Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы сочетания психических и наркологических заболеваний по данным литературы стр12-55
Глава2. Общая характеристика наблюдавшихся больных и методов исследования стр56-73
ГлаваЗ. Синдромокинез и феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированию ЗПАВ стр74-102
Глава4. Влияние шизофренического процесса на стержневые синдромы зависимости от психоактивных веществ стр 103-179
Глава5. Структурно- динамический анализ взаимосвязей основных синдромов зависимости и шизофрении стр 180-236
Глава 6. Патогенетически обоснованная тактика лечения коморбидных расстройств стр237-273
Заключение стр274-310
Выводы стрЗ 11-315
Указатель литературы стр 316-360
- Современное состояние проблемы сочетания психических и наркологических заболеваний по данным литературы
- Общая характеристика наблюдавшихся больных и методов исследования
- Синдромокинез и феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированию ЗПАВ
- Влияние шизофренического процесса на стержневые синдромы зависимости от психоактивных веществ
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящее время в клинической психиатрической и наркологической практике значительное место занимают пациенты с патологической зависимостью от психоактивных веществ, осложненной психической патологией, когда алкоголизм, наркомания и токсикомания сочетаются с различными видами расстройств личности, депрессиями, органическими заболеваниями головного мозга, а также эндогенными процессуальными заболеваниями. Доля последних составляет, по различным оценкам, от 10% до 25% (Liberman J.A., Bowers М.В., 1990; Hansen S.S., 1997). Сохряняется устойчивая тенденция к их росту в последние десятилетия. Если в работах 1950-1960-х годов говорилось о 2-4% больных шизофренией и биполярным психозом, имеющих наркотическую зависимость, и 10%, имеющих сопутствующий алкоголизм, то в 70-х - 90-х , особенно в последние годы, эти проценты выросли до 20-25% соответственно (Винникова М.А. 2006; Демина М.В., Чирко В.В. 2006; АгтбаловаТ.В. 2007).
Сопряженность двух одновременно развивающихся заболеваний влияет на клиническую картину каждого из них, создает значительные дифференциально-диагностические и лечебные сложности (Лукомский И.И., 1971; Ильинский Ю.А., Казаков B.C., 1972; Меграбян А.А., Оганесян В.О., Мелик-Пашаян М.А., 1972; Ильинский Ю.А., 1976; Шумский Н.Г., 1983; Энтин Г.М., 1985; 1994; Илешева Р.Г., Исмаилова Н.Т., 1987; DuPont R.L., 1995; Gournay К., Sandford Т., 1996). Наблюдается не просто суммирование феноменологических образований - происходит их сложное взаимовлияние в силу их взаимного родства (синтропии, усиления - патологического
синергизма), либо антагонизма (дистропии) (Кондратьев Ф.В., Расулов А.Г., 1992; Чирко В.В., 2002; Гофман А.Г. 2003; Демина М.В., Чирко В.В. 2006).
В контексте данного исследования мы анализируем два аспекта:
• первый, наиболее интересущий нас, — особенности клиники алкоголизма, наркомании у больных шизофренией.
• второй - это влияние хронической алкогольной или/и наркотической интоксикации на клинику и течение шизофрении.
Данные об особенностях клиники и течения алкоголизма, наркоманий у больных шизофренией до настоящего времени разрозненны и во многом противоречивы.
Мало изучены особенности психопатологии шизофрении, составляющие потенциальную базу для обращения к психоактивным веществам (ПАВ) и формирования патологического влечения к ним.
Недостаточно исследованы структурно-динамические особенности стержневых синдромов зависимости от психоактивных веществ, развившейся у больных шизофренией - патологического влечения, абстинентного синдрома и сочетание их с ведущими синдромами шизофрении.
Противоречивы данные о видоизменении симптоматики шизофрении под влиянием хронической алкогольной и наркотической интоксикации.
В современных исследованиях этой многогранной проблемы, проводимых как в России, так и за рубежом, усилия направлены на определение содержания таких тесно взаимосвязанных аспектов, как: эпидемиологический, клинический (точнее, клинико-психопатологический), биологический и терапевтический (Винникова М.А., Агибалова Т.В. 2004; Александрова НА. 2004; Винникова МЛ 2006; Демина М.В. Чирко В.В. Овсянников М.В. Баринов A.M. 2006; Lang А.Р.2003).
Без должного внимания остаются глубокие структурно-метаболические нарушения при коморбидной патологии. По данным Божко Г.Х. 1990; Бондаренко Т.Т., 1992; изменение структурно-функционального состояния биомембран при алкоголизме и наркомании (Jamada et all990), приводит к модификации активности мембранных белков и рецепторного аппарата.
