Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА1 Проблемы и перспективы развития технологий медицинской реабилитации (обзор литературы) 11
1.1 Потребность в реабилитационной помощи 11
1.2 Социально-гигиенические аспекты организации восстановительной медицины 16
1.3 Перспективы развития организационных технологий медицинской реабилитации 25
ГЛАВА 2 Программа, материал и методы исследования 31
2.1 Программа исследования 31
2.2 Характеристика изучаемого явления 33
2.3 Объекты исследования 35
2.4 Методы исследования 36
ГЛАВА 3 Социально-гигиенические аспекты определения потребности населения в медицинской реабилитации 43
3.1 Характеристика демографических процессов 43
3.2 Распространенность и структура заболеваемости 51
3.3 Основные тенденции инвалидности населения ... 55
3.4 Физическое развитие 60
3.5 Медицинское обеспечение населения 61
3.6 Потребность в медицинской реабилитации. 69
ГЛАВА 4 Организационные технологии медицинской реабилитации на примере кемеровской области 82
4.1 Организация восстановительного лечения 82
4.2 Порядок направления пациентов из стационара на долечивание в санаторно-курортные организации 88
4.3 Особенности организации помощи по долечиванию 90
ГЛАВА 5 Организационные технологии развития медицинской реабилитации 93
5.1 Перспективные технологии медицинского обеспечения населения 93
5.2 Инновационные технологии медицинской реабилитации
5.2.1 Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями 102
5.2.2 Восстановительное лечение пациентов с травмами, отравлениями, некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин 104
5.2.3 Реабилитация больных с неврологическими заболеваниями 107
5.2.4 Реабилитация пациентов с новообразованиями 108
5.2.5 Восстановительное лечение детей с отдельными состояниями, возникающими в перинатальном периоде 111
ГЛАВА 6 Оценка эффективности технологий медицинской реабилитации 130
Выводы 138
Практические рекомендации 140
Список сокращений 141
Список литературы
- Социально-гигиенические аспекты организации восстановительной медицины
- Объекты исследования
- Основные тенденции инвалидности населения
- Восстановительное лечение пациентов с травмами, отравлениями, некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин
Социально-гигиенические аспекты организации восстановительной медицины
Воспроизводство населения, в том числе трудовых pecypcoв, представляется ключевой позицией государственной политики и обеспечения национальной безопасности cтраны. Охрана здоровья населения – одна из важных задач Российской Федерации, гарантированных Конституцией [198].
Cовременные концепции государства признают необходимым вмешательство в сферу социально-экономических отношений, но в ограниченных пределах, исходя из разумного сочетания интересов индивида и общества [7,134, 200, 215].
Преодоление последствий экономического кризиса, начавшегося в США, продлится неопределенное время. Рецессия отражается на социальном развитии стран и оказывает негативное воздействие на показатели общественного здоровья [194, 235, 236, 241, 257].
Медико-демографические процессы приобрели в настоящее время характер и масштабы, требующие коррекции, что и обусловливает внимание к ним не только органов власти, но и широкой общественности [64, 231, 237, 242, 262].
Общественное здоровье как интегральный показатель формируется на основе данных, характеризующих здоровье возрастно-половых и профессиональных групп [41, 200].
По оценкам экспертов ВО3, Российская Федерация за 2005 — 2015 гг. недополучит в национальный бюджет около 300 млрд. долл. из-за случаев преждевременной смерти от инфарктов, инсультов и осложнений сахарного диабета [84]. Согласно данным Всемирного банка, лишь 15% экономического роста формируется материальными, физическими ресурсами, 20% — природным капиталом, 65% обеспечивается за счет трудового, социального потенциала [48].
В 2011 г. ВОЗ и Всемирный банк подготовили первый в истории глобальный доклад “Всемирный доклад об инвалидности". В докладе представлен объем реабилитационных услуг, доступных по всему миру и спектр услуг, которые могут предоставляться, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода, где в настоящее время существуют такие службы [249].
Прогноз численности населения Российской Федерации по возрастным группам свидетельствует о том, что к 2030 г. доля населения трудоспособного возраста снизится до 55,1 % (в 2012 г. доля населения трудоспособного возраста — 61,0%) [206]. Доля лиц моложе трудоспособного возраста сократится с 16,6 до 16,4%, возрастет доля пенсионеров с 22,4 до 28,5 % [10, 62, 44, 45, 67].
