Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор по основным проблемам реабилитации больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата . 33-43
1.1. Российское, Евросоюзное и другое практическое здравоохранение, отражающее проблемы заболеваемости опорно-двигательного аппарата, в современных условиях .
1.2. Мнения учёных, что основные проблемы реабилитации больных, включая заболевания опорно-двигательного аппарата, решаются на курортах Кавказских Минеральных Вод
Глава 2. Методы, базы и этапы исследования 52-56
Глава 3. Санаторий «Ленинские скалы» и медико-социальные характеристики контингента его больных 57-73
3.1. Показатели состояния и анализ работы курорта «Ленинские скалы» 2009– 2013 годов 57-64
3.2. Состояние здоровья больных, включая заболевания опорно-двигательного аппарата, на курорте «Ленинские скалы» 65-73
Глава 4. Взаимосвязь социально-гигиенических характеристик больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата на курорте «Ленинские скалы» с их заболеваемостью 74-131
4.1. Общая характеристика социально-гигиенических и медико-биологических особенностей пациентов санатория «Ленинские скалы» 74-116
4.2. Взаимосвязь социально-гигиенических характеристик больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата на курорте «Ленинские скалы» с их заболеваемостью 117-131
Глава 5. Основные направления, обеспечивающие повышение эффективности санаторно-курортной помощи больным с опорно-двигательными нарушениями в санатории «Ленинские скалы» 132-143
5.1. Оценка качества оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями опорно-двигательного аппарата в санатории «Ленинские скалы» 132-138
5.2. Выбор (с применением медицинских информационныхтехнологий) приоритетных направлений повышенияэффективности санаторно-курортной помощи пациентам сзаболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессеуправления санаторием «Ленинские скалы» 139-143
Закчение 144-151
Выводы 152
Практические рекомендации 153
Литература 154-174
- Мнения учёных, что основные проблемы реабилитации больных, включая заболевания опорно-двигательного аппарата, решаются на курортах Кавказских Минеральных Вод
- Состояние здоровья больных, включая заболевания опорно-двигательного аппарата, на курорте «Ленинские скалы»
- Взаимосвязь социально-гигиенических характеристик больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата на курорте «Ленинские скалы» с их заболеваемостью
- Выбор (с применением медицинских информационныхтехнологий) приоритетных направлений повышенияэффективности санаторно-курортной помощи пациентам сзаболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессеуправления санаторием «Ленинские скалы»
Мнения учёных, что основные проблемы реабилитации больных, включая заболевания опорно-двигательного аппарата, решаются на курортах Кавказских Минеральных Вод
Реформы здравоохранения России последних лет значительно сократили коечный фонд специализированных отделений для пациентов костно-мышечного профиля в системе медицинских организаций (В.З. Кучеренко, 2013). Значительно сократилась и консультативная помощь населению даже в крупных поликлинических учреждениях. Вместе с тем нуждаемость в данном виде услуг не уменьшается (А.А. Баранов, 2007). По данным статистических наблюдений в 2009 году обращаемость в поликлиники пациентов костно-мышечного профиля составила 1 млн. 400 тыс. больных, а в 2012 г. уже 3 млн. 131 тыс. пациентов. Причем, подавляющее число обращений составляет патология коленного и тазобедренного суставов, периартикулярных мягких тканей, связочного аппарата (С. В. Толмачева, 2009; Б.Н. Рогозян, А.С.Кайсинова, 2012; Р.Р. Ахмеров с соавт., 2013). Последние десятилетия, по данным ВОЗ, убедительно показали приоритетный рост заболеваемости костно-мышечной системы и соединительной ткани во всем мире (P.S. Basu., H. Elsebaie., M.H. Noordeen, 2002; V.W. Hung et al, 2005; Ж. Якаб, Ц. Агис, 2014). В Российской Федерации также отмечается неуклонный рост болезней костно-мышечной системы в общей заболеваемости населения. Так, за 5 лет 2005-2010 г.