Сатурационная биопсия простаты Садченко Антон Владимирович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Сатурационная биопсия простаты (литературный обзор)

1.1. Эпидемиология и скрининг рака простаты

1.2. Первичная биопсия простаты

1.3. Повторная биопсия простаты

1.4. Сатурационная биопсия простаты

1.4.1. Определение

1.4.2. Этапы изучения и описания сатурационной биопсии простаты

1.4.3. Первичная сатурационная биопсия простаты

1.4.4. Показания к сатурационной биопсии простаты

1.4.5. Предшествующая негативная биопсия простаты у пациентов с сохраняющимся подозрением на рак простаты

1.4.6. Кандидаты для активного наблюдения

1.4.7. Кандидаты для фокальной терапии

1.4.8. Гипердиагностика клинически незначимого рака простаты

1.4.9. Сатурационная биопсия: трансректальный и промежностный доступы

1.4.10. МРТ и биопсия простаты

1.4.11. Осложнения сатурационной биопсии простаты

1.4.12. Анестезия при сатурационной биопсии простаты

1.5. Заключение

Глава 2. Общая характеристика применявшихся методов исследования

2.1. Общая характеристика исследуемых больных

2.2. Общая характеристика применявшихся методов обследования

2.3. Лабораторные методы исследования

2 2.4. Трансректальная сатурационная биопсия простаты

2.5. Промежностная сатурационная биопсия простаты

2.6. Клинико-статистический метод

2.7. Резюме 70

Глава 3. Анализ результатов повторной трансректальной сатурационной биопсии простаты

3.1. Простатическая интаэпителиальная неоплазия (ПИН) высокой степени

3.2. Повторная трансректальная сатурационная биопсия простаты у пациентов с выявленной ASAP

3.3. Повторная трансректальная сатурационная биопсия простаты у пациентов с ДГПЖ

3.4. Выявляемость РПЖ при повторной сатурационной

трансректальной биопсии в зависимости от количества

3.5. Сравнительный анализ результатов повторной сатурационной биопсии в зависимости от различных клинических параметров

3.6. Резюме 96

Глава 4. Анализ результатов первичной трансректальной сатурационной биопсии простаты

4.1. Общая характеристика пациентов

4.2 Степень злокачественности РПЖ и объем пораженной ткани при первичной сатурационной биопсии простаты

4.3 Резюме

Глава 5. Анализ результатов промежностной сатурационной биопсии простаты 106

5.1. Общая характеристика пациентов, перенесших промежностную сатурационную биопсию

5.2. Анализ результатов промежностной сатурационной биопсии простаты у пациентов после негативных трансректальных биопсий

5.3. Анализ результатов промежностной сатурационной биопсии простаты у пациентов с уже выявленным РПЖ 114

5.4. Резюме 117

Глава 6. Осложнения сатурационной биопсии простаты 118

6.1. Частота встречаемости различных осложнений в зависимости от применяемой методики биопсии простаты 118

6.2 Резюме 122

Заключение 123

Выводы 134

Практические рекомендации 135

• Этапы изучения и описания сатурационной биопсии простаты
• Общая характеристика применявшихся методов обследования
• Повторная трансректальная сатурационная биопсия простаты у пациентов с ДГПЖ
• Степень злокачественности РПЖ и объем пораженной ткани при первичной сатурационной биопсии простаты

Введение к работе

Актуальность проблемы

Проблема РПЖ приобрела сегодня особое значение, вследствие неуклонного роста заболеваемости и смертности от этого заболевания, поэтому все актуальнее встает вопрос своевременной диагностики и лечения этого заболевания. По данным эпидемиологических исследований, заболеваемость раком предстательной железы в России за последние годы значительно выросла: если в 2004 году отечественные исследования позволяли говорить о приросте заболеваемости раком простаты в России на 3% в год [Алексеев Б.Я., 2004], то за последние 10 лет прирост числа пациентов этой категории составил 155% [Чиссов В.И., 2011; Павлова Т.В 2012]. Внедрение программ ранней диагностики РПЖ в широкую амбулаторно-поликлиническую практику должно улучшить сложившуюся ситуацию и привести к выявлению РПЖ на ранних стадиях. К основным методам скрининга рака простаты относят: сбор урологического анамнеза, выполнение пальцевого ректального исследования (ПРИ), определение уровня ПСА сыворотки крови и, при необходимости, выполнения ТРУЗИ, начиная с 45-летнего возраста. В случае подозрения на РПЖ необходимо выполнение биопсии простаты, что является завершающим этапом диагностики.

