Введение к работе
Актуальность и состояние проблемы.
Внутрибольничная или госпитальная, нозокомиальная инфекция-это любое клинически - значимое инфекционно -воспалительное заболевание, развивающееся в результате пребывания больного в стационаре или после обращения его в поликлинику.а также у медицинского персонала, работающего в них. ( Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979г. )
Госпитальная инфекция мочевых путей (ГИМП) занимает первое место в мире среди всех видов госпитальной инфекции - от 29% до 44%. [ Feingold D. S., 1970, Garribaldi R. А., 1993г., Emmerson A.M., 1995г.].
Основными факторами риска для возникновения ГИМП считают введение катетеров в мочевой пузырь и эндоскопические вмешательства, посредством которых потенциально-патогенные микроорганизмы могут проникать в уретру и мочевой пузырь. Широкое внедрение эндоскопических, инвазивных вмешательств в урологическую практику, кроме положительных сторон породило ряд проблем. Открылись новые "входные ворота инфекции", расширились показания к операции больным пожилого и старческого возраста с ослабленным иммунитетом и наличием сопутствующих заболеваний. Необходимость дренирования мочевых путей после операций, трудность стерилизации сложного эндоскопического инструментария увеличивают риск развития госпитальной мочевой инфекции.
Катетеризация уретры приводит к бактериурии в 28% - 69% случаев. [Garribaldi R.A.,1974., Piatt R., 1983]. Из них, у 30% больных возникают
симптомы инфекции мочевых путей, а у 3% развивается вторичная бактериемия [Krieger J.N., 1983]. Упациентов с постоянным уретральным катетером частота бессимптомной бактериурии приближается к 100%. Частое применение постоянных уретральных катетеров не только в урологических, но и в отделениях интенсивной терапии и реанимации, хирургических и терапевтических отделениях с развитием "катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей" делает проблему борьбы с госпитальной инфекцией мочевых путей чрезвычайно актуальной.
При полимикробной бактериурии у больных с постоянными уретральными катетерами и дренажами в мочевых путях отмечается частая смена, неустойчивость доминирующей микрофлоры, обуславливающей клиническую картину заболевания. Отсутствие четких клинико-бактериологических критериев у больных с "катетер-ассоциированной бактериурией" ставит перед клиницистами вопрос о целесообразности длительного антибактериального лечения этих пациентов.
Вследствие нерациональной антибиотикотерапии, ведущей к дисбактериозу и нарушению колонизационной резистентности, патогенные полирезистентные микроорганизмы активно заселяют кишечник больного, носоглотку, раневые поверхности, катетеры и дренажи и могут явиться источником вторичного инфицирования - суперинфекция [ Давьщовский И.В., 1956г., Смольянников А.В., 1982г., Красовская Т.В.,Белобородова Н.В., 1992r!,Tancrede С, 1992., Neu Н.С., 1990г.]. Правильное понимание роли экзо- и эндогенной микрофлоры в возникновении и поддержании инфекции имеет принципиальное значение для определения основных мероприятий: эпидемиологических, организационных и химиотерапевтических.
В последнее время работы отечественных и зарубежных исследователей свидетельствуют об уменьшении роли экзогенной и увеличении значения эндогенной микрофлоры, как источника возбудителей госпитальной инфекции.
5 Многообразие современных антибактериальных препаратов (свыше 600) во
многом затрудняет адекватную терапию. Широкое применение антибиотиков
способствуют селекции и распространению полирезистентных штаммов
бактерий и изменению видового состава патогенных возбудителей, спектр и
уровень которых увеличиваются по мере длительного применения старых и
внедрения новых антибиотиков.
Рост инфекционно-воспалительных заболеваний моче-половых органов, гнойно-септические осложнения, вызванные резистентными к большинству антибиотиков возбудителями требуют поиска новых лечебных препаратов, разработки адекватных режимов и новых подходов к антимикробному лечению.
Высокая клиническая эффективность препаратов бактериофагов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний в хирургии, педиатрии, терапии [ Меладзе Г.Д.,1984г., Кисляк Н.С.,1984г., Воротынцева Н.В.,1991г.], строгая специфичность действия усилили к ним интерес урологов.
