Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Антисептики и их клиническое применение (обзор литературы) 14
1.1. Понятие антисептики, цели и задачи антисептических мероприятий 15
1.1.1 . Терапевтическая антисептика 16
1.2. Классы антисептиков 19
1.2.1. Поверхностно-активные вещества (пав) 20
1.3. Механизмы противомикробного действия антисептиков 22
1.4. Механизмы резистентности к антисептикам у бактерий 25
1.4.1. Чувствительность бактерий к антисептикам на современном этапе и методы ее исследования 27
1.5. Использование антисептиков в профилактике и лечении хирургической инфекции 30
1.5.1. Типы ран 30
1.5.2. Микробная колонизация ран 33
1.5.3. Динамика и контроль микробных популяций в ранах 37
1.5.4. Влияние антисептиков на эукариотические клетки 41
1.5.5. Клиническое применение антисептиков 43
1.6. Современные направления использования антисептиков 46
1.6.1. Современный взгляд на возможности антисептиков 46
1.6.2. Перспективные методы аппликации антисептиков 48
ГЛАВА 2 Объекты и методы исследования 53
2.1. Характеристика объектов исследования 53
2.1.1. Характеристика микроорганизмов 53
2.1.1.1. Стандартные штаммы 53
2.1.1.2. Клинические штаммы 53
2.1.1.3. Хранение микроорганизмов 54
2.1.2. Характеристика антисептиков -.54
2.1.2.1. Диоксидин 54
2.1.2.2. Хлоргексидин 55
2.1.2.3. Катапол 56
2.1.2.4. Повиаргол 57
2.1.2.5. Гипохлорит натрия 58
2.1.3. Клиническая характеристика наблюдаемых больных 59
2.2. Методы исследования 61
2.2.1. Бактериологическое исследование материала из ран 61
2.2.2. Методы оценки активности антисептиков 62
2.2.2.1. Определение минимальных ингибирующих концентраций (МИК) 62
2.2.2.2. Определение зон ингибиции роста (диско-диффузионный метод) 62
2.2.2.3. Мониторинг роста тест-культуры в присутствии антисептика с использованием автоматизированного микробиологического центра «Авантаж» (ABBOT) 63
2.2.2.4. Чашечный метод оценки бактерицидности (определение коэффициента редукции) 65
2.2.3. Метод повиаргол-электрофореза 68
2.2.4. Методы контроля эффективности лечения ран 68
2.2.5. Методы ощнки динамики микробных популяций 70
2.2.5. Методы статистической обработки 71
ГЛАВА 3. Этиологическая структура инфицированных ран и чувствительность возбудителей раневой инфекции к антимикробным препаратам 74
3.1. Этиологическая значимость отдельных групп возбудителей 74
3.1.1. Грамположительные кокки 74
3.1.2. Грамотрицательные микроорганизмы 75
3.1.3. Анаэробные микрорганизмы и редко встречающиеся 75
3.1.4. Роль монокультур и микробных ассоциаций в раневой инфекции 75
3.2. Чувствительность возбудителей раневой инфекции к антибиотикам 76
3.3. Чувствительность возбудителей раневой инфекции к антисептикам 78
3.4. Чувствительность отдельных возбудителей ГСИ к антибиотикам и антисептикам 80
3.4.1. Чувствительность staphylococcus aureus 80
3.4.1.1. Чувствительность к антимикробным препаратам метициллинорезистентных (MRSA) и метициллиночувствительных (MSSA) штаммов Staphylococcus aureus 81
3.4.2. Чувствительность энтерококков к антимикробным препаратам 83
3.4.3. Чувствительность к антимикробным препаратам неферментирующихграмотрицательных бактерий 84
3.4.3.1.Чувствительность к антимикробным препаратам Pseudomonas aeruginosa 84
3.4.3.2. Чувствительность Acinetobacter spp. к антимикробным препаратам 86
3.4.4. Чувствительность микроорганизмов семейства enterobacteriaceae к антимикробным препаратам 87
3.4.4.1. Чувствительность Klebsiella spp. к антимикробным препаратам 89
ГЛАВА 4. Антимикробная активность антисептических моношепаратовиихкомбинавдй 93
4.1. Активность антисептиков при исследовании диско-диффузионным методом (ДДМ) 93
4.2. Активность антисептиков при исследовании методом серийных разведений (МСР) в жидкой питательной среде 98
4.2.1. Исследование активности растворов антисептиков в динамике при длительном хранении 100
4.2.2. Сравнение активности антисептиков и их комбинаций, в отношении
четырех видов микроорганизмов. 104
4.3. Активность антисептиков при исследовании с помощью автоматизированного микробиологического центра «авантаж» 106
4.3.1. Оценка эффективности антисептиков в присутствии нейтрализаторов 108
4.4. Активность антисептиков при исследовании чашечным методом 110
