Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Эпидемиологическая ситуация по злокачественным новообразованиям и медико-организационное технологии своевременного выявления больных 12
1.1. Эпидемиологическая ситуация по злокачественным новообразованиям в г. Москве, Российской Федерации и за рубежом 12
1.2. Медико-социальные и реабилитационные аспекты заболеваемости злокачественными новообразованиями 27
1.3. Современные технологии выявления технологии своевременного выявления больных с новообразованиями 32
1.4. Профилактика заболеваний злокачественными новообразованиями - современная проблема здравоохранения 37
1.5. Принципы повышения качества жизни онкобольных 50
Глава II. Программа и методика исследования, характеристика базы исследования 90
2.1. Характеристика базы исследования и методических подходов 90
2.2. Специальные методы исследования 92
2.3. Особенности методической обработки данных 104
Глава III. Анализ эпидемиологической ситуации по онкологической заболеваемости в г. Москве 109
3.1. Общая тенденция распространения онкопатологии среди жителей мегаполиса 109
3.2. Анализ заболеваемости раком наиболее значимых локализаций 120
3.3. Анализ смертности вследствие злокачественных новообразований в г. Москве 131
Глава IV. Организация своевременного выявления онкопатологии среди лиц трудоспособного возраста 135
4.1. Анализ организационных мероприятий по выявлению онкопатологии среди трудоспособного населения г. Москвы 135
4.2. Социологические аспекты изучения качества онкологической помощи больным онкологией 140
Глава V. Психологическая характеристика онкобольного трудоспособного возраста 159
Глава VI. Медико-организационные подходы по совершенствованию организации работы по своевременному выявлению онкозаболеваемости среди трудоспособного населения 183
6.1. Разработка медико-организационных подходов по своевременному выявлению онкопатологии среди трудоспособного населения 183
6.2. Анализ медико-социальной и экономической эффективности амбулаторного восстановительного лечения 200
Заключение 206
Выводы 215
Практические рекомендации 217
Список литературы 218
Приложения 242
- Медико-социальные и реабилитационные аспекты заболеваемости злокачественными новообразованиями
- Профилактика заболеваний злокачественными новообразованиями - современная проблема здравоохранения
- Анализ заболеваемости раком наиболее значимых локализаций
- Социологические аспекты изучения качества онкологической помощи больным онкологией
Введение к работе
Актуальность исследования. Онкологические заболевания, число которых увеличивается в трудоспособном возрасте, являются одной из значимых междисциплинарных проблем не только здравоохранения (Е.В. Огрызко, М.А. Иванова и др., 2013; Люцко В.В., Иванова М.А. и др., 2013), но и глобальной проблемой современности. Ежегодно в мире регистрируется более 850000 случаев злокачественных опухолей среди женского населения. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 17000 больных раком тела матки, свыше 12700 наблюдений рака шейки матки и 12100 больных раком яичников, более 15000 больных раком простаты, более 5000 больных раком желудка и 4700 больных раком печени. Наиболее распространёнными локализациями являются рак молочной железы, опухоли половых органов достигло к 2010 году 51600, что составило 77% от всех злокачественных новообразований (Е.М. Аксель, 2006).
В 2007 году среднероссийский показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями в стране вырос в 10 раз (М.А. Иванова, 2009). Онкологические заболевания часто поражают трудоспособное население, в том числе в возрасте от 25 до 35 лет, что представляет важную медико-социальную проблему (В.А. Горбунова, С.В. Хохлова с соавт., 2001; И.Р. Рахматуллина, 2004; Н.Г. Шевченко, 2004-2005; А.Г. Кедрова с соавт., 2006; Ю.Г.Паяниди, В.Ю. Сельчук с соавт., 2006). Высокая распространенность онкологических заболеваний свидетельствует о сохраняющейся неблагоприятной эпидемической ситуации в стране (Н.В. Махиня, 2004; Н.В. Шевченко, 2005; Е.И. Померанцева, 2006). В структуре инвалидности в России и отдельных ее субъектах злокачественные новообразования занимают 2-3 ранговое место (Л.П. Гришина, 2005;Д.И. Лаврова, Л.А. Сиротинина, 2005; И.Н. Халястов, 2009), что и определяет необходимость изучения вопросов инвалидности и медико-социальной экспертизы (Е.Г. Новикова, В.И. Чиссов с соавт., 1998-2003; А.Г. Захарьян, 1999-2000; М.И. Давыдов, 2005; И.Л. Пугиева, 2005; С.Н. Пузин, 2008; И.Н. Халястов, 2009).
В одном из ежегодных посланий Президента Федеральному собранию РФ (апрель, 2009) в рамках путей улучшения ситуации в здравоохранении была отмечена необходимость обеспечения доступности и качества медицинской помощи, возрождение профилактики заболеваний, как традиции российской медицинской школы. Результаты исследований отечественных авторов также свидетельствуют о необходимости расширения профилактических мероприятий по своевременному выявлению новообразований (Червонная Л.В., 2004; Иванова М.А., Огрызко Е.В., 2009), а также принятия адекватных управленческих решений, повышающих удовлетворенность пациентов (Щепин О.П., 2005, 2009; Линденбратен А.Л., 2007, 2009; Вишняков Н.И., 2006; Кучеренко В.З., 2008; Денисов В.Н., 2009, 2010).
