Введение к работе
Актуальность" проблемы. Проблема мужского бесплодия, удельный вес которого достигает 40—50%, в последние годы приобрела большую медицинскую п социальную значимость (В. И. Карнаух, 1986; И. Ф. Юнда и соавт., 1990; J. Buj&ro и соавт., 1988). Это. связано с увеличением частоты заболеваний и аномалии мужских половых органов, безсистемним длительным применением лекарственных средств, влиянием ряда факторов внешней среды (перегревание, СВЧ и ионизирующее излучение и др.), аллергизацней населения, расстройствами обмена веществ (ВІВ. Михайличенко, Г. С. Скрябин, 1987; Л. В. Люлько, Т. Кадыров, 1990; Kj/c/cffOrc и соавт., 1986;іГ/л#^ и соавт., 1989) и т. д. Несмотря па определенные успехи, достигнутые в изучении этнологии, патогенеза и диагностики мужского бесплодия, еще нередко его причины не распознаются даже при тщательном исследовании на современном уровне. Наряду с достаточно полно изученными этиологическими факторами мужского бесплодия, существуют мало известные причины, на долю которых приходится до 30% и больше. Своевременное выявление и устранение этих причин позволят предоставить большинство случаев бесплодия или снизить частоту рождаемости неполноценных детей. Как показывает опыт, наиболее частым проявлением расстройств репродуктивной функции у мужчин является наличие патологических изменений в эякуляте. Лабораторное его исследование, в частности, морфофункционалыгого состояния сперматозооиов, является одним из важных в выявлении причины мужского бесплодия. Однако морфологическая характеристика эякулята лишь частично определяет его оплодотворяющую способность, так как в спермальнон плазме содержатся различные ферменты, минеральные и другие биологически активные соединения, которые создают оптимальные условия для жизнедеятельности сперматозоона. Имеющиеся в литературе по этому вопросу данные разноречивы. В связи с этим представляется актуальным изучить процессы метаболизма сперматозооиов, углубленно исследовать аминокислотный и углеводный состав спермальной плазмы и особенности взаимосвязи выявленных нарушении с содержанием лимонной кислоты, лактатдегндрогеназы, апдрогеп-ных гормонов, а также морфологических изменений яичек в зависимости от причины заболевания.
Цель исследования: на основании комплексных исследований изучить патогенетические механизмы нарушения мужской фер-тильности в зависимости от ее причин, определить информативность различных методов исследования состава эякулята и сперматогенеза в диагностике указанной патологии.
Основные задачи исследования:
-
Изучить состояние сперматогенной функции яичек у мужчин, состоящих в бесплодном браке, в зависимости от его причины.
-
Изучить изменения процентного соотношения изоферментов лактатдегндрогеназы в эякуляте здоровых плодовитых и бесплодных мужчин в зависимости от причины бесплодия и степени нарушения сперматогенеза.
-
Изучить содержание свободных аминокислот и аминокислот, полученных при гидролизе белков, в слермальной плазме здоровых плодовитых и бесплодных мужчин в зависимости от причины бесплодия и степени нарушения сперматогенеза.
-
Выяснить особенности нарушения в эякуляте содержания фруктозы, глюкозы, лимонной кислоты и фруктолиза у мужчин, состоящих в бесплодном браке, в зависимости от состояния спер-мограммы и причины нарушения фертильности.
-
Определить взаимосвязь нарушения содержания аминокислот с нарушением содержания изоферментов лактатдегндрогеназы, фруктозы, глюкозы и лимонной кислоты в эякуляте бесплодных мужчин в зависимости от причины заболевания и степени нарушения сперматогенеза.
-
Уточнить роль биопсии яичка в определении бесплодия и возможности выбора лечения.
-
Выяснить взаимосвязь нарушений сперматогенеза, активности свободных аминокислот и гидролизатов белков, содержания фруктозы, глюкозы, лимонной кислоты и состояния фрук" толиза, содержания лактатдегндрогеназы и ее изоферментов эякулята, андрогенных гормонов с гистоморфологическими и электронномикроскопическими исследованиями яичек мужчин, состоящих в бесплодном браке.
-
Оценить информативность методов диагностики мужского бесплодия.