4.4.1. Активность антисептиков на разных экспозициях ПО
4.4.2. Сочетанное действие антисептиков на монокультуру 113
4.4.3. Сочетанное действие антисептиков на микробные ассоциации 116
4.5. Сравнительная оценка четырех методов исследования активности антисептиков 117
ГЛАВА 5. Динамика микробных популяций ран 123
5.1. Ретроспективный анализ 123
5.1.1. Динамика структуры возбудителей раневой инфекции 123
5.1.2. Динамика количественных бактериологических показателей 125
5.1.3. Динамика микробных популяций 126
5.1.4. Видовое разнообразие популяций 128
5.2. Динамика микробных популяций ран и процесса ранозаживления
при местном лечении ран 131
5.2.1. Характеристика групп больных 131
5.2.1.1. Характеристика контрольной группы больных 131
5.2.1.2. Характеристика основной группы больных 133
5.2.2. Результаты сравнительных исследований контрольной и основной групп в процессе местного лечения ран 135
5.2.2.1. Результаты клинических исследований 135
5.2.2.2. Результаты бактериологических исследований 136
5.2.2.3. Результаты планиметрии ран 140
5.2.2.4. Результаты цитологических исследований 141
Заключение 144
Выводы 160
Практические рекомендации 161
Библиографический список использованной литературы162
- . Терапевтическая антисептика
- Клиническая характеристика наблюдаемых больных
- Роль монокультур и микробных ассоциаций в раневой инфекции
- Активность антисептиков при исследовании диско-диффузионным методом (ДДМ)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Антисептика - один из наиболее широко распространенных и доступных методов профилактики и лечения местных инфекционных процессов и сепсиса. В настоящее время заметно возрос интерес к антисептикам, и увеличились масштабы их применения во всех клинических областях. Увеличилось число местных инфекций за счет нарастания и широкого распространения внутриболышчных и, особенно, эндогенных инфекций, большинство нозологических форм которых протекает локально (Палий Г.К. и соавт., 1997; Wardrope, 1992). В то же время практическая медицина все чаще свидетельствует о том, что антибиотики во многих случаях теряют свою эффективность вследствие неуклонно растущей антибиоткорезистентности микроорганизмов (Бриан Л., 1984).
Многие ведущие исследователи справедливо полагают, что успешная профилактика и лечение послеоперационных инфекционных осложнений в различных подразделениях хирургической клиники в значительной мере связаны с применением перспективных антисептических средств (Мельникова В.М. 1989; Афиногенов Г.Е., ПанаринЕ.Ф., 1993; Палий Г.К., 1995; Мамонтов В.Д., 1995; ПхакадзеТ.Я. и соавт., 1995,1996; Wagner, 1995; Willenegger et al., 1995). В этих условиях первостепенную важность приобретает проблема поиска новых противомикробных препаратов и разработка на их основе разнообразных лекарственных форм (Афиногенов Г.Е., Блинов Н.П., 1987; Медведева О.А, 1995; Tsubouchi et al., 1997; Brown, Zitelli 1993).
Однако анализ научной литературы показывает, что антисептики остаются малоизученными лекарственными средствами: механизм действия большинства из них до конца не выяснен; слабо исследованы возможности этих препаратов с точки зрения их межгрупповых сочетаний и их комбинаций
с лекарственными средствами других классов. На современном этапе развития медицина располагает относительно немногочисленным спектром препаратов, используемых для терапевтической антисептики; наиболее изученными из них, в том числе, за рубежом, являются хлоргексидин, йодофоры, сульфадиазин серебра (Максимов А.Н., Обухов Ю.И., 1996; Doebbeling et al., 1992; Brown, Zitelli, 1993; Kashyap et al., 1995; Waran, Munsik 1995; Scalzo et al., 1996; Hidalgo, Dominguez, 1998; Marone, 1998; Colombatti et al., 2000). Современные отечественные полимерные антисептики катапол и повиаргол, хорошо зарекомендовавшие себя в эксперименте и клинике (Иванцова Т.М., 1988; Мамонтов В.Д., 1995) не удостоились пока более тщательного изучения с микробиологических позиций. Неизвестны профили и уровни чувствительности к антисептикам у клинических штаммов микроорганизмов, мало известно о факторах, влияющих на результаты тестирования чувствительности к антисептикам.
