Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. История 14
1.2. Тактика при остром коронарном синдроме 16
1.3. Патофизиологические изменения в артерии при инфаркте миокарда 19
1.4. Особенности реваскуляризации миокарда в пожилом и старческом возрасте 21
1.5. Влияние сопутствующей патологии на течение инфаркта миокарда у гериатрических пациентов 24
1.6. Реваскуляризация миокарда у пожилых больных острым инфарктом миокарда с сопутствующим сахарным диабетом 26
1.7. Реваскуляризация миокарда у пожилых больных острым инфарктом миокарда с сопутствующей дисфункцией почек 28
1.8. Особенности течения острого инфаркта миокарда у пожилых больных с низким уровнем гемоглобина 30
1.9. Особенности течения острого инфаркта миокарда у пожилых больных с дислипидемией 1.10. Особенности течения острого инфаркта миокарда у пожилых больных с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, низкой фракцией выброса, высоким классом KJLLIP и гипертрофией левого желудочка 32
1.11. Сравнение эффективности различных видов лечения острого инфаркта миокарда у гериатрических пациентов 33
1.12. Дезагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста 36
1.13. Тромболитическая терапия у пожилых больных острым инфарктом миокарда 40
1.14. Новые технологии в интервенционном лечении острого инфаркта миокарда 44
1.15. Профилактика инфаркта миокарда и его осложнений 48
Глава 2. Материалы и методы исследования 51
2.1. Материал и дизайн исследования 51
2.2. Критерии включения и исключения 52
2.3. Клиническая характеристика больных 52
2.4. Особенности медикаментозной терапии 55
2.5. Методы исследования 56
Глава 3. Результаты исследования 57
3.1. Характеристика больных инфарктом миокарда в различных возрастных группах 57
3.2. Факторы риска госпитальной летальности больных инфарктом миокарда в различных возрастных группах 60
3.3. Ретроспективный анализ госпитальной летальности пациентов, получивших и не получивших коронарное стентирование 66
3.4. Анализ отдаленной выживаемости больных инфарктом миокарда, получивших коронарное стентирование 70
3.4.1. Анализ отдаленной выживаемости больных инфарктом миокарда с использованием метода Каплана-Майера 70
3.4.2. Многофакторный анализ отдаленной выживаемости больных инфарктом миокарда методом регрессионной модели Кокса 73
3.4.3. Анализ однолетней и трехлетней летальности больных инфарктом миокарда после коронарного стентирования 75
3.5 Анализ летальности при имплантации стентов с лекарственным покрытием и непокрытых стентов 76
3.5.1. Госпитальная летальность при применении стентов с лекарственным покрытием 77
3.5.2. Отдаленная летальность при применении стентов с лекарственным покрытием 78
3.6 Госпитальная летальность больных инфарктом миокарда, получивших тромболитическую терапию 79
3.7 Госпитальная летальность после тромболизиса в зависимости от временной задержки до госпитализации 82
3.8 Отдаленная выживаемость больных инфарктом миокарда, получивших тромболитическую терапию 85
3.9 Расчет шкалы рисков госпитальной летальности больных инфарктом миокарда 88
Глава 4. Обсуждение результатов 94
Список сокращений 111
Список литературы 112
- Патофизиологические изменения в артерии при инфаркте миокарда
- Тромболитическая терапия у пожилых больных острым инфарктом миокарда
- Ретроспективный анализ госпитальной летальности пациентов, получивших и не получивших коронарное стентирование
- Расчет шкалы рисков госпитальной летальности больных инфарктом миокарда
Введение к работе
Актуальность темы
Гериатрическая кардиология является одним из важнейших разделов современной геронтологии, так как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), и, в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС) являются основной причиной смерти людей старшего возраста, а также основным фактором ограничения социальных, психологических и экономических возможностей этой категории больных. По статистическим данным, в России ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более одного миллиона человек
[Козлов К. Л. и др., 2002]. При этом, большую часть экстренных госпитализаций среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляют пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) и инфарктом миокарда (ИМ) [InTIME-II Investigators, 2000]. Известно, что каждые 15 минут от ИМ в России умирают 2 человека [Здравоохранение в России, 2009].
Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что ИБС распространена в среднем, пожилом и старческом возрасте [Швец О. И., 1999; Павлов А. Б., 2000; Марцевич С. Ю., 2002; Гендлин Г. Е., 2005], но большинство сердечно-сосудистых заболеваний наблюдается в возрасте старше 65 лет, и достигает своего пика у мужчин в возрасте 60-70 лет [Козлов К. Л., 2000]. Следует отметить, что у женщин пик заболеваемости приходится на 5-10 лет позднее, однако после 75 лет заболеваемость ССЗ у мужчин и женщин одинакова [Козлов К. Л., 1999]. За последние десятилетия отмечается увеличение доли людей пожилого и старческого возраста среди больных ИБС [Гендлин Г. Е., 2005; Бокерия Л. А. и др., 2008]. Рост численности лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей профилактику возрастной патологии и состояния здоровья пожилого населения [Hayick L., 2000; Хавинсон В. Х. и др., 2002].
В настоящее время имеется несколько методов лечения ОИМ, каждый из которых имеет определенные показания и противопоказания.
Из существующих сегодня подходов к лечению больных ОИМ в первую очередь нужно выделить необходимость как можно более раннего открытия коронарной артерии путем проведения фармакологической реваскуляризации миокарда или интервенционных вмешательств [Долбикова Н. В., 2002; Кривоносов Д. С., 2007]. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение в настоящее время является передовым и бурно развивающимся направлением современной высокотехнологичной медицины. Это – один из наиболее эффективных методов помощи больным с острым коронарным синдромом [Бокерия Л. А., 2012]. При этом, в многочисленных исследованиях показано, что внедрение методов интервенционной кардиологии является актуальным для снижения смертности и повышения качества жизни во всех возрастных группах [Бокерия Л. А., 2008]. Известно, что пациентами, нуждающимися в реваскуляризации миокарда, в подавляющем большинстве являются пожилые люди [Козлов К. Л., 2002]. Эффективность реваскуляризации с установкой коронарных стентов в острый период инфаркта миокарда доказана в специально спланированных многоцентровых исследованиях [Руда М. Я., 2007; Бокерия Л. А., 2008]. Однако, не смотря на высокую актуальность данной темы, госпитальные и отдаленные результаты стентирования коронарных артерий у больных острым инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста в сравнении с фармакологической реперфузией и изолированной медикаментозной терапией в условиях реальной клинической практики изучены недостаточно, что послужило основанием для выполнения данной работы.
Цель исследования
На основании ретроспективного анализа определить госпитальные и отдаленные исходы коронарного стентирования в остром периоде инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста в сравнении с больными, получившими тромболитическую терапию или консервативное лечение.
Задачи исследования
-
Конкретизировать факторы риска летального исхода в стационаре больных инфарктом миокарда у больных пожилого и старческого возраста.
-
Провести ретроспективный анализ госпитальной и отдаленной летальности больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста у пациентов, получивших и не получивших коронарное стентирование, с учетом влияния факторов риска. Оценить госпитальную и отдаленную летальность больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста с коронарными стентами с лекарственным покрытием в сравнении со стентами без покрытия. Оценить влияние сопутствующего сахарного диабета на выживаемость больных инфарктом миокарда геронтологической группы после коронаронго стентирования.
-
Провести анализ госпитальной и отдаленной летальности у больных пожилого и старческого возраста, получивших и не получивших тромболитическую терапию, оценить влияние времени от начала симптомов до тромболитической терапии и выявить оптимальное время для проведения фармакологической реперфузии; сравнить с аналогичными показателями у больных, получивших стентирование коронарных артерий.
-
Разработать прогностическую шкалу рисков госпитальной летальности больных инфарктом миокарда с учетом возраста пациентов и сравнить прогностическую значимость разработанной шкалы со шкалами GRACE и РЕКОРД.
-
Сформулировать рекомендации по оптимизации лечения острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.
Положения, выносимые на защиту:
-
Факторами риска смерти на стационарном этапе у больных инфарктом миокарда в пожилом возрасте являются: класс острой сердечной недостаточности по Killip II-IV, уровень глюкозы крови более 8,0 ммоль/л, уровень креатинина крови более 123,8 мкмоль/л и отсутствие артериальной гипертензии при поступлении; в старческом возрасте – класс Killip II-IV, уровень глюкозы крови более 7,30 ммоль/л, уровень креатинина крови более 141,4 мкмоль/л, принадлежность к женскому полу и отсутствие артериальной гипертензии при поступлении.
