Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза [Электронный ресурс] Кириленко Василий Витальевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Классификация, диагностика и лечение коралловидного нефролитиаза (обзор литературы) .11

ГЛАВА 2. Общая клиническая характеристика больньгх. материал и методы исследования 38

2.1. Общая характеристика обследованных больных 38

2.2. Материал и методы исследования 40

ГЛАВА 3. Современная диагностика коралловидного нефролитиаза 48

ГЛАВА4. Особенности техники выполнения перкутанных операций при коралловидном нефролитиазе 64

4.1. Оборудование и инструментарий, используемые при перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза 64

4.2. Особенности техники выполнения перкутанных операций при коралловидном нефролитиазе 69

ГЛАВА 5. Результаты собственных исследований и их обсуждение 80

5.1. Результаты клинико-лабораторного исследования больных 80

5.2. Перкутанная хирургия одностороннего коралловидного нефролитиаза .91

5.3 Перкутанная хирургия двустороннего коралловидного нефролитиаза 102

5.4 Послеоперационное обследование больных коралловидным нефролитиазом 116

5.5 Осложнения после перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза . 119

Заключение 129

Выводы 139

Практические рекомендации 140

Список литературы

• Оборудование и инструментарий, используемые при перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза
• Особенности техники выполнения перкутанных операций при коралловидном нефролитиазе
• Перкутанная хирургия одностороннего коралловидного нефролитиаза
• Послеоперационное обследование больных коралловидным нефролитиазом

Введение к работе

Мочекаменная болезнь (МКБ) является актуальной проблемой медицины, так как занимает одно из ведущих мест среди урологических заболеваний. Изменение образа жизни и характера питания людей, нарушение экологического баланса и связанные с этим перемены климата привели к увеличению заболеваемости нефролитиазом.

Согласно данным О. Л. Тиктинского и В.П. Александрова (2000), пациенты, страдающие МКБ, составляют в структуре урологических заболеваний до 40% всех больных стационаров и 25-30% пациентов амбулаторий. Большая часть из них (до 70%) нуждается в оперативном лечении.

Как отмечает Э.К. Яненко (1980), самой сложной формой проявления мочекаменной болезни является коралловидный нефролитиаз (КН). Своеобразие этиологии и патогенеза, клинической картины заболевания позволили выделить коралловидный нефролитиаз, течение которого сугубо индивидуально для каждого конкретного случая, в самостоятельную нозологическую форму. По данным Н.К. Дзеранова (2004), частота коралловидного нефролитиаза составляет 4,5% от всех форм МКБ.

С совершенствованием методов лечения коралловидного нефролитиаза значительно вырос интерес клиницистов к методам ранней и высокоинформативной диагностики. Традиционные методы диагностики -ультразвуковое исследование, обзорная и внутривенная урография, компьютерная томография - позволяют врачу не в полной мере оценить физические параметры коралловидного камня. Отсутствие информативных диагностических методов (помогающих получить реальную стереометрическую форму, объем, плотность камня) требует поиска и внедрения новых методик визуализации камней у пациентов с коралловидным нефролитиазом.

В течение последних лет происходит бурное развитие медицинской техники. Появление в конце 90-х годов таких методов, как

мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и трехмерное ультразвуковое исследование (3D УЗИ), открыло принципиально новые возможности в диагностике коралловидного нефролитиаза. С их помощью можно определять тактику лечения с учетом функционального состояния почки, размера камня, его плотности и архитектоники. В настоящее время эти методы активно изучают отечественные и зарубежные ученые [Терновой С.К., Синицын В.Е., 1998; Зубарев А.В., Гажонова В.Е, 2002; Абдусаламов А.Ф., 2004, Coll D.M. , Uzzo R. G., 1999]. Однако, несмотря на высокую информативность и объективность, эти методы еще не нашли широкого применения. До сих пор отсутствуют четкие показания к МСКТ при КН. Недостаточно освещены вопросы использования метода 3D УЗИ с произвольно ориентированными сечениями для планирования хирургических операций. Указанное выше свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения применения данных методик при коралловидном нефролитиазе. Оценка эффективности этих методов - перспективная область научного исследования.