Отсутствие таких данных приводит к тому, что зачастую врачи дезориентированы в подборе эффективных воздействий, так как не имеют четких критериев выбора лекарственных средств, оптимальных для борьбы с возбудителем инфекции. Критерии оценки эффективности носят подчас субъективный характер (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981). Разочарование клиницистов в эффективности действия антимикробных препаратов имеет под собой реальную основу - несоответствие результатов отбора препаратов в условиях in vitro и in vivo.
При выборе антисептиков следовало бы принимать во внимание критерии эффективности и спектр антимикробного действия в отношении конкретных этиологически значимых клинических штаммов или их ассоциаций. Однако приходится с сожалением констатировать, что на сегодняшний день в нашей стране нет общепринятых доступных методов определения уровня чувствительности клинических штаммов микроорганизмов к антисептикам. В существующих методах оценки
антисептиков не учитывается факт взаимодействия активных растворов с органическими загрязнениями и собственными секретами биотопов (Афиногенов Г.Е., Блинов Н.П., 1987; Филиппенко Л.И. и соавт., 1990; Kramer et al.,1993; Weraer.,1996). Традиционно принятая 24-часовая экспозиция при существующих способах тестирования антисептиков не выдерживает критики в силу того, что, с одной стороны, многие препараты за это время значительно теряют в бактерицидности, с другой - микробные популяции претерпевают существенные количественные и качественные изменения под воздействием антисептиков в гораздо более короткие сроки, измеряющиеся скорее минутами.
Исходя из вышеизложенного, при разработке методов оценки эффективности антисептических средств необходимо иметь критерии, гарантирующие надежность антимикробных свойств в присутствии протеинов, липидов, цельной крови и настоятельно рекомендовать к применению антисептики как широкого, так и узкого спектров действия, соответственно, для профилактических и терапевтических целей, в том числе в присутствии естественных нейтрализаторов в ране, в организме или на предметах окружающей среды (Werner, 1996).
Без тщательного выяснения всех перечисленных вопросов не представляется возможным создание стройной системы рационального использования антисептиков, наряду с антибиотиками, в лечении раневой инфекции. Все вышеизложенное и послужило поводом для настоящего исследования.
Цель исследования: повысить эффективность антимикробной терапии гнойных ран у травматолого-ортопедических больных на основе использования современных антисептиков, подобранных с учетом строгой оценки их эффективности в отношении раневой микрофлоры.
Задачи исследования:
1. Выявить структуру микрофлоры инфицированных ран у больных клиники ортопедии и травматологии и оценить этиологическую роль отдельных представителей микрофлоры.
2. Оценить уровень чувствительности возбудителей инфицированных ран к
антибиотикам и антисептикам различных классов.
Определить возможности усиления антимикробной активности путем комбинации антисептиков, обладающих различными механизмами действия.
Провести сравнительную оценку методов тестирования чувствительности микроорганизмов к антисептикам.
5. Изучить эффект воздействия антисептиков на динамику микробных популяций
ран при местном лечении.
Новизна исследования. Впервые получены данные об уровнях чувствительности госпитальной микрофлоры, ответственной за возникновение гнойно-септических осложнений у травматолого-ортопедических больных, к антисептикам: диоксидину, катаполу, повиарголу, хлоргексидину. При сочетании антисептиков с различными механизмами действия установлено усиление их бактершщдных свойств. Изучено влияние метода тестирования антисептиков на результаты оценки их антимикробных свойств. Дана оценка методу дисковой диффузии в агар как качественному методу оценки антимикробных свойств антисептиков. Разработан «Способ оценки эффективности дезинфектантов и антисептиков» (патент РФ 2191829 от 27.10.2002 г.). Впервые установлена корреляционная зависимость между показателями антимикробной активности антисептиков, полученными методами серийных разведений (МИК) и чашечным суспензионным (коэффициенты редукции). Впервые определены коэффициенты снижения численности микробных популяций в результате воздействия антисептиков: диоксидина, катапола, повиаргола, хлоргексидина на коротких экспозициях от 5 минут до 3 часов, и выявлено значимое снижение активности катапола и хлоргексидина при длительных экспозициях до 24 часов. Установлено
11 усиление антимикробной активности комбинированных растворов антисептиков в отношении монокультур и микробных ассоциаций.
