Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема варикоцеле ввиду огромной социальной значимости входит в число программ, разрабатываемых Всемирной организацией здравоохранения. Это связано с несколькими обстоятельствами: во-первых, несмотря на кажущуюся безобидность состояния, варикоцеле является причиной мужского бесплодия приблизительно в 40% случаев; во-вторых, это довольно широко распространенное заболевание среди мужчин молодого (трудоспособного) возраста, этиология, патогенез, диагностика и лечение которого до конца еще не выяснены; в-третьих, в ряде стран мирабельные с выраженными проявлениями варикоцеле признаются негодными к военной службе, кроме того, существующие методы оперативного лечения не всегда избавляют больного от бесплодия [Мазо Е. Б., 1992; Hiwards S., 1986; Ledda
А., 1996].
В последние десятилетия установлено, что двустороннее варикоцеле значительно чаще встречается, чем диагностируется, и нередко сопровождается изменениями спермограм-мы и бесплодием.
Эпидемиология левостороннего варикоцеле была изучена еще в 60-70-е годы XX столетия. На достаточно большом материале (по сборной статистике) выявлено, что этой патологией страдает от 2,3 до 30,7% мужчин [Poizat Д., Steg А., 1983; Weissbach L.et al., 1983]. По мнению некоторых авторов [Abdulmaabud MR. et al., 1998; Mark N.B. et al., 1998], двустороннее варикоцеле встречается более чем у 38,6% обследованных мужчин, однако эти данные получены у больных, страдающих бесплодием, поэтому истинная картина эпидемиологии двустороннего варикоцеле остается неясной.
Многие современные урологи считают, что основной причиной варикоцеле является органная венная почечная гипертензия слева вследствие сдавления устья левой почечной вены аортомезентериальным "пинцетом". Дилатация и повышение давления в левой почечной и семенной венах при физической нагрузке приводят к развитию ретроградного тока крови по левой яичковой вене, при этом как следствие возникает варикоцеле. Как показали проведенные исследования, сдавление левой почечной вены аортомезентериальным "пинцетом" и снижение скорости кровотока в ней возможны и у здоровых мужчин, поэтому остается неясным вопрос - почему не у всех из них возникает это заболевание [Степанов В.Н., Кадыров З.А., 1998]. Кроме того, у больных двусторонним варикоцеле аортомезентериальный «пинцет» справа отсутствует, и механизм развития варикоцеле справа требует дальнейшего изучения.
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПетерв; О» ЮР
Роль клапанной недостаточности в развитии заболевания неоднозначна: многие считают ее вторичной - вследствие повышенного давления в левой почечной вене. Это свидетельствует о различных причинах возникновения варикоцеле, среди которых - органная почечная венная гипертензия слева и клапанная недостаточность, особенно у больных двусторонним варикоцеле.
Если раньше состояние венозной и артериальной гемодинамики изучали с помощью ангиорентгенологических исследований, то в настоящее время широко применяют ультразвуковые методы с возможностью использования допплерографии и визуализации кровотока в сосудах, что значительно изменило подход к диагностике варикоцеле.
Все больший интерес представляет двустороннее варикоцеле, выявлению которого в значительной степени способствовали современные методы исследования, особенно УЗИ с доп-плерографией, с помощью которого можно выявить расширение вен на более ранних стадиях заболевания [Paz A., Melloul М., 1998], когда они еще не определяются пальпаторно. Как видно из сказанного, проблема эпидемиологии, этиологии и патогенеза двустороннего варикоцеле до конца не выяснена и требует дальнейшего изучения с учетом результатов, полученных с помощью новых методов диагностики.
Цель исследования - улучшить результаты диагностики больных двусторонним варикоцеле.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить эпидемиологию двустороннего варикоцеле у школьников, призывников, пациентов с бесплодием и больных, поступившие на оперативное лечение по поводу варикоцеле.
-
Оценить возможности ультразвукового метода исследования (УЗИ) с применением допплерографии сосудов у здоровых и больных варикоцеле.