Выбор способа удаления коралловидного камня не всегда однозначен. На адекватный выбор тактики лечения влияет ряд факторов: правильная оценка не только общего состояния больного, но и функциональной способности пораженной почки. Выбрать наименее травматичное пособие при КН - одна из самых сложных задач в урологической практике.

Открытое оперативное вмешательство в наше время не утратило своей клинической значимости. По данным медицинских центров Европы, необходимость открытого оперативного вмешательства составляет 1-5,4%[183]. Высокая травматичность традиционных оперативных методов (пиелолитотомия, пиелонефролитотомия) при коралловидном нефролитиазе, частая непредсказуемость функциональных исходов требуют поиска новых способов удаления конкремента [110,117].

С разработкой методов перкутанной хирургии и ДЛТ появились новые возможности решения вопроса о методе выбора лечения КН в каждом

7 конкретном случае. ДЛТ в виде монотерапии при коралловидных камнях зависит от исходных размеров конкремента, с увеличением которых эффективность ДЛТ снижается, возрастает число осложнений воспалительного характера, вероятность образования "каменных дорожек" в мочеточнике и необходимость в дополнительных рентгеноурологических методах лечения [62,71,78].

Большое значение в лечении больных КН имеет перкутанная хирургия, которая во многих случаях выступает альтернативой открытому хирургическому вмешательству [69,211]. По мнению Н.К. Дзеранова (2004), наиболее перспективным в лечении коралловидного нефролитиаза будет "сендвич-терапия" (сочетание перкутанной хирургии с ДЛТ). По мнению других авторов, сочетание ЧГШЛ и ДЛТ имеет ограниченные показания, так как лечение затягивается на длительное время и нередко сопровождается тяжелыми осложнениями в виде почечного кровотечения и обострения пиелонефрита [119].

На современном этапе наиболее рациональным методом лечения при коралловидном нефролитиазе является перкутанная хирургия. Контактное разрушение коралловидного камня осуществляется пневматическим, ультразвуковым, электрогидравлическим источником с последующей литоэкстракцией мелких фрагментов[66]. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки. Комбинированный метод (пневматический и ультразвуковой), по данным некоторых авторов, более предпочтителен, однако в литературе этот вид литотрипсии освещен недостаточно[31].

С нашей точки зрения, недостаточно внимания уделяется лечению больных с билатеральными коралловидными камнями (выбор оптимального метода удаления камней, правильная технология проведения). Кроме того, в литературе недостаточно освещена роль перкутанной хирургии в виде монотерапии при коралловидном нефролитиазе с учетом определения плотности по шкале Hounsfield.

8 Мало изучена эффективность комбинации пневматической и ультразвуковой литотрипсии при перкутаннои хирургии в лечении коралловидных камней.

Дальнейшее изучение современных методов обследования (МСКТ и 3D УЗИ) при коралловидном нефролитиазе позволит улучшить диагностику и определить не только их место в комплексном обследовании пациентов, но и в выборе лечебной тактики, а также обьем оперативного пособия.

Все перечисленное выше определило необходимость наших

исследований.

Цель работы: улучшение результатов диагностики и эффективности хирургического лечения больных коралловидным нефролитиазом.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Оценить значение МСКТ и 3D УЗИ в комплексной диагностике коралловидного нефролитиаза.

2.0пределить показания к перкутаннои хирургии при одно- и двусторонних коралловидных камнях.

3.Оценить возможности и эффективность комбинированного метода контактной литотрипсии при коралловидных камнях.

4.Уточнить показания к одномоментному перкутанному удалению камней при билатеральном коралловидном нефролитиазе.

5.Проанализировать возможные осложнения перкутанного лечения коралловидного нефролитиаза и разработать наиболее оптимальные варианты их профилактики. Научная новизна

Изучены диагностические возможности и эффективность МСКТ и 3D УЗИ при коралловидном нефролитиазе.

Определены показания к перкутанному удалению коралловидных камней в зависимости от их размеров, плотности и архитектоники.

Установлена прямая зависимость эффективности пневматической и ультразвуковой литотрипсии от плотности коралловидного конкремента.

Выявлена зависимость развития осложнений после перкутанных операций при коралловидном нефролитиазе от размеров камней, стадии пиелонефрита и длительности операции.