В период 2006-2012 годов ожидаемая продолжительность жизни увеличилась наП5,0 лет с 65,3 лет в 2005 году до 70,3 лет в 2012 году [137, 156]. С учетом повышения рождаемости на 6,4 процента 2012 год ознаменован достаточно стабильным естественным приростом населения [6].
В России в 2011 г. показатель материнской смертности составил 16,2 на 100 тыс. родившихся живыми. В настоящее время показатель младенческой смертности в 1,5-2 раза превышает аналогичный показатель в развитых странах мира [84, 137].
По данным официальной медицинской отчетности, в РФ на долю неинфекционных заболеваний приходится 84% смертей населения [23, 208]. Наибольший вклад принадлежит болезням системы кровообращения — 56,4%, удельный вес других нозологий существенно ниже и составляет: онкологических заболеваний — 14,2%, болезней органов пищеварения — 4,4%, болезней органов дыхания — 3,6% [17, 74, 137, 199].
Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 40 млн. случаев впервые установленных заболеваний детей в возрасте 0-14 лет. В 2002-2010 гг. заболеваемость увеличилась на 22,4% [67, 130, 137, 139]. К 2010 г. по сравнению с 2002 г. повысился уровень первичной заболеваемости новообразованиями (на 70,5%), врожденными аномалиями (на 50,5%), болезнями нервной системы (на 35,1%), органов дыхания (на 33,5%), мочеполовой системы (на 30,7%), уха и сосцевидного отростка (на 20,8%). Ежегодно умирают более 30 тыс. детей в возрасте 0-19 лет [50, 202].
Отмечена значительная отрицательная динамика численности детей, родившихся больными, что в большинстве случаев приводит к их инвалидизации. Если в 1990 г. больными рождалось 40% детей, то в настоящее время, по данным ВО3, их количество достигло 75% [156].
Дети и подростки являются главным и основным ресурсом человеческого общественного и экономического развития [202]. Состояние здоровья этого контингента населения России имеет негативные тенденции [6, 11, 72, 138, 170]. Детский организм с его интенсивным обменом веществ более восприимчив к воздействию любых неблагоприятных факторов [183, 195, 227].
Важный индикатор состояния здоровья — уровень детской инвалидности. В 2010 г. зарегистрировано инвалидами 495,3 тыс. детей в возрасте до 17 лет включительно. Их количество за последние 5 лет уменьшилось на 66,6 тыс. человек [60]. Имеются научные данные о выявлении врожденной патологии ЦНС и органов чувств, инвалидизации преимущественно детей первых 3 лет жизни, что предопределяет сложность и трудоемкость медицинской и социальной реабилитации этой категории детей-инвалидов [2, 202].
Отмечается увеличение заболеваемости среди детей, а в среде экономически активных групп населения растет частота случаев распространения первичной нетрудоспособности [47, 100, 101].
Объекты исследования
Научно обоснованная методика расчета потребности населения в восстановительном лечении в зависимости от нозологической формы заболевания позволяет определять потребность населения в данном виде медицинских услуг [163, 167, 168].
Методика расчета потребности базируется на использовании данных о заболеваемости, особенностях ее структуры, возрастной категории населения с учетом экспертной оценки действующих показаний и противопоказаний, утвержденных в установленном порядке [105, 163]. Расчет потребности в технологиях медицинской реабилитации с использованием методики выполнен на основе данных, характеризующих заболеваемость населения Российской Федерации, базировался на подтвержденной информации и осуществлялся без переработки действующих форм статистической отчетности [105-107, 168].
Определение потребности в помощи по восстановительному лечению проводилось в 5 этапов [105].
На данном этапе оценивалась заболеваемость всего населения по классам и группам болезней (по МКБ-10). Отдельно определялась заболеваемость с учетом возрастной категории (взрослые и подростки, дети) [105]. Сведения о заболеваемости не полностью определяют потребность в медицинской помощи по долечиванию. При одинаковой заболеваемости по различным нозологическим формам болезней потребность в восстановительной медицине может быть различной.