-
Выполнение стентирования коронарных артерий при остром инфаркте миокарда у пациентов пожилого возраста ассоциируется со снижением госпитальной и отдаленной летальности с учетом факторов риска, влияющих на смертность в стационаре, по сравнению с консервативным лечением. Имплантация стентов с лекарственным покрытием и металлических стентов без покрытия в одинаковой степени улучшали исход инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста. Сахарный диабет у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста после стентирования коронарных артерий ассоциируется с ухудшением отдаленной выживаемости (отдаленная выживаемость по итогам шести лет наблюдения составила 83,6%, в то время как у больных с сопутствующим сахарным диабетом – только 40,0%, p=0,045 (Log-rank тест)).
-
Проведение тромболитической терапии не ассоциировалось с улучшением выживаемости в госпитальный и отдаленный период у больных старшей возрастной группы. Выполнение тромболизиса у больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных до 1,5 часов от появления симптомов инфакта миокарда, приводит к недостоверному снижению летальности, у госпитализированных позднее 1,5 часов – ассоциируется с увеличением летальности по сравнению с больными без тромболизиса. Выполнение коронарного стентирования при остром инфаркте миокарда снижало уровень смертности у больных пожилого и старческого возраста не зависимо от времени между появлением симптомов инфаркта миокарда и госпитализацией.
-
Разработана прогностическая шкала рисков госпитальной летальности больных инфарктом миокарда с учетом возраста пациентов, обладающая высокой прогностической значимостью.
-
Сформулированы рекомендации по оптимальным режимам реперфузионной терапии у больных инфарктом миокарда.
Научная новизна.
Конкретизированы факторы риска госпитальной летальности для каждой возрастной группы, для количественных факторов определена точка отсечения, разделяющая их на категории низкого и высокого риска. Обнаружено, что на смертность больных инфарктом миокарда пожилого возраста в стационаре значимое влияние оказывают: класс Killip II-IV, уровень глюкозы крови более 8,0 ммоль/л, уровень креатинина крови более 123,8 мкмоль/л и отсутствие артериальной гипертонии. В старческом возрасте влияние на смертность в стационаре оказывают: принадлежность к женскому полу, класс Killip II-IV, уровень глюкозы крови более 7,3 ммоль/л, уровень креатинина крови 141,4 мкмоль/л и выше и отсутствие артериальной гипертензии.
Впервые с учетом выявленных факторов риска установлено положительное влияние стентирования коронарных артерий при использовании металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием на госпитальный и отдаленный прогноз острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста. Сахарный диабет у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста после стентирования коронарных артерий ассоциировался с ухудшением отдаленной выживаемости (отдаленная выживаемость по итогам шести лет наблюдения составила 83,6%, в то время как у больных с сопутствующим сахарным диабетом – только 40,0%, p=0,045 (Log-rank тест)).
Впервые выявлено, что у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST пожилого и старческого возраста проведение тромболитической терапии в стационаре с преимущественным использованием стрептокиназы при госпитализации пациента до 1,5 часов от начала болевого приступа снижает риск госпитальной летальности, при госпитализации позднее 1,5 часов увеличивает риск смерти. Проведение тромболитической терапии не влияло на отдаленный прогноз заболевания у больных пожилого и старческого возраста.
Впервые создана шкала для определения риска госпитальной летальности больных острым инфарктом миокарда с учетом возраста пациентов, имеющая высокую прогностическую ценность.
Практическая значимость.
Конкретизация независимых предикторов летального исхода у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста позволяет учитывать их при оценке прогностической значимости проведения стентированая коронарных артерий и тромболитической терапии у этой категориии пациентов.
Проведенное исследование с учетом выявленных независимых предикторов летального исхода показало положительное влияние стентирования коронарных артерий в острый период инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста на госпитальный и отдаленный исход заболевания, с использованием металлических стентов и стентов с лекарственным покрытием.
Исследование не выявило преимуществ тромболитической терапии перед консервативной терапией у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST пожилого и старческого возраста при сроке госпитализации более 1,5 часов, что следует учитывать при назначении тромболитической терапии пациентам старшей возрастной группы.
Использование предложенной шкалы риска госпитальной летальности больных острым инфарктом миокарда с учетом возраста больных способствует более точному прогнозу исходов заболевания у пациентов старших возрастных групп.