Практическая ценность

Определены диагностические возможности и эффективность МСКТ и 3D УЗИ при коралловидном нефролитиазе.

В клиническую практику внедрен метод перкутанного лечения коралловидных камней с использованием одномоментно ультразвуковой и пневматической литотрипсии на аппарате "Swiss LithoClast Master".

В результате анализа осложнений перкутанной хирургии

коралловидных камней выработаны меры по их профилактике.

Положения, выносимые на защиту

Анализ диагностических возможностей показал высокую

эффективность МСКТ и 3D УЗИ при коралловидном нефролитиазе

Перкутанная хирургия - минимально инвазивный метод лечения пациентов с коралловидным нефролитиазом К1 -КЗ.

Эффективность ультразвуковой контактной литотрипсии значительно выше при коралловидных камнях с плотностью до 1000 ед.Н, а пневматической - выше 1000 ед. Н. Наиболее предпочтительно использование комбинированной литотрипсии (ультразвуковой и пневматической) при коралловидных камнях любой плотности.

Возникновение осложнений при перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза зависит от размеров камней, их плотности и архитектоники, стадии пиелонефрита, длительности операции и исходного функционального состояния почки.

Сравнительный анализ одно- и двухэтапного удаления коралловидных камней перкутанным методом при билатеральном нефролитиазе свидетельствует об эффективности одномоментного удаления камней с

10 учетом количества осложнений и времени восстановления трудоспособности больных.

Практическое внедрение

Разработанные методы перкутанной хирургии при коралловидном нефролитиазе внедрены в клиническую практику урологических отделений больницы ЦКБ МПС №1 и больницы ЦКБ ГА г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии РМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Оборудование и инструментарий, используемые при перкутанной хирургии коралловидного нефролитиаза

Перкутанные операции выполняли под сочетанным рентгенотелевизионным и УЗ - наведением в рентгеноперационной, где смонтированы рентгеновский аппарат с телевизионным каналом фирмы "Siemens", ультразвуковой аппарат фирмы «B&R Medikal» (модель 3535), операционный инвентарь фирмы «Storz» и наркозный аппарат.

Рентгеноперационный стол позволяет проводить не только рентгенологические исследования, необходимые в урологической практике, но и различные инструментальные вмешательства.

Конструкция аппарата за счет подвижности рентгеновской трубки (аркоскоп) и управляемости операционного стола дает возможность создать удобный наклон и обеспечить более точный обзор ЧЛС и расположение конкремента. В рентгеноперационной имеются 2 видеомонитора, предназначенные для хирургов, позволяющие одновременно наблюдать и контролировать ход операции.

С помощью рентгентелевизионного контроля, который играет особую роль при перкутанных манипуляциях (удаление камня, литоэкстракция, литотрипсия и др.), оценивают анатомо-функциональное состояние почек и верхних мочевых путей, ретенционно-обструктивные поражения почек при нефролитиазе.

Чрескожные пункции выполняют с помощью ультразвуковой аппаратуры, позволяющей осуществлять интервенционные операции. Вначале тот или иной участок ткани исследуют и после определения нужного участка ткани и плоскости, на экран монитора наносят генерируемую электронным путем маркерную пунктирную линию, которая определяет направление иглы при пункции.

На датчик крепят специальный адаптер, сквозь который проводят иглу для пункции. Совместив изображение желаемого участка с пунктирной линией на экране, выполняют пункцию, при этом кончик иглы изображают как светящееся, продвигающееся вглубь пятно.

УЗ - сканирующую систему используют во время операции, соблюдая все правила асептики: двойной секторный датчик полностью герметичен и его стерилизацию осуществляют погружением в антисептические растворы.

Сочетанное применение ультразвукового и рентгенологического метода дает полноценную информацию о состоянии ЧЛС, особенно чашек, и позволяет не только контролировать ход операции, но и своевременно диагностировать ятрогенные повреждения, а также устранять их.

