Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений иметодов исследования
Глава 3. Особенности техники нефростомии, осложнения ..
Глава 4. Анализ клинических наблюдений и показания к нефростомии при заболеваниях почек и мочевыво-дящих путей .
Глава 5. Структурно-функциональное состояние верхних мочевых путей на фоне нефростомы и сроки ее закрытия
Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы
- Характеристика клинических наблюдений иметодов исследования
- Особенности техники нефростомии, осложнения
- Анализ клинических наблюдений и показания к нефростомии при заболеваниях почек и мочевыво-дящих путей
- Структурно-функциональное состояние верхних мочевых путей на фоне нефростомы и сроки ее закрытия
Введение к работе
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Глава 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
ИМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Характеристика клинических наблюдений иметодов исследования
Показания к дренированию чашечно-лоханочной системы путем нефро-стомии определяли на основании результатов предоперационного обследования и данных, полученных в процессе операции.
О функциональном состоянии почек судили по уровню содержания мочевины и креатинина в сыворотке крови, суточной их экскреции,, колебаниям удельной плотности мочи в пробе Зимницкого, динамической нефросцинти-графии. Анатомо-функциональное состояние чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей до операции определяли по данным фармакоультраз выраженным периуретеритом и у 92 - камнями чашечно-лоханочной сие темы, осложненных склерозом клетчатки почечного синуса, что подтверждено вукового исследования, экскреторной урографии и видеоуроскопии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
На первом этапе работы нами проведен анализ результатов комплексного обследования и оперативного лечения больных различными заболеваниями верхних мочевых путей. Определены показания к нефростомии.
Вторым этапом работы было проведение критического анализа нефростомии. Разработаны технические особенности этой операции, изучены ее ослож-нения и меры профилактики.
Последней ступенью исследования явилась разработка методики комплексного уродинамического и рентгенологического обследования больных с нефростомией при различных заболеваниях почек и верхних мочевых путей.
Характер заболеваний почек и верхних мочевых путей 486 пациентов, при которых произведена нефростомия, представлен в табл. 3.
Мы выделили комплекс методов исследований, с помощью которых, на наш взгляд, можно разработать показания к нефростомии, а также определить сроки удаления нефростомических дренажей. Проведенные клинико-лабораторные обследования в значительной степени определили необходимые предоперационные мероприятия. Приводим их некоторые характеристики (табл. 4 и 5).
Всем больным (п =536) произведено бактериоскопическое и бактериологическое исследование мочи. Пиурия обнаружена у 401 (74,8 %). Отсутствие ее у 135 больных было обусловлено окклюзией мочевых путей и ранее проведенной антибактериальной терапией. При бактериологическом исследовании мочи выявлен рост флоры у 214 (39,9%) больного. Виды микроорганизмов представлены в табл. 6. Наиболее часто встречались кишечная палочка (32,9%) и протей (24,2%). Всем больным во время операции проводили биопсию почки для микроскопического и бактериологического исследований. В послеоперационном периоде осуществлялось повторное микроскопическое и бактериологическое исследование мочи, полученной из нефростомы и самостоятельно. После удаления нефростомических дренажей проводилась терапия в соответствии с ан-тибиограммой мочи. Больным произведено два типа нефростомии — открытая и чрескожная пункционная (табл., 7 и 8).
В четвертую группу включены 6 больных с почечным кровотечением, нарастающей пальпирующейся урогематомой, возникшими при выполнении чре-скожной пункционной нефростомии по поводу нефролитиаза, гидронефроти-ческой трансформации (4) и острого гнойного пиелонефрита (2). Сгустки крови удалены, дефект лоханки и паренхимы ушит, в связи с апостемами произведена декапсуляция почки, нефростомия. В биоптатах почечной ткани обнаружены признаки нефрогидроза, хронического пиелонефрита и острого гнойного воспаления.
В пятую группу включен 1 больной с единственной почкой, субренальной анурией. Вторая почка удалена по поводу опухоли 5 лет назад. При ретроградном введении катетера он встретил непреодолимое препятствие на 22 см. При ревизии почки обнаружена гидронефротическая трансформация, камень (6 мм) коричневого цвета (урат) в верхней трети мочеточника. Уретеролитотомия, нефростомия, биопсия почки. При морфологическом исследовании установлены признаки нефрогидроза.