Для качественной и своевременной диагностики злокачественных новообразований необходим комплексный подход (Jamora M., Wainwright B., Meehan S., 2003; Sokolov D, Makhson A., Vorozhtsov G., et al, 2009). Анализ диагностики и состояния онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями показал, что доля верифицированных диагнозов при раке яичников (85,4%) была ниже таковой при раке шейки матки (97,3%) и рака простаты ниже, чем при раке желудка и печени (96,0%) (В.И. Чиссов, 2008).
Необходимость разработки и внедрения новых подходов к усовершенствованию организации работы по своевременному выявлению онкозаболеваний среди различных групп населения и повышению качества диспансерного наблюдения в современных социально-экономических и эпидемиологических условиях обозначили актуальность и цель настоящего исследования.
Цель исследования: научно обосновать и разработать медико-организационные технологии своевременного выявления и реабилитации онкологических больных трудоспособного возраста.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить динамику заболеваемости онкологических заболеваний, инвалидности и смертности вследствие онкологических заболеваний среди трудоспособного населения в г. Москве и РФ и за период 2004-2012 гг.
2. Определить наиболее значимую локализацию рака в общей структуре онкологических заболеваний среди трудоспособного населения.
3. Проанализировать деятельность медицинских организаций здравоохранения по своевременному выявлению онкопатологии среди трудоспособного населения.
4. Изучить мнение пациентов, врачей-онкологов, медицинских сестёр и руководителей медицинских организаций о возможных путях усовершенствования медицинской помощи онкологическим больным.
5. Дать комплексную психологическую характеристику онкобольных и членов их семьи.
6. Разработать медико-организационные подходы по своевременному выявлению онкопатологии и организации амбулаторной восстановительной помощи онкологическим пациентам трудоспособного возраста и оценить их медико-социальную и экономическую эффективность.
Степень научной разработки проблемы. Выбор проблематики настоящего исследования связан с необходимостью решения ряда проблем организационного, научного, медико-социального и экономического характера в вопросах своевременного выявления онкологических заболеваний среди лиц трудоспособного возраста.
На основании анализа литературы можно заключить, что исследованиям по проблемам нкобольных трудоспособного возраста, в том числе и инкурабельных в России до последнего времени не уделялось должного внимания. В ряде работ (Мерабишвили, В.М., 2003; Жуков А.Е., 2013) рассматривались проблемы онкологических заболеваний и оказания паллиативной помощи инкурабельным больным в пожилом и старческом возрасте. Данная работа, посвящена изучению и разработке мероприятий организационного характера среди лиц трудоспособного возраста, больных онкологическими заболеваниями.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:
- выявлены основные условия и факторы, определяющие уровень и структуру заболеваемости, инвалидности и смертности при злокачественных новообразованиях трудоспособного населения в условиях мегаполиса;
- проведен прогностический анализ динамики основных эпидемиологических показателей онкозаболеваемости по г. Москве в сравнении с Россией;
- проведена экспертная оценка качества законченных случаев диспансерного наблюдения пациентов с онкологическими заболеваниями с клиническим излечением;
- научно обоснованы, разработаны и внедрены медико-организационные подходы по улучшению своевременного выявления онкологических заболеваний на амбулаторно-поликлиническом этапе;
- научно обоснована новая организационная форма ведения онкологических больных, получающих восстановительное лечение в амбулаторных условиях;
- изучена структура рабочего времени врача-онколога-реабилитолога и обоснованы нормы времени на посещение одного пациента;
- установлена необходимость организации амбулаторного восстановительного лечения онкологических больных;
- проведена оценка медико-социальной и экономической эффективности восстановительного лечения онкологических больных.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Научно обоснованная, разработанная и внедрённая форма ведения онкологических больных в восстановительном отделении амбулаторно-поликлинического звена доказала положительную медико-социально-экономическую эффективность, что может быть использовано в практическом здравоохранении в дальнейшем. Разработанные рекомендации по выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи больным способствуют ранней диагностике онкологических заболеваний и их рецидивов среди трудоспособного населения, а также способствуют повышению качества диспансерного наблюдения данной категории граждан.
Внедрение результатов исследования в практику:
Результаты исследования были использованы:
- при разработке стратегических программ развития здравоохранения в ОАО «РЖД» (акт внедрения Департамента здравоохранения ОАО «РЖД» от 17.12.2013 г. № 1/13);
- при разработке стандартов проведения скрининговых тестов для своевременного выявления онкопатологии в медицинских организациях общего и специализированного профиля, которые используются в онкологическом клиническом диспансере № 1 г. Москва, городской онкологической больнице № 62 г. Красногорск, Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А. Герцена Росмедтехнологий.