Методики и объем исследования: для решения поставленных задач обследовано 366 мужчин, состоящих в бесплодном браке в течение 3—13 лет, при предварительном исключении органической патологии, которая могла бы вызвать бесплодие у жен исследуемых. Контрольную группу составили 30 здоровых мужчин в возрасте 25—35 лет с сохраненной фертильностью и нормо-зооспермией, состоящие в браке в течение 3—10 лет, имеющих 1—3 здоровых детей. Основным объектом исследования послужили бесплодные мужчины из супружеских пар, обратившиеся в 1980—1989 гг. по поводу бесплодия. Из 366 обследованных бесплодных мужчин — 87 (24%) были в возрасте 20—25 лет, 96 (26%) — 26-30 лет, старше 31 года — 183 (50%). Вероят-
нымц причинами мужского бесплодия у наших пациентов были: варикоделе (106); ' криптгорхизм, анорхизм (62); хронический, простатовезикулит, простатоуретрит (68); орхит, орхбэпидидн-мит, эпидндимит (48); стриктура мочеиспускательного канала (39); прочие заболевания половых органов (16). По тяжести нарушения сперматогенеза исследуемые разделены на 4 группы: олигозооспермия 1 ст. — 91 (25,1%) чел, олнгозооспермия II ст. — 124 (34,2%), олигозооспермия III ст — 74 (21,4%), азооспермия - 67 '(19,3% )V
Распознавание формы и причины бесплодия базировалось на данных анамнеза, клинического обследования и лабораторных, бактерноскопических, бактериологических исследований сока простаты, отделяемого из мочеиспускательного канала; определение объема, цвета, запаха, рН, вязкости эякулята, количества сперматозоонов ц их подвижности, наличие патологических форм. Изучение показателей гонадотропных '(ЛТ, ФСГ), стероидных (кортизол, тестостерон, эстрадиол) гормонов в сыворотке крови радиоиммунным, методом с помощью радиодиагностическнх на-боров С&<У- ~&ІЄ~ <о'1-ГГЬ> фирмы Франции, Италии, СССР. У 28 из 366 больных выявлены клинические признаки андроген-ной недостаточности.
Аминокислотный состав спермальной плазмы определяли у 248 мужчин в возрасте 20—35 лет на автоматическом анализаторе аминокислот и аппарате &t'$-c-frrr?
Активность лактал;дегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоформ изучали методом п> f/Є-С/?/ и д. hC/rnC в модификации 10. А. Юркова и В. В. Алатырцева (1966). В семенной жидкости определили 6 изоформ ЛДГ как в норме, так и при бесплодие Обсле-пованных мужчин разделили на 4 группы: 1—с хроническими воспалительными заболеваниями мужских половых органов; II— : вторичным гипогоиадизмом: III — с первичным гипогонадиз-яом; IV — с бесплодием невыявленной этиологии при наличии зстснозооспермии, тератозооспермни.
Операционная биопсия яичка произведена 46 больным, в эякуляте которых отсутствовали сперматозооны. Ультраструк-урные изменения в ткани яичка изучали путем проведения трансмиссионной электронной микроскопии в электронном микроскопе ЭВМ — ЮОАКі степень атрофии „сперматогешюго эпителия оце-інвали по . jef(/ґі Z. w fi^totopoC-S^t (1924).
Для определения фруктозы в эякуляте и процесса фруктолиза гепользовали методику Р. Кулька (1956) в модификации В. А.
Бурова (1968); определение глюкозы производили стандартной методикой с помощью ортотолуидинового реактива. Контрольная группа больных составила 30 чел., с олигозооспермией 1 ст. — 45; олигозооспермией II ст. — 67; олигозооспермией III ст. — 43; азооспермией — 33.
Все полученные данные подвергнуты статистической обработке с вычислением степени достоверности по критериям Стыоден-та п с использованием ЭВМ.
Научная новизна работы. В работе осуществлен комплексный подход к изучению проблемы мужского бесплодия. Впервые на большом клиническом материале проведено параллельное изучение у одной и топ же группы бесплодных мужчин сперматоген-ной функции яичек, состояния активности свободных аминокислот н содержания гндролизатов белков, фруктозы, лимонной кислоты, фруктолиза, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов спер-малыюй плазмы, кристаллизации сока предстательной железы, гпстоморфологическнх и электронно-микроскопических изменений яичек в зависимости от заболевания, явившегося причиной бесплодия. Также впервые установлена коррелятивная зависимость указанных показателей от степени нарушения сперматогенеза пнфицированностн эякулята и причины иатоспермип. Теоретическое и практическое значение полученных данных
Теоретическое значение проведенных исследований заключается в уточнении патогенетических механизмов мужского бесплодия, свидетельствующих о том, что беременность при олнгозоо-спермин не наступает вследствие функциональной неполноценности эякулята (снижение содержания аминокислот, фруктозы глюкозы, лимонной кислоты и фруктолиза эякулята), повреждения гематотестикулярпого барьера.