Исследование позволяет выявить особенности течения данного заболевания и сформулировать рекомендации по оптимизации лечения острого коронарного синдрома у пациентов пожилого и старческого возраста.
Связь с планом НИР. Диссертационная работа выполнена в рамках темы, включенной в основной план НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Апробация и реализация результатов диссертации.
Основные положения и результаты диссертационной работы представлены и доложены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (СПБ, 2010 г.); на Всероссийской молодежной научной конференции Института физиологии Коми научного центра Уральского отделения РАН «Физиология человека и животных: от эксперимента – к клинической практике» (Сыктывкар, 2011 г.); на первом международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (Самара, 2012 г.); на VI конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Краснодар, 2012 г.); на IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 2012 г.); на III ежегодной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы интервенционной радиологии: современные технологии» (Санкт-Петербург, 2012 г.); на III Международной Студенческой Научно-практической Конференции с участием молодых ученых "Клинические и теоретические аспекты современной медицины" (Москва, 2011 г.).
Результаты исследования используются в практической деятельности Коми республиканского Кардиодиспансера;
Материалы диссертации используются в лекциях, семинарах и практических занятиях, проводимых на кафедре Внутренних болезней №2 Коми филиала Кировской государственной медицинской академии.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 10 – статей в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки Российской Федерации.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа изложена на 151 страницах и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов), выводов и списка литературы. Список литературы содержит 359 источников, в том числе 117 отечественных и 242 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 20 рисунками.
Патофизиологические изменения в артерии при инфаркте миокарда
ОКС - это угрожающее жизни проявление атеросклероза. Оно обычно развивается в результате острого тромбоза на фоне разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии и возможной также вазоконстрикции, которые приводят к внезапному ухудшению коронарного кровотока. Ключевое значение в патогенезе разрыва бляшки имеет воспаление. В редких случаях ОКС имеет неатеросклеротическое происхождение и может быть обусловлен артериитом, травмой, расслоением стенки артерии, тромбоэмболией, врожденными пороками, употреблением кокаина или осложняет катетеризацию сердца. Для адекватного лечения необходимо понимать ключевые концепции патогенеза ОКС, в том числе уязвимость бляшки, коронарный тромбоз, уязвимость пациента, эндотелиальную дисфункцию, ускоренный атеротромбоз, вторичные механизмы ОКС без подъема сегмента ST и повреждение миокарда [Рекомендации по лечению острого коронарного синдрома, 2012]. Предсказать развитие ОКС позволяет наличие небольших бляшек с тонкой оболочкой, крупных бляшек или значительного сужения просвета сосуда [Bassand J. P. et al., 2007; Hamm C. W. et al., 2009; Stone G. W. et al., 2011]. Ишемическое повреждение миокарда запускает патологический неирогуморальныи каскад, приводя к нарушению архитектоники миокарда (ремоделирование) и его функциональных характеристик [Sutton М. J., 2000]. Соотношение жизнеспособного миокарда и нежизнеспособного в «регионе ответственности» окклюзированной КА зависит от скорости стенозирующего процесса [Rahimtoola S. Н. et al., 1989], степени коллатерального кровотока [Sandroni С. et al., 2008], выраженности нарушения процессов микроциркуляции [Underwood S. R. et al., 2004]. Нарушенная перфузия на уровне микроциркуляторного русла приводит к повреждению периинфарктной зоны миокарда, несмотря на артериальную проходимость [Shishehbor М. Н. et al., 2008]. В ряде работ отмечено, что коллатеральный кровоток был одинаков для пациентов с и без локального восстановления функции ЛЖ после успешной реканализации хронической окклюзии коронарных артерий [Werner G. S. et al., 2005], поэтому коронарная ангиография не всегда может служить критерием предсказания изменений функций ЛЖ.
Следствием ИМ является процесс ремоделирования сердца. Образование очага некроза в миокарде сопровождается изменение размера, формы и толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму ЛЖ ухудшается, и это способствует развитию СН. Наиболее выраженная форма ремоделирования ЛЖ при обширных ИМ связана с образованием аневризмы стенки ЛЖ [Руда М. Я., 2007].
