Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Роль микробного фактора в этиологии и патогенезе верхушечных периодонтитов 12
1.2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в стоматологии 23
1.2.1. Механизмы терапевтического действия излучения гелий неонового лазера 25
1.2.2. Применение излучения гелий-неонового лазера в комплексном лечении периодонтитов 30
1.3. Использование фотодинамического действия для оказания антибактериального эффекта 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Объекты исследования 41
2.2. Методы обследования больных 43
2.2.1. Методоы микробиологического исследования 44
2.3. Методы лечения 45
Глава 3. Собственные исследования 48
3.1. Микробиологическая характеристика содержимого корневых каналов больных хроническим периодонтитом 48
3.1.1. Качественная характеристика микрофлоры корневых каналов при хронических периодонтитах 48
3.2. Экспериментальное изучение действия лазерного излучения на микрофлору корневых каналов больных хроническим периодонтитом, сенсибилизированную метиленовой синью 58
3.2.1. Антимикробное действие излучения гелий-неонового лазера на совокупную микрофлору корневых каналов больных хроническим периодонтитом 58
3.2.2. Антимикробное действие метиленовой сини на совокупную микрофлору корневых каналов больных хроническим периодонтитом 64
3.2.3. Антимикробное действие излучения гелий-неонового лазера на микрофлору корневых каналов больных хроническим периодонтитом, сенсибилизированную метиленовой синью 70
3.3. Клиническая характеристика обследованных больных 77
3.4. Характеристика микрофлоры корневых каналов больных хроническим периодонтитом, леченных излучением гелий-неонового лазера после предварительной фотосенсибилизации метиленовой синью 79
3.5. Клиническая оценка эффективности антимикробного действия излучения гелий-неонового лазера на микрофлору корневых каналов, сенсибилизированную метиленовой синью, при хронических периодонтитах 92
Заключение 99
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Список использованной литературы 115
Приложение 146
- Механизмы терапевтического действия излучения гелий неонового лазера
- Качественная характеристика микрофлоры корневых каналов при хронических периодонтитах
- Антимикробное действие излучения гелий-неонового лазера на микрофлору корневых каналов больных хроническим периодонтитом, сенсибилизированную метиленовой синью
- Характеристика микрофлоры корневых каналов больных хроническим периодонтитом, леченных излучением гелий-неонового лазера после предварительной фотосенсибилизации метиленовой синью
Введение к работе
з Актуальность проблемы
В структуре стоматологической заболеваемости верхушечные периодонтиты занимают третье место после кариеса зубов и пульпитов [Иванов В. С. , 1969; Беляев И. Б., 1974; Боровский Е. В., 1999; Максимовский Ю.М., 2001; Боровский Е.В., 2003].
Современный уровень знаний об этиологии воспалительных заболеваний периодонта позволяет считать их главной причиной микробный фактор [Максимовский Ю.М. с соавт., 2001]. Исследователями высказывается единодушное мнение, что периодонтит вызывается полибактериальной микрофлорой, с преобладанием факультативно - анаэробных микроорганизмов [Грошиков М.И., 1964; Марченко А.И., 1967; Свраков Д., 1971; Рыбаков А.И., Иванов B.C., 1973; БакаловаИ., 1976; Иванов B.C. с соавт., 1984; Гимаева Л.А., 1990; Винниченко Ю., 2000; Николаев НА, Недосеко В.Б., 2003; Nakou М. et al, 2001; Al - Turki A.A. et al, 2001].
Важной проблемой в лечении хронических верхушечных периодонтитов является снижение числа ближайших осложнений, процент которых остается высоким и составляет 18 % - 24 % [Алпатова В.Г., 2000; Полетаева Е.А., 2000; Максимовский Ю.М., Митронин А.В., 2003]. Основной причиной обострения хронического воспалительного процесса в периодонте после проведения эндодонтического лечения является проталкивание инфицированного распада пульпы за пределы верхушечного отверстия [Грошиков М.И.,1964; Свраков Д., 1971; Иоффе Е.,1998; Григорьянц Л.А. с соавт., 2001; Kvasnicka J., 1974].
Высокоэффективным средством воздействия на воспалительный процесс в периодонте является низкоэнергетическое излучение гелий-неонового лазера (ИГНЛ) [Гимаева Л.А, 1990; Сомова К.Т., Штерн Н.В., 1990; Иорданишвили А.К., Ковалевский A.M., 2001; Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001]. В зависимости от величины плотности мощности ИГНЛ вызывает различные
Терапевтические эффекты: ттргутргтплттадгст^питлй, аНЭЛМЕЗИруЮЩИЙ,
1 J»OC НАЦИОНАЛЬНАЯ 1
I БИБЛИОТЕКА I
стимуляцию микроциркуляции и метаболизма, пролиферативную активность клеток [Прохончуков АА, Жижина НА, 1996; Прикупе В.Ф., 2000; Мозговая Л А, Фокина Н.Б., 2001; Pourreau- Schneider N. et al, 1991; Fikackova H. et al, 2003], однако оно не оказывает прямого антибактериального действия [Качаева И.М., 1983; Шестерика М.В. с соавт., 1987; Тимофеев АА., Марченко Г.Н., 1988].