В настоящее время существует много неинвазивных методов диагностики РПЖ, но ни один из них не превосходит биопсию под контролем ТРУЗИ. Несмотря на значительные успехи последнего времени, ни одна из методик визуализации РПЖ не обладает чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной прогностической ценностью достаточными, чтобы стать альтернативой биопсии предстательной железы. Результаты стандартной секстантной трансректальной биопсии простаты, описанной Hodge и соавт. в 1989 г., являются ложно-негативными приблизительно в 30% - 45% случаев. К сожалению, методики биопсии простаты по расширенной схеме (из 12-18 точек) также пропускают некоторое количество опухолей. В последнее время в мировой литературе широко обсуждаются вопросы целесообразности

сатурационной биопсии простаты.

Термин «сатурация» или «насыщение» относится к такому состоянию в физике и химии, когда вещество достигло плата концентрации (Bertaccini A. 2007). Применяя этот термин к биопсии простаты, следует помнить, что «сатурационная» биопсия должна представлять собой такую технику, при которой включение дополнительных точек во время процедуры не увеличит выявляемость рака простаты. В настоящее время большинство авторов считает, что сатурационная биопсия простаты должна выполняться как минимум из 21 точки (Heidenreich, Eur Urol 2011).

В настоящее время сатурационная биопсия рекомендуется в следующих случаях: пациентам с отрицательными биопсиями в анамнезе, но стойким подозрением на рак простаты (рост уровня ПСА; наличие изменений простаты при осмотре per rectum и др.); пациентам с предраковыми состояниями (ASAP, ПИН); пациентам, которые выбрали тактику активного наблюдения; пациентам, которым предстоит фокальная терапия.

Роль сатурационной биопсии простаты в диагностике РПЖ, без сомнения, является крайне важной на сегодняшний день. Несмотря на значительное число печатных работ, посвященных данной проблеме, их количество продолжает увеличиваться, но четких руководств к действию в этой области пока не существует, и решение по каждому конкретному случаю принимается индивидуально.

Учитывая возможную клиническую значимость сатурационной биопсии простаты, мы решили выполнить собственное исследование по данной проблеме, целью которого являлось бы улучшение диагностики РПЖ путем разработки алгоритма выполнения сатурационной биопсии простаты и определения прогностического значения различных гистологических критериев, обнаруженных при первичном исследовании.

Вопрос о показаниях и сроках проведения, оптимальном количестве

получаемых при сатурационной биопсии столбиков ткани, местах вколов, выборе

определенной методики сатурационной биопсии простаты, ее эффективности и

безопасности у пациентов с сохраняющимся подозрением на РПЖ после

«негативных» биопсий остается не до конца изученным, что и определяет актуальность исследования.

Цель исследования

Улучшить результаты диагностики РПЖ путем определения роли и клинического значения сатурационной биопсии простаты у пациентов с «негативными» биопсиями в анамнезе, но сохраняющимся подозрением на РПЖ.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительную оценку возможностей диагностики РПЖ у пациентов с подозрением на рак при первичной и повторной трансректальной сатурационной биопсии (21 точки) и биопсии из 12 точек.

2. Определить эффективность и безопасность проведения повторной сатурационной биопсии простаты у пациентов с сохраняющимся подозрением на РПЖ.

3. Определить частоту обнаружения злокачественной опухоли простаты при повторной сатурационной биопсии у пациентов с различными гистологическими находками при первичной биопсии.

4. Определить частоту выявления РПЖ при промежностной сатурационной
биопсии простаты у пациентов с несколькими отрицательными трансректальными
биопсиями, но сохраняющимся подозрением на рак простаты.

5. Оценить частоту осложнений трансректальной и промежностной сатурационной биопсии простаты.

6. Разработать алгоритм выполнения повторной сатурационной биопсии простаты.

Научная новизна

Впервые показана эффективность и безопасность проведения сатурационной трансректальной и промежностной биопсии простаты у пациентов с «негативными» биопсиями в анамнезе, но сохраняющимся подозрением на РПЖ.