В шестую группу вошли 2 больных инфицированным гидронефрозом. Пиурия, при УЗИ гидронефротическая трансформация, толщина паренхимы см. Люмботомия, ревизия почки, экспресс-биопсия, нефростомия. При морфологическом исследовании установлено достаточное количество сохра-нившихся клубочков.
В седьмую и восьмую группы включены больные с гидронефротической трансформацией, азотемией, обусловленной сдавливанием терминальных отде-лов мочеточников инфильтратом рака простаты (2) и фиброзом забрюшинного пространства как следствия лучевой терапии по поводу рака матки (2).
Всем больным открытая нефростомия выполнена с помощью разработанного в нашей клинике инструмента - проводника дренажных трубок и предложенного способа проведения нефростомических дренажей. Дренирование осу-ществлено двумя трубками через среднюю чашечку. Технические особенности открытой нефростомии и обоснование их приведены в гл. III.
В ургентной урологии часто встречаются больные с острой обструкцией верхних мочевых путей. Это обычно пациенты с нефролитиазом, ятрогенными повреждениями мочевых путей, субренальной анурией и т. д., сопровождающиеся почечной недостаточностью. Первой и обязательной лечебной процедурой в этих случаях является восстановление пассажа мочи, что позволяет предотвратить дальнейшее прогрессирование патологических изменений и улучшить функцию почки
Особенности техники нефростомии, осложнения
Надежное дренирование мочевых путей во многом определяет исход оперативного пособия. Нами проведен анализ результатов открытой нефростомии у 341 пациентов и чрескожной пункционной нефростомии у 195 с различными заболеваниями почек и верхних мочевых путей.
Прежде всего, отметим отрицательные моменты и технические погрешности, которые могут быть допущены при выполнении открытой нефростомии. Проведение дренажной трубки через паренхиму почки приводит к рубцовым изменениям участка почки, окружающего дренаж и выключению его из функции. Кроме того, как показывает опыт клиники, осуществление этой манипуля-ции с помощью зажимов Федорова, Сатинского сопровождается повреждением ткани почки и кровотечением во время операции. Для остановки его приходит ся прошивать почечную ткань рядом с трубкой (порой на значительную глубину), что приводит к ее ишемии.
При выполнении открытой нефростомии мы применили некоторые технические приемы, которые позволили уменьшить травматичность и значитель-но повысили надежность и эффективность этой операции. Мы отказались от использования зажимов, так как при проведении дренажа с помощью этих инструментов происходит разрыв почечной паренхимы выступающими частями дренажной трубки. Нефростомию проводили с помощью специально разработанного в клинике инструмента - проводника дренажных трубок. Он изготовлен из мягкого металла, что позволяет легко менять его форму и угол кривиз-ны, создавая индивидуальную конфигурацию для каждого варианта строения чашечно-лоханочной системы, и представляет собой цилиндрический стержень длиной 15 см и диаметром 0,5 см, что соответствует № 16 по шкале Шарьера.
Ю.А. Пытель с соавт. (1991) показали, что жидкость из закрытого сосуда при наличии одного отверстия вытекает плохо. Данное обстоятельство, видимо, объясняется невозможностью постоянной синхронной компенсации снижающегося давления внутри сосуда при наличии одного отверстия и возникающие толчкообразные колебания давления мешают этому. Точнее - дренирование закрытого сосуда одним отверстием неэффективно. Противоположная картина наблюдается при наличии второго. Жидкость из закрытого сосуда с двумя отверстиями вытекает свободно, одно из них служит стоком, а второе способствует постоянному выравниванию давления в его просвете. С целью подтверждения этого факта в эксперименте вводили миниатюрный датчик дав-ления в просвет закрытого сосуда с двумя отверстиями. При его опорожнении давление было постоянным и равным атмосферному. Поэтому с целью повышения эффективности нефростомии целесообразно применять не одну, а две дренажные трубки. Их концы с отверстиями во время операции устанавливали в лоханке. При этом атмосферное давление, непосредственно передающееся в просвет органа по одной из трубок, способствует легкому и равномерному по-ступлению мочи наружу. Измерение давления непосредственно в просвете ло-ханки при наличии двух открытых трубок показало, что независимо от поло-жения каждой из них, дыхания, кашля, натуживания больного, оно остается постоянным и равным атмосферному.