Для выполнения ЧПНС и создания антеградного доступа к камням необходим следующий набор инструментов: тонкая поисковая игла с мандреном диаметром от 0,6 до 1,4 мм, длиной 10, 15 и 20 см; игла-канюля для дренирующей пункции почки диаметром 1,3 мм и длиной 12 см (по канюле проводят проводник); ? металлические проводники диаметром 0,97, 1,1, 1,2 мм и длиной 70-120 см с гибким атравматичным концом для бужирования перкутанного доступа, смещения камня и установления нефростомы; ? 2-3 шприца обьемом 10-20 мл для аспирации из лоханки и пиелографии; рентгенконтрастные пластиковые дилататоры фирмы «Соок» (Дания), металлические дилататоры фирмы «Storz» (ФРГ). Диаметр каждого дилататора отличается от предыдущего на 1 мм (от 1 до 10 мм). Стопорное шаровидное устройство на конце направляющей исключает введение дилататора за его границу; ? наружный тефлоновый кожух "Amplatz" длиной 160 мм и калибром 24-3 0F, используемый для создания чрескожного доступа и литоэкстракции; ? набор медицинских дренажей и катетеров; проводниковый фальсциальный нож для рассечения тканей при выраженных рубцовых процессах; ? экстракторы захвата для удаления камней: экстрактор Дормиа, гибкие и жесткие двух- и трех браншевые экстракторы; ? нефроскоп фирмы «Storz» используют для эндоскопических манипуляций в почке и мочеточнике. "Swiss LithoClast Master"

Прибор для контактной литотрипсии "Swiss LithoClast Master" производства компании EMS SA предназначен для фрагментации камней мочевыводящеи системы с локализацией в почках, мочеточнике и мочевом пузыре. Аппарат рекомендуется для контактной литотрипсии, совмещая в себе 2 хорошо известных принципа воздействия на камень: ударно-волновой и ультразвуковой. Совмещая эти 2 метода в одном устройстве и комбинируя 2 вида энергии, прибор обеспечивает возможность более легкой и более быстрой фрагментации камней. Системный блок этого аппарата состоит из двух независимо работающих блоков, смонтированных в едином корпусе. На передней панели пневматический блок "Swiss LithoClast" расположен справа, а ультразвуковой слева (рис. 17). Системный блок подключают к компрессору или центральной системе подачи сжатого воздуха, необходимое давление 3,5-5 Бар. К задней панели подключают двойную ножную педаль. Аппарат состоит из электронного прибора, подключаемого к источнику электропитания (220 В) и медицинскому компрессору (3,5-6,5 Бар). Мощность "Swiss LithoClast" от 10 до 100%, частота от 1 до 12 Гц. Ножная педаль активирует литотрипсию. При этом происходит подача импульсов сжатого воздуха, генерируемого компрессором, на рабочий наконечник, подключенный компрессионной трубкой к электронному блоку аппарата. Параметры импульса подачи воздуха задает электронная часть прибора.

Особенности техники выполнения перкутанных операций при коралловидном нефролитиазе

ЧПНЛ при КН состоит из 2-х основных этапов: создание пункционного антеградного доступа к конкременту путем ЧПНС и удаление конкремента через созданный пункционный ход. Одно- и двухэтапные операции осуществляют по определенным показаниям.

Обычно мы выполняем операцию в один этап и стараемся создать один чрескожный доступ в почку таким образом, чтобы удалить максимально возможный обьем камня. При очень крупных конкрементах со сложной стереометрической конфигурацией мы проводим вмешательство в несколько этапов или создаем дополнительный пункционный доступ.

Абсолютными противопоказаниями к чрескожной операции являются нарушение свертывающей системы крови и острый гнойный пиелонефрит, а относительными - сочетание различных факторов ( размер, локализация, состав камня, степень выраженности ретенционных изменений верхних мочевых путей, функциональная сохранность почечной паренхимы, наличие инфекции, реальная оценка технических возможностей полноценной контактной литотрипсии).

Техника и тактика ЧПНС с целью последующего удаления конкрементов имеют свои особенности и запвисят от конкретной ситуации. При обструктивной нефропатии различного генеза ЧПНС как ервый этап, осуществляемый относительно легко выполняем только с целью дренирования. При этом нужно помнить, что нефростомический ход должен быть максимально удобным для последующего удаления камня.

Ретроградная уретеропиелограмма (дефект наполнения в лоханке, соответствующий размеру коралловидного камня).