г. показатель заболеваемости увеличился на 17,6% у взрослых и на 42% у подростков 15-17 лет (И.Е. Журавлёв, 2010). Как отмечал в 2004 году В.И. Стародубов с соавт. — в нашей стране есть необходимость развития курортно-рекреационного комплекса, но при существующей системе реабилитации больные с поражением костно-мышечной системы имеют небольшую возможность восстановления (В.И. Стародубов, 2004). Экономический ущерб, связанный с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и обусловленный прямыми и непрямыми затратами, в ряде стран составляет от 1 до 2,5% валового национального продукта (О. П. Семенова, 2006). В Российской Федерации функционирует поэтапная система медицинской реабилитации больных с опорно-двигательной патологией, включающая амбулаторный, стационарный и санаторно-курортный этапы. Важным принципом санаторно курортного лечения является его комплектность - использование разнообразных природных лечебных факторов в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, диетотерапией, лекарственными и другими лечебными средствами и методами, при этом характерна физиологичность лечебного воздействия природных физических факторов, связанных с тем, что в процессе эволюции организм человека постоянно испытывал их влияние. Значимость патологии опорно-двигательной системы обусловлена целым рядом медицинских и социально-экономических аспектов: широкой распространенностью; прогрессирующим течением; снижением качества жизни пациентов; значительными экономическими потерями в связи с временной нетрудоспособностью работников, а порой - наступлением инвалидности, дорогостоящим восстановительным лечением этих больных (Н.К. Гусева с соавт., 2005).
Костно-мышечная патология относится к разряду хронических прогрессирующих состояний, в основе которых лежит поражение всех названных выше компонентов тела человека, независимо от места расположения пациента в мировом пространстве (В.А Насонова с соавт., 2001; O. Lawrence, 2003; M. Mariconda et al., 2005; З.А. Бадоева, 2006). Средний возраст пациентов от 30 лет и старше, чаще болеют женщины. Мужчины в подавляющем большинстве случаев страдают посттравматическими формами патологии этиологически связанными с физическим трудом, спортивными нагрузками или последствиями острой травмы. Факторами риска являются избыточная масса тела, избирательная профессиональная и спортивная нагрузка на сустав, дисгормональные состояния. К условиям, провоцирующим начало заболевания, чаще всего относят врожденные дефекты в виде дисплазии тазобедренного сустава, порочной установки оси нижних конечностей (варусная, вальгусная деформация, полая стопа), гипермобильность связочного аппарата патология позвоночника и другое (P.S. Basu., H. Elsebaie., M.H. Noordeen, 2002; V.W. Hung et al., 2005; ) Указанные факторы могут также лежать в основе раннего развития костно-мышечной патологии, в последние годы они нередко выявляется уже в 16-25 летнем возрасте при наличии любого фактора риска (Е.И. Алексеева, П.Ф. Литвицкий, 2007; Г.А. Новик с соавт., 2008). Многочисленные воспалительно–дегенеративные заболевания суставов, периартикулярных тканей и связочного аппарата (синовит, периартрит, менисцит, бурсит, лигаментит, стилоидит, эпикондилит плеча, миозит, контрактура Дюпюитрена и т.д.) представляют собой обширную группу патологии.
По сведениям различных литературных источников, инвалидность вследствие заболеваний костно-мышечного аппарата составляет 10% в общем контингенте инвалидов и занимает 3-е место в структуре инвалидности (Н.Г. Фомичев с соавт., 2004; Л.П. Гришина с соавт., 2006; М.В. Михайловский с соавт., 2006; М.В. Коробов, 2008). Среди костно-мышечных заболеваний, обусловливающих инвалидность, наиболее часто встречаются заболевания позвоночника (35%), которые занимают 2-3 место в инвалидизации больных с заболеваниями костно-мышечной системы (Н.Г. Фомичев с соавт., 2004; С.П. Миронов с соавт., 2012), из них сколиоз составляет 53% (A.A. Мухамадеев., 2001; А.Ю. Мушкин с соавт., 2002; Г.С. Панкратова с соавт., 2007; C.B. Виссарионов с соавт., 2010 ).
