Введение к работе
Актуальность проблемы.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, что связано с большой частотой этой патологии, наклонностью к тяжелому рецидивирующему течению, нередкими осложнениями (А.Л.Гребенев, 1992). Несмотря на достижения в фармакотерапии язвенной болезни, удельный вес резекций желудка как метода лечения гастродуоденальных язв все еще остается высоким (А.Р.Златкина, 1994).
Актуальность проблемы демпинг-синдрома обусловлена, в первую очередь, большой частотой этой формы постгастрорезекционных расстройств - они наблюдаются у 50-100% оперированных больных (В.А.Кузнецов, И.В.Федоров, 1990; А.Р.Златкина, 1994), малоизученностью патогенеза, а также недостаточно эффективными методами лечения и профилактики. Демпинг-синдром, как утверждают В.А.Кузнецов, И.В.Федоров (1993) - это не только хирургическая, но и (даже в большей степени) терапевтическая проблема, в основе которой лежит поиск патогенетически обоснованных методов коррекции метаболических нарушений после оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Существует уже более 25 теорий патогенеза ДС, многочисленность которых свидетельствуют, с одной стороны, о сложности этого вопроса и, с другой, о его недостаточной изученности.
В последние годы появилось множество фактов, свидетельствующих о важной роли кишечной гормональной системы в формировании и поддержании функциональных расстройств в желудочно-кишечном тракте после операции резекции желудка (H.D.Becker, 1979) - при
демпинг-синдроме отмечаются нарушения содержания крови кортизола, гастрина, секретина, серотонина др.
Наибольшее внимание исследователи всегл обращали на состояние инсулинового механизма поскольку этот гормон имеет прямое отношение гликогомеоотазу. Т.И.Лоранская (1973), впервь отметила факт прямой зависимости подъема инсулинеми от степени тяжести демпинг-синдрома и сделала вывод «диабетогенности» резекции желудка.
Однако есть все основания полагать, что одной и главенствующих причин могут являться все-таки н изменения в содержании отдельных гормонов, а и констелляции, так называемые функциональные оси Среди них на первоочередную с полным право претендует энтероинсулярная ось (ЭИО), состояни которой определяется действием всего гормональног ансамбля гастроинтестинальной эндокринной систем (глюкагона, ГИП, ВИП и др.). У здорового человека ЭИ играет роль «прибора раннего оповещения» (Дж. Х.Теппермен, 1987), который передает информаци органам пищеварения о предстоящей интенсивно деятельности во время активного пищеварения Показательно, что эта информация идет предабсорбциооный период, то есть тогда, когд нутриенты еще не поступили в кровь.
Недостаточность или срыв ЭИО приводит к резкой неадекватной активации постпрандиальной секреци инсулина (Ф.Фелиг, 1985) с признаками перераздражени инсулярного аппарата поджелудочной железы со всем вытекающими отсюда последствиями - гиперинсулинемие и последующей инсулинрезистентностыо рецепторо тканей, а также -гипергликемией, ожирением накоплением в крови липопротеидов низкой плотности др. . Следовательно, именно неполноценность ЭИ определяет нарушения метаболизма, и в настоящее врем это считается доказанным в отношении таки
іболеваний как сахарный диабет, ожирение, іемическая болезнь и т.д.
Есть все основания предполагать, что и при ДС іза «опережающей готовности» в виде полноценной :креции лабильного пула инсулина отсутствует или ;зко ослаблена, однако этот вопрос в настоящее время : изучен.
Какими качествами должны обладать средства эррекции гормональных и метаболических нарушений при змпинг-синдроме? Можно полагать, что одним из :новных правил при построении схем корректировки элжно быть замедление скорости приема пищи и :ключение быстровсасывающихся углеводов.
Эти правила уже хорошо известны врачам и фургической и терапевтической практики, и самим эльным. Однако также хорошо известно, что и это эмогает далеко не всегда. Кроме того, это не решает эсьма важный вопрос профилактики формирования гмпинг-синдрома.
В.А.Кузнецов и И.В.Федоров (1993) считают наиболее эогрессивным в консервативной терапии ДС зместительное лечение синтезированными гормонами. По энным Л.И.Геллера (1986), сочетанное- применение экретина, пентагастрина и холецистокинин-анкреозимина в течение 8 дней дает стойкий эффект на -б недель. Считая такой метод достаточно атогенетически обоснованным, нельзя не отметить, что, э-первых, он малодоступен и дорог, и, во-вторых, дает едостаточно продолжительней эффект. Кроме того, эрошо известно, что при введении синтезированных ормонов организм отвечает снижением продукции эбственных и, следовательно, последующим вероятным худшением состояния.
Курортные методы лечения могут и должны занять остойное место среди методов восстановительного ечения и реабилитации больных демпинг-синдромом, аибольшего внимания в этом отношении заслуживают итьевые минеральные воды, способные существенно
оптимизировать метаболические процессы (Н.Д.Полушина 1993-1999; В.К.Фролков, 1994-1998) и, как следстви этого, уменьшить частоту формирования демпинг синдрома.