Операцию ЧПНЛ производим в рентгеноперационной, соблюдая все правила асептики и антисептики и радиационной защиты под перидуральнои анестезией. Перед началом операции ретроградно к конкременту проводим мочеточниковый катетер 7-9F. Если камень расположен в почке, катетер устанавливаем в почечную лоханку или чашку, а если в мочеточнике, то -до конкремента с последующим его перемещением в лоханку (рис.19).

Цель ретроградной катетеризации заключается в том, чтобы исключить миграцию конкремента или его фрагментов по мочеточнику, увеличить емкость почечной лоханки, вводя по катетеру необходимые растворы (контрастное вещество, фурацилин), улучшить условия нефроскопии при удалении конкремента, создав дополнительный приток промывной жидкости по просвету мочеточникового катетера, определить анатомию ЧЛС и верхних мочевых путей. В ряде случаев камень мочеточника перемещают в лоханку, что облегчает его чрескожное удаление.

После того как катетер установлен на необходимом уровне, фиксируем его лейкопластырем к наружным половым губам у женщин или к половому члену у мужчин. Больного укладываем на операционный стол в положение, лежа на животе на валик, операционное поле обрабатываем и укрываем стерильным бельем. Затем по мочеточниковому катетеру вводим контрастное вещество, наполовину разбавленное изотоническим раствором натрия хлорида 7-10 мл.

При последующей пункции почки поступление по просвету иглы жидкости (моча) свидетельствует о точном попадании пункционной иглы в ЧЛС. Таким образом, заполнив полостную систему почки контрастным веществом, мы достигаем визуализации почки на экране рентгенотелевизионного монитора, увеличивая емкость ЧЛС (как бы раздвигая стенку почечной лоханки) и создаем оптимальные условия для безопасности чрескожной пункции. Затем производим интраоперационное ультразвуковое сканирование для определения подвижности почки, степени дилатации ЧЛС, локализации камня, расстояния от кожи пациента до паренхимы почки и почечной лоханки. Выбираем оптимальную зону пункции почки для создания антеградного доступа к конкременту. Доступ

должен быть прямым, коротким, а, следовательно, наименее травматичным, так как проходит через меньший массив ткани, и направленным на камень или основную массу камней (рис.20).

Существует несколько чрескожных доступов к камню [39]: А транспаренхиматозный доступ - через нижнюю чашечку, в большинстве случаев позволяющий удалить камень лоханки; доступ "на камень", который используют в основном при отсутствии пиелокаликоэктазии; доступ, при котором можно пунктировать чашечку, свободную от камня, и который применяют при наличии камня в передних медиальных чашечках; А межреберная пункция верхней чашечки - наиболее опасная. Показания к такому доступу ограничены, однако в ряде случаев он является единственно возможным.

Перкутанная хирургия одностороннего коралловидного нефролитиаза

В группе с билатеральным КН у 4 пациентов (К1 и К1- 2, К1 и К2-2), которым проведены одномоментные операции, в среднем они продолжались 120 мин (рис.29).

На рис. 30 приведены результаты перкутанного удаления коралловидных камней почки в зависимости от количества оперативных пособий. Резидуальные камни после I этапа выявлены у 22 (51,1%), после II - у 4 (9,3 %) больных с односторонним КН.

Как видно из рис. 30, у больных после одного или двух оперативных пособий с помощью комбинированной литотрипсии у 39 (90,7 %) пациентов камни были удалены. У 3 больных для полного избавления от камней потребовалось 3 сеанса нефролитотрипсии и экстракции фрагментов, у 1 - 1 сеанс ДЛТ. Размер большинства камней составлял 3,5-4,8 см. После нефролитотрипсии процент освобождения от камней после 1-го пособия ниже, причем чаще всего резидуальные камни были выявлены после пневматической литотрипсии. У больных с выраженной дилатацией ЧЛС в большинстве случаев происходит миграция фрагментов в расширенных полостях почки, что вызывает необходимость повторных операций-литоэкстракции или ДЛТ, а также способствует возникновению осложнений в процессе операции и прекращению дальнейших манипуляций по удалению камня и т.д. Нередко количество оперативных пособий зависело от размера, миграции (в чашечки) фрагментов при литотрипсии и осложнений (кровотечение) во время операции. В связи с этим у больных с коралловидными камнями К2-КЗ плотностью выше 1000 ед.Н (при использовании пневматической литотрипсии), развивается больше осложнений, поэтому необходимо несколько сеансов для полного удаления оставшихся фрагментов.