За последние годы важное значение приобрели иммунологические методы борьбы с инфекцией - специфическая иммунопрофилактика и иммунотерапия с помощью вакцин, анатоксинов, гипериммунных противомикробных плазм, иммуноглобулинов и иммуномодуляторов.
Таким образом, большая частота распространения ГИМП, многофакторность причин возникновения, высокий риск развития тяжелых, жизненно - опасных осложнений требуют поиска новых средств профилактики и лечения, оптимизации антимикробной терапии , что определяет актуальность и важность решения данной проблемы.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Разработать принципы комплексного подхода к профилактике и лечению госпитальной инфекции мочевых путей на основе изучения особенностей ее развития и определения факторов, способствующих ее распространению.
1. На основе изучения особенностей видового состава микроорганизмов и
их характеристики разработать стратегический подход к проведению
антибиотикотерапии госпитальной мочевой инфекции.
2. Определить факторы, способствующие развитию "катетер-
ассоциированной инфекции мочевых путей", разработать меры по их
уменьшению и установить оптимальные сроки катетеризации мочевых путей.
-
Создать новое лекарственное средство, обладающее анальгезирующим и противовоспалительным действием для профилактики "катетер ассоциированной инфекции мочевых путей" и лечения инфекционно-воспалительных осложнений.
-
Оценить эффективность лечения при использовании некоторых групп антибактериальных препаратов, различных схем применения антибиотиков, определить оптимальные сроки бактериологического мониторинга в ходе лечения.
5. Определить место и особенности бактериофаготерапии, разработать оптимальные схемы лечения препаратами бактериофагов госпитальной мочевой инфекции.
6. Установить показания к вакцинотерапии и вакцинопрофилактике синегнойной инфекции мочевых путей.
НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Дренирование мочевых путей катетерами и дренажами ведет к развитию
"катетер - ассоциированной бактериурии и инфекции мочевых путей ",
вследствие нескольких причин:
- цитотоксического действия на подлежащие ткани материала, из которого
изготовлен катетер;
колонизации микроорганизмами дренажей;
формирования биофильмов на поверхности дренажей.
-
Новое лекарственное средство - гель Лигентэн обладает выраженным анальгезнрующим, противовоспалительным действием и способствует профилактике гнойно-воспалительных осложнений при катетеризации уретры и лечению ГИМП.
-
Микробиологический мониторинг эффективности антибактериального лечения ГИМП обусловлен неустойчивостью доминирующей микрофлоры в моче. Бактериологический контроль должен осуществляться каждые 3-4 дня с последующей сменой на этиотропные антимикробные средства.
-
Бактериофаготерапия воспалительных урологических заболеваний является самостоятельным противомикробным методом лечения и может применяться как метод селективной деконтаминации. Эффективность лечения зависит от их адаптации к возбудителям.
-
Иммунизация синегнойной вакциной должна производиться в зависимости от показателей исходного иммунного статуса больного. Значения иммунорегуляторного индекса (CD4/CD8) определяют кратность вакцинации. Отсутствие иммунологического контроля может усугубить иммуносупрессию. Повышение титра антисинегнойных тел в крови способствует снижению микробного числа синегнойной палочки в моче.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На большом клинико-экспериментальном материале доказано, что
уретральные катетеры и дренажи в мочевых путях
(нефростомические,цистостомические,мочеточниковые -"Stent") служат: а) фактором передачи госпитальной инфекции (быстрая колонизация патогенными микроорганизмами, в течение 1-х суток); б) вызывают морфологический
дисбаланс в подлежащих тканях; в) способствуют формированию биофильмов на поверхности катетеров. Наибольшее цитотоксическое действие на подлежащие ткани оказывают катетеры, сделанные из латекса и силикона. (/ Создан новый лекарственный препарат- гель Лигентэн. Сочетание антибиотика гентамицина сульфат, антисептика этония и местного анестетика лидокаина гидрохлорида привело к усилению антибактериального и местноанестезирующего эффекта. Применение указанных активных веществ обеспечило профилактическое действие и терапевтический эффект. Низкие концентрации лекарственных веществ (гентамицина и лидокаина) в геле Лигентэн привели к снижению неблагоприятных побочных действий.