Результаты диссертационного исследования использованы при разработке:
- информационно-методических писем: «Методические подходы к изучению и оценке качества оказания онкологической помощи в современных условиях», М., 2010, с. 14; «Организация работы по своевременному выявлению больных раком желудка в амбулаторно-поликлинических условиях», М., 2010, с. 15; «Организационные подходы к выявлению и диагностике онкозаболеваемости среди трудоспособного населения», М., 2011, с. 12; «Методика оценки психологического статуса пациента трудоспособного возраста вследствие онкозаболеваемости», М., 2011, с.14.
Апробация работы:
Основные положения и материалы диссертации доложены на: Всероссийской 64-й итоговой студенческой конференции им. Н.И. Пирогова Сибирского государственного медицинского университета (Томск, 2005 г.); научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования медсанчасти № 123 «Пути совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности Медико-санитарной части ФМБА России» (Москва, 2006 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2007 г.); научно-практической конференции «Актуальные вопросы внедрения инновационных технологий в практику осуществления медико-социальной экспертизы с использованием положений МКФ» (Ростов-на Дону, 2011 г.); XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, 2011 г.); II Международной научно-практической конференции «Общество XXI века: итоги, вызовы, перспективы» (Ставрополь, 2013 г.).
Положения, выносимые на защиту:
1. Динамика эпидемической ситуации по онкопатологии в г. Москве и РФ среди трудоспособного возраста имеет стойкую тенденцию к росту, связанную с социально-экономическими изменениями, происходящими в обществе.
2. Основные показатели онкологической помощи: выявление злокачественных новообразований на ранних стадиях развития болезни, 5-летняя выживаемость, безрецидивное течение заболевания указывают на наличие неиспользованных резервов дальнейшего совершенствования онкологической помощи в г.Москве с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.
3. Применение методик оценки психологического состояния пациентов с онкопатологией и членов их семей позволяет рационально планировать организационные и медицинские мероприятия.
4. Предложенная амбулаторная восстановительная помощь при онкопатологии для населения трудоспособного возраста является экономически эффективной и может быть экстраполирована на больных онкопатологией других возрастов.
Методология и методы исследования. В работе применялись следующие методы исследования: аналитический, непосредственного наблюдения, организационного эксперимента, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, социологический, экспертных оценок, кластерный, регрессионный анализ. Для диагностики типа акцентуации личности нами применялся личностный опросник Г. Шмишека (1970 г.) для взрослых, который состоял из 88 вопросов.
Сбор анкет - опросников и выборочных карт осуществлялся непосредственно после их заполнения с целью обеспечения максимальной возвратности. В целях повышения достоверности первичной информации была использована анкета анонимного опроса с вопросами закрытого и открытого типов.
Личное участие автора:
Автором самостоятельно определено направление научного исследования, сформулированы его цель и задачи. Для достижения поставленной цели соискателем была разработана комплексная программа исследования.
Автором самостоятельно разработаны анкеты для социологического исследования и проведен анкетный опрос среди пациентов, имеющих онкологическую патологию и медицинского персонала онкологической помощи.
Автор самостоятельно проводил сбор первичного материала диссертационного исследования, в том числе выкопировку данных из медицинской документации на специально разработанные карты. Автор самостоятельно проводил обработку результатов исследования с применением современных методов статистического анализа, им сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы и практические рекомендации, направленные на совершенствование организации оказания специализированной амбулаторно-поликлинической помощи в мегаполисе трудоспособному населению с онкопатологией.
Формы внедрения: Публикации в научной печати, выступления на научных конференциях, разработка информационных писем, монографии.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности: Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктов 1, 3 и 6 паспорта «Общественного здоровья и здравоохранения».
Публикации: По теме работы опубликовано 41 работа, в том числе 15 – в журналах, рекомендованных ВАК, 3 монографии.
Объём и структура работы: Материалы диссертации изложены на 280 страницах машинописного текста, отражены в 20 таблицах, 17 диаграммах и 6 схемах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список использованной литературы включает 234 литературных источника, в том числе 135 отечественных и 95 иностранных источников.
Медико-социальные и реабилитационные аспекты заболеваемости злокачественными новообразованиями
Злокачественные опухоли остаются важнейшей проблемой клинической медицины, в связи с тем, что многие патогенетические аспекты данной патологии остаются малоизученными, в частности роль ростовых факторов. Злокачественные новообразования представляют медико-социальную проблему также в связи с высокой заболеваемостью и смертностью населения. От рака яичников ежегодно умирают больше женщин, чем от рака шейки матки и рака эндометрия вместе взятых. Смертельные исходы от колоректального рака в динамике за последнее десятилетие составляет от 8 до 9 на 100 тыс. мужского населения и 6–7 – женщин со среднегодовым приростом показателя опухолевой патологии прямой кишки 1,6%, ободочной - 2,02% (Мизинова О.Н., Федорова А.В. Причины неэффективности современных моделей социального партнерства // Развитие партнерских отношений государства, гражданского общества и бизнеса: Сборник научных трудов. – Саратов: Изд-во ПАГС, 2006. С. 195-199.).
