Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Функциональная морфология эндометрия в норме и при гиперплазии 13
1.1. Анатомо-физиологические особенности эндометрия в разные возрастные периоды 13
1.2. Гиперпластические процессы в эндометрии: морфологическая характеристика, классификация 23
1.3. Молекулярные аспекты патогенеза гиперпластических процессов эндометрия 33
1.3.1. Стероидные гормоны и их рецепторы 33
1.3.2. Активаторы и ингибиторы пролиферации 36
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Характеристика исследуемого материала 38
2.2. Гистологические методы 39
2.3. Гистохимические и иммуногистохимические методы 40
2.4. Количественная оценка результатов исследования 42
2.5. Методы статистической обработки 43
Глава 3. Железистая гиперплазия эндометрия: возрастные аспекты морфо-функционального состояния репродуктивной системы 44
3.1. Особенности клинического течения заболевания ианамнестических данных у женщин разных возрастныхгрупп 44
3.2 Сопутствующая гинекологическая патология у женщин разных возрастных групп (гистологически подтвержденная). 45
3.3. Воспалительные реакции в эндометрии у женщин разных возрастных групп (гистологически подтвержденные) 45
Глава 4. Экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона в эндометрии при железистой гиперплазии 52
4.1. Возрастные изменения экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в эндометрии при железистой гиперплазии 52
4.1.1.Возрастные изменения экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в зависимости от степени выраженности пролиферативной активности эндометрия 57
4.1.2. Возрастные изменения экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в гиперплазированном эндометрии у пациенток с патологическими процессами в яичниках 62
4.1.3. Возрастные изменения экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в гиперплазированном эндометрии у пациенток с аденомиозом 63
4.1.4. Возрастные изменения экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в гиперплазированном эндометрии у пациенток с хроническим эндометритом 65
4,2. Экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона в эндометрии при железистой гиперплазии с наличием гистологически подтвержденного полипа эндометрия 67
4.3. Экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона в кистах при железистой гиперплазии эндометрия 69
Глава 5. Экспрессия маркеров пролиферации в эндометрии при железистой гиперплазии 73
5.1. Экспрессия Кі-67 в эндометрии при железистой гиперплазии 73
Глава 6. Пролиферативныи и рецепторный статус злокачественных опухолей эндометрия 77
Выводы. 83
Практические рекомендации 84
Указатель литературы. 85
- Анатомо-физиологические особенности эндометрия в разные возрастные периоды
- Воспалительные реакции в эндометрии у женщин разных возрастных групп (гистологически подтвержденные)
- Экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона в кистах при железистой гиперплазии эндометрия
- Пролиферативныи и рецепторный статус злокачественных опухолей эндометрия
Введение к работе
Актуальность темы
Гиперпластические процессы эндометрия остаются одной из актуальных проблем в современной геронтологии, в связи с неуклонным ростом данной патологии в разных возрастных периодах жизни женщины [Cметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Григорьева Е.Е., 2007].
Данная проблема приобретает важное медико-социальное значение вследствие значительного отрицательного влияния на репродуктивную систему и общее состояние женщины, которая является наиболее частой причиной формирования злокачественных опухолей [Прилепская В.Н., 2003; Радзинский В.Е., 2004, 2006]
Принимая во внимание тенденцию увеличения частоты гиперпластических процессов эндометрия, разноречивые подходы к диагностике с учетом возраста женщин, данная патология является актуальной гериатрической проблемой, решение которой позволит обеспечить улучшение репродуктивного здоровья.
Особое значение приобретает охрана репродуктивного здоровья женщины в связи с особенностями реализации репродуктивной функции в условиях воздействия неблагоприятных экологических и производственных факторов [Шарапова О.В., 2005; 2006; Послание Федеральному Собранию Президента РФ, 2006].