Опыт использования двух дренажных трубок при нефростомии показал, что моча периодически выделяется по одной из них и значительно реже по обеим, что зависит от степени полиурии и наполнения лоханки. При этом не обязательно, чтобы трубки имели большой диаметр, вполне достаточно 14 - 16 СН, ибо в обычных условиях мочеточник не имеет большего диаметра.
Важное значение имеет тип строения лоханки и характер заболевания, по поводу которого проводится нефростомия. Каждый, кто оперировал больных острым пиелонефритом, знает, что в подавляющем большинстве случаев лоханка маленькая и внутрипочечная. Данные Ю.А. Пытеля и В.В. Борисова (1996), а также наш опыт, показали, что наиболее надежным методом, обеспечивающим отток мочи из почки при остром гнойном пиелонефрите, является открытая нефростомия. Мы считаем, что ее следует осуществлять до декапсу-ляции почки, так как надежная фиксация дренажей возможна только в зоне со-храненной капсулы. В противном случае швы прорезаются и они выпадают.
Дренажные трубки следует выводить через рану лоханки в одну из обращенных латерально или кпереди средних чашечек ретроградно с помощью проводника, изогнутого по кривизне, исходя из конкретных условий операци онной раны. К концу этого проводника фиксируют дренажные трубки. Ретро градное их проведение из чашечки на поверхность почки менее травматично, чем антеградное, поскольку дренажи не отслаивают слизистую чашечки при движении, а как бы раздвигают паренхиму. Кровотечения при этом почти не бывает.
Накопленный опыт урологической клиники ММА им И.П. Сеченова (Ю.А. Пытель и соавт, 1992) показал, что при осуществлении нефростомии следует учитывать функциональные особенности чашечек, особенно нижней, так как она исполняет роль буфера, спасая почку от перегрузок. В этой связи представ-ляет интерес чашечно-лоханочная система больных, которым была произведена резекция нижнего сегмента почки. Спустя 3-4 недели после этой операции, почка изменяет свою ось и оставшаяся средняя чашечка становится в положение нижней и выполняет ее функции. В то же время изменения оси почки не происходит при резекции верхнего сегмента вместе с чашечкой.
Анализ клинических наблюдений и показания к нефростомии при заболеваниях почек и мочевыво-дящих путей
В урологической практике часто приходится встречаться с обструкцией мочевых путей. В большинстве случаев это больные острым гнойным пиелонефритом и нефролитиазом, стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента. Обязательной и первозначной лечебной процедурой у этих пациентов является восстановление адекватного пассажа мочи.
В выборе способа дренирования верхних мочевых путей ведущее значение принадлежит анатомическим их особенностям, степени выраженности патологического процесса, тяжести нарушений функций почечной паренхимы и рас стройств уродинамики, предполагаемым, сроками дренирования чашечно vr;:o-лоханочной системы. Каждый из существующих методов отведения мочи имеет преимущества и недостатки.
Опыт нашей клиники свидетельствует о том, что в тех случаях, когда адек-ватное дренирование чашечно-лоханочной системы с помощью катетера или катетера-стента невозможно или нецелесообразно, следует отдать предпочте-ние нефростомии двумя трубками - она может быть самостоятельной операцией или фрагментом планового оперативного вмешательства.
Преимущества открытой нефростомии двумя трубками — возможность осуществления лечебных мероприятий при остром пиелонефрите (декапсуля-ция почки, рассечение карбункулов), создание условий для последующей ДУВ Л оставшихся мелких конкрементов, профилактики возникновения острого пиелонефрита при их миграции, обеспечение эффективного и надежного оттока после реконструктивной операции по поводу стеноза лоханочно мочеточникового сегмента, прочная фиксация нефростомических трубок, формирование надежного прямого свищевого хода, создание условий для успешной замены дренажей, кроме того, возможность создания благоприятных условий для покоя лоханки и орошения чашечно-лоханочной системы уроантисеп-тиками., Этим объясняется предпочтение этому виду дренирования. В то же время небезопасность самой операции, большая травматичность ее и возможность возникновения осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах обусловили определенные показания к ней.