Известно, что наблюдается изменение свойств дофаминовых, ГАМК, опиоидных, аденозиновых рецепторов в различных отделах мозга животных при экспериментальном алкоголизме (Анохина И.П., 1988, 2002; Векшина Н.Л., 1992). При этом развивается окислительный стресс, что приводит к нарушению функционирования центральных медиаторных систем, которые вовлекаются в патогенез алкоголизма (Овсянников М.В., 1999).
Окислительный стресс также развивается и при опийной наркомании (Внуков В.В., Милютина Н.П., Овсянников М.В., Панченко Л.Ф., 2007), что приводит к нарушениям нейромедиаторного обмена, нарушениям структурно-функционального состояния биомембран, их рецепторного аппарата, что замыкает порочный круг патогенетических сдвигов гомеостаза, развивающихся при злоупотреблении опиатами (Кардашян Р.А., Коган Б.М., Дроздов А.З. 2005, 2006; Lingfort-Hughes 2003). Кроме этого, существует метаболическая взаимосвязь между кровью и слюной, выражающаяся в корреляционной зависимости биохимических показателей в данных биологических жидкостях как в норме, так и при действии патологических факторов (Лукаш А.И. и др. 1997; Кучеренко А.Н. 1998). А биодоступность слюны и неинвазивность способа ее получения для биохимического анализа подчеркивают ценность слюны как в диагностике патологических процессов, так и для оценки эффективности проводимого лечения (Тараканов А.В., Овсянников М.В. 2005). В соответствии с этим, целесообразно подробное изучение особенностей структурного состояния биомембран (в крови и
слюне) как показателя тяжести алкогольной и опиатной интоксикации и оценки эффективности проводимого лечения.
Вопросы диагностики и лечения патологической зависимости от психоактивных веществ у больных, страдающих шизофренией, до настоящего времени не разработаны в той мере, в какой этого требует клиническая практика.
В результате в наихудшем положении прежде всего оказываются больные этой очень трудной категории, не получающие адекватной терапии.
Эти обстоятельства определили актуальность предпринятого исследования и его цель и задачи.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Изучение клиники аддиктивных расстройств (алкоголизм, опийная
наркомания) у больных шизофренией, а также разработка оптимальной патогенетически обоснованной терапии и мер реабилитации.
ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Выделить особенности психопатологии шизофрении, наиболее способствующие развитию пристрастия к психоактивным веществам.
2. Исследовать специфику структурно-динамических и клиникобиохимических особенностей абстинентного синдрома и синдрома патологического влечения у больных шизофренией.
3. Определить клинико-психопатологически и объективизировать биохимическими методами исследования типы приема ПАВ, варианты развития аддикции, патопластику абстинентного синдрома, динамику патологического влечения и виды сочетания аддикции и шизофрении, сопоставив полученные результаты с группой сравнения при алкоголизме и опийной наркомании.
4. Определить влияние хронической алкогольной и наркотической интоксикации на трансформацию клинической картины шизофрении.
5. Разработать дифференцированные показания, основанные на специфике патогенеза, стратегию и тактику терапии на различных этапах медико-социальной реабилитации больных с коморбидной (алкоголизм, наркомания и шизофрения) патологией.
НА УЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в отечественной наркологии и психиатрии предложена и обоснована концептуально типологическая модель сочетания аддиктивных расстройств и шизофрении.
Выявлены клинические характеристики эндогенной предиспозиции в формировании химической зависимости.
Детализированы структурные и динамические особенности синдрома патологического влечения к алкоголю, наркотикам у больных шизофренией.
Установлены взаимосвязи синдрома патологического влечения с динамикой ведущих синдромов шизофрении.
Впервые были проведены сравнительные клинико-биохимические исследования синдрома лишения алкоголя и наркотиков у химически зависимых пациентов и пациентов с коморбидной патологией (аддикция в сочетании с шизофренией), с целью выяснения общих механизмов патогенеза и дифференциальной диагностики.
Результаты работы дают представление о характере нарушений свободно-радикальных процессов, а также о нарушениях структурной организации мембран эритроцитов как адекватной модели плазматических мембран всего организма, что может служить основой для разработки новых принципов и методов лечения как пациентов, зависимых от ПАВ, так и пациентов с коморбидной патологией.
Впервые выделены клинические виды сочетания коморбидной (зависимость от ПАВ в сочетании с шизофренией) патологии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ Практическое значение исследования заключается в определении диагностических критериев, прогноза и патогенетического подхода к комплексному лечению этой сложной категории больных, с примененным впервые методом физиотерапии — самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор (СКЭНАР-терапия).