В последнее десятилетие значительно возросла гинекологическая заболеваемость во всех возрастных группах [Богданова Е.А., 2000]. Увеличилась частота нарушений менструального цикла и нейроэндокринных синдромов у пациенток раннего репродуктивного возраста [Cметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Кулаков В.И., Долженко И.С., 2004; Подзолкова Н.М., Глазкова О.Л., 2004; Серов В.Н и др., 2004; Пальцев М.А., Аничков Н.М., 2005; Радзинский В.Е., 2006]. Прогнозируемое в связи с этим снижение репродуктивного потенциала нации определяет не только медицинскую, но и социально-экономическую актуальность проблемы оптимизации репродуктивного здоровья женщин.
В настоящее время до конца не определены причинно-следственные взаимоотношения формирования соматического и репродуктивного здоровья в разные периоды жизни женщины, что снижает качество оказания медицинской помощи при развитии ассоциированной с возрастом патологии репродуктивной системы.
Своевременная коррекция выявленных нарушений, базирующаяся на определении взаимоотношений систем организма, ответственных за его репродуктивную функцию, позволяет по-новому представить патогенез болезней и нарушений системы репродукции, улучшить ее состояние в различные возрастные периоды [Хмельницкий О.К., 2004].
Цель и задачи исследования
Целью диссертационного исследования является изучение клинико-морфологических особенностей течения доброкачественных гиперпластических и опухолевых процессов в эндометрии у женщин разного возраста.
Для достижения поставленной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
-
Изучить клинико-морфологические особенности железистой гиперплазии эндометрия у женщин разных возрастных групп.
-
Верифицировать и изучить возрастную динамику экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в гиперпластически измененном эндометрии.
-
Верифицировать и изучить возрастную динамику экспрессии белка репликативной стадии Ki-67 в гиперпластически измененном эндометрии.
-
Выявить корреляции между динамикой экспрессии рецепторов эстрогена, прогестерона, экспрессией белка Ki-67 и возрастом пациенток.
-
Оценить роль возрастных изменений экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в изменении пролиферативной активности клеток при развитии доброкачественных и злокачественных гиперпластических процессов в эндометрии.
Научная новизна работы
Впервые дана комплексная клинико-морфологическая и иммуногистохимическая характеристика простой железистой гиперплазии эндометрия без атипии и карцином эндометрия у женщин различного возраста.
Анализ анамнестических данных и оценка особенностей клинического течения железистой гиперплазии эндометрия у женщин различного возраста позволили выявить тенденцию к снижению выявляемости железистой гиперплазии эндометрия у пациенток старшего фертильного, пре- и постменопаузального возраста при клиническом обследовании.
Впервые показано, что во всех возрастных группах только в 15,7% случаев при железистой гиперплазии верифицировался истинный хронический неспецифический эндометрит. В то же время у 90% женщин было отмечено наличие слабо и умеренно выраженной диффузной мононуклеарной клеточной инфильтрации стромы эндометрия. Установлено также, что у пациенток с простой железистой гиперплазией эндометрия без атипии частота встречаемости хронического эндометрита в разных возрастных группах практически не отличается.
Для железистой гиперплазии эндометрия без атипии вне зависимости от возраста характерно отсутствие зависимости экспрессии рецепторов половых стероидов от выраженности пролиферативной активности эндометрия, тогда как в злокачественных эпителиальных эндометриальных опухолях увеличение пролиферативной активности и снижение дифференцировки опухолевых клеток сопровождается снижением чувствительности к системным гормональным воздействиям.
Оценка рецепторного статуса эндометрия показала отсутствие возрастных изменений экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона в гиперплазированном эндометрии у женщин всех возрастных групп.
Установлено, что неопухолевая гинекологическая патология (хронический эндометрит, полип эндометрия, наличие фолликулярных кист яичника) не влияет на рецепторный статус эндометрия. В тоже время в опухолях эндометрия чувствительность к половым стероидным гормонам зависит от степени дифференцировки опухолевой ткани. Снижение количества рецепторов эстрогена и прогестерона было выявлено в низкодифференцированных аденокарциномах эндометрия у женщин старшего возраста.
