Содержание к диссертации
Введение
II. Обзор литературы
2.1. Современные представления о патогенезе хронического обструктивного бронхита 9
2.2. Обоснование применения ультразвука низкой частоты при бронхолегочной патологии 19
III. Материалы и методы исследования. Методики лечения
3.1. Методы исследования 29
3.2. Клиническая характеристика больных 31
3.3. Методика лечения 39
IV. Результаты собственных исследований
4.1. Динамика показателей активности воспалительного процесса под влиянием ультразвуковой терапии у больных хроническим обструктивным бронхитом 40
4.2. Влияние ультразвуковой терапии на иммунную систему больных хроническим обструктивным бронхитом 46
4.3. Изменение кардиогемодинамики у больных хроническим обструктивным бронхитом под влиянием ультразвуковой терапии 55
4.4. Влияние ультразвуковой терапии на функцию внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом 60
4.5. Оценка клинической эффективности ультразвуковой терапии у больных хроническим обструктивным бронхитом 67
V. Обсуждение полученных результатов 75
VI. Выводы 88
VII. Практические рекомендации 90
VIII. Список литературы 91
- Обоснование применения ультразвука низкой частоты при бронхолегочной патологии
- Клиническая характеристика больных
- Влияние ультразвуковой терапии на иммунную систему больных хроническим обструктивным бронхитом
- Влияние ультразвуковой терапии на функцию внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом
Обоснование применения ультразвука низкой частоты при бронхолегочной патологии
Ультразвук (УЗ) прочно вошел в число физических факторов широко используемых в медицинской практике.
УЗ-терапией принято считать использование для лечебных целей механических колебаний упругой среды с частотой от 15кГц до 1000 мГц, влекущих за собой возникновение последовательно чередующихся участков сжатия и разрежения среды.
УЗ-волны характеризуются длиной волны, частотой, амплитудой и скоростью распространения в среде.
УЗ имеет сравнительно небольшую длину волны, уменьшающуюся с повышением частоты. Частотная характеристика и длина волны в значительной мере определяют особенности распространения УЗ-колебаний в среде.
Необходимо отметить также такие свойства УЗ, как способность распространяться от источника излучения в упругой среде, отражаться, поглощаться тканями при прохождении УЗ-колебаний и проникать на определенную глубину.
УЗ-волны могут распространяться в любой среде - жидкой, твердой, газообразной, однако, скорость распространения в них различна и зависит от свойства среды, упругости, вязкости и температуры.
Распространение УЗ из одной среды в другую подчиняется законам распространение света.
В гомогенной среде УЗ расходится коническим пучком с углом обратным частоте. В гетерогенной структуре тканей возможно преломление и отражение УЗ на границе сред с различными акустическими сопротивлениями.
Как колебательный процесс, УЗ характеризуется интенсивностью или мощностью. Пороговая интенсивность биологического действия УЗ составляет 0,01 Вт/см2, нижняя граница терапевтического действия УЗ лежит в пределах 0,05 - 0,1 Вт/см , а верхняя не должна превышать 3 Вт/см . Отечественные физиотерапевты отдают предпочтение использованию низкого уровня интенсивности и подразделяет ее на малые (0,05 - 0,4 Вт/см2), средние (0,5 -0,8 Вт/см2) и большие (0,9 - 1,2 Вт/см2).
Особенности биологического действия УЗ связаны с механическим, термическим и физико-химическим факторами. Механическое воздействие УЗ заключается в колебательном смещение частиц среды в УЗ-волне и возникающем при этом переменным акустическим давлением. Микровибрация или «микромассаж» на клеточном и субклеточном уровнях вызывает перемещение внутриклеточных структур, изменяя их пространственные отношения, увеличивает проницаемость клеточных мембран и гистогематических барьеров (152, 30, 130). Это, в свою очередь, приводит к усилению процессов диффузии, изменению скорости ферментативных реакций, активации белкового, углеводного и других видов обмена - физико-химический фактор (151, 75). Тепловой эффект связан с поглощением УЗ-энергии и превращением акустической энергии в тепловую, что в большей степени выражено на границах раздела тканей. Поскольку в настоящее время для лечения в основном используют УЗ небольшой интенсивности, тепловое действие не имеет существенного значения.