Наш опыт, как и наблюдения многих авторов, показал, что ликвидация повышенного внутрилоханочного давления путем дренирования чашечно лоханочной системы приводит к улучшению функции почки. Мы неоднократ;;: но наблюдали, когда почти или полностью нефункционирующая до операции почка на 2-3 день поле нефростомии выделяла по дренажам нарастающее ко-личество мочи.
В соответствии с поставленными целью и задачами нашего исследования мы провели анализ наблюдений дренирования верхних мочевых путей при раз /7 . "iv» « личных заболеваниях мочевой системы путем нефростомии (табл. 3). Как указывалось ранее, мы не касаемся других методов деривации мочи.
Особый интерес представляет группа больных нефролитиазом, которым оперативное вмешательство помимо удаления камня включало нефростомию как самостоятельную операцию или как этап оперативного лечения.
Многообразие и тяжесть патологических изменений мочевых путей (пе-дункулит, переуретерит, нефросклероз и др.), осложняющих течение заболевания и обусловливающих нарушение уродинамики, потребовало дренирования мочевых путей, характер которого решался индивидуально в каждом конкретном наблюдении, что было продиктовано необходимостью не только удаления конкремента, но и предотвращения послеоперационных осложнений — острого пиелонефрита, мочевой инфильтрации раны, а также восстановлением уроди-намики. . Нами проведен анализ результатов обследования и оперативного лечения, сочетающегося с нефростомой, 203 больных нефролитиазом, из них 131 (64,5%) камнями почек и 72 (35,5%) камнями мочеточников. У 80 пациентов имели место единичные камни чашечно-лоханочной системы, у 37 множественные, у 14 коралловидные. В общее число пациентов включены больные опухолью почки в сочетании с нефролитиазом, в процессе лечения которых возникла необходимость отведения мочи путем нефростомии.
Выбор вида дренирования мочевых путей был индивидуальным. Он зави-сел от локализации камня, длительности и характера обструкции, наличия выраженных воспалительных изменений и интеркуррентного фона. Общее число нефростомии при оперативном лечении больных нефролитиазом 203 (откры-тых 125, пункционных 78). Однако число больных, у которых почечнокаменная болезнь явилась основной или сопутствующей, значительно больше .
Они включены в другие группы. Их объединяют общие принципы показаний к проведению этого оперативного вмешательства. Так, при наличии обструкции мочевых путей при нефролитиазе, осложненном уретерогидронефрозом, хро-ническим или острым пиелонефритом, достаточной информации о функциональном состоянии почек и мочевых путей и состоянии больного, позволяю-щем выполнить расширенную операцию, дренирование мочевых путей осуществлялось путем открытой нефростомии. В случае отсутствия информации о состоянии почек и мочевых путей, наличии сопутствующей почечной недоста-точности дренирование проводилось путем чрескожной пункционной нефростомии, которая рассматривалась как предварительная лечебная и диагностическая процедура. Несомненно, на выбор метода нефростомии большое влияние оказывает экстренность ситуации, характер воспалительного и деструктивного процесса в почке.
Структурно-функциональное состояние верхних мочевых путей на фоне нефростомы и сроки ее закрытия
Выявленная на урограммах дилатация лоханки и мочеточника с противоположной стороны, отсутствие характерного цистоидного строения мочеточника, указывают на нарушение уродинамики, что во многом помогает распознать, а следовательно, и предупредить развитие двустороннего острого пиелонефрита. В последние годы в план обследования больного острым пиелонефритом мы все чаще включаем компьютерную и магнитно-резонансную томографию, которые позволяют выявить грубые деструктивные изменения в почке и способствуют определению вида нефростомии.