Практическая ценность работы. Разработан способ тестирования эффективности антисептиков, который, благодаря использованию нейтрализаторов действующих веществ, позволяет объективно оценивать их бактерицидную активность в отношении возбудителей раневой инфекции. Эффективность антисептиков в отношении возбудителей раневой инфекции в опытах in vitro служит критерием их использования для целей эмпирической и рациональной терапии в стационаре.
Применение комбинаций препаратов с различным механизмом действия на микробную клетку является примером перспективного использования терапевтической антисептики.
Внедрение в практику. По материалам диссертации составлено методическое пособие «Чашечный метод оценки эффективности дезинфектантов и антисептиков», >твержденное Комитетом по здравоохранению г. Санкт-Петербурга 12.04.2000. Данные об уровнях чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам опубликованы в ставшем итогом многоцентрового исследования пособии для врачей «Рекомендации по оптимизации антимикробной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями в отделениях реанимации и интенсивной терапии», утвержденном Ученым советом МЗ РФ 25.12.2001 г. и (Страчунский Л.С. и соавт., 2002). Способ оценки эффективности дезинфектантов и антисептиков внедрен в работу отделения профилактики и лечения раневой инфекции Российского НИИТО им. Р.Р. Вредена.
Апробация работы. Основные положения исследования доложены, обсуждены и получили положительную оценку на 4-м Конгрессе Немецкого общества больничной гигиены (Штуттгарт, 1998); на городском семинаре врачей-бактериологов (Санкт-Петербург, 2000); городском семинаре
эпидемиологов (Санкт-Петербург, 2000); заседаниях Санкт-Петербургского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Санкт-Петербург, 2000); 1-й Конференции Северо-Западного региона России с международным участием (Санкт-Петербург, 2000); Международной конференции «Стратегия и тактика применения антисептиков в медицине» (Винница, 2000); международном конгрессе «ANAEROBE 2000» (Манчестер, Англия, 2000); международной конференции «Антибиотики и антибиотикорезистентность на пороге XXI века» (Москва, 2000); научно-практическом симпозиуме «Принципы и способы лабораторного обеспечения внебольничной помощи и актуальные проблемы лабораторной медицины» (Москва, 2001); 13-й международной конференции хирургического общества травматологов-ортопедов (SICOT) (Санкт-Петербург, 2002); 12-м Европейском конгрессе клинической микробиологии и инфекционных болезней (Милан, 2002); VII Съезде травматологов и ортопедов России (Новосибирск, 2002); VIII областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов и хирургов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2002).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 26 печатных работ.
Объем и структура работы. Работа изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной характеристике материалов и методов исследования; трех глав результатов собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 40 таблицами. Список литературы включает 318 источников, из них 196 отечественных авторов и 122 зарубежных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Суспензионный метод с использованием нейтрализаторов действующих веществ является наиболее объективным при оценке эффективности антисептиков в отношении возбудителей раневой инфекции.
Эффективность антисептиков в отношении возбудителей раневой инфекции в опытах in vitro является критерием их использования для целей эмпирической и рациональной терапии в стационаре.
Перспективным направлением использования терапевтической антисептики является применение комбинаций препаратов с различным механизмом действия на микробную клетку.