В последние годы в медицине, особенно в онкологии, получила распространение фотодинамическая терапия (ФДТ), предполагающая комбинированное использование лазерного излучения и фотосенсибилизаторов [Камалов В. Ф. с соавт., 1985; Жаркова Н.Н. с соавт., 1988; Соколов В.В. с соавт., 1995; Странадко Е.Ф. с соавт., 1998; Svanberg S., 1997; Stolnik S. et al, 2000]. Фотосенсибилизаторы (ФС) - это группа химических веществ, способных поглощать свет и передавать его энергию на ближайшие субстраты. Основу ФДТ составляют реакции, в которых ФС переносит свою энергию на молекулярный кислород, переходящий в активную синглетную форму (анион-радикал) и индуцирующий цитотоксические реакции, в основе которых лежит окисление [Камалов В.Ф. с соавт., 1985; Миронов А.Ф., 1996; Странадко Е.Ф. с соавт., 2000]. В качестве ФС может быть использована метиленовая синь (МС).
Спектр поглощения МС 500 нм - 700 нм, с максимумом при 664 нм [Konig К., Meger Н., 1993], что позволяет использовать ее в сочетании с ИГНЛ с длиной волны 632,8 нм. В ряде экспериментов показана возможность подавления жизнеспособности бактерий при комбинированном использовании низкоинтенсивного лазерного излучения и фотосенсибилизатора МС [Dobson J., Wilson М., 1992; Wilson М. etal., 1992; Starkar S., Wilson М., 1993; Wilson M. et al. 1993; Haas R. et al, 1997; Bhatti M. et al, 1997; Bhatti M. et al, 1998].
Использование МС в качестве фотосенсибилизатора для оказания антибактериального эффекта рекомендовано при лечении ряда заболеваний инфекционной этиологии [Онучин П.Г., 1992; Странадко Е.Ф. с соавт., 2000; Титоренко В А!, '2002, "Konig :К., Meyer Н., 1993; Yilmaz S.et al, 2002].
5 Важными факторами в пользу применения МС являются ее низкая стоимость и доступность.
Таким образом, использование фотосенсибилизатора МС в комплексном лечении хронических верхушечных периодонтитов может придать многофакторному терапевтическому действию ИГНЛ с длиной волны 632,8 нм антибактериальный эффект, что может уменьшить число ближайших осложнений. Изучение этого вопроса и составило предмет наших исследований.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных хроническим верхушечным периодонтитом на основе инициации антимикробного действия ИГНЛ на микрофлору корневых каналов путем ее фотосенсибилизации МС.
Задачи исследования
-
Изучение количественных характеристик и видового состава факультативно - анаэробной микрофлоры корневых каналов больных хроническим верхушечным периодонтитом.
-
Определение оптимальной концентрации МС в качестве фотосенсибилизатора при действии ИГНЛ на микрофлору корневых каналов больных хроническим верхушечным периодонтитом.
-
Изучение действия ИГНЛ в параметрах (плотность мощности -100-200 мВт/см2, экспозиция - 30-120 с), обеспечивающих противовоспалительный, анальгезирующий, десенсибилизирующий эффект, в отношении сенсибилизированной МС микрофлоры корневых каналов при хронических верхушечных периодонтитах.
-
Оценка эффективности сочетанного использования ИГНЛ и фотосенсибилизатора МС в комплексном лечении хронических верхушечных периодонтитов.
Научная новизна исследования
Впервые исследовано влияние ИГНЛ на сенсибилизированную МС
микрофлору корневых каналов больных хроническим верхушечным
периодонтитом.
Впервые предложены способы и дана оценка возможности повышения эффективности применения ИГНЛ в эндодонтии при использовании фотосенсибилизаторов.
Практическая значимость работы
Разработан новый метод лечения хронического верхушечного периодонтита, включающий в традиционную терапию следующие этапы: сенсибилизацию микрофлоры корневых каналов 0,1 % - ным раствором метиленовой сини в течение 3 минут; удаление ее избытка из просвета канала; облучение корневого канала гелий-неоновым лазером продолжительностью 120 с при плотности мощности 100 - 200 мВт/см2 перед его медико-инструментальной обработкой. Это позволило повысить эффективность лечения названной патологии, что проявилось в снижении частоты возникновения и тяжести проявления ближайших осложнений.
Внедрение в практику
По результатам работы оформлены два рационализаторских предложения: «Способ лечения хронического верхушечного периодонтита» (Удостоверение СГМУ, № 2568 от 9.01.04); «Экспериментальная установка для дозирования энергии лазерного излучения» (Удостоверение СГМУ, № 2569 от 9.01.04). Материалы исследования представлены в методических рекомендациях «Прикладная эндодонтия».
