Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 . Распространенность гнойно-воспалительных заболеваний в стационарах хирургического профиля 13
1.2.Этиология гнойно-воспалительных заболеваний 16
1.3.Особенности антибиотикорезистентности ведущих возбудителей ГВЗ 32
Глава 2. Материалы и методы
2.1 .Характеристика обследованных групп больных 39
2.2. Объем и методы микробиологических исследований 40
2.3.Объем и методы санитарно-бактериологических исследований 41
2.4.Методы статистической обработки результатов 42
Глава 3. Спектр, частота выделения и антибиотикочувствительность возбудителей гвз у хирургических и ожоговых больных
3.1. Мониторинг возбудителей ГВЗ у хирургических и ожоговых больных 44
3.2.Спектр и частота выделения возбудителей ГВЗ у пациентов хирургического профиля 57
3.3.Спектр и частота выделения возбудителей ГВЗ у ожоговых больных 69
3.4.Динамика микрофлоры очагов воспаления хирургических и ожоговых больных 73
3.5.Чувствительность к антибиотикам ведущих микроорганизмов, выделенных из очага воспаления хирургических и ожоговых больных...78
Глава 4. Частота встречаемости и резистентность к дезинфицирующим средствам микроорганизмов, выделяемых из объектов среды, окружающей больного в стационаре 4.1.Частота выделения микроорганизмов, выделяемых из объектов среды, окружающей больного в стационаре 90
4.2. Резистентность к дезинфицирующим средствам ведущих микроорганизмов, выделяемых из объектов среды, окружающей больного 99
Заключение 103
Выводы 116
Список литературы 118
- Распространенность гнойно-воспалительных заболеваний в стационарах хирургического профиля
- Объем и методы микробиологических исследований
- Мониторинг возбудителей ГВЗ у хирургических и ожоговых больных
- Резистентность к дезинфицирующим средствам ведущих микроорганизмов, выделяемых из объектов среды, окружающей больного
Введение к работе
Актуальность темы. Настоящее исследование посвящено изучению этиологической структуры гнойно-восналительных заболеваний (ГВЗ) у больных в стационарах хирургического профиля и ожоговых отделений. Важность этой проблемы определяется тем, что гнойно-воспалительные процессы приобретают особую актуальность в общей структуре хирургической заболеваемости и при ожоговой болезни. Это обусловлено широким распространением и выраженной тяжестью их клинических проявлений, значительным увеличением сроков стационарного лечения, трудностями диагностики и высокой летальностью.
Некоторые авторы отмечают, что гнойно-септические осложнения, в том числе внутрибольничного характера, могут поражать в некоторых хирургических стационарах 35 - 70% больных, а средний показатель послеоперационных раневых инфекций составляет около 6,1 на 1000 выписавшихся больных [97, 69, 17, 129, 84, 87]. Ряд исследований показывает, что количество гнойных осложнений у обожженных практически не имеет тенденции к снижению, и их процент колеблется от 7 до 48% случаев [7,41].
Важность данной проблемы усугубляется и в связи с заметным расширением видового спектра микрофлоры, способной играть этиологическую роль в развитии гнойно-воспалительных заболеваний. Фактически доказано, что бактерии, считавшиеся ранее не способными вызывать заболевания у здорового человека, теперь нередко могут быть
причиной гнойно-воспалительных процессов различной локализации, что особенно отчетливо проявляется у иммунокомпрометированного контингента [159].
Для возбудителей гнойно - септических осложнений, в том числе, госпитальной природы, характерна высокая устойчивость к антибактериальным препаратам (устойчивость к наиболее часто применяемым антибиотикам может достигать 70-90%) [24, 116, 132, 173, 178].