Состояние здоровья больных, включая заболевания опорно-двигательного аппарата, на курорте «Ленинские скалы»
Инвалиды с поражениями опорно-двигательного аппарата составляют до 1/5 всего контингента инвалидов, что определяет значимость проведения всех мер эффективной реабилитации, показанных этому контингенту инвалидов [72]. Важнейшей составной частью программы реабилитации инвалидов с поражениями опорно-двигательной системы является медицинская реабилитация, представленная разнообразными методами, направленными на профилактику инвалидности, а в дальнейшем, в случае ее наступления, - на профилактику ее утяжеления. Трудотерапию рекомендуется начинать уже в период иммобилизации поврежденной конечности, расширяя и усложняя ее в дальнейшем, придавая трудовым процессам профессиональную направленность [108]. Для контингентов больных и инвалидов с повреждениями нижних конечностей особое значение в комплексе лечебной физкультуры, наряду с общеукрепляющими и изометрическими упражнениями, имеет механотерапия на специальных аппаратах с пружинами и противовесами и занятия на велоаппаратах [34, 47, 164]. Особую эффективность трудотерапия имеет при заболеваниях верхних конечностей [116]. Для рациональной организации трудовой терапии необходимо соблюдение ряда условий. Прежде всего, предлагается работа, которая должна быть осмысленной и полезной, что обусловливает положительное психологическое воздействие. Во многих случаях инвалидность обусловлена нарушением функций опоры и движения больной нижней конечности (вследствие различных заболеваний, например полиомиелита, ревматоидного артрита, последствий ДЦП, дегенеративно-дистрофических поражений крупных суставов) [43, 445, 62].
Отечественный и зарубежный опыт реабилитации больных и инвалидов с поражениями опорно-двигательного аппарата показал, что наилучшие результаты достигаются при проведении реабилитационных мероприятий в стационарных специализированных восстановительных учреждениях и в амбулаторных центрах реабилитации [37, 39, 40, 42, 55, 120, 126].
Как повествуют литературные источники, наиболее успешные примеры реабилитации инвалидов с поражениями опорно-двигательного аппарата в России кроме профильных санаториев были достигнуты в реабилитационных центрах Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Иванова, Новокузнецка, Нижнего Новгорода, Рязани [17, 38, 54, 60, 61, 71, 82]. Организация таких учреждений возможна на основе развития системы страховой медицины при крупных предприятиях, которые в современных условиях формируются в виде территориальных центров реабилитации. В условиях амбулаторного центра реабилитации и необходимо не только осуществление трудотерапии в рамках восстановительного лечения, но и эффективное стационарное трудоустройство определенного устойчивого контингента инвалидов, нуждающихся в специально созданных условиях труда [11, 16, 69, 82, 111].
А проведенные учёными расчеты показали, что реабилитация больных и инвалидов с поражениями опорно-двигательного аппарата в амбулаторном реабилитационном центре эффективна не только с медико-биологической и социальной точек зрения, но и дает экономический эффект, так как сокращает период временной нетрудоспособности и пребывания на инвалидности, значительно уменьшает выплаты по социальному страхованию и из пенсионного фонда [56, 98, 166].
Ещё раз подчеркнём, что отечественный и зарубежный опыт реабилитации больных и инвалидов с поражениями опорно-двигательного аппарата показал, что наилучшие результаты достигаются при проведении реабилитационных мероприятий в стационарных специализированных восстановительных учреждениях и в амбулаторных центрах реабилитации [126, 165].