Анализ гистоморфологических исследований первичных биопсий позволил

выявить группы больных, которым показано повторная биопсия простаты по

сатурационной методике. Определены оптимальные сроки и методика выполнения повторной сатурационной биопсии, а также оценена вероятность обнаружения злокачественной опухоли у различных групп пациентов.

Использование предоперационных данных позволило выявить пациентов, составляющих «группу риска» по обнаружению в дальнейшем у них РПЖ при повторной сатурационной биопсии простаты и разработать алгоритм выполнения повторной сатурационной биопсии.

Установлено, что увеличение количества точек при повторной трансректальной сатурационной биопсии не приводит к возрастанию осложнений, в связи с чем данный диагностический метод исследования может проводиться в амбулаторных условиях.

Показано, что промежностная сатурационная биопсия простаты является эффективным и безопасным методом исследования у пациентов с подозрением на РПЖ после нескольких трансректальных биопсий.

Полученные данные позволили разработать и опубликовать клинические рекомендации для врачей урологов, направленные на улучшение диагностики РПЖ.

Практическая значимость

Внедрение в широкую клиническую практику сатурационной биопсии простаты привело к улучшению диагностики РПЖ, главным образом - за счёт локализованных форм заболевания, что позволило своевременно начать адекватное лечение, избавив большое число пациентов от злокачественной опухоли простаты путем радикальной операции. Определены показания, сроки, методика выполнения сатурационной биопсии предстательной железы, исследованы ранние и поздние осложнения повторной биопсии простаты.

Показана эффективность и безопасность данного метода исследования у

пациентов с отрицательными биопсиями в анамнезе, но стойким подозрением на

РПЖ.

Разработан алгоритм выполнения биопсии простаты в зависимости от той

или иной клинической ситуации.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Сатурационная биопсия простаты эффективна и безопасна в диагностике РПЖ у пациентов с негативными биопсиями в анамнезе, но сохраняющимся подозрением на рак. Данная методика приводит к повышению выявляемости рака простаты, при этом прирост обеспечивается в основном за счет локализованных форм.

2. Эффективность первичной сатурационной трансректальной биопсии простаты незначительно выше эффективности биопсии из 12 точек.

3. Обнаружение простатической интраэпителиальной неоплазии в 3 и более фрагментах ткани, а также, атипической мелкоацинарной пролиферации по результатам первичного исследования требует повторной сатурационной биопсии простаты.

4. Промежностная сатурационная биопсия простаты является эффективным и безопасным методом диагностики РПЖ у пациентов с несколькими негативными трансректальными биопсиями и сохраняющимся подозрением на рак простаты.

5. Частота осложнений при проведении сатурационной биопсии простаты не увеличивается.

Внедрение результатов работы в практику

Сформулированные в работе данные позволили стандартизировать этапы диагностического процесса у данной категории пациентов в клинике урологии МГМСУ (заведующий кафедрой – д.м.н. профессор Д.Ю. Пушкарь), в работе 1-го, 3-го, 4-го урологических отделений и Консультативно-диагностического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий 1 отделением – к.м.н. И.М. Сапожников, заведующий 3 отделением – к.м.н. В.В. Тедеев, заведующий 4 отделением – к.м.н., доцент П.И. Раснер, заведующий КДО – К.Ю. Гольдина, главный врач С.Н. Переходов).

Материалы диссертации используются при чтении лекций студентам,

слушателям ФДПО по андрологии на кафедре урологии МГМСУ. Данные,

полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при

образовательных курсах и научно-практических конференциях, проводимых на кафедре урологии МГМСУ.

Апробация диссертации

Апробация состоялась на заседании сотрудников кафедры урологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России (Протокол заседания №18 от 05.09.2013г.).

Личное участие в разработке проблемы

Личный вклад автора состоит в обследовании пациентов и проведении трансректальных и промежностных сатурационных биопсий простаты, ассистировании при проведении промежностных биопсий. Автор проводил забор материала для гистологического исследования; проводил систематизацию и статистическую обработку полученных данных. При участии автора и лично автором проводилась подготовка основных публикаций и докладов на конференциях по выполненной работе, разработан алгоритм выполнения повторной сатурационной биопсии простаты.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 3 работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК, 1 работа готовятся к публикации. Материалы работы доложены на XII конгрессе Российского общества урологов (19 сентября 2012 г.), заседании Московского общества онкоурологов (23 апреля 2013 г.), XIII конгрессе Российского общества урологов (7 ноября 2013г).