Интерес к данной проблеме определяется также изучением возможного влияния климато - географических особенностей на распространение и этиологию ГВЗ. Существуют работы, посвященные анализу частоты и этиологической структуры указанной патологии в различных регионах как нашей страны, так и за рубежом [ПО, 56, 8, 43]. Вместе с тем, в доступной литературе мы не встретили работ, посвященных исследованию этой проблемы в условиях криолитозоны; отсутствуют данные об этиологической структуре ГВЗ и их отношения к антибактериальным препаратам у хирургических и ожоговых больных региона Якутии, а также данные по сравнительному мониторингу таксономии возбудителей ГВЗ.
Таким образом, актуальность изучения ГВЗ в условиях региона Якутии определяется:
широкой распространенностью гнойно-воспалительных
заболеваний в общей структуре хирургической заболеваемости;
широкой распространенностью инфекционных осложнений у обожженных больных;
отсутствием данных по частоте встречаемости и сравнительному
мониторингу таксономии возбудителей ГВЗ у хирургических и
ожоговых больных в условиях криолитозоны.
ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось изучение
этиологической структуры ГВЗ у больных хирургического профиля и
отделения термической травмы г.Якутска (на примере Якутского
Республиканского Центра экстренной медицинской помощи).
Поставленная цель достигалась решением следующих задач: 1.Изучить видовой состав микроорганизмов - возбудителей ГВЗ у хирургических и ожоговых больных в условиях криолитозоны (стационары г. Якутска).
2.Изучить чувствительность к антибактериальным препаратам и дезинфицирующим средствам ведущих возбудителей ГВЗ
3.Оценить санитарно-гигиеническое состояние среды, окружающей больного, с целью выявления причинно-следственных связей в распространении внутрибольничной инфекции.
4.Создать основу базы данных, включающих информацию о структуре возбудителей и частоте встречаемости ГВЗ в Республике Саха (Я), для проведения полноценного эпидемиологического анализа и контроля.
Тема диссертации является разделом инициативной научно-исследовательской работы кафедры гистологии с курсом микробиологии медицинского института Якутского государственного университета «Микроэкологические аспекты состояния здоровья человека на Севере».
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1 .В ходе работы впервые изучены этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) в стационарах хирургического профиля и отделения термической травмы г. Якутска, проблемными патогенами в которых являются S.aureus, P.aeruginosa и Proteus spp.
2.Впервые проведен сравнительный анализ
антибиотикочувствительности ведущих возбудителей ГВЗ в условиях Республики Саха (Я), свидетельствующий, что до 40% S.aureus устойчивы к макролидам, тетрациклинам, аминогликозидам, фторхинолонам; до 74% Proteus spp. - к ампициллину, тетрациклинам, аминогликозидам и фторхинолонам; до 71,5% P.aeruginosa - к аминогликозидам, тетрациклинам, фторхинолонам, цефалоспоринам.
3. Впервые выявлена прямая корреляционная связь между возбудителями ГВЗ (S.aureus, P.aeruginosa, E.coli) и штаммами микроорганизмов, выделенными из объектов среды, окружающей больного в условиях стационаров г. Якутска.
4.Впервые осуществлен комплексный анализ изучения биологических свойств наиболее частых возбудителей ГВЗ в условиях криолитозоны, который позволил констатировать отсутствие влияния
10 климато - географического фактора на проявления биологических свойств
данных возбудителей. Этот факт позволил выполнить исследования по
классической идентификации выделенных микроорганизмов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Проведенные исследования являются первым и основным этапом работы по мониторингу ВБИ в Республике Саха (Я). По результатам исследований разработана и внедрена в практическое здравоохранение Республики Саха (Я) электронная база данных по микробиологическому мониторингу указанных заболеваний, для более детальных исследований этой проблемы и контроля над эпид. ситуацией в условиях хирургических стационаров.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫДВИГАЕМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1.Ведущими возбудителями ГВЗ у хирургических и ожоговых
больных в стационарах хирургического профиля и отделения термической
травмы в условиях криолитозоны (стационары г.Якутска) являются
S.aureus, P.aeruginosa и Proteus spp. с высокой резистентностью к ряду
антибактериальных препаратов различных групп ( пенициллины,
тетрациклины, аминогликозиды, макролиды, фторхинолоны,
цефалоспорины I - III поколений).