Выделенные виды сочетания алкоголизма, наркомании с шизофренией позволяют дифференцированно подходить к адекватной оценке условного реабилитационного потенциала, разработке индивидуальной психофармакотерапии, психотерапии при построении комплексных программ на различных этапах лечебно — реабилитационного процесса, включающего стационарный и амбулаторный.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты проведенных исследований применяются в практической работе клинических отделений Областного психиатрического диспансера и Обласного наркологического диспансера г. Ростова - на - Дону, а также городской психиатрической больницы № 1.
Научные положения работы используются при подготовке врачей — интернов, клинических ординаторов в отделениях областного психоневролагического диспансера г. Ростова-на-Дону.
Основные положения и результаты работы докладывались автором на Российском национальном симпозиуме "Человек и лекарство" (2005), на втором национальном конгрессе по социальной психиатрии "Социальные преобразования и психическое здоровье" (2006), на совещании главных наркологов органов управления здравоохранения субъектов РФ (2007), международной конференции "Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ" (2008), международной конференции "Актуальные проблемы биологии, нанотехнологий и медицины" (2008).
Научные положения работы внедрены в научную тематику ННЦ наркологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, кафедры психиатрии и кафедры психотерапии РостГМУ. Получен патент РФ на изобретение № 228550 "Способ купирования абстинентного сидрома у пациентов с опийной наркоманией" от 20.10.2006.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Основной базой, на которой формируются аддиктивные расстройства у больных шизофренией, являются расстройства субпсихотического уровня, с преобладанием тревожной, субдепрессивной и психопатоподобной симптоматики.
2. Интенсивность патологического влечения, являющегося сверхценной структурой, близкой к паранойяльной, определяется активностью основного шизофренического процесса. Выраженная психотическая симптоматика дезактуализирует ПВ к ПАВ, что блокирует проявления аддиктивного поведения.
3.Существуют различные типы приема ПАВ, свойственные больным шизофренией, верифицированные как устойчивые модели потребления.
4. Структурно-динамический анализ позволяет определить клинически и объективизировать биохимически существование специфических вариантов развития аддикции и синдрома лишения у больных шизофренией.
5. Неинвазивная и биодоступная методика исследования слюны является высокочувствительной и информативной, как в оценке степени метаболических нарушений, так и в определении эффективности коррекции последствий окислительного стресса при алкоголизме, наркомании и при сочетании их с шизофренией.
6. Существуют определенные виды сочетания коморбидной патологии, свойственные больным шизофренией.
7. Показано, что дифференцированная, патогенетически обоснованная терапия коморбидных расстройств базируется на использовании:
а) препаратов, корригирующих общие для обоих видов патологии звенья нарушенного метаболизма биогенных аминов.
б) впервые примененного в комплексном лечении физиотерапевтического метода СКЭНАР-терапии (самоконтролируемый энергонейроадаптивный регулятор), эффективного за счет устранения альгических, астено-депрессивных, неврозоподобных состояний.
в) психотерапии и социальной реадаптации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы исследования доложены на заседании Проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава (2007 г.) и 23.09.08 на объединенной проблемной комиссии ННЦ наркологии Росздрава, кафедре психиатрии РостГМУ, кафедре биохимии Южно - Федерального Университета, научнопрактических конференциях г.Москвы, г.Казани, г.Ростова-на-Дону.
ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 38 научных работ, перечень которых приводится в автореферате, в том числе 9 в научных журналах, рецензируемых ВАК. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа имеет объем 360 машинописных страниц: состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 504 источника (195 отечественных и 308 зарубежных), таблиц и диаграмм.
Современное состояние проблемы сочетания психических и наркологических заболеваний по данным литературы
Современные проблемы психического здоровья и необходимость совершенствования психиатрической и наркологической помощи не могут быть решены без учета практических реалий — существования у каждого больного не изолированного страдания, а комбинированной, сочетанной патологии. Руководитель департамента психического здоровья и лекарственной зависимости ВОЗ Бенедетто Сарачено1 (B.Saraceno) в своей программной статье (2006) справедливо подчеркивает, что «Дистанция между диагнозом DSIVMCD и истинным клиническим случаем огромна....в действительности больной гораздо сложнее простого диагноза. Реальные больные страдают коморбидными болезнями». И далее «Смещение парадигмы от вертикального/мономорбидного вмешательства к коморбидному повышает эффективность и согласованность... Коморбидный подход повышает взаимозависимость лечения психических расстройств и соответствующего улучшения комплайенса и приверженность к лечению коморбидных психических расстройств».