Объем и структура диссертации

Этапы изучения и описания сатурационной биопсии простаты

Под популяционным или массовым скринингом понимается обследование мужчин (входящих в группу риска) без симптомов заболевания. Обычно оно проводится в рамках исследования и инициируется исследователем. В отличие от этого, ранняя диагностика или внеплановое обследование проводится в отдельных клинических случаях и инициируется лицом (пациентом), проходящим обследование, и/или его лечащим врачом. Оба типа обследований преследуют 2 главные цели. Первая - это снижение смертности от РПЖ. Целью обследований не являются ни выявление как можно большего количества РПЖ, ни выживаемость, поскольку последняя в значительной мере зависит от времени постановки диагноза. Второе - это повышение качества жизни, что имеет важное значение.

В индустриальных странах прослеживаются чрезвычайно неоднородные тенденции смертности от РПЖ [11]. Смертность от РПЖ снизилась в США, Австрии, Объединенном Королевстве и Франции, в то время как в Швеции в период с 1960 по 1988 гг. 5-летняя выживаемость увеличилась, вероятно, вследствие более активного проведения диагностических мероприятий и лучшего выявления «несмертельных» опухолей [12]. Однако аналогичное исследование в Нидерландах не подтвердило эту тенденцию [13]. Снижение показателей смертности, наблюдаемое в последнее время в США, часто объясняется активным скринингом [14]. Нерандомизированная скрининговая программа в Тироле (Австрия), возможно, подтвердит гипотезу о том, что скрининг может эффективно снижать смертность от РПЖ. В рамках этой программы проводили раннюю диагностику и бесплатное лечение, которые называют причиной снижения уровня смертности от РПЖ в Тироле на 33% по сравнению с остальной территорией Австрии [15]. Канадские исследователи также отметили более низкий уровень смертности у пациентов, рандомизированных в группу активного скрининга РПЖ [16], хотя эти результаты подвергались критике [17]. Кроме того, положительные результаты были опровергнуты исследованием, в котором сравнивалось проведение скрининга в г. Сиэтл (с широким применением скрининга населения) и в штате Коннектикут, США (где скрининг населения не распространен) [18]. Данное исследование не обнаружило различий в снижении уровня смертности от РПЖ, даже с учетом больших расхождений в методике проведения анализа на уровень ПСА и лечении. В 2009 г. были опубликованы результаты 2 проспективных рандомизированных исследований. В ходе скринингового исследования РПЖ, легкого, яичников и колоректального рака (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian – PLCO) [9] 76693 пациента в 10 исследовательских центрах США были рандомизированы в группу прохождения ежегодного ПСА-скрининга и пальцевого ректального исследования (ПРИ) или в контрольную группу. Исследовательская группа проекта PLCO пришла к выводу, что смертность от РПЖ очень низка и достоверно не различается между 2 группами. Многие специалисты считают, что исследование PLCO так и не сможет ответить на вопрос о том, влияет ли ПСА-скрининг на смертность от РПЖ.

Европейское рандомизированное скрининговое исследование РПЖ (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer – ERSPC) включало 162 243 мужчин из 7 стран в возрасте от 55 до 69 лет [19]. Исследование показало, что для предотвращения 1 смерти от РПЖ необходимо провести скрининг 1410 пациентов и лечение в 48 случаях РПЖ. Исследователи ERSPC пришли к выводу, что ПСА-скрининг снизил уровень смертности на 20%, но был связан с высоким риском гипердиагностики. Эти научные достижения привлекли большое внимание и вызвали дискуссию.

В исследовании ERSPC эффективность применения скрининга можно будет по-настоящему оценить через 10–15 лет последующего наблюдения, особенно в связи с тем, что на результаты будет оказывать влияние уменьшение метастазирования на 41% в группе скрининга. Основываясь на результатах этих двух крупных рандомизированных исследований, ряд урологических ассоциаций и сообществ пришел к заключению, что в настоящее время широкое использование массового ПСА-скрининга нецелесообразно. Вместо этого следует использовать раннюю диагностику (внеплановое обследование) в сочетании с информированием мужского населения. Нерешенными остаются вопросы о том, в каком возрасте следует начинать раннюю диагностику и каким должен быть интервал между определениями ПСА и проведением ПРИ.