Прослеживается тенденция к неуклонному росту показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности, обусловленными данной патологией. Так, в России в ранговой таблице смертности населения злокачественные новообразования занимают третье место после случаев смертности от проблем, обусловленных патологией сердечно-сосудистой системы, травм и несчастных случаев. Рост онкологической заболеваемости во многом связан с демографической ситуацией: рост численности пожилых людей. Поскольку является общеизвестным фактом максимальное распространение онкологических заболеваний среди людей старшего возраста. Уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями зависит от возраста.
Следует отметить, что злокачественные новообразования в масштабах различных популяционных группах населения, относительно других социально значимых заболеваний, отличаются крайне низким уровнем управляемости, что связано с невозможностью установления причин их развития. Соответственно, устранить онкологическое заболевание не представляется возможным. В этой связи проблема онкологических заболеваний плавно трансформируется в социально-экономические проблемы страны в целом, поскольку ущерб, наносимый злокачественными новообразованиями, является важной социально-экономической проблемой общества. К тому же у каждого третьего (у 30%) пациента заболевание выявляется на поздних стадиях развития опухолевого процесса, в то время как результаты лечения напрямую связаны со стадией заболевания на этапе установления диагноза.
Прогноз заболевания при злокачественных новообразованиях определяет своевременным установлением диагноза и оказания медицинской помощи. Известно, что при выявлении опухоли на ранних стадиях (рТ1, рТ2) можно достигнуть 10–летнего безрецидивного периода в 80–90% случаев путём хирургического лечения. Однако, по данным Е.М.Акселя (2011) практически каждый пятый больной злокачественными новообразованиями выявляется на IV стадии. В 2009 г. оставалась на уровне 22,4%. Более 32% данный показатель был в республиках Армения, Чечня, Тыва, Саха и Якутия, Тульской и Иркутской областях, Чукотском автономном округе. Значительная доля больных с IV стадией заболевания отмечена при раке желудка в Кировской и Магаданской областях, Чукотском автономном округе, республиках Адыгея и Тыва (более 55%); при раке легкого в Тульской, Иркутской областях, Краснодарском крае, Чукотском автономном округе, республиках Калмыкия, Ингушетия, Чечня, Тыва и Саха (более 50%); при раке предстательной железы в Тюменской, Еврейской автономной и Магаданской областях, республиках Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Ингушетия, Тыва и Саха (более 40%). Более 20% была доля больных раком молочной железы и шейки матки IV стадии в республике Чечня. В 2009 г. в России были высокими показатели запущенности (выявление III - IV стадий) при опухолях визуальных локализаций. Она составила 15,8% при раке губы, 28,6% при меланоме кожи, 37,9% при раке шейки матки, 25% при раке щитовидной железы, 36,3% при раке молочной железы, 52,1% при раке прямой кишки (Аксель Е.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2009 г. Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Т.22. №3 (прил.1). 2011. C. 9 ).
Анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями показал, что, доля больных злокачественными новообразованиями, выявленных на запущенной стадии (IV стадии) в 2009 г. наиболее высокой была в республиках Армения, Чечня, Тыва, Саха и Якутия, Тульской и Иркутской областях, Чукотском автономном округе. Большинство больных с IV стадией была с заболеванием желудка, особенно в Кировской и Магаданской областях, Чукотском автономном округе, республиках Адыгея и Тыва (более 55%); с заболеванием легкого – в Тульской, Иркутской областях, Краснодарском крае, Чукотском автономном округе, республиках Калмыкия, Ингушетия, Чечня, Тыва и Саха (более 50%); с заболеванием предстательной железы – в Тюменской, Еврейской автономной и Магаданской областях, республиках Калмыкия, Карачаево-Черкесия, Ингушетия, Тыва и Саха (более 40%). Каждый четвертый больной с запущенной стадией заболевания молочной железы и шейки матки – в республике Чечня.
Несмотря на высокий уровень заболеваемости, в развитых странах отмечается снижение смертности, что связана с ранней диагностикой заболевания, своевременным лечением, выявлением лиц входящих в группу риска, и лечением новообразований являющихся предшественниками МК, одним из которых является диспластический невус. Позже были описаны два случая с особенностями их развития (Gottwald, L. Central nervous system metastases from epithelial ovarian cancer / L. Gottwald, A. Dukowicz, M. Spych [et al.] // J. Obstet. Gynaecol. 2012. Vol. 32(6). P.585-589.).
Хирургическое лечение является основным компонентом лечебного процесса при злокачественных новообразованиях, чаще всего о радикальности лечения можно говорить только при опухолях с низкой степенью злокачественности – grade 1 – 2. Основным этапом организации медицинской помощи больным является установление морфологического диагноза.
Профилактика заболеваний злокачественными новообразованиями - современная проблема здравоохранения
Существует понятие – «онкологическая настороженность», т.е. врач любого лечебно-профилактического учреждения должен при осмотре каждого своего пациента исключить симптомы, подозрительные на злокачественную опухоль. Такую же настороженность обязан проявлять каждый человек по отношению к самому себе. Может быть и обратная ситуация – часто пациенты поздно обращаются к врачу, при этом теряя драгоценное время. В широких кругах населения сложилось ошибочное мнение, что диагноз «рак» равносилен смертному приговору, но при выявлении злокачественных новообразований на ранних стадиях с ними можно успешно бороться и добиваться стойкого выздоровления и полной социально-трудовой реабилитации.