Оперативное лечение коралловидных камней очень часто осложняется атакой пиелонефрита, кровотечением во время операции, оставлением фрагментов камней и др. Современные методы исследования позволяют более точно оценить размер, локализацию камня, степень выраженности воспалительного процесса, состояние паренхимы почки и ее ангиоархитектонику, что дает возможность хирургу прецизионно выполнить операцию и на фоне адекватной антибактериальной терапии минимизировать осложнения.

В качестве иллюстрации перкутанной хирургии коралловидного одностороннего нефролитиаза с применением современных методов обследования и лечения приводим клинический пример Больной Л., 52 лет, история болезни № 4311, находился на лечении с диагнозом: мочекаменная болезнь, коралловидный нефролитиаз справа (КЗЭЗВ2Ф2). Хронический пиелонефрит, фаза латентного течения.

При поступлении пациент предъявлял жалобы на боль тупого характера в поясничной области справа. В анамнезе в 1994 г. ДЛТ камня правой почки (17 мм). С полным самостоятельным отхождением фрагментов.

По данным проведенного обследования: анализ крови: НЫ28 г/л, эр. 5,2-10 12 /л, л.6,3-10 9/л, п. 4 %, с. 63 %, л. 27 %, м. 6 %; СОЭ 6 мм/ ч. В общем анализе мочи: лейкоциты - доЗО, эритроциты- до 15 в поле зрения. Мочевина сыворотки крови 6,4 ммоль/л, креатинин 0,54 ммоль / л. Паратгормон 5,2. В посеве мочи Proteus 10 6 КОЭ/мл.

При обследовании - состояние больного удовлетворительное, температура 36,7 С; незначительная болезненность при пальпации правой почки. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

На обзорном снимке (рис.31) в проекции правой почки тень коралловидного конкремента размером 35x53 мм.

На серии экскреторных урограмм (рис.32): функция обеих почек своевременная. Слева анатомо- функциональных изменений не выявлено. Дефектов наполнения в проекции ЧЛС не обнаружено. Пассаж контрастного вещества по мочеточнику не нарушен. Справа умеренное расширение ЧЛС. Определяется конкремент, занимающий лоханку и чашечки. Пассаж контрастного вещества по мочеточникам не нарушен. На нисходящей цистограмме изменений не выявлено.

По данным УЗИ (рис.33): правая почка с четким, ровным контуром, размером 107x48 мм. Паренхима однородная, толщиной 14-10 мм. Каликопиелоэктазия умеренно выраженная. В проекции лоханки с переходом на верхнюю, среднюю, нижнюю группу чашечек визуализируется гиперэхогенная структура 52 мм, с четкой акустической дорожкой. Левая почка с четким, ровным контуром, размером 115x52 мм.

Послеоперационное обследование больных коралловидным нефролитиазом

Перкутанная хирургия, как и другие хирургические методы операции, чревата осложнениями, которые могут быть на любой стадии данных операций. Они подробно описаны как в отечественной, так и в зарубежной литературе [6,19,25,31,37,69,72]. Следует помнить, что чрескожные операции при коралловидном нефролитиазе выполняют под рентгенологическим и ультразвуковым наведением. Большое значение имеют также навыки врача. Кроме того, с помощью современных методов обследования и лечения (трехмерные ультразвуковые аппараты, МСКТ, комбинированные контактные литотриптеры последнего поколения) снизилось число осложнений перкутанной хирургии КН.

Анализ результатов 34 открытых оперативных вмешательств, предпринятых у 31 больного с стереометрически сложными коралловидными камнями К2, КЗ, показал, что их выполняли при выраженных морфофункциональных изменениях в почках и в тех случаях, когда основная масса камня располагается в ветвистой чашечной системе почки, из-за необходимости применения большого количества пункций или сеансов литотрипсии ЧПНЛ и ДЛТ были противопоказаны. Техника операций была общепринятой.