Практическая значимость работы
В результате проведенного исследования было выявлено, что пациентки старшего фертильного, пре- и постменопаузального возраста являются группой риска по гиподиагностике железистой гиперплазии эндометрия.
Наличие воспалительной реакции или процесса в гиперплазированном эндометрии при выявлении клеток иммунной системы и фибропластических изменений стромы в слизистой оболочке матки должно учитываться при выборе лечебной тактики.
Проведенное исследование демонстрирует отсутствие оснований для постановки диагноза хронического неспецифического эндометрита у женщин с железистой гиперплазией при наличии диффузной инфильтрации клетками воспалительного ряда и изолированном фиброзе эндометриальной стромы.
Для определения опухолевого потенциала гиперпластических процессов в слизистой оболочке матки целесообразно определять рецепторный статус эндометрия.
Положения, выносимые на защиту
-
Пациентки старшего фертильного, пре- и постменопаузального возраста являются группой риска, для которой, в связи со снижением количества жалоб, характерных для железистой гиперплазии эндометрия, требуется проведение прицельной клинической диагностики данного патологического процесса.
-
Уровень экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона при простой железистой гиперплазии эндометрия без атипии не зависит от возраста женщин, а также от наличия неопухолевой гинекологической патологии (хронического эндометрита, полипов эндометрия, фолликулярных кист яичников), что может определять приоритет консервативной терапии у женщин постменопаузального возраста.
-
Вне зависимости от возраста простая железистая гиперплазия эндометрия с кистозными изменениями желез характеризуется снижением экспрессии рецепторов эстрогена в эпителии кист по сравнению с экспрессией данного вида рецепторов в неизмененных железах, а также снижением экспрессии Ki-67 в строме и эпителии желез.
-
В низкодифференцированных эндометриальных карциномах у женщин старшего возраста происходит снижение экспрессии рецепторов эстрогена и прогестерона по сравнению с более высокодифференцированными злокачественными опухолями того же гистогенетического происхождения.
Апробация и реализация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции "Перспективы фундаментальной геронтологии" (Санкт-Петербург, 25-26 ноября 2006); на Российском Медицинском Форуме - 2007 (Москва, 2007); на IV и V научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой (Санкт-Петербург, 2008, 2009); на III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 19-22 января 2009); на IV и V международных конференциях «Молекулярная медицина и биобезопасность» (Москва, 2008, 2009); на научно-практической конференции СПбГМА им И.И.Мечникова «Актуальные проблемы медицины и биологии (Санкт-Петербург, 2010); на I-ой ежегодной научной конференции молодых ученых и специалистов «Репродуктивная медицина: взгляд молодых-2010» (Санкт-Петербург, 2010). Материал диссертации отражен в главе в книге «Введение в молекулярную диагностику», рекомендованной экспертным советом ММА им. И.М. Сеченова в качестве учебного пособия для системы ВУЗовского и последипломного медицинского образования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 статьи в журналах по перечню ВАК, 1 глава в руководстве, 10 тезисов докладов.
Связь с научно-исследовательской работой Института
Диссертационная работа является научной темой, выполняемой
по основному плану НИР Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 107 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 33 рисунками. Указатель литературы содержит 199 источников, из которых 47 отечественных и 152 зарубежных.
Анатомо-физиологические особенности эндометрия в разные возрастные периоды
Морфо-функционалыюе состояние слизистой оболочки матки зависит от возраста, что связано с выраженной гормональной чувствительностью эндометрия. Патологические процессы, развивающиеся в органах репродуктивной сисемы, также являются гормонально обусловленными и в немалой степени ассоциируются с той или иной возрастной группой.
Существует несколько возрастных периодов, характеризующихся определенными анатомо-физиологическими особенностями женской репродуктивной системы. Границы между этими периодами весьма условны и меняются в зависимости от индивидуальных условий развития, наследственных, биологических и социальных факторов.