Предлагается проводить исходное определение уровня ПСА в возрасте 40 лет, на основе которого можно установить частоту обследований [20]. Для мужчин с начальным уровнем ПСА менее 1 нг/мл представляется достаточным 8-летний интервал между обследованиями [21]. Мужчинам старше 75 лет с исходным уровнем ПСА менее 3 нг/мл нет необходимости проходить дальнейшее ПСА-тестирование, поскольку риск смерти от РПЖ у этой группы очень низкий [22].

Несколько исследователей показали, что с внедрением биопсии по расширенной методике по сравнению с секстантной схемой увеличилось обнаружение рака простаты на 30% и выше. Было показано, что прогнозирование с использованием номограмм, разработанных в эпоху секстантных биопсий, не способно предсказать вероятность РПЖ с той же точностью при биопсиях по расширенной методике [23, 24]. Поэтому первостепенное значение имеет разработка и утверждение новых и обновление существующих моделей биопсии простаты в соответствии с действующими клиническими стандартами.

Конечной точкой практически всех текущих схем биопсии является обнаружение рака любой стадии. В этом контексте рассматривается обнаружение клинически значимого рака. Некоторые исследователи показали, что расширенные схемы увеличивают вероятность обнаружения клинически незначимых опухолей меньшего объема [25]. Поэтому было бы желательно иметь стандартизированные схемы биопсии простаты, что в конечном итоге оптимизирует выявляемость РПЖ. Действительно, такой «золотой стандарт» поможет урологам использовать наиболее эффективные методы лечения для каждого пациента, включая активное наблюдение. Однако при отсутствии такого инструмента урологам приходится дискутировать о клинически незначимом раке, гипердиагностике заболевания и избыточном лечении [26, 27]. Таким образом, адекватное прогнозирование стадии заболевания может значительно сократить число пациентов, которым выполняются ненужные и потенциально опасные биопсии. Следовательно, выявление клинически незначимого рака простаты может быть также сокращено.

Общая характеристика применявшихся методов обследования

Увеличение числа точек при биопсии и диагностика РПЖ не коррелируют линейно. Если добавить количество вколов при расширенной биопсии, то это, очевидно, должно привести к увеличению выявления рака простаты. Схема с максимальной частотой выявления клинически значимого РПЖ и наименьшим количеством точек является оптимальной. Кроме того, диагностика РПЖ также сильно зависит от места расположения точек при биопсии.

В связи с этим, группа ученых показала, что количество точек и расположение вколов влияют на диагностику рака простаты при повторных биопсиях [39]. Также было показано, что «оптимальная» схема биопсии (такая схема, при которой выявляется 95% всего рака простаты) может изменяться от клинических характеристик конкретного пациента [40]. У пациентов с предшествующим диагнозом ASAP наиболее выгодной схемой была биопсия из 14 точек без забора проб из переходной зоны. У пациентов без предшествующей ASAP и соотношением свободного ПСА к общему ПСА (f/tPSA) 10%, подходящей схемой была биопсия из 14 точек, в том числе 4 точки из переходной зоны. А у пациентов без ASAP и f/tPSA 10% наиболее подходящей схемой была биопсия из 20 точек, в том числе и 4 точки из переходной зоны. Авторы привели наиболее выгодную схему биопсии простаты в соответствии с клиническими данными пациентов, однако эти данные проверяются независимыми исследованиями [39].

Большая часть опухолей простаты локализуется в периферической зоне предстательной железы. Однако недавние публикации, отражающие исследования простат после радикальной простатэктомии, обращают внимание на распространенность опухоли в области верхушки и передней части простаты [41, 42]. Основываясь на опыте клиники Cleveland, предлагается увеличить количество точек из верхушки и передней части простаты при проведении повторной биопсии простаты. Bott L. [43] показал, что для обнаружения «передней» опухоли (когда более 75% новообразования располагается впереди уретры) необходимо большее количество биопсий, чем для выявления рака, расположенного позади уретры. Bouy S. продемонстрировал, что передняя часть простаты скрывает значительно большее количество случаев рака, чем предполагалось ранее [44].