Доказана существующая связь перенесенных заболеваний ор ганов половой системы с количественными и качественными из менеииямн эякулята. Подтверждена роль снижения андрогенної" активности яичек в цепи патологических механизмов, приводя щих к развитию бесплодия, сексуальным расстройствам у муж чин фертильного возраста. Доказано комплексное изменение ка чественного состава эякулята в зависимости от степени олиго зооспермни, что определение изоферментов лактатдегндрогена зы, аминокислотного состава, содержания фруктозы, глюкозы і лимонной кислоты эякулята мож'ет служить диагностически> тестом в оценке его качества и контролем за эффективностьк лечения, а выявленные их изменения могут явиться отправныд моментом в назначении корригирующих лечебных меропрнятні в лечении мужского бесплодия. Доказана роль нарушения гема тотестикулярного барьера и пораження спер.матогенного эпите б
лия в развитии бесплодия; биопсия яичек достаточно информативна и должна широко применяться в распознавании мужского бесплодия, особенно при бесперспективности лечения.
Основные положения, которые выносятся на защиту:
-
Снижение андрогенной активности яичек, повышение зет" рогепного фона и выделение гонадотропных гормонов, является одним из важнейших звеньев в цепи патогенетических механизмов, приводящих к развитию бесплодия, сексуальных расстройств и нарушению гормонального гомеостаза.
-
Определение изооферментов лактатдегидрогеназы в эякуляте бесплодных мужчин имеет существенное значение: снижение ЛДГ2 соответствует снижению качества эякулята; уменьшение ЛДГ4 и ЛДГб наблюдается при первичном гипогонаднзме; отсутствие ЛДГб свидетельствует о полном отсутствии сперматогенеза.
-
При олигозооспермни I ст. достоверно снижается количественное содержание свободных аминокислот в эякуляте, в тоже время при олигозооспермни П и III ст. изменяется и их качественное соотношение. Неполноценные в качественном аминокислотном составе белки спермальноп плазмы существенно влияют на оплодотворяющую способность сперматозоонов.
-
Беременность при олигозооспермни не наступает не только в результате уменьшения количества епермагозоонол, а вследствие функциональной неполноценности эякулята (нарушения в нем активности свободных аминокислот н гидролизатов белков, содержания фруктозы, глюкозы, лимонной кислоты, лактатдегидрогеназы и ее нзоферменгов, фруктолиза.
-
У мужчин, страдающих бесплодием, поражение спермато-геиного эпителия не происходит изолировано, а всегда сочетается с поражением гематотестикулярного барьера.
-
Установлена прямопропорциональная зависимость между степенью варикоцеле и объемом эякулята. Количество живых сперматозоонов зависит не от степени заболевания, а от его продолжительности и качества эякулята.
-
Состояние сперматогенеза у больных крнпторхнзмом зависит от уровня задержки яичка, возраста больного, в котором проведена орхндопексия, морфологического состояния яичка к моменту операции, техники низведения яичка и в меньшей мере от способа его фиксации. Орхндопексия должна быть выполнена не позже двухлетнего возраста.
Связи задач исследования с проблемным планом медицинских наук. Диссертационная работа является, фрагментом комплексной научдо-и.ссдедоватедьсксД работы, вщшншщой. по Вс«-
союзному плану научно-исследовательских работ — номер государственной регистрации — 01.85.0048765.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 1) заседаниях Днепропетровского областного общества урологов (1985—1990); 2) первой областной научно-практической конференции по сексопатологии (г. Новомосковск, 1978); 3) II—IV областных научно-практических конференциях по сексопатологии (г. Днепропетровск, 1981, 1984, 1990); 4) областной научно-практической конференции акушер-гинекологов и урологов (1988); 5) республиканской научной конференции «Профилактика сексуальной патологии и супружеской дисгармонии» (г. Ворошиловград, 1988); 6) И—IV областных научно-практических конференциях хирургов (г. Кривой Рог, 1988— 1990); 7) научной сессии Днепропетровского мединского института по итогам научно-исследовательских работ за 1986—1990 гг.; 8) II—IV научно-практических конференциях по региональной комплексно-целевой программе «Здоровье» (г. Днепропетровск, 1987—1990 гг.); 9) XII—XX конференциях врачей урологов Днепропетровской области (г. Днепропетровск, 1983—1990 г.); 10) IV областная научно-практическая конференция сексопатологов (г. Харьков, 1990); 11) республиканской научной конференцции «Половое воспитание, сексуальное здоровье и гармония брачно-семейных отношений» '(г. Киев, 1990); 12) V межобластная научно-практическая конференция по сексопатологии '(г. Новомосковск, 1990).
Диссертация апробирована на заседании кафедры урологии и нефрологии Днепропетровского медицинского института 14 ноября 1990 года.
Публикации по теме диссертации. По материалам диссертации опубликовано 24 научные работы.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, ^четырех глав .собственных исследований, заключения, выводов, внедрения результатов исследования, содержит 48 таблиц и 14,-рисунков. Указатель литературы включает 205 отечественных и 139 зарубежных -источников.