На современном этапе проведение реабилитационной работы в свете действующих государственных проектов, особенно на этапе санаторно-курортного лечения, невозможно без применения информатизации [1, 68, 80, 97, 130, 145]. Информатизация - одна из немногих, если не единственная область экономики, которая, несмотря на современную кризисную ситуацию в нашем обществе, бурно развивается [30, 41, 49, 135, 152]. Это, по-видимому, обусловлено тем, что увеличение содержания информации в каком-либо продукте дает возможность затрачивать на его изготовление меньше сырья, энергии и труда [4, 13, 36, 161, 163]. Информация - единственный уникальный вид ресурсов, который в развития человечества не только не истощается, но качественно совершенствуется. Она не требует ни простого, ни расширенного воспроизводства [64]. Информационные ресурсы (ИP) входят в интеллектуальный фонд общества, определяемый накоплением, распределением и практической реализацией знаний квалифицированной рабочей силы, включающей выраженный в информации научный и производственный опыт не только современников из всех стран мира, но и предшественников за все времена [66]. Одним из ключевых показателей информатизации является информационный потенциал, т.е. способность решать текущие и перспективные задачи информационного обслуживания общественного производства на уровне оптимальных возможностей, определяемых достигнутым в данный период в мире средним уровнем развития информационных технологий, в том числе при санаторно-курортном лечении [10, 103]. Но, кроме того, важным элементом для возможностей обработки полученной информации является социологический метод – метод анкетирования [169].
Под медицинской информацией (МИ) [73, 77] понимают данные о здоровье населения, системе самого здравоохранения, медицинской науке и смежных с ней науках, социальной и физической внешней среде. Из этого определения можно видеть, что как и любая другая МИ неоднородна. В ней необходимо выделить 4 основных сектора
Взаимосвязь социально-гигиенических характеристик больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата на курорте «Ленинские скалы» с их заболеваемостью
Данные таблиц 3.8 (взрослые) и 3.9 (дети и подростки) ещё раз подтверждают, что больные, поступившие на лечение в санаторий «Ленинские скалы», получают полноценное оптимальное лечение по огромному списку заболеваний, которые отражены в МКБ – 10. При этом даже при выписке эффект имеет у взрослых позицию «улучшение» в 99,29%, в 0,7% - «без улучшения» и в 0,01% «с ухудшением». Хотя известно, что эффект после санаторно-курортного лечения наступает от 6 месяцев после окончания. При этом в случаях «без улучшения» и «с ухудшением» нет ни одного взрослого пациента с болезнями костно- мышечной системы и соединительной ткани. А лечебный эффект ощутили пациенты с артропатиями, системными поражениями соединительной ткани, дорсопатиями, другими болезнями мягких тканей, другими приобретёнными деформациями, воспалительными полиартропатиями, ревматоидным артритом, артрозами, другими поражениями суставов, дформирующими дорсопатиями и остеохондрозом позвоночника. Как видно, нозологический набор по болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, который можно активно долечивать после двух предыдущих этапов (амбулаторного и стационарного) на базе санатория «Ленинские скалы» огромен. Ещё раз подчеркнём, что профсоюзное движение в этом направлении должно активно думать и направлять своих членов.
При этом, говоря о сокращении детских коек в санатории «Ленинские скалы», где за годы исследования прошли лечение 9487 детей и 7480 подростков, у которых «улучшение» было отмечено практически в 100% случаев при выписке (0,02% детей выписались «без улучшения») по болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, мы, видимо забываем, что дети – это наше будущее в направлении экономического, духовного и обороноспособного потенциала. А патология, которую они имели возможность поправлять круглогодично, продолжая обучение в школе, и которая является бичом современных детей и подростков: дорсопатии, ревматоидные артриты, деформирующие дорсопатии и остеохондроз позвоночника, будет усугубляться без наличия в арсенале лечения санаторно-курортного этапа. Подтверждением сказанного может служить 2013 год (Табл.3.9), когда из 260 детей, пролеченных в санатории, 33 были с дорсопатиями. Также удивляет факт, что помолодевший остеохондроз позвоночника, о котором говорилось в 1 Главе, лечился у детей и подростков за годы исследования только в 2010 и 2012 годах. А база для его лечения в санатории «Ленинские скалы» прекрасная, что подтверждают данные таблицы 3.7.
