаты, при этом прирост обеспечивается в основном за счет локализованных форм.
3. Применение различных производных простатспецифического антигена значительно увеличивают точность дифференциальной диагностики ДГПЖ и РПЖ, позволяя избежать излишнего количества повторных биопсий.
4. Патоморфологическое заключение по результатам повторной сатурационной биопсии простаты содержит решающую информацию, позволяющую с высокой долей вероятности прогнозировать патологическую стадию РПЖ, градацию опухоли по шкале Глисона и её локализацию.
5. Хорошая переносимость повторной биопсии пациентами достигается при использовании интраректального введения геля с лидокаином или билатеральной инъекцией раствора лидокаина в область сосудисто-нервных пучков.
6. Увеличение числа точек при повторной биопсии простаты не приводит к росту количества осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику Сформулированные в работе данные позволили стандартизировать этапы лечебно-диагностического процесса у данной категории пациентов в клинике урологии МГМСУ (заведующий кафедрой - д.м.н. профессор Д.Ю. Пушкарь), в работе 1 и 3 урологических отделений Городской клинической больницы № 50 (заведующий 1 отделением - к.м.н. И.М. Сапожников, заведующий 3 отделением -д.м.н. профессор А.С. Сегал, главный врач В.А. Морозов).
Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам, слушателям ФДПО по андрологии на кафедре урологии МГМСУ. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при образовательных курсах и научно-практических конференциях, проводимых регулярно на кафедре урологии МГМСУ. Апробация диссертации Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции кафедры урологии и кафедры общей хирургии МГМСУ
09.10.2008 г.
Личное участие соискателя в разработке проблемы В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем было освоено трансректальное ультразвуковое исследование, различные схемы выполнения трансректальной биопсии предстательной железы. Всё это позволило разработать и усовершенствовать методику повторного пункционного исследования простаты по расширенной схеме.
Публикации По теме диссертации опубликовано девять работ, одна из которых в печатном издании, рекомендованной ВАК Минобрнауки России.
М.А. Курджиев, А.В. Говоров, Д.Ю. Пушкарь, М.В. Ковылина Повторная трансректальная биопсия простаты у пациентов с простатической интраэпителиальной неоплазией высокой степени: сроки и особенности проведения. Онкоурология - 2008 - №4 - С 30-32.
Производные ПСА и их клиническая значимость при повторной биопсии простаты
Исследования, базирующиеся на скрининге уровня ПСА сыворотки крови продемонстрировали, что приблизительно 9% мужчин без каких-либо клинических проявлений имеют повышение концентрации ПСА, но только у одной трети обнаруживается злокачественное поражение простаты при первичном исследовании [42]. Вопрос в том, имеют ли остальные две трети пациентов с одной негативной биопсией в анамнезе повышение уровня ПСА из-за ДГПЖ, воспалительного процесса в простате или за счёт ранее не выявленного рака, локализующегося в периферических отделах и переходной зоне железы [65].
Большое значение имеет правильная интерпретация уровня общего ПСА, от чего зависит дальнейшая тактика обследования. При интерпретации полученных результатов необходимо осторожно подходить к оценке нормы данного теста. До сих пор не существует единого мнения о верхней границе нормы уровня ПСА, и мнения о том, какой уровень ПСА считать высоким, расходятся. J. Rietbergen и соавт. считают, что повторная биопсия показана всем пациентам с ПСА выше 4 нг/мл независимо от данных ПРИ и результатов ТРУЗИ [145]. Если показатель ПСА находится в пределах от 4 до 10 нг/мл, злокачественная опухоль простаты выявляется у 26% пациентов [46], что делает важным изучение вопроса о возможном прогностическом значении фракций общего ПСА и свободного (f-ПСА) для исключения биопсий простаты которые с большей долей статистической вероятности, не будут иметь прогностического значения.