. Терапевтическая антисептика
Под терапевтической антисептикой понимают совокупность механических, физических, химических и биологических способов уничтожения, подавления или снижения численности популяций облигатно- и условно-патогенных микроорганизмов в патологических образованиях кожи, мягких тканей, слизистых оболочек, серозных полостей, - с целью подавить местные инфекции и предупредить развитие сепсиса. Терапевтическая антисептика направлена против возбудителей клинически проявившейся инфекции (Афиногенов Г.Е., Блинов Н.П., 1987; Kramer, 1993; Lawrence et al, 1996). Вместе с тем, А.П. Красильников (1995) и Kramer (1993) применение антисептиков в целях санации микробоносительства также относят к терапевтической антисептике. При санировании носителей из числа медицинского или зубоврачебного персонала существенно снижается опасность возникновения нозокомиальных инфекций (Kramer, 1993).
Использование антисептиков при местных инфекционных процессах преследует несколько целей: снижение численности микробной популяции; подавление жизнедеятельности микробов, находящихся в инфекционном очаге, и предупреждение генерализации процесса. Важной целью терапии местных инфекционных процессов является предупреждение их хронизации (Красильников А.П., 1990).
Однако каким бы эффективным не было местное лечение гнойных ран, терапевтический успех определяется комплексным подходом (Камаев М.Ф., 1970; Попкиров С, 1974; Кузин М.И. и соавт., 1981; Тарабанчук В.В., 1988; Стручков В.И. и соавт., 1991; Кравец В.П., 1992; Красильников А.П., 1995; Малюков А.Е., 1995; Altemeier, Chairman, 1984; Wardrope, Smith, 1992; File, Tan, 1995; Papini et al., 1995; Schwemmle, binder, 1995; Bowler et al., 2001). В комплексной терапии предусматривают использование дезинтоксикационных (Петросян Э.А., 1993; Гостищев В.К., Федоровский Н.М., 1994), химиотерапевтических (Бородянская B.C. и соавт., 1989; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1990; Толстов А.В., 1995; Hau, Foster, 1990; Yoshikawa, Norman, 1994) и антисептических средств (Касымбеков А.А., 1988; Пульняшенко П.Р. и соавт., 1990; Афиногенов Г.Е., ПанаринЕ.Ф., 1993; Altemeier, Chairman, 1984; Kramer, 1993; Willenegger et al., 1995). Как правило, сочетанное применение различных по своему характеру методов - хирургических, химических, физических, биологических - взаимно потенцирует действие каждого из них и позволяет прервать прогрессирование гнойного процесса.
При терапевтической антисептике наряду с главной целью борьбы с возбудителями инфекции одновременно необходимо стремиться к стабилизации эписоматического биотопа с его нормальной микрофлорой. Этому способствует выбор антисептиков в соответствующей лекарственной форме, с этиологически подобранным спектром действия (Красильников А.П., 1995; Kramer, 1993).
При инфекционных заболеваниях, не характеризующихся системностью, антисептические средства являются выбором (Kramer, 1993; Willenegger et al., 1995). При антимикробной химиотерапии не всегда достигают достаточных уровней активности антибиотика непосредственно в ране, и отсюда очевиден вытекающий риск неблагоприятных последствий: изменчивости возбудителя, расширения спектра его резистентности, опасности токсического или аллергического эффекта. При некоторых обстоятельствах применение антисептиков способно улучшить эффективность химиотерапии (Пивоварова З.П., 1985; Петросян Э.А., 1993; Kramer, 1993; Veyries et al., 2002).
Таким образом, терапевтическая антисептика занимает прочное место в фармакотерапии местных инфекционных заболеваний. Справедливый и обоснованный выбор веществ определяют, с одной стороны, эффективность, спектр и качество действия, с другой - риск побочных эффектов. Местное применение антисептиков в качестве альтернативы или дополнения антибиотикам становится все более важным и необходимым, учитывая высокие уровни антибиотикорезистентности современных возбудителей хирургической инфекции (Mulligan et al., 1993; Chambers, 1997).