Вообще комбинации различных болезней и их взаимодействия у одного пациента в медицинской практике - явление повседневное, и исследователями уже давно предпринимались попытки установить закономерности отношений болезней между собой. Болезни могут встречаться одновременно (выступать симультанно), либо одна из них постоянно следует за другой (выступать суксессивно). Эмпирика врачебных наблюдений знает как варианты некоего «притяжения», частого «сосуществования», так и «отталкивания», «взаимоисключения» одних болезней другими. Они соответственно обозначаются терминами синтропия и дистропия (М. Пфлаундер и Л. Зехт, 1921). Например, в психиатрии существуют распространенные, основанные частью на статистике, частью на опыте врачей, представления о частой синтропии биполярного психоза и заболеваний сердечно-сосудистой системы; шизофрении и туберкулеза (Оруджев Я.С., Зубова Е.Ю., 2000), либо дистропии между эпилепсией и туберкулезом (Болдырев А.И.).
Одним из наиболее частых и трудных вариантов сочетанной психической патологии в последнее время является комбинация наиболее распространенных процессуальных и пограничных психических расстройств с наркоманической и алкогольной зависимостью (Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Бурно М.Е., 1983; Короленко Ц.П., Завьялов В.Ю., 1987; Шостакович Б.В., 1987; Семке В.Я., 1988; Агибалова Т.Н., Мищенко Л.В. 2004; Винникова М.А 2006; Демина М.В. Чирко В.В. Овсянников М.В. Баринов A.M. 2006; Adesso V.J., 1985; Balcerzak W.S., Hoffmann N.G., 1985; Bokstrom К., Balldin I., Langstrom G., 1991; Landry MJ., Smith D.E., McDuff A., 1991; De Jong J.R., Van den Brink W., 1993; Rodriguez M., 1993; Lingfort-Hughes 2003).
Высокая вероятность "слияния" или "сосуществования" этих нозологически самостоятельных психических расстройств в клинической психиатрии известна достаточно давно. Одним из первых специальное внимание этому вопросу уделил Karl Graeter, опубликовавший в Лейпциге в 1909 г. небольшую монографию "Dementia praecox und alkoholismus chronicus", которая и до настоящего времени сохраняет не только исторический, но клинический интерес.
В последующие годы известность получили работы К. Binswanger (1920), С.Г. Жислина (1929, 1933, 1965), Е. Bleuler (1949), в которых указывалось на значительные изменения, которые претерпевает симптоматика и динамика обеих болезней в результате подобного взаимопересечения. Но в последние десятилетия актуальность проблемы осложненных форм патологического пристрастия к алкоголю, наркотикам и другим одурманивающим химическим субстанциям, развивающихся у людей, страдающих различными видами психических нарушений, приобретает всё большую остроту во всех странах, в том числе и в России (Жислин С.Г., 1965; Лукомский И.И., 1971; Шумский Н.Г., 1983; Чирко В.В. 2002; Винникова М.А., Гуревич Г.Л. 2006; Бузик О.Ж. 2008 ; Schneider F.R., Siris S.G., 1987; Howells R., BeatsB., 1989; Miller L., 1990; Cornelius J.R., Fabrega H., Maker P., 1997).
Первыми жертвами растущей в мире эпидемии зависимости от психоактивных веществ всегда становятся люди, подверженные социальной стигматизации, с ослабленной психической сопротивляемостью. Закономерным драматическим следствием этого и является рост подобных коморбидных расстройств.
В современных исследованиях этой новой многогранной проблемы, проводимых как в России, так и за рубежом, усилия направлены прежде всего на то, чтобы попытаться определить само содержание её, дать её дефиницию и осветить такие её основные, естественно взаимосвязанные самым тесным образом, аспекты, как: эпидемиологический, клинический (точнее, клинико-психопатологический), биологический и терапевтический.
Понятийный аппарат рассматриваемой проблемы до настоящего времени нельзя считать достаточно разработанным и общепринятым. Даже содержание общего понятия коморбидность зачастую толкуется чрезмерно расширительно и неопределенно. На наш взгляд, коморбидность наиболее точно обозначают Л.Н. Благов и Д.И. Кургак (2006) как "наличие в клинической картине двух и более патогенетически- самосотоятельных клинических феноменов не менее, чем синдромального уровня, способных формировать каждый в отдельности самостоятельную клинику (заболевание), а потому патогномоничных, но в данном случае объединенных в едином, чаще - процессуальном движении одного общего заболевания".
Среди большого количества терминов, используемых для квалификации аддиктивной патологии у психически больных наиболее часто можно встретить такие, как: Микст-патология, Вторичный алкоголизм, Симптоматический алкоголизм - у отечественных авторов; Comorbidity, Concurrent diseases, Co-occuring diseases, Coexistent diseases, Mixed diagnosis, Dual diagnosis, Addictional psychiatric diagnosis, Double bind - у-англоязычных.