Одной из фундаментальных работ, в отношении анализа факторов, влияющих на результаты повторных биопсий предстательной железы у больных, значение ПСА, которых находится в так называемой «серой зоне», т.е. от 4 до 10 нг/мл является исследование В. Djavan и соавт. [61,62]. Авторы также провели изучение морфологических результатов 2-й, 3-й и 4-й биопсии простаты с последующей оценкой выявленной опухоли по результатам РПП. Для этого первоначальная трансректальная биопсия простаты, осуществлялась по стандартной методике с дополнительным получением образцов ткани из переходной зоны железы у 1051 пациента. Повторная биопсия осуществлялась через 6 недель в случае отсутствия злокачественного роста клеток при первичном исследовании. Частота выявления морфологических признаков аденокарциномы при 1-й, 2-й, 3-й и 4-й биопсиях составила 22% (231/1051), 10% (83/820), 5% (36/737) и 4% (4/94) соответственно. Пограничное значение f-ПСА, равное 30% обладает 90% чувствительностью в отношении выявления РПЖ и 50% специфичностью. Для парамет-ра ПСА переходной зоны, равного 0,26 нг/мл/см значение чувствительности и специфичности соответственно составило 78% и 52%. По мнению В. Djavan и соавт. применение показателя плотности ПСА (ПСА D) переходной зоны у лиц с концентрацией ПСА от 4 до 10 нг/мл, позволяет избежать 53% излишних биопсий простаты, при этом наибольшая его информативность обнаруживается у больных, общий объём простаты, которых составляет не менее 30 см3 [58]. Т. То-chigi и соавт. рекомендуют у пациентов с ПСА 4-10 нг/мл и негативной первичной биопсией ориентироваться на показатель ПСА D. По их данным, у больных с диагностированным при повторном исследовании РПЖ, ПСА D составила 0,26 нг/мл/см против 0,16 нг/мл/см у пациентов без опухоли (р 0,0001) [166]. J. Fowler и соавт. рассмотрели результаты повторных биопсий простаты у мужчин с подозрением на локализованный РПЖ (Т]С-Т2). В исследование было включено 298 пациентов: 133 (55%) афроамериканцев и 165 (45%) белых. Морфологический диагноз РПЖ был установлен у 80 пациентов (27%). При этом существенные отличия были отмечены в отношение возраста больных, показателей ПСА D, f-ПСА и ПСА V в зависимости от доброкачественного и злокачественного результата морфологического исследования. Наиболее существенным независимым предсказывающим фактором РПЖ являлся показатель f-ПСА- среднее значение 12% и 22% (р=0,0003). Так же не было отмечено значительных различий между показателями Глисона карциномы простаты, выявленной при повторной биопсии по сравнению с раком, обнаруженным при первичной биопсии в течение периода исследования (р=0,09) [78].
В ряде других исследований также продемонстрировано, что использование значения показателя DnCA, БПСА переходной зоны, соотношения уровней свободного и общего ПСА значительно увеличивают точность дифференциальной диагностики гиперплазии и РПЖ [106,118,167].
Общая характеристика применявшихся методов обследования
Сбор э/салоб и анамнеза. На выраженность и длительность существования обструктивной и ирритативной симптоматики обращалось основное внимание при сборе жалоб и анамнеза. Оценка выраженности симптоматики производилась с использованием Международной системы суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (I-PSS) с определением индекса качества жизни.
Физикалъное обследование. При физикальном обследовании помимо данных об общем состоянии больного особое внимание уделялось проведению ПРИ. В процессе осмотра осуществлялась оценка размеров, формы, консистенции, четкости контуров простаты, особое внимание уделялось наличию очаговых или тотальных уплотнений ее ткани, выраженности срединной борозды, наличию болезненных при пальпации участков, наличию спаянности простаты с окружающими тканями, уплотнений в зоне семенных пузырьков.
Ультразвуковые методы исследования. Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование выполнялось при помощи аппарата «Bruel&Kjaer Medical 2102 Hawk» с использованием ректального датчика с частотой 7,0 MHz и «Bruel&Kjaer Medical 2101 Falcon». При сканировании предстательной железы осуществлялось измерение наибольших переднезаднего и поперечного размеров простаты при проведении сканирования в поперечном направлении и наибольшего продольного расстояния при выполнении сканирования по средней линии в продольном направлении. Выполнение сканирования органа в поперечном направлении позволяет автоматически рассчитывать объём простаты по форме эллипсоида. Аналогичным образом производился расчет объёма переходной зоны. Тщательно исследовалась периферическая зона простаты, её граница с переходной зоной. Кроме того, оценивалось состояние верхних мочевых путей и объём остаточной мочи с использованием абдоминального датчика. Применение аппаратов «Bruel&Kjaer Medical 2102 Hawk» и «Bruel&Kjaer Medical 2101 Falcon» позволяло видеть предстательную железу в момент биопсии, как в продольной, так ив поперечной проекции.