Клиническая характеристика наблюдаемых больных
Клиническое исследование выполнено в РосНИИТО им. P.P. Вредена. В работе использованы материалы, полученные при наблюдении и лечении 59 больных с гнойными ранами мягких тканей различной этиологии (посттравматическими, послеоперационными, трофическими язвами), лечившихся в клинике инстиута в 2000-2002 гт. Средний возраст больных составил 44,5±2,07 лет (от 16 до 85). Среди наблюдавшихся было 33 (56%) мужчины и 26 (44%) женщин. Таблица З Клиническая характеристика основной и контрольной групп пациентов
Сопутствующая соматическая патология была выявлена у 14 (23,7%) больных. Площадь раневых дефектов варьировала от 12 до 250 см . Более, чем у половины пациентов (58%) раны локализовались на нижней конечности, у большинства остальных пациентов (34%) - на кисти. Для оценки влияния характера антимикробной терапии на ранозаживление все больные были разделены на две схожие по составу группы: основную и контрольную. В основной группе в комплексе местных лечебных мероприятий больным (п=31 чел.) применяли электрофорез (ЭФ) с 1% раствором повиаргола. Местное лечение ран, помимо этого, включало в себя использование антисептиков и мазей на полизтиленоксидной основе. У больных контрольной группы (п=28 чел.) обработку ран электрофорезом с раствором повиаргола не проводили, используя лишь традиционное местное лечение. Клиническая характеристика групп представлена в таблице 3. Достоверных различий по половому и возрастному составу в данных группах выявлено не было. Особенности состава групп приведены в главе 5.
Взятие материала из ран и количественное определение микрофлоры ран проводили в соответствии с Методическими рекомендациями «Лабораторный контроль противоэпидемического режима стационаров и методика бактериологических исследований при возникновении гнойно-септических инфекций», (Л., 1985). Выделение и идентификацию возбудителей проводили в соответствии с Приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.85 г. и Приказом № 8 МЗ РФ от 1995 г.
Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам осуществляли в соответствии с «Методическими рекомендациями по определению чувствительности микроорганизмов методом диффузии в агар с использованием дисков» (М., 1985) с учетом методических рекомендаций профессора М.С. Поляка (1997 г.) а также СВ. Сидоренко и В.Е. Колупаева (1999). Изучалась чувствительность к препаратам различных групп антибиотиков: пенициллинов, включая полусинтетические; цефалоспоринов I-IV поколений; аминогликозидов; фторхинолонов; макролидов; линкосамидов; гликопептидов (ванкомицин); рифампицина.
Чувствительность к метициллину первично определяли на специальной среде «Набора для определения метициллинорезистентности» (Санкт-Петербург, НИЦФ) с помощью входящих в комплект дисков с оксациллином, при 30С в течение 48 ч, в соответствии с инструкцией по использованию набора. Далее принадлежность стафилококков к метициллинорезистентным подтверждали методом скрининга (Дехнич А.В., 1999).
МИК антисептиков определяли, используя двукратные серийные разведения в гогатнои питательной среде, в соответствии с методическими рекомендациями «Методика определения чувствительности-устойчивости бактерий к антисептикам», Минск, 1989 г. Кроме того, использовали метод двукратных серийных разведений в жидкой среде (Andrews, 2001; Penna et al., 2001). Чашки Петри или пробирки, содержащие питательную среду с антисептиком, инокулировали бактериальной суспензией 10 - 10 КОЕ/мл. Значение МИК определяли как минимальную концентрацию химического агента, при которой полностью подавляется рост тест-микроорганизма, после 24-часовой инкубации в оптимальных условиях. Определение зон ингибиции роста (диско-диффузионный метод)
Метод основан на диффузии вещества из носителя (диска) в инокулированную плотную питательйую среду. Техническая простота метода предъявляет высокие требования к стандартности составляющих анализа, в том числе, и к питательной среде, которая должна обеспечивать диффузию антисептика в гель в соответствии с градиентом концентрации, рост тест-микроба и формирование зоны подавления его роста.
Для реализации поставленной цели использовали модификацию стандартной агаризованнои среды АГВ (Махачкала), применяемой для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, содержащей 5% крови. Ненагруженные стандартные (диаметр 6 мм) картонные диски пропитывали 10 микролитрами антисептика в соответствующей концентрации. Пропитанные диски высушивали в термостате и использовали в соответствии с принятой методикой («Методические рекомендации по определению чувствительности микроорганизмов методом диффузии в агар с использованием дисков». М., 1985). Результаты оценивали по наличию зоны подавления роста тест-микроорганизма. Тест-микроорганизм определяли как чувствительный при наличии зоны ингибиции любого диаметра. При отсутствии такой зоны культуру считали устойчивой к антисептику в данной концентрации.