Современные эффективные схемы лечения больных включают использование лучевой терапии, хирургического лечения, химиотерапии. При использовании химиопрепаратов ЗН практически излечимы, если диагноз больному поставлен в первой – второй стадиях развития болезни. Если диагноз ставится в третьей-четвертой стадиях затраты на лечение оказывается значительно выше, а эффективность от лечения резко снижается. Канцерогенез в большинстве органов и тканей – процесс многостадийный, возникает в организме генетически предрасположенного человека под воздействием вредных факторов окружающей среды (Расторгуева Т.И., Щепин, В.О. Перспективная модель управления человеческими ресурсами медицинского учреждения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.-2009, №1, С.27 32.). Профилактика рака подразделяется на первичную, вторичную, третичную. Первичная профилактика злокачественных новообразований направленных на снижение канцерогенного прессинга на человека и повышение его противоопухолевой устойчивости. Первичные профилактические мероприятия могут оказывать действие на любой стадии канцерогенеза до появления гистологически распознаваемой опухоли. В соответствии с современными данными о механизмах канцерогенеза у человека и роли воздействия канцерогенных факторов в возникновении онкологических заболеваний, первичная профилактика злокачественных новообразований проводится по следующим направлениям. Онкогигиеническая профилактика, т.е. выявление и устранение возможности действия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, а также выявление и использование возможностей уменьшения опасностей такого воздействия. Спектр форм воздействия в этом направлении чрезвычайно обширен и можно конкретизировать лишь основные из них. Таковыми являются образ жизни и питание человека.
Уже много лет известно о канцерогенном действии табакокурения. Табачные смолы и дым воздействуют на слизистую губ, языка, десен, щек, а затем на глотку, гортань и легкие. Не случайно раком полости рта чаще всего заболевают курящие мужчины, а в последнее время и женщины, пристрастившиеся к курению. Канцерогенные табачные смолы вызывают изменения эпителиальных клеток ротовой полости, крупных и мелких бронхов, легких сначала в виде предраковых очагов в форме белесоватых бляшек (лейкоплакий), далее перерождающихся в ЗН.
В настоящее время накоплено большое количество неопровержимых доказательств причинной роли курения в возникновении рака легкого. Заболеваемость раком легкого у курящих жителей сельской местности выше, чем у некурящих горожан, которым приходится дышать более загрязненным воздухом. Доказано, что пассивные курильщики, то есть находящиеся рядом с курящим и вдыхающие вместе с ним табачный дым, попадают в ту же группу риска по раку легкого, что и курящие люди. Отказ от курения единственный реальный способ первичной профилактики рака легкого (Акопян А.С. Институты здравоохранения и проблемы неопределённости // Общественные науки и современность, 2009. №2, С. 64-77.).
Онкологическая заболеваемость значительно повышается при злоупотреблении алкоголем, особенно крепкими напитками. Так человек, систематически потребляющий 120 г и более чистого алкоголя в день, имеет риск заболеть злокачественной патологией пищевода в 101 раз выше, чем сопоставимый с ним, но не употребляющий алкоголя.
Большое значение в возникновении злокачественных опухолей придается действию ионизирующих излучений, ультрафиолетовому облучению, а также неионизирующим электромагнитным излучениям радио- и микроволнового диапазона. В профилактике злокачественных новообразований полости рта обую роль играет забота о гигиеническом состоянии зубов и полости рта. ЗН языка чаще возникают в местах соприкосновения языка с зубами. Постоянное травмирование языка разрушенными кариозными зубами вызывает образование язвы, которая затем подвергается злокачественному перерождению. Своевременное удаление или лечение зуба, травмирующего язык или слизистую щеки, приводит к предотвращению развития новообразований полости рта (Паутов Л.С. Риски ухудшения здоровья и их социальные детерминанаты // Веcтник Санкт-Петербургского университета. 2009. Сер. 12, вып. 2.4.1. С. 151-157.). Многолетние исследования ученых всего мира дают основание говорить о непосредственной роли питания в возникновении ЗН желудка. Обобщая различные сведения о зависимости между диетой и онкологической патологией желудка, обращает на себя внимание то, что пища, содержащая мало животных белков, жиров, микроэлементов, клетчатки, но излишне богатая растительным крахмалом и поваренной солью, способствует возникновению злокачественных новообразований желудка. Недостаток йода в пище приводит к снижению функции щитовидной железы и компенсаторному увеличению ее размеров, что, в свою очередь, повышает риск развития онкопатологии щитовидной железы. Сбалансированное питание, включающее оптимальное количество микроэлементов и витаминов способствует снижению риска развития онкологических заболеваний молочной железы. Решающая роль в своевременном выявлении новообразований молочной железы принадлежит самой женщине. Каждая женщина должна проводить самоосмотр молочной железы один раз в месяц на 2-3 день после менструаций, либо при отсутствии менструаций в фиксированный день месяца (Присяжнюк Д.И. Переосмысливая управление профессионалами : новые международные тенденции в здравоохранении.// Журнал исследований социальной политики. 2009. т.7. №3. С. 425- 429.). Методика самообследования очень проста: 1.Встать перед зеркалом, сцепить руки за головой, осмотреть обе молочные железы: не нарушена ли симметрия, нет ли втяжения кожи, ее отека, втяжения соска. 2. Поднять левую руку за голову, подушечками трех сомкнутых пальцев тщательно прощупать левую молочную железу, двигаясь по вертикали сверху вниз и обратно, начиная с внутренней стороны груди вплоть до подмышечной впадины. 3. Повторить эту процедуру с правой стороны. 4. Повторить эту процедуру лежа на спине, так же заводя руку за голову.