Основные научные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы консультативной стоматологической поликлиники Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета; стоматологической поликлиники ООО «АТ-Стоматология» (г. Балашов); ООО «Райд - 2000» стоматологической поликлиники «Ультра» (г. Саратов); в учебный процесс кафедр терапевтической стоматологии и
7 микробиологии с вирусологией и иммунологией Саратовского государственного медицинского университета. Положения, выносимые на защиту:
-
При хронических верхушечных периодонтитах корневые каналы инфицированы факультативно-анаэробной микрофлорой. Доминантными видами являются Streptococcus mitis, S. mutans. Отмечается высокая»степень инфицирования корневых каналов с повышением частоты встречаемости отдельных видов стрептококков.
-
Растворы МС (0,1%; 0,01%; 0,001%), ИГНЛ (длиной волны 632,8 нм, плотностью мощности 100-200 мВт/см2 при экспозиции от 30 до 120 с) per se не обладают антимикробной активностью в отношении совокупной факультативно-анаэробной микрофлоры корневых каналов больных хроническим верхушечным периодонтитом.
3. ИГНЛ (длиной волны 632,8 нм, плотностью мощности
100-200 мВт/см2 при экспозиции от 30 до 120 с) обладает антимикробной
активностью в отношении факультативно-анаэробной микрофлоры корневых
каналов больных хроническим верхушечным периодонтитом,
сенсибилизированной 0,1 % - ным раствором МС в течение 3 минут, что
проявляется снижением числа КОЕ/ мл совокупной микрофлоры корневых
каналов.
4. Предлагаемый метод предварительной фотосенсибилизации
микрофлоры корневых каналов больных хроническим верхушечным
периодонтитом МС придает антибактериальную активность многофакторному
действию ИГНЛ, что повышает эффективность его клинического применения.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санитарно-курортных учреждениях» (г. Саратов, 1999); 61-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов СГМУ (г. Саратов, 2000); III съезде фотобиологов России (г. Воронеж, 2001); научно-
практической конференции Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (г. Саратов, 2003).
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 работ. Структура и объем работы
Работа изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, характеризующей объекты и методы исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 295 источников, в том числе 189 отечественных и 106 иностранных авторов , приложения. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 13 рисунками.
Механизмы терапевтического действия излучения гелий неонового лазера
Особенностью биологического действия ИГНЛ является его способность в зависимости от величины плотности мощности вызывать различные терапевтические эффекты - противовоспалительный, анальгезирующий, стимуляцию микроциркуляции и метаболизма, пролиферативной активности клеток. Другим важным свойством ИГНЛ является широкий диапазон его биологической активности, обеспечивающий многофакторность, которая позволяет воздействовать одновременно на несколько ведущих звеньев патогенеза заболевания [Прохончуков А.А., Жижина Н.А., 1986; Fikackova Н. et al., 2003].
С точки зрения воспалительного процесса в периодонте одним из решающих факторов представляется стабилизация биомембран и улучшение регионального кровообращения. При воздействии ИГНЛ происходит стабилизация мембран тучных клеток [Пиликин А.С, Барковский B.C., 1984; Борисов А.В., с соавт., 1985; Оржешковский В.В., Савицкая Н.В., 1988; Marhoffer W. et al., 1988; Trellers M.A., Mayayo E., 1986], ослабляющая влияние медиаторов воспаления на проницаемость сосудистой стенки и интенсивность периваскулярной клеточной инфильтрации [Мельдеханов Т.Т., 1976; Жижина Н.А. с соавт., 1988; Жуков Б.Н. с соавт., 1988; Бугай Е.П., 1989]. Отмечается восстановление миогенного тонуса сосудов и диаметра сосудов микроциркуляторного русла, увеличивается общее число функционирующих капилляров [Апт Г., 1981; Козлов В.И. с соавт.,1988; Неустроев В.В., Бородин Ю.Н., 1988; Венигородский B.C. с соавт., 1989; Marhoffer W. et al., 1988]. Нормализация транскапиллярного обмена лежит в основе противоотечного действия ИГНЛ [Мельдеханов Т.Т., 1976; Пиликин А.С., Барковский B.C., 1984; Жижина Н.А. с соавт., 1988; Бугай Е.П., 1989; Marhoffer W. et al., 1988]. Корригирующее влияние на реологические свойства крови приводит к предотвращению внутрисосудистого свертывания крови, волнообразному усилению кровообращения в 1,5-3 раза нередко уже в период облучения [Борисов А.В., с соавт., 1985; Бахтин В.И. с соавт., 1989; Ellen R.P. et al., 1985; Dite P., Skaunic V., 1987]. Это приводит к повышению интенсивности транспортно-трофических процессов в очаге воспаления. Повышается кислородный бюджет тканей, происходит нормализация белкового, углеводного, липидного, минерального обмена, формируется оптимальная рН среды [Бургуджиева Т. с соавт., 1987; Панасюк Е.Н. с соавт., 1988; Вернигородский B.C. с соавт., 1989]. Повышение интенсивности метаболизма в очаге воспаления при облучении его гелий-неоновым лазером формирует нейро-гуморальные механизмы активации симпатоадреналовой системы с увеличением количества адаптивных гормонов, участвующих в антиоксидантной защите организма [Угнивенко В.И. с соавт., 1984; Данилова И.М. с соавт., 1988; Жуков Б.Н. с соавт., 1988]. Происходит нормализация основных показателей перекисного окисления липидов (содержание малонового диальдегида, диеновых и триеновых конъюгатов) [Корочкин И.М., Бабенко Е.В. 1990; Саженин Г.И., 1991; Чудновский В.М., Ковалев Б.Л., 1993].