Тромболитическая терапия у пожилых больных острым инфарктом миокарда
Если у пациентов среднего возраста убедительно продемонстрировано преобладание благоприятного влияния ТЛТ при остром ИМ над ее возможными осложнениями, то в группе больных пожилого и старческого возраста окончательного, подтвержденного крупными рандомизированными исследованиями решения принято не было [Рябова Т. Р. и др., 2002; Бабунашвили А. М., 2004]. Последние исследования, посвященные этой теме, лишь подтверждают актуальность вопроса [Козлов К. Л. и др., 2000]. Более половины смертей при ОИМ приходятся на первые 90 мин. Таким образом, быстрота открытия артерии является определяющим фактором94 [Савченко А. П. и др., 2010]. По результатам одного из исследований [Созыкин А. В. и др., 2009], госпитальная летальность в группе тромболитической терапии составляет 14%. Среднее время до начала ТЛТ составляет 150 минут. Эффективность ТЛТ на догоспитальном этапе - 53,0%, на госпитальном этапе - 41,0%. Летальность по итогам 6 месяцев - 17,5%. При первичной 4KB среднее время наступления реперфузии - 278 минут. При этом, частота достижения реперфузии (эффективность) составляет 96%. Госпитальная летальность - 1,1%, отдаленная (через 6 месяцев) - 5%. Следовательно, фибринолиз при HMnST целесообразно применять только при невозможности выполнить 4KB в первые 2 часа от первого контакта с медиками [ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, 2011].
По данным исследования Prague-2 [Widimsky P. et al., 2003], где одной группе пациентов проводилось первичное 4KB в первые 12 часов от начала симптомов, а другой группе — ТЛТ при невозможности в ближайшее время выполнить 4KB, смертность в течение 30 дней составила 10,0% в группе ТЛТ по сравнению с 6,8% в группе 4KB. Среди 299 пациентов, госпитализированных позднее 3 ч после появления симптомов заболевания, смертность в группе ТЛТ достигла 15,3%, что значительно выше по сравнению с группой 4KB, где летальность составила 6 % (р 0,02). Среди пациентов, госпитализированных в период менее 3 ч после появления симптомов (п = 551), не было разницы в смертности после проведенной ТЛТ (7,4%) или 4KB (7,3%). Комбинированная конечная точка произошла в 15,2% в группе ТЛТ против 8,4% в группе 4KB (р 0,003). Исследование CAPTIM, сравнивавшее 4KB и тромболизис на догоспитальном этапе при остром инфаркте миокарда, сократило этот интервал до 2 часов. Обнаружено, что фибринолитическая терапия имела преимущество в показателе госпитальной смертности в этом окне (2,2% против 5,7%, р=0,058) [Steg P. G. et al., 2003; Westerhout С. М. et al., 2011]. Тем не менее, исследование BRAVE-2 показало, что у больных ИМ с подъемом ST, которые госпитализированы 12 часов от появления симптомов, 4KB все еще приводило к уменьшению размера зоны инфаркта [Schomig A. et al., 2005]. Это важно, поскольку пожилые часто поздно обращаются за медицинской помощью.
Исследования CARESS-IN-AMI [Di Mario С. et al., 2008] и TRANSFER-IN-AMI [Cantor W. J. et al., 2009] показали, что при поступлении больных с высокой степенью риска возникновения HMTIST в больницы, где нет возможности выполнить 4KB, и при их незамедлительной транспортировке в центр 4KB, отмечено улучшение результатов, по сравнению с тактикой, когда медикаментозная терапия была продолжена, и передача для спасительной 4KB осуществлялась лишь при наличии доказательств неудачной реперфузии. На основе этих данных, современные руководства рекомендуют для пациентов высокого риска, которые получают ТЛТ в качестве первичной терапии реперфузии в центре, где нет возможности выполнить 4KB, как можно скорейшую транспортировку в учреждение, где 4KB может быть выполнена. Следует обратить внимание, что необходимо начать подготовительную антитромботическую терапию (антикоагулянт плюс антитромбоцитарный препарат) до и во время передачи пациента в лабораторию катетеризации (класс Па, уровень доказательности В), и это особенно важно в пожилом возрасте [Canadian Cardiovascular Society, 2008; Van de Werf F. et al., 2008; Kushner F. G. et al., 2009]. Таким образом, перевозки на большие расстояния в центр, где проводится 4KB, в острой фазе ОИМ являются безопасными. Эта стратегия значительно снижает смертность у больных, госпитализированных позднее 3 ч после появления симптомов. Для пациентов, госпитализированных в период менее 3 ч после появления симптомов, результаты ТЛТ аналогичны результатам перевозки на большие расстояния для 4KB [Widimsky P. et al., 2003]. В исследовании CAPTIM пациенты были разделены на две группы: первичной 4KB (п=421), и догоспитальной ТЛТ с немедленной транспортировкой в центр, где выполняются интервенционные вмешательства (п=419). Смертность от всех причин в течение 5 лет составила 9,7% в группе догоспитального фибринолиза и 12,6% в группе первичной 4KB (ОР=0,75, 95% ДИ=0,50-1,14, р=0,18).