Анализ заболеваемости раком наиболее значимых локализаций
Детальный анализ за 16 лет наблюдения (с 1997 по 2012 г.г. включительно) позволяет нам провести сравнение темпа прироста интенсивного и стандартизованного показателей. Так, прирост интенсивного показателя заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями молочной железы в Российской Федерации с 1997 по 2012 г. составил 46,58%. В г. Москве прирост аналогичного показателя составляет 66,73%. Среднегодовой темп прироста интенсивного показателя заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями молочной железы за анализируемый период на всей территории Российской Федерации составил 2,58%, а по г. Москве 3,47%, соответственно. Указанный рост показателей обусловлен комбинацией двух факторов: значительным «постарением» женского населения и истинным ростом заболеваемости. Для того, чтобы оценить рост истинной заболеваемости, помимо интенсивных показателей нами был проведен сравнительный анализ динамики стандартизованных показателей заболеваемости женского населения Российской Федерации и г. Москвы злокачественными новообразованиями молочной железы за тот же период. Прирост стандартизованного показателя в Российской Федерации составил 25,83%. В г. Москве прирост аналогичного показателя составляет 40,21%. Среднегодовой темп прироста стандартизованного показателя заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями молочной железы на всей территории Российской Федерации за период с 1997 по 2012 годы составляет 1,54%. Аналогичный показатель, рассчитанный за тот же период по г. Москве на 0,74% больше, и составил 2,28%.
В связи с тем, что в отдельные годы наблюдалось снижение заболеваемости раком молочной железы, а в другие - рост, для выявления основной закономерности динамики заболеваемости мы предварительно провели выравнивание данного ряда показателей. Полученные данные свидетельствуют о превышении темпов роста заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы среди женщин г. Москвы в сравнении со средними показателями в Российской Федерации за период наблюдения с 1997 по 2012 год. Этот факт требует пристального внимания систематическому изучению состояния здоровья женщин и проведению профилактических оздоровительных мероприятий органами здравоохранения и лечебно - профилактическими учреждениями города. Следует, однако, особо отметить показатели, полученные по г. Москве за 2012 г. Так, абсолютное число женщин, заболевших злокачественными новообразованиями молочной железы за 2011 год в г. Москве составило 4205 человек. За 2012 год - 4540 человек. При расчете интенсивных и стандартизованных показателей за эти два года интенсивный показатель составил 60,22 на 100 тыс. женского населения в 2011 году и 60,32 в 2003 г. соответственно. Стандартизованный показатель заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями молочной железы в г. Москве за 2011 год составил 38,886 на 100 тыс. женского населения и 38,838 соответственно. Рассчитанные нами грубые показатели составляли: 89,13 на 100 тыс. женского населения Российской Федерации в 2011 году и 83,51 на 100 тыс. женского населения Российской Федерации в 2012 году соответственно. Стандартизованный показатель составлял: 49,408 на 100 тыс. женского населения в 2011 году и 48,331 на 100 тыс. женского населения в 2012 году соответственно.
Проведенный анализ интенсивных и стандартизованных показателей, а так же расчет темпа прироста заболеваемости за проанализированные предыдущие периоды, свидетельствует о значительном влиянии погрешности в вычислении демографического компонента на уровни как интенсивного, так и стандартизованного показателей, что, в свою очередь, влечет искажение показателей общего прироста за анализируемый период и среднегодового темпа прироста.
Дополнительно нами был проведен анализ динамики повозрастных показателей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями молочной железы в интервале 15-59лет. Полученная информация представляет большой не только научный, но и практический интерес, так как позволяет вносить определенные коррективы в существующие программы по профилактике, лечению и реабилитации больных злокачественными новообразованиями молочной железы.