Лабораторные методы исследования. Лабораторные методы диагностики включали в себя стандартный набор рутинных методов, а именно: исследование клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы, общего анализа мочи и ее бактериологическое исследование с определением степени бактериурии и чувствительности идентифицированных микроорганизмов к антибиотикам; определение уровня общего ПСА сыворотки крови, свободного ПСА и определение соотношения свободный / общий ПСА. Чтобы исключить возможность ложноположительных результатов, забор крови на исследование производился либо до, либо не ранее, чем через 7 дней после таких манипуляций, как ПРИ, ТРУЗИ, тепловые процедуры, а также любые другие механические воздействия на предстательную железу. Были определены следующие индексы ПСА.
Расчет индексов ПСА. 1. Концентрация общего ПСА сыворотки крови. 2. Концентрация фракции свободного ПСА сыворотки крови. 3. Соотношение фракции свободного и общего ПСА сыворотки крови. 4. Плотность ПСА, рассчитываемая по формуле: концентрация общего ПСА (нг/мл) / Vnp0CTaTbI (см ). 5. Плотность ПСА переходной зоны, рассчитываемая по формуле: концентрация общего ПСА (нг/мл) / УПСрСХОДНОЙ 30ны простаты СМ ). 6. Скорость прироста ПСА.
Другие методы исследования. Для уточнения анатомо-функционального состояния верхних и нижних мочевых путей пациентам по необходимости выполнялись экскреторная урография, радиоизотопная ренография, урофлоумет-рия, комплексное уродинамическое исследование.
Гнстоморфологическое исследование. Все биоптаты маркировались и помещались в специальные контейнеры, где фиксировались в 10% формалине.
Затем каждый биоптат по раздельности погружался в парафин, после чего выполнялись продольные срезы с шагом 3 шп. На стекле располагались четыре серийных среза каждого кусочка. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Морфологическое исследование ткани предстательной железы (как биопсийного, так и операционного материала) производилось в отделении па-томорфологии ГКБ №50, ГКБ №33 и НИИ онкологии им. П.А.Герцена (профессором Г.А.Франком). При морфологическом исследовании биопсийного материала оценивались наличие или отсутствие злокачественной опухоли простаты, степень дифференцировки опухоли по шкале Глисона, сторона и локализация рака, число поражённых опухолью столбиков и процент поражённой опухолью ткани; при отсутствии карциномы простаты - наличие сопутствующей и изолированной ПИН с учётом её распространенности, наличие участков атипии желёз или хронического воспаления.
Трансректальная биопсия предстательной железы. Подготовка к повторной биопсии простаты ничем кардинально не отличается от первичного исследования. В течение 7 дней до биопсии пациентам рекомендовали не принимать следующие лекарства: аспирин или аспирин-содержащие препараты, гепарин, неодикумарин, фепромарон, синкумар, фенилин или другие средства, влияющие на свертываемость крови. Вечером накануне биопсии и утром в день исследования выполнялась очистительная клизма. В большинстве случаев профилактическая антибактериальная терапия проводилась путем назначения пе-роральных фторхинолонов в течение 5-х суток после биопсии (первый прием — за 2 ч до процедуры). Пункция простаты производилась при помощи высокоскоростных автоматических устройств для биопсии PRO-MAG 2.2, MBD-16, BARD и одноразовых биопсийных игл 18G с глубиной вкола 20-22 мм.
Выявляемость РПЖ в зависимости от локализации ПИН
Показания к проведению повторной биопсии предстательной железы указаны ранее в таблице 10. Разделение показаний сделано с определённой долей условности, поскольку в ряде случаев имелось сочетание, например повышенного ПСА с наличием высокой ПИН при первичной биопсии. Наличие высокой ПИН при первичном исследовании послужило показанием к повторной биопсии простаты у 277 пациентов. Все эти пациенты были разделены на группы в соответствии с уровнем ПСА сыворотки крови.