Для пациентов, включенных в течение 2 ч, 5-летняя смертность составила 5,8% в группе догоспитального фибринолиза по сравнению с 11,1% в группе первичной 4KB (ОР=0,50, 95% ДИ=0,25-0,7, р=0,04), в то время как у пациентов, включенных позднее 2 часов, 5-летняя смертность составила, соответственно, 14,5 и 14,4% (ОР=1,02, 95% ДИ=0,59-1,75, р=0,92). Следовательно, результаты пятилетнего наблюдения соответствуют 30-дневным исходам и показывают похожую летальность при проведении первичного 4KB и тактики догоспитальной ТЛТ с последующей транспортировкой в центр, в котором выполняются интервенционные вмешательства. Кроме того, у пациентов, получавших догоспитальную ТЛТ в течение 2 ч после появления симптомов, 5-летняя смертность была ниже по сравнению с группой первичного 4KB [Bonnefoy Е. et al., 2009]. Согласно исследованиюУіеппа, в городах и странах, в которых меняли стратегию лечения больных ИМ с подъёмом сегмента ST (т. е. переходили с фибринолиза на первичное 4KB), было выявлено значительное снижение смертности при этом заболевании [Kadri Z. et al., 2005].
Согласно исследованию Assent-4, у пациентов, которым реваскуляризация проводилась через 90-120 минут после первого контакта с врачом, подготовленное 4KB не имело существенных преимуществ перед первичным 4KB. Применение тенектеплазы для подготовки к 4KB ухудшало его результаты и сопровождалось увеличением частоты ишемических и геморрагических осложнений, а также тенденцией к повышению смертности [ASSENT-4 PCI, 2006]. Согласно исследованию GRACIA-1, ТЛТ в комбинации с 4KB лучше, чем ТЛТ в комбинации с оптимальной медикаментозной терапией. После успешного тромболизиса ангиография и реваскуляризация могут быть выполнены при необходимости в течение 24 ч [Fernandez-Aviles F. et al., 2004]. Проведение 4KB после догоспитального тромболизиса является эффективным и необходимым методом лечения пациентов с ОКС. Кроме того, учитывая высокую частоту неэффективности тромболитической терапии, 4KB должны проводиться в более ранние сроки [Зырянов И. П. и др., 2011].
Лечение с помощью тканевого активатора плазминогена привело к снижению летальности с разницей в 15% (95% ДИ 5,9 to 21,3) по сравнению с применением стрептокиназы (р=0,001). Комбинированная конечная точка (смерть или инсульт) была также ниже в группе тканевого активатора плазминогена по сравнению с группой стрептокиназы (р=0,006) [Jerjes-Sanchez С. et al., 1999].
Известно, что почти у 70% пациентов после успешного тромболизиса выявляется значимый остаточный стеноз более 70% пораженной артерии [Савченко А. П. и др., 2010]. Метаанализ 23 рандомизированных исследований при OHMIIST доказывает однозначное преимущество 4KB в ранние сроки перед системным тромболизисом, так как достоверно снижает летальность и частоту повторных инфарктов миокарда. Однако, в силу финансовых и организационных сложностей, проведение 4KB всем больным с OHMQST невозможно даже в развитых странах мира, о чем свидетельствуют Европейские и Американские национальные регистры [Бокерия Л. А. и др., 2011]. Расширенный метаанализ, включавший 22 рандомизированных исследования по сравнению 4KB с фибринолитической терапией также свидетельствовал о преимуществе 4KB, особенно если пациент был госпитализирован позднее 2 часов после появления симптомов болезни или если пациент был 65 лет [Boersma Е., 2006]. Однако, в некоторых исследованиях не было выявлено разницы в смертности [Goldenberg I. et al., 2003], но пациенты после 4KB имели больше преимуществ по сравнению с ТЛТ как с точки зрения эффективности (меньше необходимость в последующей реваскуляризации, ниже риск повторного ИМ), так и безопасности (меньше частота инсультов и кровотечений) [De Boer М. J. et al., 2002; Bueno H. et al., 2005; Cequier A. et al., 2005; Grines С et al., 2005].