Самый высокий уровень повозрастного показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы в группе 15-59 лет был отмечен в Российской Федерации в 2012 году и составил 51,9 на 100 тыс. женского населения. Прирост повозрастного показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы женского населения в группе 15-59 лет за 16 лет наблюдения составил для Российской федерации 35,58%, а для г.Москвы 17,25%. При этом за исследуемый период (с 1997 по 2012 г.) прирост стандартизованной заболеваемости всего женского населения злокачественными новообразованиями молочной железы составил в Российской Федерации 25,83%, а в г. Москве 40,21%. Разница с уровнем прироста интенсивных показателей за тот же период (для Российской Федерации 46,58%, для г. Москвы 66,73% соответственно) объясняется постарением женского населения и демографическими процессами, что еще раз подтверждает проведенный нами анализ повозрастной заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями молочной железы в динамике. Таким образом, за период с 2003 по 2011 год включительно, лидирующее место среди злокачественных новообразований женского населения, как в Российской Федерации, так и в г. Москве занимают злокачественные новообразования молочной железы. Доля их в Российской Федерации в 2011 году составила 19,4%, в г. Москве - 23,9%. Интенсивный показатель заболеваемости данной патологией на 100 тыс. женского населения Российской Федерации в 2012 году составил 89,09. В г. Москве аналогичный показатель по данным за тот же период составляет 64,14 на 100 тыс. женского населения. Стандартизованный показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы на 100 тыс. женского населения Российской Федерации в 2012 году составил 51,657 на 100 тыс., тогда как в г. Москве тот же показатель составил 41,213 на 100 тыс. женского населения, соответственно. В структуре онкопатологии, приводящей к инвалидности лидировал рак половых органов (34,2%), причём рак женской половой сферы составил 34,1%, рак простаты – 23,6%. На втором месте следовал рак лёгкого (26,9%), на третьем – рак печени и желудка – 23,1%, на четвертом – рак молочной железы – 13,5%, рак кожи – 2,3%. Наиболее высокий уровень повозрастного показателя заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы в группе 30 - 39 лет в среднем па стране был отмечен в 2009 году, равный 24,14 на 100 тыс. женского населения, в то время как в г. Москве в 2008 году был 31,09 на 100 тыс. женского населения. Наиболее низкий уровень данного показателя был отмечен в Российской Федерации (21,51 на 100 тыс. женского населения) в 2003 году. В г. Москве самый низкий уровень заболеваемости наблюдался в 2004 году (19,25 на 100 тыс. женского населения). Поскольку из числа онкопатологии, приводящей к инвалидности, первое место приходится раку половых органов, в связи с чем данная нозология была рассмотрена более детально.
Социологические аспекты изучения качества онкологической помощи больным онкологией
В условиях реформирования онкологической службы большое значение имеет промежуточный анализ эффективности проводимых реформ с целью коррекции направлений дальнейшего развития. При этом составной частью данного анализа должен являться социологический метод исследования. Хорошо организованная система социологической информации позволяет вовремя обнаружить недостатки в организации работы медицинских учреждений, в том числе участковой онкологической службы, выявить и изучить мнение диспансерного контингента, врачей-онкологов и руководителей онкологических учреждений по различным аспектам деятельности онкологической службы.
Участковая онкологическая служба является центральным звеном в системе оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи населению. На базе городского онкологического диспансера осуществляется амбулаторный этап лечения 70,0% больных онкологией, состоящих на учете. С целью максимального охвата диспансерного контингента при изучении вопросов удовлетворенности пациентов онкологической помощью, был использован, как один из дополнительных, социологический метод исследования. Среди опрошенных больных из числа руппы с впервые выявленной онкологией и группы состоящих на диспасерном учёте (всего 422 чел) было 67,4% мужчин и 32,6% женщин. Наибольшая часть респондентов приходился на возрастные группы 45-54 года, 35-44 года, 25-34 года (35,0%, 29,0% и 22,0% соответственно). По уровню образования больные распределились следующим образом: 62,0% - среднее, 25,0% - среднее специальное, 10,0% имели высшее образование. Среди опрошенных больных 35,2% имели инвалидность, из них 42,0% - по онкологии. При опросе выяснилось отношение респондентов к своему здоровью, в частности: регулярность обращения за медицинской помощью в случае заболевания и основные причины необращения в лечебно-профилактические учреждения. Данные опроса показали, что 43,5% не всегда обращаются за медицинской помощью, 39,1% обращаются только в экстренных случаях и лишь 17,4% - всегда в случае заболевания. Причины необращения (рисунок 4.2.) за медицинской помощью распределились следующим образом: 56,5% больных считают, что вылечатся самостоятельно; 21,7% респондентов ответили, что у них отсутствует время на посещение врачей; 8,7% стараются не обращать внимание на состояние своего здоровья и 4,3% считают, что заболевание пройдет само собой, без лечения. Пути выявления онкологии по структуре ответов распределились следующим образом: в 47,8% случаев заболевание было выявлено при профилактических осмотрах (плановых флюорографий), в 34,8% - при обращении