Внутриутробный период. В этом периоде происходит закладка, развитие, дифференцировка и созревание всех органов и тканей плода, в том числе половой системы под влиянием гормонов, которые циркулируют в системе мать-плацента-плод. В 3-4 недели эмбрионального развития происходит закладка половых желез, на 6-8-й неделе закладываются и в дальнейшем дифференцируются наружные и внутренние половые органы. К 20-й неделе эмбриогенеза в яичниках уже имеются примордиальные фолликулы. На 31-33-й неделе происходит дальнейшая дифференцировка ткани яичников: происходит формирование тека-ткани, увеличивается число слоев клеток гранулезы фолликулов. Каждая неделя внутриутробного развития характеризуется теми или иными важными процессами формирования репродуктивной системы [Фанченко Н.Д., 1988]. Воздействие неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды оказывает повреждающее действие на те структуры, которые в этот период находятся в состоянии формирования. Каждый период внутриутробного развития важен для последующего становления всех функций половой системы женщины. Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды может способствовать возникновению аномалий развития половой системы, что в последующем приводит к нарушению репродуктивной функции [Ворона И.Г., Бергман А.С., 1990; Маянский Д. Н., 1997; Григорян О.Р., Анциферов МБ:, 2003].
Период новорожденности — этот период считается до 28 дней; жизни новорожденного. На основании строения наружных половых органов при рождении устанавливается пол ребенка, поскольку другие половые признаки у новорожденного отсутствуют. В течение первой недели жизни у новорожденных могут отмечаться пр оявления эстрогенной насыщенности, которые иногда приводят к так называемому половому кризу: нагрубанию молочных желез, иногда одностороннему, набухани ю ел изистой оболочки влагалища и даже кровянистым выделениям из половых путей, что связано с воздействием материнских гормонов на организм девочки, и, как правило, исчезает через несколько недель [Кобозева Н.В., Гуркин Ю.А. 1986].
Период детства. Данный период является нейтральным, поскольку с первого месяца жизни и до 8 лет в репродуктивной системе не происходит заметных изменений с постепенной подготовкой организма к последующему половому и физическому становлению [Коколина В.Ф. 2001].
Период полового созревания. Продолжительность периода полового созревания длится около десяти лет, на протяжении которых происходит последовательное физическое и половое развитие девочки. К 18-20 годам девушка становится фертильной: достигает полной физической, половой и социальной зрелости [Хамошина М.Б., 2005].
Половое созревание начинается с 7-8-летнего возраста и делится на три периода. Первый период — препубертатный (от 7 до 9 лет) — характеризуется началом созревания гипоталамических структур мозга, выделением гонадотропинов (ГТ) в ациклическом режиме каждые 5-7 дней.
Второй период — первая фаза пубертата (10-13 лет). В этот период происходит формирование суточной цикличности выдления ГТ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Отмечается увеличение молочных желез, оволосение лобка, изменение микрофлоры влагалища с появлением лактобацилл. Данный период заканчивается появлением первой менструации — менархе, которая по времени совпадает с окончанием быстрого роста тела в длину [Кобозева Н.В., 1986].
Третий период — вторая фаза пубертата (14-16 лет), характеризующийся установлением полноценного двухфазного овуляторного менструального цикла с завершением развития вторичных половых признаков [Лихачев В.К., 2007].
Для оценки правильности полового развития необходимо учитывать время и последовательность появления вторичных половых признаков, степень развития половых признаков и половых органов[Коколина В.Ф., 2001].