Роль и число точек из переходной зоны у пациентов с начальной доброкачественной гиперплазией уже стала вполне определенной. Согласно опубликованным данным, при биопсии переходной зоны РПЖ диагностируется в 1,8-8% случаев. Campos-Fernandes J.L. [45] сообщил, что только в одном случае (1,7%) выявлен изолированный рак простаты в переходной зоне. К тому же выявляемость РПЖ была особенно низкой в их исследовании, в котором выполнялась первичная систематическая биопсия переходной зоны. Pepe P. [46] недавно сообщил, что забор ткани из переходной зоны при повторной трансректальной сатурационной биопсии связан с очень низким уровнем выявления РПЖ (2,5%), особенно по сравнению с трансуретральной резекцией простаты (19%). Scattoni V. и соавт. включили биопсию переходной зоны в свою схему, потому что большинству пациентов была выполнена биопсия без включения вколов из переходной зоны. Он настоятельно рекомендует добавлять 4 точки из переходной зоны в повторной сатурационной биопсии у таких пациентов [47].

Однако, по сообщению Patel A.R. [48], в исследовании пациентов, перенесших повторные расширенные биопсии в Клинике Кливленда, авторы не смогли определить локализованный лишь в переходной зоне рак простаты. Автор пришел к выводу, что биопсия переходной зоны может иметь ограниченную пользу в выявлении РПЖ и не должна выполняться при первичной биопсии.

В нескольких исследованиях выявлена обратная корреляция между диагностикой рака простаты и объемом предстательной железы (Vпр). Campos-Fernandes J.L. недавно сообщил [45], что объем простаты был важным прогностическим фактором в диагностике РПЖ. Выявляемость рака простаты составила 21,7% у пациентов с объемом простаты до 50см3, и 6,6% у пациентов с простатой более 50 см3. Также Sajadi K.P. [49] показал, что при повторной сатурационной биопсии простаты выявление РПЖ было значительно меньше при большом объеме простаты в отличие от маленьких простат.

В исследовании ERSPC Rietbergen J.B. [50] обнаружил, что важным фактором того, что первичная биопсия простаты будет отрицательной, являлся её объем. Это может быть связано с тем, что большой объем простаты увеличивает уровень ПСА, который не связан с наличием рака простаты, и является скорее отражением увеличенного объема предстательной железы, в частности, переходной зоны.

В Венской номограмме [51] предлагается использовать то или иное количество точек при биопсии в зависимости от возраста пациента и объема простаты (от 8 до 18 точек) при ПСА от 2 о 10 нг/мл. Так, например, мужчинам с размером простаты 50-60 см3 предлагается выполнять 16, 14, 12, и 10 вколов при биопсии пациентам младше 50 лет, 50-60, 61-70 и старше 70 лет соответственно. Naughton C.K. не показал никакой корреляции между объемом простаты, определенного по ТРУЗИ и количеством вколов, необходимых для диагностики РПЖ [52]. Опубликована схема биопсии, которая при минимальном количестве вколов выявляет 95% рака простаты. Она включала 24 точки. В этой схеме не был учтен объем предстательной железы, так как этот фактор обладает слабым прогностическим фактором при выполнении повторного исследования, но его нужно учитывать при проведении первичной биопсии простаты [40].

Повторная биопсия простаты представляется оправданной у пациентов с первоначальной отрицательной биопсией, но стойким подозрением на РПЖ. Кроме того, следует оценить качество предыдущей биопсии. При второй биопсии простаты частота выявления РПЖ варьирует от 10% до 35% [53 -56]. Даже у пациентов, которые первоначально подверглись расширенной биопсии, имеется высокая вероятность обнаружения РПЖ [57, 58]. После первичной биопсии простаты частота обнаружения РПЖ при второй, третьей и четвертой биопсии составляет 18%, 17% и 14% соответственно [59].

Оптимальный срок проведения повторной биопсии не установлен. Его определяют на основании результатов патоморфологического исследования первичной биопсии с учетом риска выявления РПЖ (высокий или быстро растущий уровень ПСА, изменения по данным ПРИ, отягощенный семейный анамнез) [60]. Чем позднее проводится повторная биопсия, тем выше частота обнаружения РПЖ [45].