Разрабатывались проекты показаний и противопоказаний для отбора и направления больных в медицинские организации для прохождения курса медицинской реабилитации в стационарных или амбулаторных условиях с учетом формы, стадии, фазы, степени тяжести заболевания [149, 168]. ЭТАП 2: Потребность по классам болезней. На данном этапе проводился отбор нуждающихся в восстановительном ле 38 чении по классам болезней.
В медицинской реабилитации нуждаются различные группы больных по каждому классу болезней. Отбор нуждающихся зависит от особенностей состава больных по каждой нозологической форме: от величины пациентов с длительно протекающими болезнями, от удельного веса больных с далеко зашедшим болезненным процессом, подлежащих больничному лечению, от числа больных, которые находятся в фазе обострения и не подлежат направлению в санаторно-курортные организации и т. д. Поэтому при одинаковой заболеваемости по различным нозологическим формам болезней потребность в восстановлении может быть различной [105].
Исходя из данных о заболеваемости населения по группам болезней, показанных для восстановительного лечения, расчет потребности и определение мощности медицинских организаций с созданием в них специализированных отделений (коек) ведется из расчета на 100 тыс. населения. При определении потребности населения в медицинской реабилитации и санаторно-курортном лечении устанавливались дифференцированные нормативы (на 100 тыс. населения) в отдельности по каждому классу болезней (по МКБ-10).Использование дифференцированных нормативов позволяет определять потребность в восстановительном лечении по России и субъектам Российской Федерации. Расчет территориальных показателей потребности в восстановительном лечении осуществлялся методом прямого расчета или на основании федеральных данных. Расчет территориальных показателей потребности в медицинской реабилитации методом прямого расчета возможен при наличии статистических данных о заболеваемости населения и обоснованных данных по потребности населения в специализированной помощи. Расчет территориальных показателей потребности в восстановительных технологиях на основании федеральных данных реализуется на основании рекомендуемых федеральных нормативов с учетом территориальных особенностей.
ЭТАП З: Норматив потребности. Расчет нормативов потребности проводится отдельно для взрослого и детского населения (кроме больных туберкулезом). Расчетные показатели определяются по формуле: Кн = Бнужд / Б х 100%, (1) где Кн – норматив нуждающихся в медицинской реабилитации; определяет ся дифференцированно для каждого класса болезней, с учетом показаний и противопоказаний (в процентах); Бнужд – общее число больных, нуждающихся в восстановительном лечении в стационарных и амбулаторных условиях на 100 тыс. населения в сумме по показаниям из общего количества больных; Б - число больных на 100 тыс. населения по классам болезней по официальным статистическим материалам [105-107, 168]. Соответственно Бнужд определяется: Бнужд = Б х кн / 100% (2)
Анализ заболеваемости населения Российской Федерации по классам болезней (по Международной статистической классификации болезней МКБ - 10) выявил определенную структуру заболеваемости на 100 тыс. населения.
На основании практики диспансерного наблюдения за больными, имеющимися научными исследованиями рекомендован средний по Российской Федерации коэффициент потребности нуждающихся в восстановительном и санаторно-курортном лечении (Кн) по классам болезней (МКБ-10) [105, 106, 168] (таблица 1). Планируемое количество дней использования койки в году (К):
Основные тенденции инвалидности населения
Уровень общей заболеваемости в Кемеровской области в 2011 году составил 1573 на 1000 населения (у взрослых – 1388, у подростков – 2244, у детей – 2362 на 1000 населения соответствующего возраста).
Показатель общей заболеваемости по сравнению с 2009 годом остался практически неизменным и соответствовал 1572 на 1000 населения (рисунок 13).
В динамике общей заболеваемости взрослого населения повышение показателя за трехлетний период равен 1,2%, у детей общая заболеваемость снизилась на 2,5%, у подростков снизился уровень заболеваемости на 1,2% (рисунок 14). В структуре общей заболеваемости населения в 2009-2011 гг. преобладали болезни органов дыхания (23%), кровообращения (14%), болезни костно-мышечной системы (9,8%), травмы и отравления (8,4%), болезни глаза и его придаточного аппарата (7%) (рисунок 15). 2500
Структура общей заболеваемости (в %) В структуре общей заболеваемости взрослого населения в исследуемый период лидировали болезни органов кровообращения - 18,9%, болезни органов дыхания – 12,9%, болезни костно-мышечной системы – 11,8%, травмы и отравления – 9,3%, мочеполовой системы – 7,6% и болезни глаза – 7,4%.