Роль монокультур и микробных ассоциаций в раневой инфекции
Анаэробы в этиологической структуре гнойно-септических осложнений составляли 1-5% и в основном были представлены Clostridium spp., Peptococcus и Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Propionibacterium spp. Доли отдельных видов анаэробов не превышали 1% С непостоянной частотой из раневого отделяемого высевались штаммы Alcaligenes spp., Citrobacter spp., Corynebacterium spp., Edwardsiella spp., Providentia spp., Shewanella spp., дрожжеподобные грибы рода Candida Их совокупный удельный вес в этиологической структуре не превышал 5%.
Диаграмма, приведенная на рис. 1, иллюстрирует соотношение монокультур и ассоциаций микроорганизмов, изолированных из раневого материала. Установлено, что приблизительно в 70% случаев возбудители выделялись из материала в монокультуре. Ассоциации микроорганизмов в материале из ран встречались в среднем в 26,6±1,9%, от 20 до 31% в разные годы. Следует отметить, что грамположительные кокки превалировали и в качестве ассоциантов.
Все возбудители, изолированные из раневого отделяемого, подлежали исследованию на чувствительность к антибиотикам и антисептикам. На рис. 2 представлены результаты анализа антибиотикограмм за 1998-2000 гг. Диаграммы показывают, что 70-80% грамположительных кокков были чувствительны к ингибитор-защищенным пенициллинам (амоксициллина клавуланату) и к цефазолину; чувствительность ко фторхинолонам достигала 80-90%; наиболее высокой активностью в отношении 90-100% грамположительных кокков обладали карбапенемы (имипенем). Другие пенициллиновые антибиотики, аминогликозиды, тетрациклины, линкозамиды - сохраняли активность в отношении 20 - 60% штаммов.
Грамотрицательные палочкообразные возбудители, включающие энтеробактерии и неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), были чувствительны к ингибитор-защищенному пенициллину -амоксициллина клавуланату в 60%, а к другим пенициллинам - менее чем в 50% случаев. Гентамицин был активен в отношении 30-40%, а доксициклин и хлорамфеникол - против 40-60% штаммов грамотрицательных возбудителей. До 85-100% сохранялась чувствительность этих микроорганизмов к
Чувствительность основных возбудителей ГСИ в 1996-2000 гг к антисептикам: а) грамположительная микрофлора, б) грамотрицательная микрофлора. ХГБ - хлоргексидин, ДИО - диоксидин, ПОВ - повиаргол, КАТ -катапол, ФУР - фурацилин. Диаграммы показывают, что чувствительность к антисептикам грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов оставалась на высоком уровне. Грамположительные кокки были чувствительны в 65-95% случаев к большинству антисептиков. Наиболее активными (81-94%) в отношении этих возбудителей оказались полимерные антисептики катапол и повиаргол, им почти не уступал хлоргексидин. Меньшую активность в отношении грамположительных кокков проявлял диоксидин, а к фурацилину чувствительными оказались около 30% штаммов.
Диапазон чувствительности грамотрицательных палочкообразных микроорганизмов к большинству антисептиков составлял 50-90%. Наиболее активными (75-95%) в отношении этой группы возбудителей были повиаргол, диоксидин и катапол. Грамнегативные бактерии были менее чувствительны (50-65%) к хлоргексидину. К фурацилину оставались чувствительны немногим более 20%, этот антисептик был наименее активен и в отношении грамотрицательных бактерий. Динамика чувствительности к антисептикам в обеих группах отражена на рис.4.
Чувствительность к антисептикам раневой микрофлоры ХГБ - хлоргексидин; Дио - диоксидин; Пов - повиаргол; Кат -катапол; Фур - фурацилин Графики показывают, что у грамположительной микрофлоры чувствительность к полимерным антисептикам и хлоргексидину сохранялась приблизительно одинаковой, а к диоксидину снизилась в 2000 году, по сравнению с 1997 годом, на 17% (р 0,05). Низкая чувствительность кокков к фурацилину послужила поводом не исследовать этот антисептик с 1998 г.
Чувствительность группы грамотрицательных микроорганизмов, отличающейся составом в разные годы, варьировала шире, однако, оставалась наиболее высокой к повиарголу и диоксидину, чуть ниже - к катаполу. Отмечено, что хлоргексидин менее активен в отношении грамнегативных возбудителей. Высока устойчивость грамотрицательных бактерий к фурацилину.
