Введение к работе
Актуальность темы: Угревая болезнь (УБ) – хроническое, рецидивирующее, полиморфное, многофакторное воспалительное заболевание сально-волосяного фолликула, занимающее ведущее место в структуре дерматологической патологии среди лиц подросткового и молодого возраста.
Нередко дерматоз принимает непрерывный характер и сопровождает человека в течение длительного периода его жизни. У значительной части больных отмечаются тяжелые формы заболевания – пустулезные, конглобатные, флегмонозные угри, после которых часто развиваются вторичные осложнения в виде обезображивающих рубцовых изменений, поствоспалительных пигментных пятен и дисхромий. При этом, страдает как физическое, так и психическое здоровье человека. В этой связи УБ имеет важное, не только чисто медицинское значение, но и играет роль психологического и социального фактора, поэтому проблеме УБ уделяется большое внимание со стороны исследователей самых разных профилей (Jacobs D.G., 2001; Монахов С.А. с соавт., 2002; Адаскевич В.П., 2005; Юцковский А.Д. с соавт., 2005; Раева Т.В., 2006; Рудых Н.М. с соавт., 2006; Дворянкова Е.Г. с соавт., 2007). Вместе с тем, в литературе все чаще звучит информация о появлении модификаций в эпидемиологии, этиологии и клинике УБ. Отмечается тенденция роста заболеваемости УБ. На фоне 100% поражённости угрями подростков, наблюдается увеличение частоты заболеваний среди лиц старше 25 лет. Большую тревогу вызывает увеличение числа тяжелых, длительно рецидивирующих и плохо поддающихся лечению клинических форм УБ (Мордовцев В.Н. с соавт., 2001; Проценко Т.В. с соавт., 2002; Масюкова С.А. с соавт., 2003; Маяцкая Т., 2004; Монахов С.А., 2005; Кунгуров Н.В., 2005).
Одной из основных движущих сил в новой клинической ситуации является быстрое развитие антибиотикорезистентности P. acnes, являющегося наиболее частым возбудителем угревой сыпи (Plevig G. еt al., 2000). Необходимость проведения длительных, повторных курсов антибиотикотерапии при УБ, широкое и не всегда обоснованное использование противомикробных препаратов еще более усугубляет проблему резистентности возбудителей и затрудняет терапию больных дерматозом. Сложность антимикробного лечения часто связана и с особенностями в этиологической структуре угревой сыпи в том или ином регионе, в отдельных группах больных и при разных клинических формах дерматоза (Кутасевич Я.Ф. с соавт., 2003; Арзуманян В.Г. с соавт., 2004; Батыршина С.В. с соавт., 2005).
Наряду с этим, в силу возрастающего антропогенного влияния, роста экологического неблагополучия и глобальных изменений климато-погодных условий у условно-патогенных микробов, возбудителей патологического процесса, происходит ускорение модификации в сторону появления и усиления патогенных свойств (Кондратьев К.Л., 2000; Гинцбург А.Л., Зигангирова Н.А., 2007).
Таким образом, изучение микробного фактора и его влияния на патогенез, клинику и лечение заболевания, диагностика, разработка оптимизированных методов и схем лечения УБ являются актуальными, что и определило выбор цели и основные задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Определение особенностей этиологии угревой болезни, продукции факторов патогенности при УБ различной степени тяжести, антибиотикорезистентности возбудителей, разработка оптимальных подходов к эффективной противомикробной терапии с определением показателей ее адекватности в условиях Приморского края.
Задачи исследования:
1. Дать характеристику микробного пейзажа кожи больных угревой болезнью в условиях региона с определением частоты выявления ассоциированных форм.
2. Определить микробиоценоз угревых элементов при различной степени тяжести заболевания.
3. Определить патогенность различных видов микробов, возбудителей заболевания, оценить ее значимость при угревой болезни различной степени тяжести, в том числе корреляционных связей между факторами патогенности.
4. Оценить чувствительность к антибиотикам возбудителей угревой сыпи.
5. Провести клинико-бактериологическую и цитоморфологическую оценку комбинированной терапии УБ с применением противомикробного препарата «Кандид».
6. Разработать рекомендации по микробиологической диагностике, оптимизации терапевтических мероприятий у больных УБ.
Научная новизна исследований:
Впервые изучена микробиологическая характеристика штаммов, выделенных от больных УБ Приморского края. Впервые выявлена доминирующая грибковая флора (малассезии, кандиды), их варианты доминирования в микробных ассоциациях с определением характера симбиотических взаимоотношений с представителями сопутствующих групп микроорганизмов.
Впервые дана экологическая характеристика микробиоценозов кожи больных УБ и здорового контингента региона. Выявлена, на начальной стадии заболевания, высокая флористическая значимость M. furfur и P. acnes со снижением их доминирования до случайных микроорганизмов, соответственно, в третичных и вторичных угревых элементах. Отмечен рост частоты выявления микробных ассоциаций и грибов рода Candida при развитии гнойно-воспалительных процессов.