Особенно ценным является болеутоляющее действие ИГНЛ, нередко проявляющееся уже в период облучения и продолжающееся от нескольких минут до нескольких часов [Дубенко Н.Г. с соавт., 1976; Безбородов В.А., Тарасов О.В., 1978; Баскакова Л.И., 1982; Бугай Е.П., 1989; Шустер М.А. с соавт., 1989; SiebertB. etal., 1986; KoebnerH.K., 1987].
Улучшение функционального состояния нервных элементов происходит благодаря ослаблению влияния катехоламинов,брадикининов, простагландинов и других медиаторов воспаления, снижению ацидоза и формированию оптимальной рН среды, а также за счет увеличения кровотока в сосудах перифирических нервов [Чернух A.M., 1979; Атчабаров Б.А., Бойко З.Ф., 1980; Воложин А.И. с соавт., 1981; Юрах Е.М., 1984; Воложин А.И. с соавт., 1988; SiebertW.M. etal., 1986].
В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что ИГНЛ обладает стимулирующим действием на нейроны, улучшает проводимость нервных импульсов, снижает биоэлектрическую активность рецепторов, стимулирует регенерацию нервных стволов [Лукашевич Н. Г., 1985; Михайлова Р. И. с соавт., 1992; Прикулс В. Ф., 2000].
Изучение влияния ИГНЛ на патогенную и условно-патогенную микрофлору гнойных ран in vitro показало отсутствие антибактериального эффекта даже при многократном воздействии [Аджимолаев Т. А., Крылов О.А., 1977; Гуляев А.А., Бахарова Е.П., 1977; Крылов О.А. с соавт., 1978; Нургалиева Ш.М., Уразалина Е.А., 1980; Войтенок Н.К. с соавт., 1981; Рязанова Л.А. с соавт., 1981; Качаева И.М., 1983; Шестерина М.В. с соавт., 1987; Тимофеев А.А., Марченко Г.Н., 1988].
Вместе с тем имеются данные, что ИГНЛ снижает обсемененность ран, уменьшает или приводит к исчезновению микробных ассоциаций с наиболее патогенными свойствами, снижает вирулентность и повышает чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам [Бритова А.А., 1978; Мозгунов В.Н. с соавт., 1982; Робустова Т.Г. с соавт., 1983; Полеганова Ю., Матвеев М., 1984; Бажанов Н.Н. с соавт., 1988; Бажанов Н.Н. с соавт., 1989; Carruh J.A.,1984].
Интересными являются исследования влияния ИГНЛ на барьерные свойства тканей патологического очага. Исследователи отмечают перераспределительную реакцию в патологическом очаге с увеличением количества базофилов, эозинофилов, лимфоцитов в кровеносном русле [Гилинская И.Ю. с соавт., 1988; Орежковский В.В., Савицкая Н.В., 1988; Райстенский И.Л., 1988; Иванов А.С. с соавт., 1989] и ускорении выхода сегментоядерных нейтрофилов в очаг воспаления [Войтенок Н.К. с соавт., 1981; Соколовский В.В., 1985; Улащик B.C., 1986; Гуща А.А., Семионкин Е.И., 1988; Шлыгина Н.М. с соавт., 1989]. Наблюдаемая перераспределительная реакция свидетельствует о стимуляции гуморального иммунитета, характеризуется быстротой развития (после первых воздействий ИГНЛ), кратковременностью (до 11 дней) и сравнима с действием иммуномодуляторов [Ревнова Н.В., Попова В.И., 1982; Кузьмина В.Е., Варижников Ю.А., 1984; УлащикВ.С, 1986; Гилинская И.Ю. с соавт., 1988; Иванов А.С. с соавт., 1989; Крюк А.С. с соавт., 1989; Lonauer G., Krohn-Grimbergle В., 1985].