-
Исследовать некоторые аспекты этиологии и патогенеза двустороннего варикоцеле с учетом анатомических взаимоотношений почечных и семенных сосудов с помощью современных методов исследования.
-
Изучить особенности клинической симптоматики двустороннего варикоцеле.
-
Определить возможности современных методов исследования в диагностике этого заболевания.
Научная новизна работы
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику методы исследования эпидемиологии двустороннего варикоцеле.
Исследованы некоторые аспекты этиологии и патогенеза двустороннего варикоцеле с учетом анатомических взаимоотношений почечных и семенных сосудов с помощью таких
современных методов исследования, как ультразвуковая допплерография, суперселективная тестикулофлебография и мультиспиральная компьютерная томография.
Впервые, по данным указанных методов, изучены показатели кровотока и анатомические особенности сосудов ренокавального анастомоза у больных двусторонним варикоцеле. Установлено, что главными причинами варикоцеле слева являются аортомезентериальная компрессия левой почечной вены и вторичная венная почечная гипертензия, а справа- впадение правой внутренней семенной вены в правую почечную вену.
Разработан алгоритм обследования больных двусторонним варикоцеле на основе применения УЗИ сдопплерографией.
Установлено, что у больных левосторонним варикоцеле объем левого яичка меньше правого, а у больных двусторонним варикоцеле яички уменьшены с обеих сторон, но больше - слева.
Мультиспиральная компьютерная томография является единственным неинвазивным методом, который позволяет определить место впадения правой внутренней семенной вены и выявить причину двустороннего варикоцеле.
Практическая значимость
Практическая ценность работы состоит в улучшении выявляемое и результатов диагностики больных двусторонним варикоцеле, благодаря внедрению эпидемиологического метода и использованию современных методов исследования, что способствует проведению своевременных лечебных и профилактических мероприятий среди населения.
Основные положения, выносимые на защиту
На основании результатов эпидемиологического исследования двустороннего варикоцеле урологом и проведения затем углубленного обследования оценена эффективность метода по сравнению с обычным диспансерным осмотром другими специалистами. Плановые медицинские осмотры в школьных учреждениях и у призывников редко выявляют больных двусторонним варикоцеле. Метод, включающий обследование больного урологом и ультразвуковую допплерографию, значительно повышает выявляемость таких больных. УЗИ в сочетании с допплерографией позволяет повысить процент выявляемое больных субклинической формой варикоцеле.
У больных двусторонним варикоцеле расширение вен семенного канатика и гроздевидного сплетения справа выражено менее значительно, чем слева. Чаще всего справа варикоцеле соответствует субклинической форме и I - II степени. Двустороннее варикоцеле III степени встречается значительно реже по сравнению с другими его вариантами. Мультиспиральная компьютерная томография является единственным неинвазивным методом, кото-
рый позволяет определить место впадения правой внутренней семенной вены и выявить причину двустороннего варикоцеле.
Внедрение результатов работы в практику
Разработанные методики и научные результаты внедрены в клиническую практику в 20-м, 41-м и 21-м урологических и всех хирургических отделениях Клинической больницы им. СП. Боткина, а также в 4-м корпусе Объединенной больницы лечебно-санаторного объединения Москвы, урологических отделениях ЦКБ МПС РФ. Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии РМАПО.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на 1-м Конгрессе Профессиональной Ассоциации Андрологов России (22-26 апреля 2001 г., Кисловодск-Домбай) и на 2-м Международном симпозиуме по современным технологиям в диагностике и лечении урологических заболеваний «Актуальные вопросы клинической транспортной медицины» (7-12 октября 2003 г., Москва); 23 июня 2004 г. на совместной научно-практической межкафедральной конференции сотрудников кафедры эндоскопической урологии и хирургических болезней хирургического факультета РМАПО, врачей урологических и хирургических отделений клиники ЦКБ МПС №1 г. Москвы МЗ РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем работы и ее структура
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материал и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 55 отечественных и 198 зарубежных источников. Иллюстративный материал включает 19 таблиц и 36 рисунка.