Ретроспективный анализ госпитальной летальности пациентов, получивших и не получивших коронарное стентирование
Выбор тактики лечения острого инфаркта миокарда (медикаментозное лечение или реваскуляризация коронарных артерий) во многом определяет исход заболевания на госпитальном и отдаленном этапе. Однако остается актуальным вопрос о том, насколько целесообразно применеие каждого из данных подходов в группах пожилого и старческого возраста. Сравнительный анализ госпитальной летальности пациентов в зависимости от метода лечения (коронарное стентирование или консервативная терапия) позволяет оценить эффективность его применения в каждой возрастной группе, определить статистическую значимость и степень преимущества того или иного метода.
Ниже представлены результаты анализа госпитальной летальности больных инфарктом миокарда различных возрастных групп, получивших и не получивших стентирование коронарных артерий, таблица 11.
Недостоверное снижение летальности по сравнению с контрольной группой (р=0,127). Среди пациентов пожилого возраста летальность в основной группе составила 1,0%, в контрольной - 11,8% (р=0,002). У больных старческого возраста также отмечалось недостовеное снижение летальности в основной группе (р=0,779). Таким образом, наибольшие различия в госпитальной летальности между основной и контрольной группой установлены у пожилых пациентов, р=0,002 (хи-квадрат).
В контрольной группе отмечается рост госпитальной летальности больных ИМ с возрастом: в среднем возрасте летальность составила 2,8%, в пожилом возрасте - 11,8% (р=0,000), что в четыре раза превышает смертность больных среднего возраста; в старческом возрасте - 18,7% (почти в 2 раза выше по сравнению с пожилым возрастом, р=0,026). Коэффициент корреляции (г) госпитальной летальности с возрастом в контрольной группе составил 0,997, р=0,045.
В то же время, в отличие от контрольной группы, при проведении коронарного стентирования не наблюдается значимой связи госпитальной летальности больных с увеличением возраста пациентов (летальность в среднем возрасте - 0,7%, в пожилом - 1,0%, в старческом - 10%; р=0,717 и 0,424 соответственно; различия между средним и старческим возрастом - р=0,205, коэффициент корелляции г=0,866, р=0,333), что можно объяснить относительно низким уровнем госпитальной смертности у больных пожилого и старческого возраста в группе 4KB.
Учитывая полученные данные, проведен однофакторный регрессионный анализ госпитальной летальности по возрастам методом логистической регрессии в основной и контрольной группе {рисунок 5).
Контрольная группа: в среднем возрасте летальность ниже, чем в пожилом (р 0,0001, ОШ=0,215, ДИ=0,099-0,465), в старческом возрасте летальность выше, чем в пожилом (р=0,021, 0111=1,714, ДИ= 1,086-2,707).
Основная группа: в среднем возрасте летальность не имела значимых различий относительно группы пожилых пациентов (р=0,817, ОШ= 1,328, ДИ=0,119-14,809), в старческом возрасте летальность выше, чем в среднем (р=0,033, ОШ=15,056, ДИ=1,247-181,702).
Выявлено, что в группе консервативной терапии госпитальная летальность ассоциировалась с возрастом. В среднем возрасте летальность в 4,65 раз ниже, чем в пожилом; в старческом - в 1,71 раз выше, чем в пожилом. В группе стентированных пациентов летальность в среднем и пожилом возрасте не имела различий, в старческом - была выше, чем в среднем, р=0,033.
Для оценки протективной роли коронарного стентирования в отношении снижения риска госпитальной летальности больных ИМ пожилого и старческого возраста выполнен многофакторный анализ методом логистической регрессии с учетом факторов, влияющих на госпитальную летальность {рисунок б).
Характеристика факторов риска и степень влияния коронарного стентирования на госпитальную летальность больных ИМ пожилого и старческого возраста с учетом влияния этих факторов представлена в таблице 12.
Стентирование коронарных артерий оказывает протективную роль в отношении госпитальной летальности больных ИМ пожилого и старческого возраста с учетом факторов риска, р=0,039.
Расчет шкалы рисков госпитальной летальности больных инфарктом миокарда
Проведен многофакторный анализ госпитальной летальности методом логистической регрессии. Для каждого фактора выявлена статистическая значимость и степень влияния на госпитальную летальность.