2.При микробиологическом исследовании смывов с предметов среды, окружающей больного, чаще всего встречаются S.aureus, P.aeruginosa, E.coli резистентные к дезинфицирующим средствам.
3. Анализ этиологической структуры ГВЗ и резистентности ведущих инфекционных агентов к различным антибактериальным препаратам, а также распространенность этих же микроорганизмов во внешней среде обследованных стационаров является основанием для утверждения о наличии циркуляции госпитальных штаммов в данных медицинских учреждениях.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ
Подготовлена электронная база данных «Микробиологический мониторинг возбудителей внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях Республики Саха (Я)» М.:ВНТИЦ, 2006.-№50200600236.
Материалы, доложенные на II Республиканской научно-практической конференции молодых ученых, 2003 г. и на семинарах для врачей - бактериологов ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии Республики Саха (Якутия), 2004 г. способствовали широкой информации врачей и научной общественности РС(Я) о проведенных исследованиях и получили высокую оценку.
Полученные данные используются в бактериологических лабораториях ГУ ЯНИИТ, Республиканского Центра экстренной медицинской помощи (РЦЭМП) и учебном процессе при проведении лабораторно-практических занятий по микробиологии со студентами медицинского института Якутского государственного университета (ЯГУ).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При отсутствии в настоящее время данных об этиологической структуре гнойно-воспалительных заболеваний у больных региона Якутии рекомендуется:
продолжить работу по мониторингу гнойно-воспалительных заболеваний в условиях РС(Я) с целью отслеживания этиологической динамики этих заболеваний.
созданную в ходе работы электронную базу данных рекомендуется использовать в практике хирургических стационаров для осуществления корректного подхода к тактике ведения больных, выбору рациональной антибиотикотерапии и использованию адекватных дезинфектантов, как одного из направлений профилактики ГВЗ в стационарах, целесообразно провести подобные исследования в терапевтических стационарах, что позволит дополнить имеющиеся данные и сравнить этиологический характер в зависимости от нозологии, для получения полной информации о возбудителях гнойно-воспалительных процессов различной локализации у больных региона РС(Я).
Распространенность гнойно-воспалительных заболеваний в стационарах хирургического профиля
До настоящего времени наиболее актуальной проблемой в здравоохранении остаются гнойно - воспалительные заболевания (ГВЗ). За последние 10-15 лет наметилась тенденция роста заболеваемости гнойно-септическими инфекциями в хирургических и ожоговых стационарах.
Несмотря на совершенствование техники оперативных вмешательств и внедрение системы профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции продолжает оставаться высокой. По данным зарубежных и отечественных исследователей, пациенты с гнойно-септическими и инфекционными осложнениями составили от 5% до 43% от всех госпитализированных [98,38, 87,79,73,49, 4, 81, 19]. Некоторые авторы считают, что наиболее частыми осложнениями в хирургических стационарах являются нагноения послеоперационных ран, составляющие 76,6 - 81,1% от общего числа осложнений [30, 71, 5, 80]. Частота нагноений послеоперационных ран определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования операционной раны. Также исследователи [2, 11, 72, 55, 100, 113] указывают более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% - до 60%). Интересные данные приводят De Moraes В.А. и соавт. [110], провели мониторирование за хирургическими больными на предмет возникновения послеоперационных инфекций. Установлено, что заболеваемость составила 19,3%. При этом на долю раневых инфекций приходилось 73,4% случаев, на послеоперационные пневмонии - 16,7 -20%, а инфекции мочевыводящих путей регистрировались в незначительном количестве (до 1,6%).