Усиленная миграция нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов в очаг воспаления способствует ускоренному формированию нетрофильного [Войтенок Н.К. с соавт., 1981; Бажанов Н.Н. с соавт., 1988; Мозговая Л.А., Рочев В.П., 1988; Супиев Т.К. с соавт., 1988], а затем и моноцитарного [Бритова А.А., 1978; Крылов О.А. с соавт., 1978; Мозгунов В.Н., 1982; Робустова Т.Г. с соавт., 1983; Федорова Т.А. с соавт., 1988] барьеров, ограничению воспалительного очага. Повышается выделение бактерицидных субстанций - интерферона, лизоцима, комплемента, лизосомальных ферментов [Гилинская И.Ю. с соавт., 1988; Мозговая Л.А., Рочев В.П., 1988; Орежковский В.В., Савицкая Н.В., 1988; Райстенский И.Л., 1988; Салихов И.А., Булатов С.А., 1988; Шур В.В. с соавт., 1989; Пагава К.И., 1998; Haussinger К., 1984], ускоряющих внутриклеточное разрушение и переваривание микроорганизмов и мицелия лучистого грибка [Войтенок Н.К. с соавт., 1981; Рязанова Л.А. с соавт., 1981; Качаева И.М., 1983; Робустова Т.Г. с соавт., 1983; Федорова Т.А. с соавт., 1988; Бажанов Н.Н. с соавт., 1989; Carruh J.A., 1984; MartelottaD. etal., 1984].
Редукция воспалительно-дистрофической фазы патологического процесса обеспечивает благоприятные условия для процессов пролиферации и регенерации поврежденных тканей. Цитологическими исследованиями установлено, что при воздействии лазерного излучения клетки облучаемой ткани увеличивают выделение субстанций роста, представляющих собой фрагмент ДНК [Семкин И.И. с соавт., 1984; Васильева М. с соавт., 1985; Абдулжалилов М.К., 1988; Супиев Т.К. с соавт., 1988; Joyce G. J. et al., 1986; Zimonjic D. et al., 1995]. Количество делящихся клеток увеличивается. Отмечается более раннее и выраженное [Бажанов Н.Н. с соавт., 1988; Гуща А.А., Семионкин Е.И., 1988; Супиев Т.К. с соавт., 1988; Тимофеев А.А., Марченко Г.Н., 1988; Sebban С, 1982; Larasson U. et al., 1983; Mester E. et al., 1985; Schwing C, 1987] формирование фибробластической реакции, образование и созревание грануляционной ткани [Полеганова Ю., Матвеев М., 1984; Коковихина Л.Ф., Бобкова И.И., 1988; Мозговая Л.А., Рочев В.П., 1988; Ракчеев А.П., 1988; Бажанов Н.Н. с соавт., 1989; Касымов А.И., Александров М.Т., 1989; Полякова В.В. с соавт., 1989], коллагенообразование [Чавчанидзе Т.О., Шапиро A.M., 1986; Полякова В.В. с соавт., 1989; Lam T.S. et al., 1983; Carruh J.A., 1984] и заживление раны первичным натяжением [Бажанов Н.Н. с соавт., 1988; Коковихина Л.Ф., Бобкова И.И., 1988; Полякова В.В. с соавт., 1989; Mester Е. et al., 1985]. При лазеротерапии дефектов в период дифференцировки костной ткани отмечено статистически достоверное повышение активности хондро - и остеобластов [Богданович У.Я., Каримов М.Т., 1988; Степанова Н.В., Морозова Т.Г., 1988; Чистов В.Б. с соавт., 1989].
ИГНЛ способствует ранней васкуляризации и восстановлению кровоснабжения поврежденных тканей за счет увеличения общего числа функционирующих капилляров [Семкин И.И. с соавт., 1984; Чавчанидзе Т.О., Шапиро A.M., 1986; Миронюк А. А., Харлампович СИ., 1987; Абулжалилов М.К., 1988; Рахишев А.Р., 1988; Plath R., 1988]. В ряде случаев происходит морфологическая перестройка кровеносного русла с новообразованием полноценных артериальных коллатералей. [Полякова В.В. с соавт., 1989; Plath R., 1988].
Качественная характеристика микрофлоры корневых каналов при хронических периодонтитах
Как указывалось выше, при посеве материала из корневых каналов больных хроническим периодонтитом выделялись ассоциации микроорганизмов, представленные двумя или тремя типами различных колоний. Последние различались по величине, высоте, характеру поверхности, краев, наличию зон гемолиза или гемометоморфоза. Для идентификации формирующих их культур стерильной препаровальной иглой (петлей это сделать было труднее) из колоний разного вида забирался материал, который эмульгировался в 1 мл сахарного бульона Хоттингера и высевался на чашки Петри с сахарным агаром. Посевы инкубировались 24-48 часов при 37 С.
Выделенные культуры проверяли на чистоту (макро- и микроскопически) и подвергали дальнейшей идентификации по морфологическим и биохимическим признакам. Для морфологической идентификации готовили мазки по Граму, а биохимическую проводили с помощью тест-систем АРІ-20 Strept производства «Paster-Merie» (Франция) и тест-систем Streptotest производства «Lachema» (Республика Чехия). Всего идентифицировано 150 культур, полученных при исследовании 60 образцов содержимого корневых каналов больных хроническим периодонтитом. Полученные результаты представлены в табл. 4 и на рис. 2.