Наиболее часто [ у 20 (58,8%) больных] в послеоперационном периоде было отмечено обострение пиелонефрита, что потребовало повторного оперативного вмешательства - декапсуляции почки и нефростомии ( у 2 из них).

Интраоперационное кровотечение из почки, обусловленное травматичностью удаления коралловидного камня, было диагностировано у 4 (11,7%) больных. У 1 из них обильное интраоперационное кровотечение потребовало нефрэктомии. У 3 других интраоперационное кровотечение было остановлено во время вмешательства и почку удалось сохранить. У всех 4 больных интраоперационное кровотечение возникло во время парциальной нефролитотомии.

Ухудшение функции оперированной почки через 1 год после вмешательства (парциальной нефролитотомии) было выявлено у 8 (23,5 %) больных, обострение ХПН- у 18 (52,9 %) больных, у 1 больного (3,4 %)-гемодиализ.

Послеоперационные мочевые свищи имели место у 1 больного, в последующем этот больной был повторно оперирован, и только после этого свищ был закрыт. Нагноение ран наблюдали у 2 (5,8 %) пациентов.

Резидуальные камни нами диагностированы у 9 (26,4%) больных, в том числе после пиелокаликолитотомии ( у 2) и парциальной нефролитотомии (У 7).

Среди осложнений чрескожных манипуляций можно выделить несколько групп. На этапе внедрения метода, как показал опыт, большое число осложнений связано с техническими недостатками [66,75,78,88,94,97,110], к которым относят безуспешную пункцию, повреждение лоханки, потерю пункционного хода, отрыв гибкого конца металлического проводника, безуспешную попытку литоэкстракции, кровотечение, неправильную установку нефростомы или ее выпадение, потерю камня в паранефрии при литоэкстракции, миграцию конкремента в полостях почки, повреждение внутренних органов, неэффективность литотрипсии и т.д. Возникшие осложнения не всегда можно ликвидировать с помощью чрескожной техники, иногда требуется традиционная люмботомия. Следует отметить, что указанных осложнений в наших наблюдениях не было. В послеоперационном периоде чаще всего диагностируют такие осложнения, как обострение воспалительного процесса, кровотечение, оставление фрагментов камня и др. Поскольку мы выполняли операции после накопления достаточного опыта и навыков, осложнений, связанных с техникой операции, у больных не было (табл.12,13).

Как следует из данных, представленных в табл. 12, среди осложнений, связанных с техническими погрешностями, зафиксирована активизация воспалительного процесса, обусловленная множеством причин, на которых остановимся ниже.

Как показывает анализ табл.13, чаще всего осложнения были воспалительного характера. При одноэтапном удалении камней эти осложнения наблюдали в 39,1% случаев, при двухэтапном - в 14,0%. Кроме того, кровотечения и миграция камней и их фрагментов чаще всего возникали после I этапа (12,5 и 4,8% и 19,6 и 2,4% соответственно)

Похожие диссертации на Перкутанная хирургия коралловидного нефролитиаза [Электронный ресурс]

Применение аллогенных соединительнотканых трансплантатов в хирургии полового члена (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]Садыков Рустам Рашитович

Уретрокалико-уретеропиелокаликоанастомозы и илеоуретропластика в восстановительной хирургии верхних мочавых путей (Клинико-экспериментальное исследование)Сафаров, Равшан Мухитдинович

Роль интубирующих дренажей в хирургии осложненного гидронефрозаТуренко, Игорь Анатольевич

Лазерная хирургия доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниямиДреваль, Сергей Васильевич

Перкутанная хирургия нефролитиазаДжабер Джамал Ата

Имплатанционная хирургия полового членаАль-Газо Аднан Мохамед

Трансуретральная лазерная хирургия при доброкачественной гиперплазии предстательной железыАшраф Ахмед Али

Имплантационная хирургия полового членаАднан Мохамед Аль-Газо

Применение аллогенных соединительнотканных трансплантатов в хирургии полового члена : клинико-экспериментальное исследованиеСадыков Рустам Рашитович

Аллогенные трансплантаты в клапанной хирургии ортогетеротопического мочевого пузыря (клинико-экспериментальное исследование)Мустафин Артур Тагирович