Общая характеристика социально-гигиенических и медико-биологических особенностей пациентов санатория «Ленинские скалы».
В первой части статистических исследований необходимо определить общие медицинские и социальные характеристики пациентов санатория «Ленинские скалы». С этой целью обработано 615 анкет, характеризующих состояние здоровья и социальное положение пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Для принятия решения по результатам статистической обработки анкетных данных примем ограничение следующего содержания. Если более 80% пациентов санатория однозначно (одинаково) оценивают свое состояние здоровья, принимается решение о том, что вся исследуемая группа пациентов имеет соответствующую характеристику своего состояния здоровья/социального положения, поскольку: - в анкете отсутствует критерий принятия решения о состоянии здоровья/социальной характеристике пациентов; - такая высокая частота принятия пациентами соответствующего решения (даже с учетом человеческого фактора – настроения в момент анкетирования и т.п.) при 2 – 6 вариантах ответов (помимо ответов, предполагающих особое мнение пациентов) на вопросы анкеты свидетельствует о преобладании выбранного физиологического/социального состояния над остальными.
Результаты расчета процентного соотношения опрошенных пациентов санатория «Ленинские скалы» (по различным признакам: пол, возраст и т.д.), частот принятия соответствующих решений по результатам опроса представлены в таблицах 4.1 – 4.49 и на рисунках 4.1 – 4.49. При этом
Выбор (с применением медицинских информационныхтехнологий) приоритетных направлений повышенияэффективности санаторно-курортной помощи пациентам сзаболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессеуправления санаторием «Ленинские скалы»
Существенный объем исходного и полученного в ходе проведения исследований статистического материала позволяет провести его анализ с использованием методов математической статистики. Общий порядок обработки полученных результатов с целью определения взаимосвязи социально-гигиенических характеристик больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата на курорте «Ленинские скалы» с их заболеваемостью, или, другими словами факторов риска (на основе имеющихся анкетных данных) можно представить схемой (рис. 4.50).
Отбор потенциально возможных факторов риска из всего перечня медико-социальных характеристик Сравнение частот принятия соответствующих решений по результатам опроса для различных категорий пациентов
Первым этапом обработки является отбор вопросов анкеты, характеризующих социальные особенности пациентов, которые потенциально могут влиять на степень и характеристику заболеваемости опорно-двигательного аппарата. Необходимость выполнения этого этапа обусловлена тем обстоятельством, что, на все медико-социальные характеристика пациентов, полученные по результатам анкетирования могут оказывать непосредственное влияние на заболевание опорно-двигательного аппарата. Так, например, возраст пациента (в отсутствии других дестабилизирующих для опорно-двигательного аппарата факторов) конечно, будет влиять на заболеваемость. Но это очевидно в связи с тем, что общий «износ» организма с возрастом увеличивается, следовательно (в общем случае), чем старше человек, тем большая вероятность в заболевании его опорно-двигательного аппарата (прогрессии имеющейся болезни). И, таким образом, для минимизации трудозатрат при решении поставленной задачи, необходимо сузить перечень рассматриваемых характеристик.
Указанные характеристики потенциально могут непосредственно влиять на развитие заболеваемости опорно-двигательного аппарата. К таким характеристикам можно было бы отнести и расстояние, проходимое пациентами ежедневно, но в связи с отсутствием точно оценочной шкалы и возможными рекомендациями лечащих врачей поликлиник (где пациенты проходили лечение) учет данной характеристики может не являться легитимным.
Вторым этапом обработки является сравнение частот принятия соответствующих решений по результатам опроса для различных категорий пациентов.