Как видно из приведенных в табл. 4 и рис. 2 данных, видовой состав микрофлоры содержимого корневых каналов достаточно разнообразен и представлен семью видами грамположительными кокков. Пять из них относились к роду Streptococcus, два - Staphylococcus . На долю стрептококков приходилось абсолютное большинство идентифицированных культур - 138 (92 %). Преобладали среди них S. mitis — 40 культур (26,6 %). Другие виды стрептококков (S. mutans, S. salivarius, S. sanguis, S. agalactia) встречались практически в одинаковых количествах 30, 24, 22, 22 штаммов или 20 %, 16 %, 14,7 %, 14,7 % соответственно.
Однако статистические различия в количестве штаммов S. mitis и других видов стрептококков, выделенных из содержимого корневых каналов больных периодонтитом, были несущественны (р 0,05).
Двенадцать культур были отнесены к роду Staphylococcus. Мы не проводили их полную видовую идентификацию, а ограничились лишь определением наличия плазмокоагулазы. Четыре штамма свертывали цитратную плазму кролика, восемь были куагулазоотрицательны, то есть не относились к виду S. aureus.
Таким образом, мы не смогли выявить существенных различий в числе штаммов стрептококков разных видов в содержимом корневых каналов больных хроническим периодонтитом.
Иные результаты получены нами при определении частоты встречаемости отдельных видов выделенных культур в содержимом корневых каналов больных хроническим периодонтитом.
Частоту встречаемости мы определяли как отношение числа случаев обнаружения данного вида к числу наблюдений (60), выраженных в процентах.
Полученные результаты представлены в табл. 5 и на рис. 3.
Как видно из приведенных в табл. 5 и на рис. 3 данных, преобладающим по частоте встречаемости видом является S. mitis. Он обнаруживается почти у 2/3 обследованных (64,5 %).
У половины пациентов (48,4 %) в микрофлоре корневых каналов присутствуют S. mutans. Частота встречаемости стрептококков других видов (S. salivarius, S. sanguis, S. agalactia) была практически одинаковой и составляла 35,5 % - 40 %. Стафилококки встречались достаточно редко. Всего было выделено 12 штаммов. Частота встречаемости коагулазоотрицательных стафилококков составила 13 %, а коагулазопожительных 6,5 %. Таким образом, среди выделенных из корневых каналов культур факультативно-анаэробных бактерий доминирующими видами можно считать S.mitis и S.mutans. На их долю приходится почти половина (46,6 %) выделенных культур, а частота встречаемости этих видов составляет 64 - 48 %. Тем не менее, мы не склонны отводить им ведущую этиологическую роль в возникновении хронического периодонтита. Во-первых, частота их встречаемости была далека от 100 %, а во-вторых, ни в одном случае мы не выделяли ни тот, ни другой вид в чистой культуре. Оба они, как впрочем, и другие виды, выделялись в ассоциациях (табл. 6).
Двухкомпонентных ассоциаций было 36, что составляет 58 %, трехкомпонентных 26, или 42 %. S.mitis выделены в 16 случаях (26 %) в двухкомпонентных ассоциациях и в 24 (40%) в трехкомпонентных. Его ассоциантами, практически с равной частотой, были стрептококки всех других видов, а также коагулазоположительные и коагулазоотрицательные стафилококки.
S.mutans выделен в 12 случаях (20 %) в двухкомпонентных ассоциациях и в 18 (30 %) — в трехкомпонентных. Это были как ассоциации со S.mitis, так и со стрептококками других видов, а также коагулазоположительными и коагулазоотрицательными стафилококками. Вместе с тем 14 (22,6 %) ассоциаций не содержали ни S.mitis, ни S.mutans. Это были двухкомпонентные ассоциации S.sanguis, S.salivarius, S.agalactia и коагулазоположительные стафилококки в различных сочетаниях.
Полученные результаты позволяют считать, что верхушечный периодонтит не является моноинфекцией. В его развитии участвуют различные виды стрептококков. Соответственно и антимикробное воздействие при периодонтите должно быть направлено не на один какой-то вид микроорганизмов, пусть даже преобладающий по частоте обнаружения, а быть поливалентным. Именно такой подход был реализован в наших дальнейших исследованиях.
Антимикробное действие излучения гелий-неонового лазера на микрофлору корневых каналов больных хроническим периодонтитом, сенсибилизированную метиленовой синью
Основываясь на результатах наших исследований, изложенных выше, в экспериментах по изучению действия ИГНЛ на совокупную микрофлору корневых каналов больных хроническим периодонтитом, сенсибилизированную МС, мы использовали 0,1 % и 0,01 % - ные растворы красителя. Время сенсибилизации составляло 3 минуты. Совокупную микрофлору корневых каналов полученную с помощью бумажных штифтов, взвешивали в 0,9 мл сахарного бульона. В пробирку вносили 0,1 мл МС с таким расчетом, чтобы получить конечную концентрацию 0,1 или 0,01 %. До внесения красителя и по истечении 3 минут (время сенсибилизации) из пробирки микродозатором 0,05 мл высевали в виде капель на чашки с кровяным или сахарным агаром.