В изучаемой группе среднее значение уровня общего ПСА крови у пациентов, перенесших повторную биопсию простаты в связи с наличием ПИН при первичном исследовании, составило 12,09 нг/мл (от 2,5 до 27,5 нг/мл), а средний возраст составил 65,5 года (от 45 до 80). Из приведённой таблицы 19 видно, что у большинства пациентов, уровень ПСА сыворотки крови составлял меньше 10 нг/мл (56,7%).
При анализе гистологических заключений второй биопсии аденокарцинома простаты была диагностирована у 81 пациента (29,2%), у 86 больных (31%)) выявлена ПИН высокой степени и у ПО (39,8%) - ДГПЖ, а также её сочетание с хроническим простатитом.
В ходе исследования не было прослежено взаимосвязи между частотой выявления аденокарциномы на повторной биопсии, у пациентов с ПИН высокой степени, и концентрации ПСА сыворотки крови (р 0,05).
В последующем только 35 пациентов из 86 перенесли третью биопсию в связи с выявлением ПИН высокой степени после второй. Из этих 35 пациентов у одного по результатам третьей биопсии диагностирована аденокарцинома. Таким образом, аденокарцинома была выявлена в 81 (29,2%) случае из 277 по результатам второй биопсии и у 1 пациента (2,9%) из 35 после третьей биопсии.
У 63 (22,7%) из 277 пациентов ПИН локализовалась изолированно во фрагменте из основания простаты, и ни у одного из этих пациентов не была верифицирована аденокарцинома. Ткань биоптата, получаемая из основания простаты, представлена в основном центральной зоной. В последнее время существует два мнения относительно ПИН в центральной зоне: нормальная гистология центральной зоны в биоптатах стимулирует ПИН, и ПИН центральной зоны является клинически незначимой [5,158,215]. Следовательно, на основании полученных результатов и, опираясь на данные мировой литературы, можно сделать вывод, что ПИН в центральной зоне клинически незначима и не требует выполнения повторных биопсий простаты. Соответствие анатомических зон ПИН при первичной биопсии и локализации аденокарциномы при повторной биопсии отмечено в 43%.
Из приведенной таблицы видно, что при увеличении количества получаемых столбиков ткани с 12 до 18, выявляемость РПЖ составила 25%, 37%, 32% и 25,3%. Наибольший процент выявления злокачественной опухоли отмечался при биопсии из 14 и 16 точек, когда забор дополнительных образцов ткани производился из периферических отделов железы (апико-дорзальные и постеро-латеральные зоны). Диаграмма 1. Выявляемость РПЖ при различном числе точек при повторном исследовании у пациентов с ПИН высокой степени. Повторная биопсия предстательной железы проводилась в разные сроки после первичной пункции. Результаты приведены в таблице 27. месяцев 44/75 (59%)
Следует отметить, что первичная биопсия выполнялась всем пациентам в клинике урологии МГМСУ из 10 - 12 точек, то есть помимо забора образцов ткани простаты из стандартных мест (основания, средней части и верхушки обеих долей), так же проводилась биопсия периферических отделов простаты. Из приведенной таблицы 27 видно, что самый высокий процент выявления карциномы простаты у пациентов с ранее диагностированной высокой ПИН, получен через 12 месяцев (59%) и 6 месяцев (34,6%) после первичного исследования. На основании собственных результатов и международного опыта мы считаем необходимым отметить, что столь низкая частота выявляемости рака при повторной пункции в ранние сроки обусловлена прежде всего тем, что современные расширенные методики биопсии позволяют адекватно выявлять связанные с ПИН случаи РПЖ уже при первичной биопсии. Таким образом, нами сделан вывод, что пациенты с ранее диагностированной высокой ПИН по результатам биопсии, выполненной по расширенной методике, не нуждаются в выполнении повторного исследования в течение одного года. В подтверждение этой концепции нами были проанализированы 43 первичных биопсии простаты, при которых была обнаружена высокая ПИН. Все биопсии ранее были выполнены по стандартной секстантной методике в других лечебных учреждениях. Повторное исследование включало в себя забор ткани простаты из 10-12 точек. В 25 случаях (58,1%) из 43 была верифицирована аденокарцинома предстательной железы. Учитывая то, что во всем мире ПИН высокой степени считается одним из наиболее специфических «маркеров» наличия РПЖ, полученные нами данные, позволяют предположить, что к моменту выявления ПИН у большинства пациентов в простате уже имелись опухолевые клетки и были пропущены из-за недостаточного количества материала для гистологического исследования при первой биопсии. Таким образом, нам представляется, что у пациентов с ПИН высокой степени, выявленным при секстантной биопсии простаты, оправдано выполнение повторной пункции по расширенной методике в ранние сроки.