Такое обилие терминов можно объяснить чрезвычайной сложностью данной проблемы в целом, включая вопросы этиологии и патогенеза, определения клинических границ, нозографического положения в систематике основных форм сочетанной и осложненной психической патологии, частоты и терапии.
Между тем, стремление дать дефиницию, определить понятие проблемы, содержания патологического феномена, применительно к любому разделу клинической или социальной психиатрии, - это не дань отвлеченной схоластике, а первый, и очень важный, этап исследования проблемы и начало пути к ее разрешению.
Отсутствие надежных и валидных критериев диагностики и систематики коморбидной патологии является, по мнению ряда отечественных и зарубежных авторов (Иванец Н.Н., Чирко В.В. 2002; Благов Л.Н., Кургак Д.И., 2006; Rounsaville В., Kosten Т., 1986; Ford J., Hillard J., Giesler L., Lassen K., Thomas H., 1989; S. Zimberg, 1999), основным барьером для эффективной интеграции психиатрического и наркологического лечения.
Общая характеристика наблюдавшихся больных и методов исследования
Нами было предпринято исследование особенностей клиники и течения зависимости от психоактивных веществ (ЗПАВ), как сопутствующего заболевания, развившегося у больных, страдающих наиболее распространенной нозологической формой эндогенных процессуальных психических болезней: шизофренией.
Работа базируется на результатах исследования 325 больных. 225 из них страдали различными формами шизофрении, сочетавшейся с различными видами зависимости от ПАВ. Они составили основную группу. В качестве групп сравнения было исследовано 50 больных хроническим алкоголизмом и 50 — различными видами наркоманий, не обнаруживавших эндогенной психической патологии.
Исследования проводились на базе Областного психоневрологического диспансера, Областного наркологического диспансера, психиатрической больницы № 1 г. Ростов-на-Дону в период 1999-2007 г.г..
Критерием включения в исследование являлось верифицированное установление у больных двух диагнозов.
Из исследования исключались больные олигофренией, эпилепсией, обнаруживавшие признаки старческой деменции и глубокого шизофренического дефекта.
Диагноз шизофрении устанавливался и верифицировался только на основании результатов изучения состояния больных в условиях психиатрического и наркологического стационара в соответствии с диагностическими критериями, выделенными отечественной психиатрической классификацией (Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1999). Опираясь на мнение ВОЗ, которая не рассматривает МКБ-10 как теоретическую систему и аналогичную оценку её в последнем учебнике психиатрии и наркологии (Н.Н. Иванец с соавт., 2006), мы считаем, что МКБ-10 не может претендовать на подмену собой концептуальной отечественной классификации психических болезней, тем не менее она используется нами в качестве статистического инструмента.
По критериям МКБ-10 диагнозы исследованных нами больных обозначались в соответствии с рубриками: F20.00 - параноидная шизофрения, непрерывный тип течения (58 человек, из них мужчин 54, женщин 4); F20.01 — параноидная шизофрения, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом (42 человека, из них мужчин 24, женщин 18); F21.3 и F21.4 - шизотипическое расстройство (неврозоподобная и психопатоподобная шизофрения) - 46 человек, из них мужчин 40, женщин 6 и F25 - шизоаффективный психоз (79 человек, из них мужчин 62, женщин 17).
Диагноз алкоголизма, наркомании устанавливался на основании наличия стержневых синдромов зависимости: сформированного патологического влечения, реализующегося в систематичности злоупотребления; изменения толерантности; появления синдрома лишения, то есть признаков, соответствующих диагностическим критериям МКБ-9 -303.10 - 303.90 - хронический алкоголизм, 304.01 - 304.99 - различные формы наркоманий и токсикомании и соответствующих им критериям МКБ-10 - F 10 (синдром зависимости и психические расстройства, вызванные алкоголем) и F 11 — F 19 (психические и поведенческие расстройства вследствие употребления наркотиков и различных психоактивных веществ). Эти признаки полностью отвечали и критериям американской классификации DSM-IIIR.
В работе использовались клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и терапевтический методы исследования. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический с последующим катамнестическим наблюдением, продолжавшимся от 3 до 8 лет. Клиническая картина шизофрении и коморбидных расстройств: алкоголизма, наркоманий и токсикомании, динамика заболеваний, а также эффективность предпринимаемой терапии изучалась с помощью тщательного клинико-психопатологического анализа с учетом анамнестических сведений, материалов бесед с родственниками и близкими больных, данных клинических историй болезни и амбулаторных карт, информации от врачей других специальностей, занимавшихся лечением больных, вошедших в исследование, катамнестических наблюдений. В процессе катамнестического наблюдения использовались самоотчеты больных, сведения от их родственников и близких. Разумеется, мы полностью сознаем, что безоговорочно базироваться на самоотчетах -субъективных ретроспекциях больных и на сведениях их родственников -невозможно из-за присущих им кататимных переработок и нередких амнезий.