Наиболее тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20% [19]. Некоторые авторы [63, 45, 135] отмечают, что после операций, выполненных в связи с острыми заболеваниями, сопровождающимися диффузным перитонитом, довольно часто в 1,8 - 7,6% случаев развиваются абсцессы брюшной полости. По данным А.Ф.Потапова [58], в отделении анестезиологии и реанимации Якутской городской клинической больницы №1 в 1999г. было зарегистрировано 47,4% случаев развития сепсиса у пациентов с тяжелой гнойной инфекцией.
В послеоперационном периоде в 8% случаев от общего количества операций наблюдалось развитие послеоперационных инфекционных осложнений в виде бактериемии [24].
Вместе с тем, отдельные авторы приводят очень низкие показатели частоты послеоперационных осложнений. Так, по данным В.И.Донцова и соавт. [33], на более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%.
Противоречивость приведенных данных не снижает огромную значимость проблемы послеоперационных осложнений, возникновение которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает расходы на медицинское обслуживание и нередко служит причиной летальных исходов.
Ожог - один из широко распространенных видов травматизма.
По данным разных авторов [93, 117, 3, 21, 57, 135], общая летальность при ожогах колеблется от 0,6 до 19,6%. При этом наиболее частой причиной смерти обожженных является инфекция, на долю которой, по данным отечественных и зарубежных исследователей, приходится 76,3 - 80% [144, 83, 10, 126, 96, 106, 128].
ВБИ чаще возникают у больных с поражением более 20% поверхности кожи: у таких больных они развивались в 22% случаев, тогда как в целом у ожоговых больных - в 14% [170, 16]. Инфекции у обожженных больных развиваются особенно часто и, как правило, протекают значительно тяжелее, плохо поддаются лечению и их намного труднее предупредить, чем инфекции послеоперационных ран. Они значительно увеличивают сроки стационарного лечения больных.
Объем и методы микробиологических исследований
Исследованы 152 пробы (таблица 6) различных видов клинического материала, полученные от послеоперационных больных с ГВЗ и больных с ожогами. Выделены и идентифицированы 213 штаммов 19 видов УПМ, у 146 из которых определена чувствительность к 9-18 антибиотикам — представителям групп пенициллинов, цефалоспоринов 1-3 поколений, гликопептидов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, а также к рифампицину.
Первичный посев проб клинического материала осуществляли стандартными методами (Приказ №535, МЗ РФ) на плотные: (агар с 5% РОССИЙСКАЯ кровью барана, среды Эндо, Плоскирева, Сабуро, желточно-солевой-агар) и жидкие (0,25% сахарный бульон) питательные среды [51].
Идентификацию выделенных условно-патогенных микроорганизмов проводили классическими методами (Bergy) [94], а также использовались стандартные тест-системы «ENTEROtest - 1,2» («LACHEMА», Чехия).
Оценку антибиотикочувствительности осуществляли методом бумажных дисков в соответствии с рекомендациями NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standarts, USA) и Методическими рекомендациями 4.2.1890-04 [52]. В этих случаях для проведения внутрилабораторного контроля качества использовали S.aureus 25923 АТСС, E.coli 25922 АТСС, P.aeruginosa 27853 АТСС, E.faecalis 29212 АТСС.
Для установления причинно-следственных связей между развитием ГВЗ и санитарным состоянием внешней среды нами были обследованы объекты среды, окружающей больного в стационарах.
Исследованы 1240 смывов (таблицы 7, 8) с окружающих предметов, вьщелены и идентифицированы 208 штаммов 18 видов УПМ, у 71 из которых определена чувствительность к 5 дезинфицирующим средствам.
Санитарно-бактериологические исследования осуществляли в соответствии с приказом 720 и Сан.Правилами [60, 64].
Определение антимикробной активности действия дезинфектантов проводили с помощью стандартной операционной процедуры [29, 20].
Статистическую обработку данных, полученных в ходе исследований проводили общепринятыми методами сравнительного, корреляционного анализа с учетом конкретных целей решавшейся задачи. Для расчета использовали компьютерную программу «Биостат».