Лечение острого пиелонефрита начинаетсях. восстановления оттока мочи из почки по верхним мочевым путям (Ю.А.Пытель и В.В. Борисов, 1996; Ю.Г. Аляев, 1996). Отсутствие достаточного, эффекта от антибактериальной и противовоспалительной терапии в течение одних суток на фоне дренирования катетером следует считать показанием.к,открытой нефростомии. Она включает обнажение и декапсуляцию почки, субкапсулярную ревизию, рассечение карбункулов, биопсию почки, нефростомию и дренирование забрю шинного пространства, посев почечной ткани и мочи из лоханки для целенаправленной терапии в послеоперационном периоде.
Возможность выявления деструктивных изменений в почках с помощью КТ и МРТ внесла существенные коррективы в сторону метода отведения мочи из почки с помощью ЧПНС. Последние годы она находит все большее признание хирургов-урологов и стала вытеснять дренирование обнаженного органа. В то же время, признавая ценность томографии в диагностике острого деструктивного пиелонефрита, необходимо помнить, что нередко полученная информация при ней не поддается правильной интерпретации и воз-можны ошибки. В связи с этим в решение вопроса о характере пиелонефрита и виде нефростомии предпочтение всегда должно отдаваться клинической картине заболевания. Приводим соответствующее наблюдение.
Больная С. 24 лет, поступила в урологическую, клинику экстренно (ист. б. 30049) 19.10.00 с жалобами на тупую, ноющую боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 39,7С. с потрясающим ознобом, болезненное учащенное мочеиспускание, слабость,, головную боль, тошноту.
Состояние удовлетворительное, температура тела 39С, кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье и в правой поясничной области. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого справа положительный. Мочеиспускание учащенное.
В ан. крови: лейк. - 17800 в мм3, эр-ты - 48.000.000, НЪ - 11,7г%, СОЭ - 13 м/ч, содержание в сыв., крови мочевой кислоты 5,5мг%, мочевины — 38 мг%, креат. — 0,7 мг%. В анализе мочи: рН— 5,0, уд. вес - 1011, белок - 0.1%, сахар -нет, в моче из правой почки лейк. - густо покр. все п. зр., из мочевого пузыря — до 100 в п. зр., эр-ты. — 4500. Проба Зимнщкого — 1005-1020 при диурезе 1750
МЛ.
При УЗИ правая почка размерами 12,9x6,0 см, с четкими ровными контурами, неподвижна при дыхании; толщина паренхимы 2,1 см, четко визуализируется мозговое вещество в виде гидрофильных участков треугольной формы размерами 1,4 см; чашечно-лоханочная система не определяется; обращает на себя внимание утолщение почечной капсулы до 0,3 см. Левая почка без особенностей.
На обзорном снимке органов мочевой системы контуры почек не визуали зируются из-за аэроколии. На серии экстреторных урограмм слева выделение контрастного вещества своевременное, чашечно-лоханочная система не расширена, пассаж: рентгеноконтрастного вещества по мочеточнику сохранен; справа выделение контрастного вещества замедленное, на фоне слабоинтен-сиеной нефрограммы в проекции чашечно-лоханочной системы определяются пятна контрастного вещества, мочеточник в верхней и частично в средней трети, с четкими ровными контурами, шириной 0,4-0,5 см, без дефектов наполнения. Подвижность левой почки 1 см, правая почка не подвижна. Беспрепятственно проведен катетер в правую почку, моча оттекает обычным ритмом, начата антибактериальная и противовоспалительная терапия. Для уточнения изменений в паренхиме почек выполнена КТ. В правой почке выраженный диффузно-очаговый воспалительный процесс, возможно формирова-ние карбункула(рис.20). Диагноз. Острый гнойный необструктивный пиелонефрит справа. Карбункул почки? Цистит.
Учитывая заключение компьютерной томографии, несмотря на обеспеченный отток мочи из почки, решено больную оперировать.
21.10.00 экстренная операция - люмботомия, ревизия правой почки, де-капсуляция, нефростомия двумя трубками через среднюю чашечку, биопсия почки. Макроскопически почка увеличена, напряжена, синюшна, стекловидный отек паранефралънои и парауретералънои клетчатки.