Все больные были проконсультированы терапевтами, невропатологами. При необходимости привлекались для консультации другие специалисты - хирурги, онкологи, психологи и др. Большинству больных для уточнения характера изменений ЦНС проводилось углубленное неврологическое исследование с применением электроэнцефалографии, эхо-и реоэнцефалографии, рентгенографии черепа, исследования глазного дна. Всем больным проведены необходимые клинико-лабораторные исследования, а в группах сравнения- исследования свободно-радикальных процессов и кателаминоваго обмена в крови и слюне.
Патопсихологические исследования были предприняты для выяснения у больных более тонких особенностей нарушений процессов мышления и эмоционально-волевых расстройств и уточнения различий между отдельными типами и вариантами течения патологических процессов.
Психологические эксперименты в основном включали применение методик, наиболее широко используемых в психиатрических и наркологических лечебных учреждениях: «пиктограмм», «простых аналогий», «исключения предметов», «заучивания 10 слов», вариантов прожективных методик Роршаха или ТАТ.
Математическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы SPSS for Windows 7. с применением критериев Вилкоксона и Манна-Уитни.
Квалификация преморбидных личностных особенностей базировалась на классификации психопатий П.Б. Ганнушкина (1933) и О.В. Кербикова (1965).
Продуктивные психопатологические расстройства квалифицировались в соответствии с глоссарием стандартизированных-синдромов (Н.М. Жариков, Ю.И. Либерман, 1970). Для удобства статистических расчетов и минимизации числа ошибок некоторые синдромы объединялись в более крупные группы: 1/отдельные неврозоподобные расстройства; 2/полиморфные неврозоподобные расстройства, в том числе с аффективными колебаниями, отдельными деперсонализационными симптомами и рудиментарными бредовыми идеями; 3/психопатоподобные расстройства с аффективными колебаниями, отдельными психическими автоматизмами и отрывочными бредовыми идеями; 4/нерезко выраженные аффективные расстройства; 5/развернутые галлюцинаторно-параноидные синдромы с психическими автоматизмами и полиморфными бредовыми идеями. Расстройства, относящиеся к графе 5, можно было условно приравнять к симптомам первого ранга по К. Шнейдеру, а к графам 1-4 - к симптомам второго ранга.
Синдромокинез и феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированию ЗПАВ
Как уже было отмечено, клинико-динамические особенности сочетания шизофрении и зависимости от психоактивных веществ (ЗПАВ) изучались нами в двух направлениях:
Первое - и наиболее интересующее нас в контексте данного исследования, - особенности клиники самого алкоголизма и наркоманий у больных шизофренией. Второе - это влияние хронической интоксикации наркотиками, алкоголем и другими одурманивающими веществами на клинику и течение шизофрении. Кроме этого, была разработана патогенетически обоснованная тактика лечения коморбидных расстройств.
Для этого мы сравнивали клинические особенности зависимости сформированной до манифестации шизофренического психоза, так и на фоне уже имеющегося процессуального психического заболевания.
Развитие ЗПАВ констатировано у 76 больных до манифестации шизофренией или 33,8% , а у 149 больных шизофренией или 66,2% ЗПАВ формировалась после манифестации.
В соответствии с поставленными задачами, прежде всего, мы попытались идентифицировать те особенности психопатологии шизофрении, при которых наиболее часто развивалось пристрастие к психоактивным средствам. Мы попытались очертить круг основных позитивных и негативных психопатологических симптомов, которые служили своего рода «почвой» для злоупотребления алкоголем, наркотиками и другими психоактивными веществами и выяснить, меняется ли значение (в синдромологическом, либо в нозологическом аспектах) этой «почвы» в зависимости от этапа и типа течения эндогенного психоза. Неотъемлемой частью этой нашей задачи, естественно, являлось выяснение и обратного соотношения - идентификации тех позитивных и негативных симптомов, а также тех этапов эволюции психоза, которые бы напротив - препятствовали развитию пристрастия. Тем самым, мы хотели определить — какие позитивные и негативные психопатологические синдромы и в какие периоды течения психоза способствуют развитию стержневого синдрома зависимости, - патологического влечения, и какие - подобное развитие тормозят. Или, иными словами, определить, когда синдромальные взаимосвязи конкурентных заболеваний складываются как синтропия или дистропия.