Повторная трансректальная сатурационная биопсия простаты у пациентов с ДГПЖ

Под контролем ультразвука в режиме реального времени производилась пункция каждой зоны (квадранта) из 10-14 точек (с таким расчетом, чтобы на каждый кубический сантиметр ткани простаты приходилось как минимум по одному кусочку ткани). Гистологический материал размещался в соответствующие контейнеры с 10% забуференным формалином. После пункции простаты хирург производил давление на область промежности пациента в течение 10-15 минут с гемостатической целью. Дренирование мочевого пузыря продолжалось в течение одних суток. Если после удаления уретрального катетера развивалась острая задержка мочеиспускания, то дренирование мочевого пузыря продолжалось до утра следующего дня. В течение суток пациент находился на строгом постельном режиме и наблюдении дежурного врача.

Данные, полученные при анализе историй болезни, заносили в специально разработанные карты для их последующей статистической обработки. Статистический анализ данных проводили с использованием пакета статистической обработки R-Studio, (The R Foundation for Statistical computing) http://www.r-project.org версия 0.97.449.

В качестве критерия достоверности при анализе количественных признаков был использован непараметрический парный критерий Т-Критерий Вилкоксона для двух зависимых групп. Для сравнения групп по качественному бинарному признаку был применен критерий по методу Мак-Немара для зависимых групп. Корреляционный анализ осуществлен при помощи анализа точечно-бисериального коэффициента корреляции. Регрессионный анализ проведен с использованием метода логистической регрессии. Во всех случаях достоверными считались различия при p 0,05.

На первом этапе статистического анализа были изучены характеристики распределения изучаемых переменных и произведено описание их типичных значений. Для характеристики распределения исследуемых признаков использован расчет критерия Колмогорова-Смирнова (при р 0,05 распределение считалось нормальным). Для описания наиболее типичной величины исследуемых признаков и их разброса вычисляли следующие показатели: 1. Среднее значение (М) и стандартное отклонение (s) — при нормальном распределении. 2. Медиана (Me), нижний (25%) и верхний (75%) квантили — при распределении, отличном от нормального. Для описания качественных переменных проводился их частотный анализ. На втором этапе анализа проводили статистическую проверку гипотез о случайном характере различий между исследуемыми переменными. Для проверки нулевой гипотезы о равенстве долей использовался критерий Z. Зависимость между исследуемыми признаками изучали с использованием корреляционного анализа (вычисление коэффициента корреляции) и регрессионного анализа.

Первоначально выдвигалась нулевая гипотеза (об отсутствии различий между сравниваемыми переменными). Для принятия альтернативной гипотезы (о неслучайном характере различий между исследуемыми переменными) согласно требованиям, предъявляемым к медико-биологическим исследованиям, был принят уровень значимости (р) не более 0,05.

Наше исследование посвящено улучшению результатов диагностики РПЖ, а также определению оптимальных сроков, показаний к выполнению сатурационной биопсии простаты в зависимости от различных факторов риска обнаружения злокачественного заболевания простаты, выбору метода биопсии при повторной сатурационной биопсии. В исследование было включено значительное число пациентов, перенесших сатурационную трансректальную и промежностную биопсию простаты в связи с подозрением на РПЖ.

В настоящей главе представлены основные характеристики обследованных пациентов, приведены данные об их возрасте, показатели ПСА, показания к сатурационной биопсии, описана методика выполнения трансректальной и промежностной сатурационной биопсии простаты, а также информация об осложнениях биопсии. Анализ клинического материала позволил сделать ряд обобщений и выводов, которые будут представлены в следующих главах.

Показания к проведению повторной биопсии предстательной железы указаны во второй главе в таблице 4. Разделение показаний сделано с определённой долей условности, поскольку в ряде случаев имелось сочетание, например, повышенного ПСА с наличием высокой ПИН при первичной биопсии. Обнаружение ПИН высокой степени при первичном исследовании послужило показанием к повторной трансректальной сатурационной биопсии простаты у 88 пациентов. Все эти пациенты были разделены на группы в соответствии с уровнем ПСА сыворотки крови.

Степень злокачественности РПЖ и объем пораженной ткани при первичной сатурационной биопсии простаты

С целью уточнения распространенности заболевания для определения лечебной тактики (в том числе для определения возможности фокальной терапии), мы выполнили 14 промежностных сатурационных биопсий пациентам, у которых, по данным трансректальной биопсии, в 1-2 фрагментах был выявлен рост аденокарциномы.