Сравнение частот признака в двух выборках проводили методом «Хи-квадрат». Для изучения связи между двумя признаками использовали корреляционный анализ.
При оценке видового и количественного состава микрофлоры использовали значения коэффициентов общности (КО), выраженные в процентах.
Значения коэффициента общности рассчитывали с учетом наличия или отсутствия отдельных видов микроорганизмов в сравниваемых образцах: KO=2Sab/(Sa + Sb)x ЮО, Где Sa - число видов в описании A; Sb - число видов в описании В; Sab - число видов в обоих описаниях.
Частоту встречаемости отдельных видов микроорганизмов в образце клинического материала рассчитывали на пробу с наличием роста и выражали в процентах.
Мониторинг возбудителей ГВЗ у хирургических и ожоговых больных
Для получения более целостной картины о представителях микробного пейзажа раневого отделяемого в условиях хирургического стационара и отделение термической травмы (ОТТ) были проанализированы данные бактериологической лаборатории ЯРЦЭМП за последние 4 года (2001 - 2004 г.г).
По хирургическим стационарам всего было проанализировано 2024 проб, из них проб с наличием роста оказалось 1481, что составило 73,1% от общего количества проб (таблица 9). Количество выделенных культур было больше и составило 1979, а обсемененность пробы за весь проанализированный период достигала 133,5%.
Анализируя данные по годам удалось установить, что наибольшее количество проб было выполнено в 2003 г. - 659 проб, минимальное в 2001 г. - 341. При этом количество проб с наличием роста было 452 и 320, соответственно. В остальные годы эти показатели были сопоставимы со средними статистическими, что свидетельствует о неизменной тактике хирургов при подготовке больных к операции и ведении их в послеоперационном периоде. Однако было обнаружено, что в процентом отношении количество проб с наличием роста в 2001 г. было существенно выше, чем в 2003 г. (93,8% против 68,5%). Это свидетельствует о более высокой частоте высеваемости культур в 2001 г.
Наоборот, количество выделенных культур в 2001 г. было меньше по сравнению с 2003 годом - 426 против 601. Это свидетельствует о более частом выделении микробных ассоциаций именно в 2003 г. по сравнению другими годами.
Изучение преобладающих микроорганизмов в микробном пейзаже ран по годам позволило выявить следующие тенденции.
Так, в 2001 г. частота высеваемости грамположительных кокков и грамотрицательных палочек была практически одинакова (таблица 10). При этом в группе грамположительных кокков на долю стафилококков приходился больший процент (34,6%). Стрептококки и энтерококки выделялись практически в равных долях. Среди грамотрицательных палочек преимущество в высеваемости принадлежало представителям семейства Enterobacteriaceae (38,1%). Между тем, неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) встречались примерно в 1/3 случаев всех высевов данной группы. Из них, наибольший удельный вес составляла P.aeruginosa.
В 2002 году была обнаружена практически такая же тенденция в распространенности ведущих возбудителей ГВЗ. При практически одинаковом количестве выделенных культур процент высеваемости отдельных групп микробов был сопоставим с предыдущим годом (рис. 1).
Как уже было отмечено, в 2003 г. наблюдался рост числа выделенных культур из проб раневого отделяемого больных хирургического стационара. При этом достоверных различий между частотой встречаемости основных групп возбудителей мы не обнаружили. Можно отметить лишь некоторое увеличение доли высеваемости грамположительных кокков, по сравнению с 2001 годом за счет увеличения доли энтерококков в раневом отделяемом и снижения частоты высева микробов рода стафилококков и стрептококков (рисі). Высеваемость грамотрицательной флоры в данном году имела практически те же характеристики, что и в предыдущем году.