В структуре общей заболеваемости детского населения в 2009-2011 гг. 47,9% приходилось на болезни органов дыхания (из них 96,7% первичные); 6,1% – на травмы и отравления (в том числе 96,5% первичные); 6,1% – на болезни глаза и его придаточного аппарата (40,3% первичные); 4,7% – на болезни органов пищеварения (61,5% первичные); болезни нервной системы – 4,6% (46,1% первичные).
Показатели первичной заболеваемости населения Кемеровской области (2009-2011 гг.) соответствовали 781,0-839,0 случаям на 1000 населения, темп прироста за трехлетний период равен 7,0% (рисунок 16).
Динамика показателей первичной заболеваемости (на 1000 населения) Доля первичной заболеваемости в исследуемый период (2009-2011 гг.) составила 53%, у взрослых – 43%, у подростков – 60% и у детей она равна 82,5%. В структуре первичной заболеваемости всего населения в 2009-2011гг. лидировали болезни органов дыхания (37,4%); травмы и отравления (15,1%); болезни мочеполовой системы (6%); болезни кожи и подкожной клетчатки (5,4%) и бо 54 лезни костно-мышечной системы (5%), болезни системы кровообращения состав ляют 4,2% (рисунок 17).
В структуре первичной заболеваемости взрослого населения в 2009-2011 гг. на первом месте располагались травмы и отравления 21,4%, на втором – болезни органов дыхания (20%), на третьем – болезни мочеполовой системы (8,9%), болезни костно-мышечной системы составляли 6,8%, болезни системы кровообращения 6,7% и болезни глаза и его придаточного аппарата 6,2%.
Первичный выход на инвалидность взрослого населения (на 10000 населения) Первичная инвалидность среди населения в трудоспособном возрасте за исследуемый период также имела тенденцию к снижению: с 60,7 до 73,8 на 10000 населения в 2009-2011 гг. Темп снижения показателя за трехлетний период равен
В 2009-2011 гг. инвалидами I группы среди первично обследованных признано 11,7 -19,8 на 10000 населения, темп прироста составил 41,0%, наибольшему числу пациентов установлена инвалидность II группы 36,5 – 52,1 на 10000 населения, однако отмечалась противоположная динамика, темп снижения показателя соответствовал 30,0%, показатель числа лиц, зарегистрированных инвалидами III группы составил 36,2 - 43,7 на 10000 населения, темп прироста показателя за трехлетний период равен 17,2% (рисунок 21).
В структуре первичной инвалидности в 2009-2011 гг. среди населения трудоспособного возраста ведущее место занимали заболевания системы кровообращения – 13,7 – 18,7, темп снижения равен 26,8%, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – 10,0 – 11,0 (темп снижения показателя за трехлетний период соответствовал 9,1%), онкологические заболевания составили 9,8 – 10,4 на 10 000 трудоспособного населения, темп прироста – 5,8% за трехлетний период (рисунок 22). 13,7 111,0 j_ 9,8
Первичный выход на инвалидность в детском возрасте в 2009-2011 гг. характеризовался показателями, равными 24,9 – 27,4 на 10 000 детского населения. Темп снижения показателя за трехлетний период соответствовал 9,2% (рисунок 23). В структуре первичной инвалидности детского населения Кемеровской области ведущее место занимали врожденные аномалии развития (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения: 6,0 – 7,0, болезни нервной системы: 5,0 – 6,5, болезни костно-мышечной системы – 1,0 - 1,4 на 10 000 населения за исследуемый период. Темп снижения показателя за трехлетний период составил соответственно: 14,3%, 23,1% и 28,6% (рисунок 24).
Восстановительное лечение пациентов с травмами, отравлениями, некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин
В г. Кемерово с 1995 г. кардиологическая помощь осуществляется по принципу: своевременное стационарное лечение с последующим санаторно-курортным лечением («Кемеровская модель»). «Кемеровская модель» оказания медицинских услуг больным с патологией сердечно-сосудистой системы включает три этапа: стационарный (кардиологический и кардиохирургический – I этап медицинской реабилитации), отделение долечивания больных, перенесших инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, операции на сердце и магистральных сосудах (II этап восстановительного лечения) и оказание медицинских услуг в амбулаторных условиях (III этап медицинской реабилитации). В кардиологическом диспансере г. Кемерово на 430 койках ежегодно получают помощь до 9000 пациентов.