Принципиально важным нам представлялся вопрос о том, как влияет фактор прогредиентности течения эндогенного психоза на возможность развития сопутствующей наркологической патологии. В этой связи мы сопоставляли коморбидные синдромальные взаимосвязи не только на основе их феноменологического содержания, но и с учетом их общепатологической тяжести - их места в градации уровней (кругов) психопатологического поражения.
Как известно, единой систематики важнейших групп синдромов, встречающихся в клинической практике психиатрии, не существует. В отечественной психиатрии для установления единых теоретических и клинических принципов в создании общей систематики групп синдромов наибольшие усилия были предприняты А.В. Снежневским и его школой (1970, 1983). Им были выделены девять групп позитивных и десять групп негативных общепатологических синдромов, а последовательность их расположения в ряду систематики осуществлялась по принципу: от менее глубоких расстройств психики к более глубоким и тяжелым. Практически одинаковой систематики придерживался и А.А. Меграбян (1972). Поэтому для установления общепатологических границ коморбидных соотношений мы решили взять за основу (понимая, разумеется, всю её условность) отсчета круги общепатологических позитивных и негативных синдромов в понимании А.В. Снежневского. При этом феноменологическое содержание стержневого синдрома зависимости — синдрома патологического влечения — мы, в согласии с теоретическими и клиническими представлениями таких отечественных авторов, как В.Б. Альтшулер (1976, 1985, 1994, 1999), В.В. Чирко (1979, 1982, 2001), Р.Б. Брагин, Ю.В. Чайка (1985) и многие другие, рассматривали как доминантную патодинамическую структуру сверхценного регистра, близкую к паранойяльному бреду. Согласно этим признакам, синдром патологического влечения можно было бесспорно квалифицировать как относящийся к IV кругу общепатологических позитивных синдромов по градации А.В. Снежневского. Разумеется, мы понимаем, что трудно претендовать на безупречную точность принятого нами подхода к установлению коморбидных соотношений, поскольку иногда очень нелегко указать степень тяжести клинической картины каждого из существующих заболеваний. Но, тем не менее, уверены, что такой подход отвечает требованиям клинико-психопатологического принципа исследования — основного методологического принципа отечественной психиатрии и наркологии.
Коморбидные взаимосвязи исследовались на основе динамических аспектов: клинических характеристик зависимости от психоактивных веществ (ЗПАВ) на основных этапах шизофренического процесса: 1) ЗПАВ, сформированная до манифестации шизофрении 2) синдромокинез шизофрении и формирование ЗПАВ - в инициальном периоде; - в активном периоде шизофренического процесса; - при стационарных (постпсихотических) состояниях; - в ремиссиях. 3) феномены психопатологии шизофрении, способствующие формированию ЗПАВ В указанной последовательности освещаются полученные результаты наблюдения.
Влияние шизофренического процесса на стержневые синдромы зависимости от психоактивных веществ
У больных шизофренией можно было проследить ряд специфических структурных особенностей стержневого синдрома зависимости -патологического влечения.
Анализ структурных особенностей синдрома патологического влечения позволил отнести его к доминантным, сверхценным образованиям. Больные были полностью охвачены своим пристрастием, влечение к наркотику не сопровождалось борьбой мотивов, несмотря на формальные «колебания» при его реализации, - оно полностью подчиняло себе личность. Это было существенным отличием от традиционной трактовки синдрома патологического влечения как обсессивного или компульсивного. Нельзя было не обратить внимание на аффективную сферу больных в периоды актуализации влечения: главными чертами в ней были чрезвычайная ригидная напряженность, сосредоточенность, мобилизация всех сил, целеустремленность. Все эти эмоциональные проявления соответствовали описанному П.Б.Ганнушкиным (1933) «сверхценному аффекту». Эти клинические проявления неоспоримо доказывают, что феноменологическим содержанием синдрома является доминантная структура сверхценного регистра, близкая к паранойяльному бреду, базирующаяся на мощной аффективной подпитке. Формирование сверхценной структуры патологического влечения осуществляется по кататимным механизмам бредообразования, в которых основная роль принадлежит аффекту тревоги.
Динамика актуализации и деактуализации синдрома патологического влечения, а отсюда - развитие или обрыв злоупотребления ПАВ, -обнаруживала отчетливые корреляции с этапами течения психической болезни: ее приступами, межприступными периодами, стационарными состояниями и синдромальным спектром этих периодов.
