Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболеваемость раком мочевого пузыря (РМП) увеличивается с каждым годом. В структуре онкологической патологии населения России РМП занимает 8 место среди мужчин и 18 среди женщин. На его долю среди всех онкологических больных приходится 4,3% среди мужчин и 1% среди женщин. Всего за 1998 год РМП в России заболело 11,6 тысяч человек (Матвеев Б.П. и соавт., 2001).
По данным Б.П. Матвеева 75-80% пациентов при первичном установлении диагноза новообразование мочевого пузыря (МП) имеют инвазивную форму заболевания. Доказано, что РМП является заболеванием всей его слизистой и характеризуется мультифокальностью и рецидивирующим течением. Если же учесть, что наиболее часто опухоль локализуется в треугольнике МП, в зоне устьев мочеточников (Лопаткин Н.А. и соавт., 1995; Комяков Б.К., 2000; Donat Machele S., et al., 2001), то становится понятным высокий риск и частота обструкции верхних мочевыводящих путей (ВМП) у этих больных. Возникающие ретенционные осложнения со стороны ВМП и почек, как правило, ухудшают течение основного заболевания и нередко заставляют отказаться от хирургического лечения даже при операбельной опухоли. Лечебная тактика в данной ситуации однозначно не определена. Трудности вызывает дооперационная оценка жизнеспособности блокированной почки, спорным остаются вопросы об этапности операции и её объёме.
В настоящее время оперативное лечение остаётся основным методом в комплексном лечении больных РМП. В большинстве ведущих урологических клиниках мира хирургическая тактика при этом заболевании заключается в следующем: трансуретральная электрорезекция (ТУР) при поверхностной опухоли и радикальная цистэктомия (РЦ) при инвазивном РМП (Skinner B.C. et al. 1998; Studer U. E., 1998; Dalbagni G. et al. 2001; Oosterlinck W., 2001; Hautmann R.E. et. al. 2003). Более того, за последние годы появились публикации о целесообразности выполнения РЦ у больных с поверхностным
низкодифференцированным (ТЮЗ) РМП, особенно, в случае его
рецидивирования и /или мультифокального распространения (Матвеев Б.П. и
соавт., 2001; Панахов А. и соавт., 2003; Amling C.L. et al., 1994).
Основная проблема РЦ ив настоящее время- остаётся проблемой
суправезикальной деривации мочи (Переверзев А.С., Петров СБ., 2002;
Даренков СП. и соавт., 2003; Лопаткин НА. и соавт., 2003; Ягмур Б.Э. и соавт.,
2003; Atta MA, 1996; Elmajian DA, 1996; Ashamallah A et al, 1997). Мноше применяемые с этой целью оперативные вмешательства в целом несовершенны. Дополнительные трудности возникают при имеющихся нарушениях функционального состояния ВМП и почек. Вместе с тем, и само создание различных кишечных резервуаров обеспечивающих для поступающей мочи накопительную и эвакуаторную функцию взамен удалённого МП, нередко приводит к снижению функции ВМП и почек. В значительной степени это касается получивших заслуженное признание континентных безфистульных методов; надпузырного отведения мочи (Комяков Б.К., 1996, 2002, 2003; Ghoneim MA et al, 1997; Muller E., et. al., 1999, 2003). Высокое давление в непрерывном кишечнике или, артифициальном МП, мочеточниково-лоханочный рефлюкс, усиливающийся в: момент изгнания мочи, а также возможные сужения мочеточниковых анастомозов и инфекция, могут явиться основными причинами ухудшения уродинамики ВМП и функции почек у данных больных.
Таким образом, изучение функционального состояния ВМП и почек у больных РМП до и после РЦ позволит определить наиболее эффективные в этом аспекте - методы континентной деривации мочи, что и обуславливает актуальность нашей работы.
Цель исследования:
Изучение функционального состояния верхних мочевыводящих путей и почек у больных раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии, направленное на выбор наиболее адекватного метода континентной деривации мочи.
Задачи:
Изучить состояние уродинамики верхних мочевыводящих путей и функции почек у больных раком мочевого пузыря до и после радикальной цистэктомии.
Разработать новый антирефлюксный метод пересадки мочеточников в сигмовидную кишку.
Изучить функциональное состояние верхних мочевыводящих путей и почек в ближайшем и отдалённом периоде после пересадки мочеточников в сигмовидную кишку.