На амбулаторном этапе работают центры: нейрососудистый, сосудистый (периферические сосуды), детской кардиологии и кабинет восстановительного лечения для пациентов после кардиохирургических операций.
В рамках развития II и III этапов медицинской реабилитации при последствиях болезней кровообращения и после хирургических вмешательств на сердце и сосудах с 2014 года открыты и функционируют 2 отделения медицинской реабилитации: 30 коек долечивания на базе МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» для жителей севера Кузбасса, 30 коек медицинской реабилитации на базе ОАО санаторий «Прокопьевский» для населения юга области. В медицинских организациях имеется необходимый уровень оснащения, подготовленные кадры специалистов, единые научно-обоснованные подходы к восстановительному лечению. Вместе с тем, открытие отделений восстановительного лечения для больных с болезнями системы кровообращения не устраняет дефицит коек медицинской реабилитации, в связи с чем планируется строительство центра восстановительного лечения на 240 коек на базе санатория «Меркурий» в пригороде Кемерова. Строительство центра позволит осуществлять в пределах одной медицинской организации все этапы медицинской реабилитации.
Маршруты движения пациентов детского возраста с заболеваниями сердца и органов дыхания при получении помощи по медицинской реабилитации представлены на рисунке В.1 приложения. Маршруты движения взрослого населения с заболеваниями органов кровообращения при медицинской реабилитации приведены на рисунке В.2 в разделе приложения.
Восстановительное лечение пациентов с травмами, отравлениями, некоторыми другими последствиями воздействия внешних причин
Травматизм в Кузбассе превышает среднероссийский показатель на 36%, по Сибирскому федеральному округу – на 29%. Смертность населения трудоспособного возраста от внешних причин превышает показатель по России и по Сибирскому федеральному округу на 72,9%.
На долю взрослого населения приходится 81% травм, подростков и детей – 19%. В целом в сравнении с 2011 годом травматизм имеет тенденцию к снижению во всех возрастных группах. Летальность при травмах на протяжении последних 3 лет имеет тенденцию к снижению, составляя 0,87%.
В оказании травматологической помощи в амбулаторных условиях задействованы 35 медицинских организаций области, стационарной – 30, в том числе с многопрофильными травматологическими койками (ГБУЗ Кемеровской области «Областная клиническая ортопедо-хирургическая больница восстановительного лечения» г. Прокопьевск, ФГБЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» г. Ленинск-Кузнецкий, ФГБУ «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации г. Новокузнецк).
Материальная база большинства отделений (до 70%) оснащена достаточным количеством отечественного инструментария и расходными материалами для остеосинтеза. Износ основного оборудования в отрасли в среднем составляет около 50%.
В области осуществляются мероприятия по совершенствованию системы оказания медицинской помощи при несчастных случаях, отравлениях и травмах: укреплены реанимационная и токсикологическая службы, которые оснащены новейшим медицинским оборудованием; современным требованиям отвечает ожоговый центр при МБУЗ «Городская клиническая больница №2» г. Кемерово; улучшена материально-техническая база большинства травматологических отделений; созданы учебные центры для подготовки и обучения лиц, принимающих участие в ликвидации последствий ДТП, навыкам медицинской помощи (в 2011 году подготовлено 427 человек); парк санитарных автомобилей службы скорой медицинской помощи обновлен на 90%; в повседневном режиме осуществляется обеспечение дорог силами и средствами службы скорой медицинской помощи. Определены зоны ответственности медицинских организаций, расположенных вдоль федеральной автодороги.
С 2016-2017 гг. планируется увеличить объем высокотехнологичной помощи и сделать ее более доступной для незащищенных слоев населения: - при эндопротезировании крупных суставов расширить перечень операций, выполняемых на территории Кемеровской области по высокотехнологичной медицинской помощи до полного списка, включая реконструктивно-пластические операции при дефектах и пороках развития костей конечностей и позвоночника, остеомиелите, в том числе с наложением наружных фиксирующих устройств, протезов позвонков и межпозвоночных дисков, а также остеоонкологии; - продолжить внедрение методов внутреннего остеосинтеза, в том числе с использованием европейских технологий; - увеличить объемы видеоэндохирургических операций в травматологии и ортопедии.