Это связано с несколькими причинами. Первая -настоящее время уже доказана целесообразность эффективность использования лечебных факторов курорт для реабилитации больных, радикально оперированны даже по поводу рака желудка (А.И.Лактионова Ю.С.Осипов, 1988). Вторая - в эксперименте четк показано, что после курса приема минеральной вод; наблюдается, выраженная активация раннего пул секреции инсулина и серотонина (Б.Г.Кузнецов, 197 3 1988, Н.Д.Полушина, 1998). Доказана также способност питьевых минеральных вод ессентукского тип. формировать состояние физиологического стресса предшествующего развитию долговременных адаптационны: реакций в гормональных системах различного уровня что способствует оптимизации метаболических процессо: и повышению органной и организменной резистентности : действию повреждающих факторов самого различног< характера (Н.Д.Полушина, 1993;1998, Н.Д.Полушина В.К.Фролков, 1990).
Кроме того, в ряде исследований отмечена высока, эффективность раннего назначения курортных факторов ; больных после различных оперативных вмешательсті (Т.А.Селиванова, 1979, Л.В.Петропавловская 1983;Т.К.Рузова,1995 и др.).
Цель исследования
Разработать эффективные, научно-обоснованньк методы коррекции метаболических нарушений у больных < демпинг-синдромом, оперированных по поводу язвенноі болезни двенадцатиперстной кишки, с использование! питьевых минеральных вод различного состава.
Задачи исследования:
Изучить клинические, метаболические и гормональные показатели у больных с демпинг-синдромом, оперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Проанализировать динамику клиническим, метаболических и гормональных показателей у больных демпинг-синдромом в условиях проведения провокационной пробы с глюкозой.
Изучить состояние ранней фазы секреции инсулина у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у больных с демпинг-синдромом. Изучить непосредственные и отдаленные результаты курсового приема минеральных вод различного состава у больных демпинг-синдромом. Провести анализ взаимосвязей между клиническими показателями и состоянием гормональных и метаболических параметров до и после лечения на курорте.
Разработать прогностическую модель факторов риска формирования демпинг-синдрома. Дать практические рекомендации по терапии и профилактике развития демпинг-синдрома.
Научная новизна. Впервые проведен детальный іализ состояния гормональных регуляторных блоков у >льных с демпинг-синдромом, оперированных по поводу шенной болезни двенадцатиперстной кишки, шнципиально новым является выявленный факт іраженной недостаточности активности ітероинсулярной оси у больных демпинг-синдромом. )выми являются данные о целесообразности и зфективности использования в раннем >слеоперационном периоде маломинерализованных шеральных вод железноводского типа. Показана более іісокая эффективность восстановительного лечения в )здний период после операции резекции зеднеминерализованных минеральных вод ессентукского та.
Практическая значимость. Разработаї дифференцированные методики питьевого лечения д. больных демпинг-синдромом после операции резекці желудка по поводу язвенной болезни двенадцатиперстн< кишки в зависимости от срока, прошедшего nocj операции и состава применяемой минеральной воды.
Положения, выносимые на защиту.
1.В механизме развития демпинг-синдрома важную poj играет несостоятельность ранней фазы секрещ инсулина. Чрезвычайно быстрое поступление углеводе в тонкий кишечник и кровь не оставляет времени дз раннего предабсорбционного выброса инсулина \ бета-клеток поджелудочной железы, следствием чеі является выраженная гипергликемия и развита симптомов демпинга.
2.Срыв ранней фазы секреции инсулина опосредуе развитие первоначальной гипергликемии с последующе гипогликемией из-за резко активированной секреці-стимулированного глюкозой инсулина. Между уровне реактивного инсулина и частотой клиническр признаков демпинг-синдрома выявлена достоверна положительная корреляционная связь.
3.При провокации глюкозой у больных демпинг-синдроме в крови значительно возрастает уровень АКТГ кортизола, что свидетельствует о выраженной стресс реакции. Такие повторяющиеся при каждом приеме пин претензии к системе гипофиз-надпочечники могз привести к истощению ее резервов функционирования.
4. При курсовом приеме минеральной воды наблюдаете повышение активности энтероинсулярной оси снижение активности кортизолового механизма.
5.Через 1 месяц после операции резекции желудка боле выраженное положительное действие питьевого леченк отмечается у больных при использован* маломинерализованной минеральной вод:
железноводского типа, через б месяцев среднеминерализованной воды ессентукского типа.
Апробация и внедрение работы.
Результаты исследований внедрены в практику юликлинических и стационарных отделений городских Зольниц №1 и №2 г. Пятигорска, Пятигорской и Зссентукской клиник Государственного НИИ курортологии. Полученные данные также используются в лекционном материале на кафедре курортолоргии и валеологии Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ России.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 113 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, методик работы, материалов собственных исследований (главы 3, 4, 5), обсуждения результатов, выводов и списка цитируемой литературы, который включает 135 источника, из них 96 отечественных и 39 зарубежных. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 9 рисунками.