2004 г. характеризовался следующими особенностями. После «всплеска» увеличения высеваемости грамположительных кокков в 2003 году, было отмечено статистически достоверное их снижение (58,6% против 73%) (рис.1). При этом встречаемость микробов родов стафилококков и энтерококков была практически одинаковой.
Резистентность к дезинфицирующим средствам ведущих микроорганизмов, выделяемых из объектов среды, окружающей больного
Из представителей грамположительной микрофлоры встречались Staphylococcus spp. (13,3%) и Enterococcus spp. (20%). Из них S.aureus, CNS и E.faecium высевались с равной частотой (по 6,6%), E.faecalis 13,3%. Средняя обсемененность пробы при повторном исследовании составила 160%.
Таким образом, динамическое микробиологическое исследование позволило установить уменьшение частоты обнаружения грамположительных кокков - с 66,6% в первые сутки до 33,3% на 20 - 21 сутки (р 0,05), в этот же период отмечено увеличение грамотрицательных палочек (от 53,3 до 120%) (р 0,01), участвовавших в формировании ассоциаций.
Смена видового состава возбудителей сопровождалась уменьшением частоты высеваемости S.aureus (от 13,3 - 6,6%), Enterococcus spp. (от 33,3 - 20%) и Streptococcus spp. (13,3 - 0%) и преимущественным появлением P.aeruginosa и Acinetobacter spp. (суммарно - 39,9%).
Из очагов ожоговой инфекции при первоначальном исследовании было изолировано 23 культур микроорганизмов, которые принадлежали к 8 родам 11 видам. Из анализа представленных данных (таблица 26) следует, что УПМ из раневого отделяемого выделены в 14 пробах в монокультуре, что составило 70%. Микробные ассоциации были обнаружены в 4 пробах и были представлены в 15% случаев 2-х компонентными и в 6,6% случаев 3-х компонентными.
При повторном исследовании, монокультуры были отмечены в 17 пробах (85% случаев), ассоциации - в 7 пробах (35%), из них в 5 пробах (23,8%) встречались 2-х компонентные и в 2 пробах (10%) - 3-х компонентные.
В спектре выделенных УПМ при первоначальном исследовании преобладали грам положительные микроорганизмы (70%). Среди них лидировали стафилококки (35%), энтерококки составили 30%, эпизодически встречались стрептококки (5,0%).
Грамотрицательная микрофлора составила 45%. Чаще выделяли P.mirabilis (10%) и P.aeruginosa (10%); E.coli, E.aerogenes, P.vulgaris высевались с равной частотой (по 5%).
При повторном исследовании отмечали изменение видового состава возбудителей ожоговой инфекции (таблица 25). При этом значительную часть спектра микроорганизмов, выделенных из раневого отделяемого, составили грамположительные кокки (100%), с явным преобладанием стафилококков. Частота встречаемости которых увеличилась с 35% до 65%. Среди них лидировали S.aureus (45%), коагулазонегативные составляли 15%. Следует отметить, что помимо стафилококков достаточно часто встречались энтерококки, увеличение частоты обнаружения которых возросло от 30 до 40%.
Частота обнаружения грамотрицательных палочек увеличилась с 45 до 60%, в основном за счет E.coli, количество которых возросло с 5,0 до 50% и P.aeruginosa - с 10 до 20%. Отмечено также появление других энтеробактерий - E.agglomerans (5%), C.freundii (10%).
Таким образом, динамика видового состава возбудителей ожоговой инфекции характеризовалась значительным увеличением доли стафилококков (р 0,05) и увеличением энтеробактерий и псевдомонад, что сопровождалось достоверным (р 0,05) увеличением видового разнообразия.
Считаем необходимым отметить, что в результате динамического наблюдения было установлено следующее: обсемененность ран больных хирургического профиля отличалась от таковых у ожоговых значительным уменьшением частоты высевания грамположительных кокков (с 66,6% в первые сутки до 33,3% на 20-21 сутки) и увеличением грамотрицательных палочек (от 53,3% до 120%).