Результаты анализа значимости влияния факторов на госпитальную летальность представлены в таблице 24.
Методом логистической регрессии по методике «обратного пошагового анализа» выполнено последовательное удаление из многофакторного анализа показателей, не оказавших значимого влияния на госпитальную летальность. Выявлено, что значимое влияние на смертность в стационаре (с поправкой на влияние других значимых факторов) оказывают передняя локализация ИМ (р=0,002, ОШ=3,752, ДИ= 1,621-8,688), уровень креатинина крови (р 0,0001, 0111=13,641, ДИ=5,964-31,199), время от появления симптомов ИМ до госпитализации (р=0,008, 0111=4,256, ДИ= 1,460-12,404), возраст пациентов (р=0,004, ОШ=4,995, ДИ= 1,689-14,772), уровень глюкозы крови (р 0,0001, 0111=11,406, ДИ=5,247-24,794), класс Killip (р=0,018, ОШ=2,544, ДИ=1,176-5,505), отсутствие артериальной гипертензии при поступлении (р=0,004, ОШ=4,177, ДИ= 1,5 67-11,138). Факторы, статистически значимо влияющие на показатель госпитальной летальности у больных ИМ, отображены на рисунке 16.
Характеристика факторов, значимо влияющих на госпитальную летальность больных инфарктом миокарда пожилого возраста, представлена в таблице 25.
Для создания прогностической шкалы определено, какое значение каждого количественного фактора, влияющего на госпитальную летальность, разделяет его на категории низкого и высокого риска. Для этого выполнялось построение характеристической кривой (ROC - Receive Operative Curve), позволяющей отыскать величину с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности в отношении каждого фактора. Результаты ROC-анализа количественных факторов, влияющих на госпитальную летальность больных ИМ, представлены в таблице 26.
Выявлено, что критерием повышенного риска, среди количественных факторов, является возраст 62 года и выше, госпитализация позднее двух часов от появления симптомов ИМ, класс Killip 2 и выше, фракция выброса ЛЖ менее 40%, уровень гемоглобина крови менее 115 г/л, уровень глюкозы крови более 7,3 ммоль/л, а также уровень креатинина крови более 123,8 мкмоль/л.
Каждому фактору, значимо влияющему на показатель госпитальной летальности, был присвоен 1 балл. Получена шкала, содержащая значения от 0 до 7 (рисунок 17).
Выявлено, что с увеличением количества баллов, соответствующим большему количеству факторов риска, наблюдается линейное увеличение показателя госпитальной летальности (коэффициент корелляции г=0,895, р=0,002), что свидетельствует об адекватности разработанной шкалы. Методом ROC-анализа рассчитано значение шкалы рисков, разделяющее пациентов на категории низкого и высокого риска госпитальной летальности (рисунок 18).
Определено значение шкалы с оптимальным соотношением чувствительности и специфичности, равное «3». Следовательно, пациенты, имеющие сумму баллов по данной шкале от (0) до (2) относятся к категории низкого риска, от 3 до 7 - к категории высокого риска.
Для определения значимости различий показателей госпитальной летальности в категориях низкого и высокого риска выполнялось их сравнение методом z-критерия {рисунок 19).
У больных с оценкой по данной шкале 0 баллов и более госпитальная летальность значимо выше, р=0,000 (z-критерий).
Для определения прогностической ценности разработанной шкалы традиционно оценивается «Площадь под ROC-кривой» (Area Under Curve, AUC, рисунок 20).
Методом логистической регрессии определено, что прогностическая ценность разработанной нами шкалы характеризуется как «хорошая» (AUC=0,862), р 0,0001. Данный показатель превышает аналогичные показатели шкал РЕКОРД и GRACE. (РЕКОРД: AUC=0,856; GRACE: AUC=0,860).
Разработанная шкала рисков госпитальной летальности пациентов с ОИМ позволяет более точно проводить оценку риска госпитальной летальности с учетом возраста пациента, а также других факторов, оказывающих наиболее значимое влияние на данный показатель, по сравнению с такими известными шкалами, как РЕКОРД и GRACE. Это помогает объективнее оценивать показания к проведению 4KB и решать вопрос о срочности данного вмешательства.
![Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4375/196776.png "Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс] Дмитриев Михаил Олегович")