Сравнительный анализ результатов повторной биопсии в зависимости от различных клинических параметров у лиц с изолированным повышением уровня ПСА сыворотки крови и при сочетании увеличения ПСА и изменениями простаты при осмотре per rec tum
В последние время в мировой литературе все чаще специалисты описывают так называемую «сатурационную» биопсию простаты, что подразумевает пункцию железы из 18-21 точки и более. Как правило, данная биопсия выполняется пациентам, входящим в группу риска по обнаружению у них РПЖ и имеющих уже в анамнезе две и более отрицательные биопсии, выполненные по расширенному протоколу (10-12 точек). Анализ мировой литературы показал, что процент выявления злокачественного поражения простаты при данной методике биопсии составляет от 20 до 34%. Учитывая столь высокий процент обнаружения РПЖ и клиническую значимость сатурационной биопсии простаты, мы решили провести собственное исследование.
По результатам второй биопсии простаты у 283 пациентов из 339 злокачественного роста клеток не было обнаружено. Из 283 пациентов 161 имели показания к повторному пункционному исследованию предстательной железы. Показания к выполнению третьей биопсии простаты представлены в таблице 53.
В изучаемой группе среднее значение уровня общего ПСА крови у пациентов, перенесших третью сатурациионную биопсию простаты, составил 17,5 нг/мл (от 2,5 до 28,6 нг/мл). Гистоморфологические результаты третьей биопсии представлены в таблице 55 и диаграмме 7.
Третья биопсия предстательной железы выполнялась в среднем через 8 месяцев после второй (от 6 до 12 месяцев) и включала 24, 26 или 30 пункций. Всем пациентам исследование выполнялось под местной анестезией путем билатеральной инъекции 5 мл 1% раствора лидокаина в область сосудисто-нервных пучков. В таблице 56 приведены результаты сатурационной биопсий в соответствии с числом полученных фрагментов ткани простаты.
По результатам сатурационной биопсии аденокарцинома простаты была верифицирована в 18% случаев (29 пациентов из 161). У 17 пациентов обнаружена ПИН высокой степени и у 5 пациентов ASAP. Как и при второй биопсии, у большинства исследуемых (68 пациентов) прослежено сочетание ДГПЖ и хронического воспаления.
Анализ полученных результатов показал, что в 55% случаев (16 пациентов из 29) аденокарцинома, локализовалась изолированно в одном фрагменте ткани и опухоль занимала менее 10% ткани биоптата. У 6 пациентов (21%) в двух фрагментах, у 5 пациентов (17%) в трех фрагментах и у 2 пациентов (7%) в четырех и более фрагментах ткани. Как видно из таблицы 58 наиболее часто встречаемая локализация РПЖ отмечена в периферических отделах простаты (48,3%). У четырёх пациентов (13,8%) опухоль располагалась в центральной зоне. В 24,1% случаев наблюдалось мультифокальное поражение и четыре пациента (13,8%) имели изолированное поражение транзиторной зоны железы. Таким образом, если исключить данную область простаты из схемы пункционного исследования, выявляемость РПЖ в нашем исследовании при сатурационной биопсии снизилось бы с 18% до 15,5% (с 29 человек до 25).
Четвертая биопсия была выполнена через 8-12 месяцев после третьей 42 пациентам этой группы. Пункция простаты была так же выполнена по расширенной схеме (24-26 точек), так как при данном количестве пункций получен наиболее высокий процент выявления РПЖ при третьей биопсии. Как и при всех предыдущих исследованиях, показанием к четвертой биопсии явилась сохраняющаяся высокая концентрация ПСА (35 пациентов), наличие ПИН высокой степени (5 пациентов) и ASAP (2 пациента). Аденокарцинома верифицирована у одного пациента (2,4%) из 42. РПЖ локализовался в одном фрагменте периферического отдела правой доли. Сумма балов по Глисону 6 (3+3). Таким образом, в нашем исследовании частота выявления РПЖ при третьей биопсии и четвертой сатурационной биопсии составила 18% и 2,4%, соответственно.