Разработаны и апробированы режимы эффективной антибактериальной . терапии для ряда новых препаратов широкого спектра действия (бета-лактамные антибиотики + ингибиторы бета-лактамаз; аминогликозиды; фторхинолоны).
Предложена методика бактериофаготерапии путем регулярного пассажа специфических монофагов через свежевыделенные антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. Подобная тактика позволила получить адаптированные поливалентные бактериофаги к госпитальным штаммам и улучшила лечебный эффект.
Впервые обоснована вакцинотерапия хронической синегнойной инфекции мочевых путей. Определены критерии иммунорегуляторных показателей для прогнозирования иммуномодулирующего эффекта синегнойной вакцины.
Внедрение в практику полученных результатов по цитотоксическому
действию различных материалов , из которых изготовлены уретральные
катетеры позволяет пересмотреть сроки их установки (не более 3-х дней) и
продолжать поиск альтернативных катетеризации уретры методов.
Формирование биофильмов на внутренней поверхности катетеров и дренажей требует пересмотра ухода за ними ( опасность промывания, замена дренажей без промывания при нарушении оттока мочи по ним).
Для контроля за эффективностью антибактериальной химиотерапии ГИМП,
диагностике и уменьшению суперинфекции полирезистентными
микроорганизмами предложена методика микробиологического мониторинга каждые 3-4 дня.
Предложены апробированные режимы применения амикацина в виде однократного введения суточной дозы с увеличением эффективности лечения, уменьшением побочных действий и снижением трудозатрат. Рекомендовано применение фторхинолонов под бактериологическим контролем за динамикой развития резистентности. Даны рекомендации по эффективному применению комбинированных препаратов: антибиотиков широкого спектра действия и ингибиторов бета-лактамаз.
Показана клиническая эффективность созданного геля Лигентэн при профилактике воспалительных осложнений после цистоскопии, катетеризации, бужировании уретры. Гель способствует выраженным репаративным процессам при язвенных циститах, цисталгиях, шеечном цистите, воспалительных заболеваниях женских половых органов.
Разработаны принципы бактериофаготерапии, которые способствуют улучшению результатов лечения ГИМП, уменьшают селекцию и распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Предложена вакцинотерапия синегнойной инфекции мочевых путей, которая уменьшает послеоперационные воспалительные осложнения и улучшает результаты оперативного лечения (дистанционное дробление камней ,трансуретральные операции, эндоскопические .манипуляции).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертации доложены на:
- международном симпозиуме: "Достижения антибиотиковой терапии -Ципрофлоксацин", 1989г.,Москва
- международном симпозиуме:" Ципробай - новый фторхинолоновый антибиотик", 1990г., Тюмень
международном симпозиуме :" Абактал (пефлоксацин)- новые возможности в антибактериальной терапии", 13 декабря 1990г.,Москва
международном симпозиуме "Уназин в/в,в/м (натрий сульбактам+натрий ампициллин) в широкой клинической клинической практике." 12 октября 1990, ВНЦХ АМН СССР, Москва
4 всесоюзном сьезде урологов ,10-12 октября 1990г.,Москва
- всесоюзном семинаре: "Клинико-лабораторные проблемы современной
химиотерапии и профилактики инфекции", 23-24 января 1990г, Москва
всесоюзном семинаре: "Актуальные вопросы сепсисологии", 1990г. .Тбилиси
- международном симпозиуме:" Новые возможности химиотерапии -
результаты изучения нового антибиотика Сумамед (азитромицин)", 14 мая
1991г.,Москва
международном симпозиуме:" Новые методы эндоскопической диагностики и лечения", 6-8 мая 1991г.," Курск
международном симпозиуме:" Уназин (сульбактам/ампициллин) в клинической практике", 21 июня 1991г., Киев
- всесоюзной конференции по химиотерапии бактериальной инфекции,
ВНЦА, октябрь 1991г., Москва
- 5-ом Европейском конгрессе по клинической микробиологии и
инфекционным заболеваниям, 1991, Осло, Норвегия