Основное назначение этого этапа состоит в том, чтобы проведя эвристический анализ особенностей изменения отдельных показателей (фактически, частот встречаемости тех или иных вариантов ответов пациентов санатория «Ленинские скалы»), определить, какие данные будут подвергнуты дальнейшему детальному анализу для оценки тенденций их изменения.
Представленный выше анализ по результатам анкетирования пациентов подтвержден графически (рисунки 4.1 – 4.49).
Данные по относительному количеству ответов различных категорий пациентов (по выбранным критериям) представлены в таблицах 4.50 – 4.53, на рисунках 4.51 – 4.54.
Необходимо, отметить, что приведенные результаты не исключают возможности наличия среди всего множества вопросов анкеты таких, для которых характерен повышенный или пониженный уровень тех или иных ответов на вопросы анкеты в зависимости от пола, возраста, социального положения пациентов и т.п.
Третий этап заключается в определении статистической значимости различия в ответах различных категорий пациентов, что необходимо для дельнейшего учета особенностей (градаций) групп (факторов) риска.
Для правильного выбора математического метода обработки данных необходимо выбрать адекватную статистическую модель для описания анализируемой величины с теоретико-вероятностной точки зрения. В рассматриваемом случае, когда анализу подвергаются частоты встречаемости тех или иных ответов на поставленные в анкете вопросы, необходимо производить сравнение таких частот для различных категорий пациентов. Для рассматриваемой задачи итоговой характеристикой пациента будет его оценка состояния здоровья (с точки зрения заболевания опорно-двигательного аппарата) в целом.
При этом, в рассматриваемом случае, речь не идет о биномиальном распределении ответов, так как значимость каждого из вариантов ответа может быть различна в зависимости от влияния рассматриваемого вопроса на характеристики заболеваемости опорно-двигательного аппарата пациентов санатория.
Поэтому в данном случае модели и методы, связанные исключительно с биномиальным распределением, рассмотренные в [16], менее применимы.
Для рассматриваемого случая, когда для последующей выработки решения о формировании факторов (групп) риска важны не только сами ответы (частоты встречаемости ответов), но и общие тенденции ответов на поставленные в анкетах вопросы, существует очень полный набор возможных мер близости [46], основанных на подсчете количества совпадающих и/или несовпадающих признаков, учитывающих большую или меньшую важность совпадений или несовпадений, использующих весовые коэффициенты для придания большей или меньшей значимости тому или иному признаку.
Одной из таких мер близости в литературе по распознаванию образов часто именуется «расстоянием по Хэммингу». Преимуществом использования указанной меры близости является ее простота, возможность учета с ее использованием не только количества тех или иных ответов, но и тенденций в указанных ответах. Кроме того, физический смысл «расстояния по Хэммингу» как раз и позволит оценить объективно наличие или отсутствие тенденций в ответах на вопросы анкеты с учетом описанных выше социальных и других различий.
В случае, когда объекты описываются количественными признаками, как правило, в качестве меры близости используются различные варианты декартова расстояния в пространстве признаков. Возникающая при этом проблема различий в величине абсолютных значений признаков решается путем масштабирования этих значений (например, путем нормирования на максимально возможное значение каждого признака), что и сделано в процессе определения частот встречаемости различных ответов.
Xi, Xj - частоты встречаемости ответов в исследуемых группах пациентов. При этом если значение показателя d стремится к 0 ( 0,25), то делается вывод, что различия в ответах на вопросы между рассматриваемыми категориями пациентов статистически незначимы, и, следовательно, частоты встречаемости тех или иных ответов не зависят от категории опрашиваемых пациентов. В противном случае – различия статистически значимы, и это необходимо учитывать при формировании групп риска для пациентов с заболеваемостью опорно-двигательного аппарата.
Определим указанную меру сходимости («расстояние по Хэммингу») для выбранных вопросов анкеты. При этом разделим пациентов по количественной характеристике питания, нагрузке, употреблению алкоголя, курению и определим, влияет ли данный признак на результаты опроса (состояние здоровья пациентов санатория в настоящий момент).