В этих каплях микробные клетки подвергали облучению ГНЛ. Плотность мощности излучения составляла 100 и 200 мВт/сщ длительность воздействия 30, 60 и 120 секунд. После облучения материал из капель тщательно распределялся шпателем по поверхности агара. Чашки помещали в термостат на 36-48 часов при 37 С, после чего подсчитывали число выросших колоний. Сопоставляя данные контроля (исходное число до добавления фотосенсибилизатора) и опыта (после облучения фотосенсибилизированных клеток) мы могли судить о действии лазерного излучения на сенсибилизированную МС микрофлору корневых каналов больных хроническим периодонтитом. Всего было проведено 20 таких экспериментов. Их результаты представлены в табл. 11, 12 и на рис. 7, 8, 9.
Как видно из приведенных в табл. 11 и на рис. 7 данных, ИГНЛ (при плотности мощности 100 мВт/см и экспозиции от 30 до 120 секунд) оказывает выраженное антимикробное действие на сенсибилизированную МС совокупную микрофлору корневых каналов больных хроническим периодонтитом. Количество КОЕ снижается с 7,46 + 0,49 104 в контроле до 10" после облучения. Это количество находится в прямой зависимости от длительности облучения. Так при облучении в течение 30 секунд оно равно 6,6 ± 1,8 10 , при экспозиции 60 секунд снижается до 4,4 + 1,2 10 , а при облучении в течение 120 секунд до 2,2 + 0,7 10 . Следует отметить, что в отдельных экспериментах (4 после облучения в течение 120 секунд, 3 после облучения в течение 60 секунд и 2 после облучения в течение 30 секунд) роста бактерий получено не было. Эти результаты можно было расценить как стерилизующие действия, но, мы полагаем, что исходя из методики постановки опытов, можно говорить лишь о том, что в этих случаях число КОЕ после воздействия лазерного излучения было ниже 20/мл.
Как и следовало ожидать, аналогичный результат был получен при повышении плотности мощности излучения до 200 мВт/см (рис 8).
Обнаружив фотосенсибилизирующий эффект 0,1 % - ного раствора МС при 3-х минутной экспозиции, мы провели серию экспериментов с 0,01 % раствором красителя (табл. 12, рис. 9). Однако ни в одном случае даже при максимальном времени облучения 120 с мы не наблюдали фотосенсибилизирующего эффекта. Число КОЕ до и после облучения оставалось практически одинаковым. Это подтверждает сказанное выше предположение о том, что 0,01 % - ный раствор МС не обладает свойством фотосенсибилизатора.
Таким образом, сопоставляя данные, представленные в литературном обзоре, и результаты собственных исследований, мы предлагаем новый методический подход в консервативном лечении хронических периодонтитов. Он включает в себя использование 0,1 % - ного раствора фотосенсибилизатора МС (экспозиция в корневом канале 3 минуты) и ИГНЛ (плотность мощности - 100-200 мВт/см , время облучения - 30-120 с ) после удаления из просвета канала крупных частиц некротизированной пульпы и определения рабочей длины. Это позволит уже на начальном этапе лечения снизить степень инфицированности корневого канала на 2-3 порядка, уменьшить число ближайших осложнений и, значит, повысить эффективность лечения хронических периодонтитов.
Характеристика микрофлоры корневых каналов больных хроническим периодонтитом, леченных излучением гелий-неонового лазера после предварительной фотосенсибилизации метиленовой синью
Помимо инструментальной обработки корневых каналов, важнейшим компонентом комплексного лечения больных хроническим периодонтитом является антибактериальное воздействие на микрофлору корневых каналов. В нашей работе мы использовали с этой целью ИГНЛ УЛФ-01 с длиной волны 632,8 нм и мощностью излучения на выходе 10, 20 мВт после предварительной сенсибилизации микрофлоры корневых каналов 0,1 % -ным раствором МС в течение 3 минут. Использовались следующие режимы лазерного облучения: плотность мощности 100 - 200 мВт /см2, длительность воздействия 120 секунд. Как установлено в наших экспериментальных исследованиях, использование указанных параметров подавляет размножение сенсибилизированной МС микрофлоры корневых каналов больных хроническим периодонтитом, а по данным литературы, обладает противовоспалительным, десенсибилизирующим и обезболивающим действием [Прохончуков А.А., ЖижинаН.А., 1986].
Алгоритм лечебных мероприятий сводился к следующему:
1. Обезболивание (по показаниям).
2. Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, расширение устьев корневых каналов.
3. Диагностическое зондирование корневых каналов, удаление крупных частиц некротизированной пульпы («черновая» обработка корневых каналов с использованием К-римеров, К-файлов, пульпэкстракторов).
4. Определение рабочей длины (рентгенологический метод).
5. Введение в корневой канал 0,1 % - ного раствора МС на 3 минуты (фотосенсибилизация) с помощью ватных турунд или эндодонтического шприца.
6. Удаление избытка 0,1 % - ного раствора МС из просвета корневого канала с помощью стерильных бумажных штифтов.
7. Установка световода аппарата УЛФ-01 (диаметр 1 мм) над устьем корневого канала (или введение световода в устьевую часть) по оси корня зуба с последующим облучением в течение 120 секунд при плотности мощности 100-200 мВт/см2.