В возрасте 9-10 лет начинается маммогенез — появляется гиперемия и пигментация ареолы соска. Возраст появления молочных желез называется телархе (10-11 лет) и предшествует возрасту оволосения на лобке - пубархе (10-11 лет) и в подмышечных впадинах - адренархе (11-12 лет). Рост и увеличение массы тела начинаются с 9-10 лет и достигают максимума (до + 10сми+12кгв год) за год до менархе. В возрасте 11-12 лет начинаются рост и развитие внутренних половых органов и молочных желез. Первая менструация — менархе — появляется в возрасте 12-13 лет. В 13-14 лет появляются первые овуляторные циклы. В 15-17 лет прекращается рост тела девочки, формируется женский тип фигуры и закрепляется взрослый тип функционирования репродуктивной системы. Период полового созревания — наиболее лабильный период жизни женщины, когда неустановившаяся репродуктивная система организма наиболее чувствительна к воздействию неблагоприятных внешних и внутренних факторов [Богданова Е.А., 2000].
Период половой зрелости - это собственно репродуктивный период, который продолжается около 30 лет (с 16-18 до 45-47 лет). В этот период вся репродуктивная система функционирует в стабильном режиме. В течение этого периода сохраняется способность организма женщины к воспроизводству потомства. Эти годы характеризуются высокой активностью всех специфических функций половой системы [Кулаков В.И., Долженко И.С., 2004].
У здоровой женщины на протяжении репродуктивного периода все циклы в норме являются овуляторными, а всего созревает 350-400 яйцеклеток. Вследствие регулярного созревания фолликулов в яичниках и овуляции в женском организме создаются оптимальные условия для наступления беременности. После родов готовность репродуктивной системы к новой беременности у женщины может быть уже через 3-6 месяцев. Тем не менее, оптимальный срок между родами составляет не менее двух лет, когда организм женщины полностью восстанавливается [Айламазян Э.К., 1999].
Климактерический период является периодом постепенного угасания функций репродуктивной системы женщины [Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001]. Вместо терминов «климакс», «климактерический период» в настоящее время принята следующая терминология:
-пременопаузальный период — от 45 до наступления менопаузы;
-перименопаузальный период — пременопаузальный и два года после менопаузы;
-менопауза — последняя менструация, которая в среднем наступает в возрасте 50,8 лет;
-постменопаузальный период — начинающийся после менопаузы и продолжающийся до конца жизни женщины.
В периоде пременопаузы к возрасту 45 лет в яичниках женщины остается менее 10000 ооцитов, происходят выраженные дистрофические изменения в фолликулах, резко снижается продукция эстрогена, в несколько раз возрастает продукция фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеотропного гормона (ЛГ) [Зайдиева ЯЗ., 1996]. Согласно гипотезе, выдвинутой В. М. Дильманом в 1958 г. и развитой в его последующих работах, в этот период наблюдается старение гипоталамуса, что проявляется повышением порога его чувствительности к эстрогенам, постепенным прекращением пульсирующего ритмичного синтеза и выделения ГТ-РГ [Дильман В.М., 1958, 1987]. Нарушается механизм отрицательной обратной связи, увеличивается выделение гонадотропинов (повышение содержания ФСГ с 40 лет, ЛГ с 25 лет) [Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001].
Нарушения функции гипоталамуса усугубляют нарушения гонадотропной функции гипофиза [Самойлов М.В. и др., 2009], фолликуло- и стероидогенеза в яичниках. Увеличивается образование в тканях мозга катехоламинов. При физиологическом течении этого" периода происходит постепенное снижение функции яичников с адекватной реакций организма на возрастные изменения [Lindhard A., Ravn V., 2006].
Воспалительные реакции в эндометрии у женщин разных возрастных групп (гистологически подтвержденные)
Диффузная мононуклеарная клеточная инфильтрация в строме эндометрия встречалась у большинства женщин с железистой гиперплазией (у 90% обследованных пациенток) (рис. 1).
При этом степень выраженности инфильтрации клетками воспалительного ряда была различной (табл. 1). В возрасте 18-30 лет у 10% женщин отмечалась выраженная диффузная мононуклеарная клеточная инфильтрация эндометрия. Для остальных возрастных групп это было не характерно. В возрасте 18-44 лет преобладала слабо выраженная инфильтрация слизистой оболочки матки клетками воспалительного ряда; в более старшем возрасте (45-65 лет) - умеренно выраженная.