Активность антисептиков при исследовании диско-диффузионным методом (ДДМ)
ДДМ - широко используется в бактериологии для оценки антимикробной активности антибиотиков и других биологически активных веществ и материалов (Schmitt et al., 1996; Ayhan et al., 1999; Jorgensen et al, 1999, Mahzoonieh et al., 2000; Scavizzi et al., 2002). Для антибиотиков существуют стандартные интерпретационные таблицы, которые позволяют характеризовать микроорганизм, в зависимости от величины зоны ингибиции, как чувствительный (S - sensitive), умеренно резистентный (I -intermediate) или резистентный (R - resistant) (Поляк М.С., 1997; Сидоренко СВ., Колупаев В.Е., 1999). Результаты исследования этим методом других биологически активных веществ, в том числе, антисептиков, обычно представляют в виде величин диаметров зон ингибиции роста тест-микроорганизмов. На рис. 6 приведены данные исследования антисептиков диско-диффузионным методом в отношении клинических штаммов золотистого стафилококка и представителей семейства энтеробактерий -штаммов кишечной палочки, энтеробактеров, клебсиелл и протеев. Из диаграмм следует, что для каждого препарата величины зон ингибиции распределялись в зависимости от физико-химических свойств препарата и от вида тестируемого микроорганизма. Не наблюдалось зон подавления роста у абсолютного меньшинства штаммов S. aureus и энтеробактерий, соответственно, вокруг дисков с ХГБ - у 14% и 32%, с диоксидином - у 36% и 21%, с повиарголом - у 5% и 16%, с катаполом - у 8% и 17%. Это подтверждает высокую активность антисептиков в отношении широкого спектра микроорганизмов. Средние показатели диаметров зон чувствительной популяции (диаметр 6 мм, т.е., больше диаметра диска) различались, в зависимости от вида микроорганизма и от антисептика. При анализе палитры распределения зон у чувствительной популяции S. aureus выявлено, что максимальные зоны формировали ХГБ и катапол, их медианы составили 18 мм. Минимальные зоны формировались у S. aureus вокруг дисков с диоксидином и повиарголом, соответствующие медианы составили 16 мм и 14 мм.
Палитра распределения зон чувствительных штаммов энтеробактерий отличалась тем, что самые большие зоны были у диоксидина, с медианой 20 мм. Далее в порядке убывания следовали катапол, повиаргол и ХГБ, с медианами диаметров зон 14 мм, 13 мм и 12 мм, соответственно.
Все антисептики значимо различались по распределениям диаметров зон ингибиции , но наиболее близкие распределения зон в двух рассматриваемых группах бактерий были у повиаргола.
На практике биотопы, в которые вносятся антисептики (интактная и поврежденная кожа, слизистые оболочки и полости), обладают резко выраженными и трудно учитываемыми в конкретных условиях различиями в способности к резорбции, адсорбции, дезактивации, и особенно, к разбавлению собственными секретами внесенных в биотоп антисептиков (Адарченко А.А. и соавт., 1991). Поэтому антисептическое действие должно обеспечиваться в присутствии экссудата, богатого высоким содержанием белков и крови (Kramer, 1993). Нами показано, что величина зон ингибиции вокруг дисков с антисептиками зависела от нагрузки на диск и от присутствия в питательной среде органического нейтрализатора, в частности, белков крови (табл. 20).
Выявлена прямая корреляция между величиной диаметра зоны ингибиции и нагрузкой антисептика в диске, г=0,86±0,04 (0,7-0,96, р 0,05 для различных препаратов). Однако на формирование зон ингибиции очевидно, в значительной степени влияли физико-химические свойства препаратов, в частности, коэффициент диффузии и способность связываться с органическими веществами (феномен «истощения») (Peters, Spicher, 1998). Из данных таблицы 20 видно, что наличие в питательной среде крови как дополнительного органического компонента («естественного нейтрализатора») влияло на формирование зон подавления тест-культуры. На среде АГВ с добавлением 5% крови диаметры зон ингибиции были в среднем на 27,4±3,4% (Cv=69%) меньше, чем на среде без крови, при прочих равных условиях (тест-культура, % антисептика); средние показатели составили соответственно 7,4±0,68 мм и 10,5±0,89 мм (р 0,01).