У 12 человек (85,7%) из них диагноз подтвердился. У 2 человек по результатам патоморфологического исследования биоптатов злокачественного поражения тканей простаты не было выявлено. Анализируя полученные данные, а также исходя из опыта зарубежных специалистов, мы предполагаем, что у этих двух пациентов очаг рака был настолько мал, что при повторной промежностной сатурационной биопсии не смогли взять из него образцы клеток. Данным пациентам было рекомендовано активное наблюдение, а в случае повышения уровня ПСА крови им будет предложена повторная биопсия.

Менее половины пациентов (41,7%) при промежностной сатурационной биопсии с уже выявленным РПЖ имела степень злокачественности аденокарциномы по системе градации Глисона 6 баллов, у 6 (50%) пациентов сумма баллов по Глисону была 7, а у 1 (8,3%) человека сумма баллов по шкале Глисона была 8.

В зависимости от количества пораженных РПЖ квадрантов пациенты были разделены на несколько групп (таблица 52). Половина пациентов с уже выявленным раком простаты после промежностной сатурационной биопсии имели 7 и более пораженных кусочков ткани. Подводя итог, можно сделать вывод, что у 9 из 12 пациентов (75%) было выявлено более обширное поражение простаты (аденокарцинома выявлена более чем в одном квадранте) по сравнению с предшествующей трансректальной биопсией, а у 7 из 12 мужчин с уже выявленным РПЖ после промежностной сатурационной биопсии повысился суммарный балл по Глисону. Данный факт свидетельствует о низкой вероятности клинически незначимого рака простаты. Пациентам, у которых определялась опухоль в обеих долях простаты, фокальная терапия не предлагалась.

У мужчин с предшествующими несколькими отрицательными трансректальными биопсиями в анамнезе, но стойким подозрением на рак простаты (при росте уровня ПСА, наличии предраковых заболеваний и др.) сохраняется высокая вероятность выявления РПЖ. Данным пациентам должна быть выполнена промежностная сатурационная биопсия простаты. Оптимальный срок выполнения промежностной биопсии пациентам после негативной трансректальной биопсии окончательно не определен.

Промежностная сатурационная биопсия обеспечивает высокую выявляемость рака простаты у больных с сохраняющимся подозрением на рак после отрицательных трансректальных биопсий и не приводит к увеличению диагностики клинически незначимого рака.

Промежностная биопсия обнаруживает большее количество опухолей меньшего размера, располагающихся в передней части простаты, недоступных для трансректального метода.

Промежностная сатурационная биопсия простаты позволяет с большей вероятностью уточнить распространенность опухолевого процесса в простате, что, в свою очередь, может иметь главную роль в назначении фокальной терапии, а также в более четкой селекции больных для активного наблюдения. Данная методика обеспечивает стандартизированный забор ткани простаты, однако требует наличия специального оборудования. Осложнения сатурационной биопсии простаты 6.1. Частота встречаемости различных осложнений в зависимости от применяемой методики биопсии простаты

В настоящее время существует много неинвазивных методов диагностики РПЖ, но ни один из них не превосходит биопсию под контролем ТРУЗИ. Несмотря на значительные успехи последнего времени, ни одна из методик не обладает чувствительностью, специфичностью, положительной и отрицательной прогностической ценностью, достаточными, чтобы стать альтернативой биопсии предстательной железы. Вместе с тем биопсия простаты является инвазивной процедурой и связана с определенным количеством осложнений.

Трансректальная биопсия простаты из 10-12 точек связана с минимальным повреждением тканей и небольшим количеством осложнений, поэтому выполняется в основном как первичная процедура – главным образом в амбулаторных условиях. При проведении сатурационной биопсии простаты увеличивается количество точек и повреждение тканей предстательной железы, следовательно, теоретически возможно увеличение риска развития осложнений. Трансректальный или промежностный доступ также могут влиять на частоту осложнений у пациентов, подвергающихся биопсии простаты.

При проведении сатурационных биопсий в ряде случаев мы наблюдали представленные в таблице осложнения. У одного и того же пациента могло встречаться более одного осложнения, поэтому сумма их превышает 100%.

Осложнения после промежностной биопсии несколько отличались от осложнений после трансректальной сатурационной биопсии. Учитывая более масштабное повреждение ткани простаты, в целях профилактики острой задержки мочи всем пациентам выполнялось дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в течение 1 дня, а также антибактериальная терапия парентеральными препаратами широкого спектра действия и терапия -адреноблокаторами.