Фиброз стромального компонента различной степени выраженности также встречался у женщин с железистой гиперплазией эндометрия достаточно постоянно (табл. 2, рис. 2- 4). Слабая степень фиброза преобладала у женщин 41-44 и 45-50 лет, умеренная степень преимущественно у женщин 41-44лет и выраженная отмечалась как у женщин более молодого возраста 18-30 и 31-40 лет, так и пожилого 51-65 лет.
Сочетание диффузной мононуклеарной инфильтрации и фиброза выявлено у 66,7% пациенток.
Истинный хронический эндометрит с фиброзом стромального компонента и наличием очаговых скоплений лимфоцитов, формирующих фолликулоподобные структуры в функциональном слое эндометрия, встречался в 15,7% исследованных образцов ткани слизистой оболочки матки (рис. 5).
Таким образом, у пациенток с простой железистой гиперплазией эндометрия без атипии частота встраечаемости хронического эндометрита в разных возрастных группах не отличается.
Оценка особенностей клинического течения железистой гиперплазии эндометрия и анамнестических данных у женщин разного возраста показала наличие тенденции к снижению частоты выявления железистой гиперплазии эндометрия у пациенток старшего фертильного, пре- и постменопаузального возраста при клиническом обследовании, что может быть связано с уменьшением количества жалоб пациенток старших возрастных групп на наличие бесплодия, нарушения менструального цикла и т.д.
У пациенток с простой железистой гиперплазией эндометрия без атипии в слизистой оболочке матки практически постоянно обнаруживается инфильтрация стромы клетками воспалительного ряда, при этом степень выраженности этой инфильтрации является, как правило, слабой или умеренной.
Экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона в кистах при железистой гиперплазии эндометрия
Железистая гиперплазия эндометрия с кистозными изменениями характеризуется очаговым изменением рецепторного статуса. Это проявляется снижением экспрессии рецепторов эстрогена в эпителии кист по сравнению с экспрессией данного вида рецепторов в железах эндометрия (табл. 12). Как видно из таблицы при оценке количества рецепторов прогестерона в кистах и железах эндометрия, достоверных отличий их экспрессии выявлено не было. Отмечалась лишь слабо выраженная тенденция к уменьшению количества PR в кистах (рис. 24, 25).
В то же время отмечалось достоверное снижение экспрессии рецепторов эстрогена в эпителии кистозно трасформированных железистых структур по сравнению с неизменными железами гиперпластического эндометрия во всех возрастных группах, что представлено на рис. 23.
При исследовании рецепторного статуса эндометрия у женщин различного возраста было установлено, что возраст не влияет на экспрессию рецепторов эстрогена и прогестерона в гиперплазированном эндометрии. Эти данные свидетельствуют о возможности определения чувствительности эндометрия к эстрогенам и прогестерону при железистой гиперплазии вне зависимости от возрастной принадлежности пациенток и возможности сравнения экспрессии рецепторов половых стероидов в разные возрастные периоды.
Сочетанное действие возрастного фактора и наличие полипа эндометрия влияет на экспрессию рецепторов прогестерона в эндометриальных железах и строме.
Было также показано, что гинекологическая патология: хронический эндометрит, полип эндометрия, наличие фолликулярных кист яичника не влияет на ре цепторный статус эндометрия.
Установлено, что железистая гиперплазия эндометрия с кистозными изменениями характеризуется снижением экспрессии рецепторов эстрогена в эпителии кист по сравнению в экспрессией данного вида рецепторов в железах эндометрия.
Пролиферативныи и рецепторный статус злокачественных опухолей эндометрия
Была проведена оценка пролиферативной активности и гормоно-рецепторного статуса злокачественных опухолей больных раком эндометрия, подвергшихся хирургическому лечению в отделении онкогинекологии Санкт-Петербургского Городского клинического онкологического диспансера. Обследовано 44 пациентки в возрасте от 40 до 78 лет (средний возраст составил 59,±9,9 лет). Гистераднексэктомия была выполнена 31 женщине; гистераднексэктомия с тазовой лимфодиссекцией - 7 пациенткам; оментэктомия - 6.