в поликлинику, при консультации врача-онколога по направлению участкового терапевта - 8,7%, 8,7% при обследовании по контакту и 4,3% пациентов с ВЛТ были выявлены в стационарах не онкологического профиля. При анкетном опросе одной из основных составляющих являлся деонтологический аспект, который включал ряд вопросов, направленных на выявление мнения респондентов о взаимоотношениях врача с пациентом. На ожидание приема участковым врачом-онкологом в диспансере 14,8% респондентов тратят до 15 минут, 44,7% - от 15 до 30 минут, 31,8% от 30 минут до часа и 8, % - больше часа. Таким образом, многие из обратившихся больных теряют на ожидание в очередях значительную часть времени. При оценке пациентами деятельности участковых врачей-онкологов 78,3% принявших участие в анкетировании отметили, что удовлетворены их работой, 8,7% - что не удовлетворены, 13,0% затруднились с ответом. Из анкетного опроса выяснилось, что 83,6% респондентов отметили те или иные достоинства своего участкового врача-онколога, в том числе: доброжелательность - 22,6%, тактичность - 14,7%, внимательное отношение к больному - 23,1 %, профессионализм - 44,3%; сочетание нескольких положительных признаков - 9,8%; затруднились с ответом 15,5 % пациентов. В ряде анкет пациенты выразили благодарность своим участковым врачам-онкологам. Вместе с тем респонденты отметили следующие недостатки врача-онколога: излишняя поспешность в работе — 12,1 %, недостаточно внимательное отношение к больному - 20,4 %, нетактичное обращение - 6,2 %. По мнению 42,5 % пациентов (рисунок 4.3.) участковый врач-онколог обладает должной тактичностью при беседе и, как им кажется является вполне квалифицированным, 11,0% опрошенных придерживаются противоположного мнения, 46,5% затруднились ответить. Большинство опрошенных (43,5%) никогда не прибегали к помощи врача-онколога другого участка. К другому врачу-онкологу не один раз приходилось обращаться за медицинской помощью 30,4% респондентов и лишь однажды - 26,1%. При этом 42,2 % лиц из данной категории пациентов считают уровень профессионализма врача-онколога другого участка таким же, как и у «своего» участкового онколога, 19,0 % - выше, 8,0 % - ниже, остальные (30,8 %) затруднились с ответом.
Изучение мнения больных онкологией о работе участковой медицинской сестры показало следующее: 42,8% больных обращались за помощью к своей медицинской сестре в течение календарного года, удовлетворены работой своей участковой медицинской сестры 73,4%, не удовлетворены — 15,2% и 11,4% затруднились с ответом. Важное место в эффективности и качестве лечения отводится лечебно-диагностическим отделениям диспансера, их взаимодействию с врачами специалистами. Анализ полученных данных опроса позволил судить о работе лечебно-диагностических отделений диспансера, а именно 32,7% указывали на трудности в обследовании, 21,3% - на перегруженность или отсутствие специалистов. Большинство пациентов (71,1%) отмечают длительное ожидание такого обследования как томограмма органов грудной клетки (около двух недель по предварительной записи). При невозможности проконсультироваться у врача специалиста в онкологическом диспансере 42,2 % респондентов с этой целью всегда получали направления в другие медицинские учреждения. 7,8% не всегда получали направления, а 21,0% не были направлены вовсе. Следующая серия вопросов анкеты была посвящена изучению организационных аспектов онкологической помощи больным онкологией. На вопрос о своевременности посещения больными своего участкового врача-онколога, ответы респондентов распределились следующим образом: 12,6% опрошенных отметили, что своевременно и регулярно посещают своего участкового врача-онколога, 30,7% - иногда несвоевременно, 33,6% -приходят только по вызову врача или медицинской сестры и 23,1% - всегда несвоевременно. При объяснении причин несвоевременного посещения больными участкового врача-онколога, 57,4% больных ответили, что считают регулярные посещения необязательными, 28,1 % больных считают, что уже выздоровели и 14,5% больных связывают это с недоверием к врачам. Вследствие этого, нарушается кратность профилактического обследования, и соответственно не соблюдаются сроки диспансерного наблюдения. В связи с чем можно предложить внести в обязанность медицинской сестры периодический (1 раз в неделю) обзвон состоящих на диспансерном учёте больных. Отношение к лечению больных онкологией не является стабильным и со временем меняется. В целом, большинство опрошенных больных (89,0%) удовлетворены проводившимся лечением и химиопрофилактикой. Помимо того, что пациенты должны регулярно и своевременно посещать участкового врача-онколога, очень важно исполнение больными всех назначений, касающихся как обследования, так и лечения. На вопрос о своевременности исполнения назначений участкового врача-онколога 53,1% опрошенных ответили, что своевременно выполняют все назначения врача, 29,8% - иногда своевременно, 17,1% - всегда несвоевременно. При объяснении причин, почти половина (48,3%) опрошенных не считают своевременное выполнение назначений обязательным, 27,2% опрошенных выразили свое недоверие к врачу и 24,5 % считают, что они уже выздоровели.
Такое отношение к выполнению назначений врачей отражается на результатах лечения. В ходе исследования выявлено, что у почти 46,8% пациентов регулярно и в полной мере выполняющих все рекомендации, при очередном осмотре выявлено клиническое выздоровление, у 35,1% опрошенных - значительное улучшение состояния здоровья и только у остальных 18,1% состояние здоровья оставалось на прежнем уровне.