- симпозиуме :" Ципринол - шаг вперед в антимикробной терапии" ,
25.02.1992, Москва
- I Российском конгрессе "Человек и лекарство", 14.04.1992, Москва
16 международной конференции по клинической фармакологии: "Совершенствование преподавания клинической фармакологии в медицинском вузе", 1 июля 1992г., Алма-Ата
1 Всероссийском симпозиуме по дистанционной литотрипсии в урологии, октябрь 1992г., Москва
4-ой конференции урологов Республики Казахстан: "Актуальные вопросы уроандрологии", декабрь 1992г.,Алма-Ата
пленуме Всероссийского научного общества урологов, 27-28 мая 1993г, Курск
- международном семинаре, посвященного клиническому изучению и
применению препарата "Цефметазон" 5 июля 1993г., Москва
18 международном конгрессе по химиотерапии, 27 июля 1993, Стокгольм, Швеция
пленуме правления всероссийского общества урологов "Воспалительные заболевания мочевого пузыря, предстательной железы и уретры", Пермь, 1994
- 3-ей международной конференции по госпитальной инфекции, 4-8
сентября 1994г.,Лондон
научно-практическом семинаре главных специалистов дерматовенерологов и акушеров-гинекологов России по проблеме "Бактериальный вагиноз. Урогенитальный кандидоз", 6-8 декабря 1994г., Звенигород
презентации: "Новое лекарственное средство -гель Лигентэн" - февраль 1995 г., Москва
- II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" 10-15
апреля 1995г, Москва
19 международном конгрессе по химиотерапии, июль 1995г., Монреаль, Канада
III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", 16-20 апреля 199бг, Москва
республиканском семинаре "Современные методы диагностики и лечения урологических заболеваний. Проблемы госпитальной инфекции мочевых путей", 10-11 июля 1996г.,г.Улан-Удэ
заседаниях Московского общества урологов 1989г.,1991г.,1992., 1993г.
заседаниях Ученого совета НИИ урологии МЗМП РФ 1991,1993,1995,1996г.,Москва
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ В ПРАКТИКУ.
Результаты работы внедрены в клиническую практику городской
клинической урологической больницы N 47 г. Москвы; * научно
исследовательского института урологии МЗМП РФ,г.Москвы; городской
больницы N 6 г. Казани; Республиканской больницы г.Улан-Удэ; детской
больницы N 2 г.Улан-Удэ; городской клинической больницы N 2 г.Алма-Ата;
Смоленской областной клинической больницы, Харьковского
нефроурологического центра. Успешная клиническая апробация геля Лигентэн проведена в урологических клиниках НИИ урологии МЗМП РФ, Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко(ММСИ), кафедре акушерства и гинекологии ММСИ, кафедре акушерства и гинекологии РГМУ им.Н.И.Пирогова, центральном кожно-венерологическом институте, кафедре клинической фармакологии Смоленского государственного медицинского института. С 1994 года начато промышленное производство геля Лигентэн (ФАО "Ферейн"). По теме диссертации опубликовано 7 методических рекомендаций. Результаты диссертации включены в учебную программу для студентов, клинических ординаторов и врачей-курсантов ФУВ НИИ урологии
МЗ Казахстана и кафедры урологии Казахскою медицинского института, кафедры урологии Харьковского института усовершенствования врачей, кафедры урологии Харькоского государственного медицинского университета и НИИ урологии МЗМП РФ.
Диссертация 'выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) НИИ урологии МЗМП РФ, N гос. регистрации 01.9.30 006061, а также в соответствии с планом НИР Межведомственных научных советов по "Уронефролопш" (N 36) и по "Внутрибольничным инфекциям" (N 03) Российской академии медицинских наук, Министерства здравоохранения и мед.промышленности Российской Федерации и Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации.
ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация написана на страницах машинописного текста, состоит
из введения, обзора литературы по проблеме, 6 глав собственного материала, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.
Библиографический список содержит 108 отечественных и 139 иностранных источников.