8. Медико-инструментальная обработка корневых каналов (step-back техника, 3,25 % - ный раствор гипохлорида натрия).
9. Пломбирование корневого канала гуттаперчей методом одного конуса с использованием препарата «Endometasone ivory» фирмы «Septodont».
10. Восстановление коронковой части зуба.
По этой схеме мы провели лечение 62 зубов у 51 пациента.
Группу сравнения составили 55 пациентов (60 зубов), которым проводилось традиционное лечение (step-back техника, 3,25 % раствор гипохлорида натрия), этапы 5,6,7 описанного выше алгоритма исключались.
Материал для микробиологических исследований забирался у 51 пациента (62 зуба) I группы по описанной ранее методике до обработки фотосенсибилизатором и после облучения. У 40 больных (40 зубов) II группы забор материала проводили до медико-инструментальной обработки и после ее окончания. Определяли общее микробное число и видовой состав факультативно-анаэробных микроорганизмов корневых каналов, удельный вес (процентное содержание) и частоту встречаемости отдельных видов. Полученные результаты приведены в табл. 13 и на рис. 10.
Как видно из приведенных в табл. 13 и на рис. 10 данных, количественные характеристики факультативно-анаэробной микрофлоры корневых каналов больных хроническим периодонтитом в группах лечившихся ИГНЛ с предварительной фотосенсибилизацией микрофлоры 0,1 % - ным раствором МС и традиционным методом до лечения практически равноценны и мало отличаются от приведенных ранее (глава 3) и составляют 105-104КОЕ/мл.
После обработки каналов МС и ИГНЛ, равно как и после медико-инструментальной обработки у больных группы сравнения, число КОЕ существенно меняется и составляет 10-10 степени, т.е. снижается на 3-4 порядка. Считаем необходимым отметить, что у 4 пациентов (6 %) после трехминутной фотосенсибилизации и облучения ИГНЛ (плотность мощности 100 - 200 мВт/см2, время облучения - 2 мин.) факультативно-анаэробные бактерии в содержимом корневых каналов обнаружены не были. Эти результаты можно было бы расценивать как стерилизующий эффект. Однако, исходя из методики взятия материала, правильнее было бы считать, что в этих наблюдениях число КОЕ в содержимом корневых каналов не превышало 20.
Таким образом, ИГНЛ в сочетании с предварительной фотосенсибилизацией МС по воздействию на микрофлору корневых каналов не уступает традиционной медико-инструментальной обработке. Однако снижение микробной обсемененности корневых каналов больных хроническим верхушечным периодонтитом может быть достигнуто на начальном этапе лечения, до инструментальной обработки, что существенно снижает риск диссеминации инфекционного содержимого за верхушку корня.
Видовой состав факультативно - анаэробной микрофлоры корневых каналов больных, леченных ИГНЛ в сочетании с предварительной фотосенсибилизацией МС и группы сравнения, представлен в табл. 14 и на рис. 11.
Как видно из приведенных в табл. 14 и на рис. 11 данных, до лечения из содержимого корневых каналов, больных хроническим периодонтитом выделены 240 культур факультативно - анаэробных бактерий (150 от больных, леченных ИГНЛ с предварительной фотосенсибилизацией МС, и 90 от больных леченных традиционным методом). По окончании лечения выделено 138 культур (86 и 52 соответственно). Видовой состав выделенных культур был представлен стрептококками пяти видов: S. mitis, S. mutans, S. salivarius, S. sanguis, S. agalactia и Staphylococcus spp.
Удельный вес стрептококков разных видов в обеих группах был почти одинаков. Можно лишь отметить некоторое преобладание S.mitis и S. /nutans, совокупная численность которых приближалась к 50 %.
После лечебных процедур видовой состав факультативно анаэробной микрофлоры корневых каналов практически не менялся. Лишь в группе больных, леченных традиционным методом существенно возросла (с 26,7 % до 46,2 %) доля S. mitis, а вместе со S. mutans она составила 65,4 %.
Иные результаты были получены при изучении частоты встречаемости (отношение числа культур к числу наблюдений) отдельных видов выделенных нами микроорганизмов. Эти данные приведены в табл. 15 и на рис. 12.
Как видно из приведенных в табл.15 и на рис.12 данных, по частоте встречаемости в обеих группах больных S. mitis и S. mutans существенно превосходят другие виды стрептококков. Частота встречаемости этих видов до лечения составляет 60-64 % и 50-48 %. Частота встречаемости других видов стрептококков и стафилококков колебалась от 20 - 35 %.
Таким образом, по удельному весу среди выделенных культур (около 50 %) и частоте встречаемости (60 - 64 %) S. mitis и S. mutans можно отнести к доминантным видам в микробных ассоциациях факультативно-анаэробной микрофлоры корневых каналов больных хроническим периодонтитом, леченных разными методами.
После лечения традиционным методом частота встречаемости S. mitis не изменилась (60 %), S. mutans снизилась до 25 % , других видов - до 15-20 %.