Корреляция клинической стадии РПЖ и степени диффереицировки опухоли по Глисону в биоптатах с патологической стадией РПЖ и степенью диффереицировки опухоли по Глисону в образцах простатэктомий.
В мировой литературе часто обсуждается мнение о том, что значительное увеличение количества точек при биопсии, как при сатурационной, приводит к повышению процента выявляемости так называемых клинически незначимых форм РПЖ. Гистологическая градация РПЖ в биоптатах, число пораженных фрагментов ткани простаты, протяженность опухолевой ткани в биоптате часто используется для принятия решений о выборе тактики лечения, но все же сохраняется высокий риск ошибочного стадирования опухоли при сравнении их степени диффереицировки в биоптатах и образцах простатэктомий. Мы решили проверить, не приведет ли использование сатурационной биопсии к выявлению клинически незначимого РПЖ, а также проанализировать, в каком проценте случаев будет отмечаться совпадение клинической и патологической стадии РПЖ и степени дифференцировки опухоли по Глисону в биоптатах со степенью дифференцировки опухоли по Глисону в образцах простатэктомий у пациентов, которые ранее перенесли повторную сатурациионную биопсию. В нашем исследовании по результатам повторной сатурационной биопсии (третьей и четвертой) у 30 пациентов верифицирован рост аденокарциномы. Все пациенты имели клинически локализованный РПЖ (Tic - Т2 стадии) по результатам предварительного проведенного обследования. РПП была выполнена всем 30 пациентам.
По результатам сатурационной биопсии не было выявлено ни одного случая РПЖ с суммой балов менее 5 по шкале Глисона. У всех пациентов опухоль была высоко дифференцированной. Ни у одного наблюдаемого не обнаружена низкодифференцированная опухоль со степенью дифференцировки по шкале Глисона более 7. На основании данных предоперационного обследования преобладала клиническая стадия Тіс (17 пациентов - 56,7%). Клиническая стадия Т2 диагностирована у 13 пациентов (43,3%). Односторонняя локализация опухоли по результатам сатурационной биопсии отмечена у 26 пациентов, у 4 больных аденокарцинома локализовалась в двух долях простаты.
На основании анализа данных, полученных по результатам гистоморфологической оценки материала, забранного в ходе РПП, было определено, что в 93,3% случаях опухоль не выходила за пределы капсулы простаты. И только в 6,7% случаев опухоль не была ограничена пределами органа. После тщательного патоморфологического исследования образцов простатэктомий отмечено преобладание опухолей на стадии рТг. В общей сложности с этой стадией было выявлено 28 пациентов. Стадия рТ2а-п обнаружена у 21 пациента (70%), стадия рТгс диагностирована у 7 пациентов (23,3%). У двух пациентов отмечена стадия рТза (6,7%). Данные по количественному распределению пациентов в зависимости от патоморфологической стадии РПЖ представлены в таблице 60. В 16,6% случаев (5 человек) опухоль была объемом не более 0,1 см3. У всех этих пациентов при сатурационной биопсии аднокарцинома локализовалась изолированно в одном фрагменте и опухоль занимала менее 10% ткани биоптата. Средний объем опухоли составил 0,3 см3 (от 0,01 см3 до 1,5 см3). Таким образом, клинически локализованный РПЖ прослежен у 28 пациентов (93,3%). Занижение клинической стадии РПЖ у больных, перенесших РПП, отмечено у двоих (6,7%). После патоморфологического исследования образцов простатэктомий у 7 пациентов отмечена билатеральная локализация опухоли (23,3%), у остальных 23 пациентов односторонне поражение простаты (76,7%). Таблица 60. Патоморфологическая стадия РПЖ пациентов, перенесших
![Значение биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы (РМЖ) [Электронный ресурс]](/i/i/4508/195062.png "Значение биопсии сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы (РМЖ) [Электронный ресурс] Петровский Сергей Геннадьевич")