После проведения гистологического исследования 39 пациенткам был поставлен диагноз эндометриоидной аденокарциномы; трем - серозно-папиллярный рак (рис. 30); у одной пациентки была выявлена светлоклеточная аденокарцинома; карциносаркома тела матки была диагностирована также только в одном случае. Степень дифференцировки опухолей и распределение по стадиям заболевания представлены в таблице 16.
Как видно из таблицы, хирургическому лечению подверглись в основном больные начальными стадиями рака тела матки. У одной из пациенток постменопаузального возраста интраоперационно были выявлены метастазы в парааортальные лимфатические узлы, что изменило стадию заболевания. В одном случае диагностирован первично-множественный рак -сочетание рака тела матки с раком яичников пременопаузального возраста.
По гистологическому строению у пациенток пременопаузального возраста основная масса опухолей являлась эндометроидной аденокарциномой эндометрия средней и низкой степени дифференцировки.
На рисунке 29 представлена гистологическая картина умереннодифференцированной эндометриоидной аденокарциноми.
При исследовании пролиферативной активности опухолей было установлено, что экспрессия Кі-67 в эндометриоиднои аденокарциноме лежит в пределах 0-69 и составляет в среднем 12,5±4,24 (рис. 31).
При этом пролиферативная активность опухолей при I стадии заболевания у женщин всех возрастных групп бьшо ниже по сравнению с более поздними стадиями: при стадии 1а экспрессия Ki-67 составляет от 0 до 0,55; lb - 0,05-16; Ic - 0-0,05; Па - 7-9,5; lib - 0-69,0; ПІЬ - 0-16,0%; IIIc - 0-11,0; IV - 2-37,5. При серозно-папиллярном раке эндометрия у женщин всех возрастных групп экспрессия Ki-67 находится в пределах от 5 до 9, в среднем составляя 4,7±2,01; при этом распределение экспрессии Кі-67 в зависимости от стадии заболевания было следующим: 1а - 0-5; 1С - 0; ИЬ - 0-9.
Экспрессия Кі-67 в светлоклеточной аденокарциноме стадии Шс составила 0,5; в железисто-папиллярном раке и карцино-саркоме тела матки ПЬ экспрессия Ki-67 отсутствовала.
При изучении экспрессии маркера пролиферации Кі-67 на данном материале можно сделать вывод о том, что в эндометриоиднои аденокарциноме на ранних стадиях заболевания пролиферативная активность опухолей во всех исследованных группах была ниже по сравнению с более поздними стадиямиболезни.
При исследовании гормоно-рецепторного статуса опухолей эндометрия с различной степенью дифференцировки было установлено, что. с потерей дифференцировки клетки злокачественной опухоли утрачивают способность к экспрессии рецепторов половых стероидов (табл 17).
В опухолях с низкой степенью дифференцировки (G3) количество ER-позитивных клеток было достоверно меньше, чем в опухолях с высокой степенью дифференцировки (G1) (рис. 32).
Кроме того, та же закономерность была выявлена в отношении PR-позитивных клеток в опухолях с умеренной и низкой степенью дифференцировки (G2 и G3) по сравнению с высокодифференцированными карциномами (рис. 33).
Анализируя экспрессию маркера пролиферации Кі-67 на данном материале можно сделать вывод о том, что в эндометриоиднои аденокарциноме на ранних стадиях заболевания пролиферативная активность опухолей во всех исследованных группах была ниже по сравнению с более поздними стадиями болезни, что согласуются с данными отечественной и зарубежной литературы.
Данные об экспрессии рецепторов половых стероидов в карциномах эндометрия свидетельствуют о нечувствительности низкодифференцированных опухолей к воздействию системных регуляторов, таких как гормоны - эстроген и прогестерон.