Изучить функциональное состояние верхних мочевыводяших путей и почек в ближайшем и отдалённом периоде после замещения мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки:
Определить хирургическую тактику радикального лечения больных раком мочевого пузыря в зависимости от состояния тонуса верхних мочевыводящих путей, активности воспалительного процесса в почках и стадии хронической почечной недостаточности.
Определить критерии медико-социальной ? реабилитации больных после радикальной, цистэктомии с различными континентными методами деривации мочи.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале подробно изучены частота, причины и степень нарушения уродинамики ВМП и функции почек у больных РМП до и после радикального хирургического лечения. Выявлено, что большинство больных поступают в стационар с инвазивными формами РМП. Это является основной причиной обструкции, эктазии мочеточников и развития ХПН. У данных больных с учётом состояния уродинамики ВМП разработан новый антирефлюксный метод пересадки мочеточников в сигмовидную кишку (патент № 2183425 от 26.07.2001). Изучено состояние уродинамики ВМП и функции почек у больных после РЦ. На основе полученных данных определены наиболее оптимальные безфистульные методы континентной деривации мочи. Новые технические решения при реконструкции МП сегментом подвздошной кишки показали свою высокую эффективность, как в медицинском, так и социальном аспекте.
Практическая значимость .
На основании результатов диссертационной работы определены методы континентного надпузырного отведения мочи, обеспечивающие лучшие уродинамические показатели ВМП у больных РМП после РЦ. Определены особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов после РЦ с нарушениями уродинамики ВМП. Разработан комплекс мероприятий* направленный на коррекцию выявленных нарушений уродинамики и функционального состояния почек и предупреждение возможных послеоперационных осложнений у данных больных. С целью повышения антирефлюксной защиты, снижения риска развития стриктуры
мочеточников и уменьшения травматичности хирургического вмешательства разработан новый антирефлюксный метод пересадки, мочеточников в сигмовидную кишку. Доказано, что восстановление тонуса ВМП после РЦ с континентными методами деривации мочи происходит в течение первого года после операции, что следует учитывать при диспансерном наблюдений данных больных.
Основные положения, выносимые на защиту
1. . Нарушение уродинамики ВМП и функционального состояния-почек
является частым осложнением инвазивного РМП и значительно отягощает течение основного заболевания.
Распространение опухоли на интрамуральные отделы мочеточников является основной причиной развития гидроуретеронефроза у больных РМП.
Одним из основных критериев в выборе хирургической тактики при лечении больных РМП является функциональное состояние ВМП и почек.
Разработанный нами новый метод уретеросигмоанастомоза имеет преимущества перед известными способами пересадки мочеточников в сигмовидную кишку.
При континентных безфистульных методах деривации мочи создаются хорошие условия для функционирования ВМП и почек.
Ортотопическая кишечная реконструкция МП является лучшим методом деривации мочи как в медицинском, так и в социальном аспектах.
Внедрение в практику результатов исследования
Разработанные в диссертации тактические и технические решения при оперативном лечении больных РМП с осложнениями со стороны ВМП и почек внедрены в клиническую практику урологических отделений городских больниц №№ 2, 3, 26, ЦМСЧ № 122, клиники урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Результаты исследования используются в преподавании урологии в учебных программах лечебного факультета и при подготовке интернов, клинических ординаторов и усовершенствовании врачей-урологов по программе факультета последипломного образования на кафедре урологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И.И. Мечникова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании проблемно-экспертного совета Государственной медицинской академии имени И.ИМечникова по хирургии и смежным специальностям (СПб., 2003); 851 и 865-м заседаниях Санкт-Петербургского научного общества урологов им СП. Федорова (СПб., 2001, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности и новые направления; в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря и предстательной железы» (Уфа, 2001); 4-ой и 5-ой Российских научных конференциях с участием стран СНГ «Актуальные вопросы* лечения онкоурологических заболеваний» (М, 2001, 2002); Межобластной научно-практической конференции урологов и хирургов (Новгород, 2002); 2202-ом заседании Хирургического общества Пирогова (СПб., 2002); научной конференции в честь 10-я Городской многопрофильной больницы: № 2 (СПб., 2003); Ш-ем Международном конгрессе по реконструктивной * урологии (Гамбург, 2003); XI Международной научно-практической конференции «Рак мочевого пузыря» (Харьков, 2003); V-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний» (Обнинск, 2003), XXI Международном конгрессе по эндоурологии (Монреаль, 2003).
Публикации!
По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ и получен патент на изобретение.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 20 рисунками. Библиографический указатель включает 252 источника, из них 109 отечественных и 143 иностранных.