Выявлены различия в продукции факторов патогенности в группах основной, редкой и эпизодической микрофлоры в зависимости от степени тяжести УБ. Определена сопряженность степени тяжести болезни с алгоритмом взаимодействия факторов патогенности флоры (нарастание силы связи, увеличение количества взаимосвязей происходит по мере утяжеления патологического процесса).
Определена развернутая антибиотикограмма с выделением антибиотикорезистентных штаммов основных и сопутствующих микробных видов к антибиотикам выбора в терапии УБ и препаратам других классов и групп.
Определены качественно - количественные бактериологические и цитоморфологические критерии оценки регресса угревой сыпи при лечении: степень снижения обсемененности патологических очагов, смена микробных видов, изменение морфологической картины.
Установлено, что включение в комбинированную схему лечения больных УБ препарата широкого спектра действия «Кандид» способствует ускорению регресса угревой сыпи (в среднем на 6-7 дней).
Практическая ценность работы
Определена основная и сопутствующая этиологические группы в микробиоценозе угревой сыпи. Выявлено доминирование ассоциаций микроорганизмов
в микробиоценозе кожи больных УБ с преимуществом грибковой флоры
рода Malassezia и Candida, снижение встречаемости Staphуlococcus spp.
Определена сопряженность смены микробного пейзажа угревых элементов со степенью тяжести УБ. Установлено наличие сильной прямой зависимости между степенью тяжести заболевания и алгоритмом взаимодействия факторов патогенности.
Мониторинг антибиотикорезистентности выделенных штаммов обосновывает эффективную антибактериальную терапию при УБ.
С учетом проведенных исследований разработана и предложена комбинированная схема лечения больных УБ с критериями оценки его качества (цитоморфологические параметры).
Подготовлены и внедрены в учебный процесс медицинских вузов и практическое здравоохранение учебное пособие «Микрофлора кожи при угревой болезни и ее влияние на патогенез, клинику и лечение», информационное письмо «Мониторинг чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной от больных угревой болезнью с оценкой терапевтических мероприятий», рационализаторские предложения: № 2762 от 09.12.2010г. «Метод бакпечаток для культурального исследования аутомикрофлоры при угревой болезни», № 2763 от 09.12.2010г. «Применение комбинированной этиотропной терапии при лечении угревой болезни различной степени тяжести», заявка на патент «Способ контроля за лечением больных угревой болезнью» (приоритет от 29.04.2011г. № 2011116783/15).
Апробация научных материалов диссертации прошла на разных уровнях: VI Тихоокеанская научно-практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток, 2005), региональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Кемерово, 2006), научно-практическая конференция, посвященная 50-летию Областного центра врачебной косметологии (Иркутск, 2007), республиканская научно-практическая конференция «Развитие дерматовенерологической службы в республике Саха (Якутия): реальность и перспективы» (Якутск, 2007), I Сибирский съезд акушеров-гинекологов и урологов с международным участием «Сотрудничество во благо здоровья» (Новосибирск, 2007), II Съезд микологов России (Владивосток, Якутск, 2007), V научно-практическая конференция «Инфекционная патология в Приморском крае» (Владивосток, 2010), международные конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, 2010), «Качество жизни больных с различными нозологическими формами» (Маврикий, 2011), ХVI Международный Конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Париж, 2011).
Исследования одобрены этическим комитетом: протокол №3, дело №5
от 14 марта 2011г. Номер государственной регистрации - 01201157628.
Результаты диссертационного исследования обсуждены на заседаниях Общества дерматовенерологов Приморского края, на расширенном межкафедральном заседании кафедр микробиологии, вирусологии и иммунологии (протокол №8 от 20.01.2011г.) и дерматовенерологии и косметологиии (протокол №8 от 1.02.2011г.) ГОУ ВПО «ВГМУ Минздравсоцразвития России».
Личный вклад автора: Автором осуществлена систематизация и анализ материала по частоте выявления и структуре УБ в Приморском крае. Лично автором проведено клиническое обследование, наблюдение, лечение пациентов, изучение эффективности препарата «Кандид», забор и посев патологического материала, мазков – отпечатков и биоматериала от больных и лиц контрольной группы. При непосредственном участии автора осуществлено выделение, идентификация и оценка чувствительности к антибиотикам полученных штаммов. Все методы статистической обработки выполнены лично автором.
Публикации: По теме настоящей диссертации опубликовано 17 научных публикаций, в том числе 3 статьи в печатных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 3– в международной печати, одно учебное пособие, одно информационное письмо, 2 рационализаторских предложения.
Объем и структура диссертации традиционная. Текст изложен на 228 страницах машинописного текста, иллюстрирована 65 таблицами, 14 рисунками, 8 схемами, состоит из 6 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, главы собственных исследований (4), заключение, выводы, рекомендации для внедрения результатов в медицинскую науку, практику. Список литературы содержит 246 источников, из которых 188 - отечественных, 58 - иностранных авторов.