В рамках приступов актуализацию патологического влечения чаще всего провоцировала полиморфная атипичная субдепрессивная симптоматика. Как это уже указывалось выше, оно наблюдалось у всех 75 больных с периодическим, интермиттирующим течением процесса. (45 мужчин и 35 женщин или 33,3 % от общего числе больных основной группы). Оно происходило в рамках аутохтонных аффективных фаз вялотекущей шизофрении, при шизоаффективных присупах приступах и в рамках протрагированных гебоидных приступов.
Иллюстрацией может послужить наблюдение № 1-.. Больная С. родилась в 1949 г. вторым ребенком от нормально протекавшей беременности. Мать спокойная, добродушная, заботливая. Умерла в возрасте 65 лет скоропостижно, от сердечной недостаточности. Отец, по характеру добрый, спокойный, был очень привязан к жене и дочерям. Алкоголь употреблял эпизодически. Умер в от инфаркта в возрасте 62 лет. Старшая сестра, страдает гипертонической болезнью. Наследственность отягощена психическими заболеваниями. Тетка со стороны матери страдала "манией преследования", неоднократно лечилась в психиатрической клинике. Племянница - дочь старшей сестры, страдала депрессией, покончила с собой в возрасте 28 лет. Алкоголизм среди родственников отрицается. В детстве больная была физически крепкой, живой, веселой. Хорошо училась в школе, имела много друзей, любила плавание, лыжи. Менструации с 15 лет, регулярные, несколько болезненные, сопровождались эмоциональными реакциями раздражительностью, плаксивостью. Алкоголь употребляет с 18 лет; эпизодически по праздникам сухое вино или шампанское до 300-400 г, в опьянении наступает релаксация, небольшой подъем настроения. Курит с 22 лет - до 4-5 сигарет в день.
Окончила школу, биологический факультет университета, работала учительницей в школе и в научно-исследовательских учреждениях.
Замужем с 22 лет. Семейные отношения складывались хорошо, были взаимопонимание и забота. Первая беременность в 24 года, закончилась срочными родами. Беременность протекала с нефропатией, была угроза эклампсии. При родах имела место родовая слабость, асфиксия плода, ребенок - мертворожденный. После родов перенесла длительное депрессивное состояние: почти в течение года была подавлена, безучастна к окружающему, "двигалась как автомат", "стала совершенно другой", "не чувствовала себя живым человеком, была как мертвая", быстро уставала, были мысли о самоубийстве. По этому поводу лечилась в психоневрологическом диспансере амбулаторно, состояние постепенно выровнялось. Вторая беременность в 28 лет закончилась нормальными родами. После родов стала отмечать стойкие и длительные приступы неопределенных мигрирующих болей в области живота, груди, в ногах, возникавших без внешних провоцирующих причин. Приступы чаще возникали в первой половине дня, усиливались к вечеру, по ночам долго не могла заснуть, часто просыпалась. На следующий день бывала разбитой, слабой. Иногда боли сопровождались чувством "внутренней тревоги и отчаяния", головокружениями и тошнотой. Приступы продолжались от 10 12 часов до 2 суток. Точной связи с менструальными циклами не было. Частота приступов была до 5-6 в месяц, иногда чаще, иногда реже. Обращалась ко многим специалистам, многократно лечилась в неврологической и психиартической клиниках. Заболевание квалифицировали то как вегетативно-сосудистая дистония, то как атипичная ипохондрическая депрессия, "маскированная депрессия". Лечилась самыми различными методами: принимала антидепрессанты, спазмолитики, проводилась физиотерапия, иглоукалывание, проходила лечение у психотерапевтов. Через полгода состояние улучшилось, боли прекратились, но оставалась вялость, тяжелая астения, снижение активности. Оставила работу, получила III группу инвалидности по поводу "вегето-сосудистой дистонии". Лечилась у психиатров амбулаторно около 6 лет. Зпатем состояние несколько компенсировалось: приступы болей стали реже, уменьшилась их продолжительность и интенсивность: до 1-2 раз в 2-3 месяца, затем 2-3 раза за полгода. Стала спокойнее, вернулась на работу, больше времени стала уделять сыну. В возрасте 43 лет была вынуждена сменить место работы: трудно стало вести уроки в школе, каждое мелкое нарушение дисциплины учениками воспринималось как трагедия, усматривала в них специальный умысел, желание унизить и оскорбить её. Перешла на работу в библиотеку университета. Но и там чувствовала себя плохо. Вновь появились приступы неопределенной тревоги, каких-то смутных опасений, ожидания угрозы, ощущения внутренней измененности. Головные боли: как и раньше, они начинались утром, возникало чувство сдавления, распирания, ломоты в висках, в затылке, в позвоночнике и шее. Появлялись ощущения "атрофии внутренних органов".