Первичные факторы вызывают ряд изменений в области воздействия, которые приводят к формированию сегментарно-рефлекторных и нейрогуморальных реакций, фазно протекающих с выраженным последействием (108,23, 152, 198).
УЗ-воздействия способствуют активации крово- и лимфообращения, вазодилатации, раскрытию нефункционирующих капилляров и анастомозов, усилению роста коллатеральных сосудов, угнетению активности свертывающей системы крови. Это приводит к увеличению поступления кислорода в ткани, усилению окислительных реакций, образованию свободных форм веществ, обладающих высокой биологической активностью, улучшению трофики, процессов регенерации и репарации (76, 97, 23).
Под воздействием УЗ повышается функциональная активность симпато-адреналовой системы, выброс АКТГ, глюкокортикоидов, повышение уровня цАМФ и снижение цГМФ в тканях и др., что указывает на улучшение адаптационных и компенсаторных возможностей организма (21, 251).
В формировании клинического эффекта УЗ важную роль играет противовоспалительное действие, которое реализуется за счет улучшения микроциркуляции, устранения застойных явлений и отека, рассасывания инфильтратов (76, 97, 152), а также положительного влияния на систему иммунитета (особенно Т-клеточное ее звено) и естественную резистентность организма (162, 179). УЗ-воздействия обладают умеренным гипосенсибилизирующим действием, в формировании которого важную роль играет повышение содержания в крови гистаминазы - фермента, инактивирующего гистамин.
Ультразвук оказывает выраженное влияние на соединительную ткань, что способствует предотвращению образования спаек и рубцов, размягчению грубоволокнистой ткани, повышению ее эластичности (144, 152, 130, 23). Характерной особенностью УЗ является выраженный обезболивающий эффект, обусловленный нормализацией возбудимости нервных образований, улучшением трофики и кровоснабжения тканей, снижением компрессии ноцицептивных нервных проводников в зоне воздействия, а также ганглиоблокирующим действием. Нервная афферентная и гуморальная информация приводит к образованию рефлекторных дуг, замыкающихся в спинном мозге и в высших отделах нервной системы. Действие фактора на периферический отдел нервной системы и нервно-мышечный аппарат обуславливает увеличение его функциональной подвижности и благотворно сказывается на состоянии двигательной активности гладкой и поперечнополосатой мускулатуры (152, 23 90, 130).
Приведенные данные служат основанием для использования физического фактора у больных с заболеваниями легких и бронхов. Методические трудности при применении УЗ для лечения больных с патологией дыхательной системы заключаются в том, что воздух является непреодолимой преградой для высокочастотного ультразвука (ВУЗ) (880 кГц) и при воздействии на область грудной клетки УЗ-колебания достигают лишь поверхности висцеральной плевры. В связи с этим, проводят опосредованное действие на бронхолегочные структуры путем озвучивания рефлексогенных зон: паравертебральных отделов (ТІ - ТІ2) с воздействием на симпатические грудные ганглии, и межреберных промежутков с расчетом оказать влияние по типу кожно-висцерального и плевро-пульмонального рефлексов и для стимуляции дыхательной мускулатуры (181,180, 23, 128, 6, 149, 49).
При изучении лечебного действия ВУЗ с локализацией его на грудную клетку у больных с нарушением брохиальной проходимости Шейной А.Н. (1965) было установлено бронхоспазмолитическое действие фактора при экспериментально вызванном прозериновом бронхоспазме. Согласно мнению автора, полученный эффект свидетельтствовал о холинолитическом характере воздействия ВУЗ на бронхиальную мускулатуру. Наряду с этим, отмечена способность ВУЗ снижать давление в легочной артерии, улучшать крово- и лимфообращения в легочной ткани.
В экспериментальной работе Шатрова А.А. (1979), проведенной у животных с альтеративно-экссудативным и деструктивным воспалительным процессом в легких, было выявлено, что низкие интенсивности ВУЗ (0,05 Вт/см ) активировали пролиферативные процессы, обусловливали диффузное образование соединительной ткани. По мере повышения интенсивности воздействия (до 0,8 Вт/см) наблюдалось прогрессирующее повреждение макрофагов, полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов, усиление воспалительного процесса в легочной ткани. Это позволило сделать вывод о противопоказанности использования ВУЗ с интенсивностью выше 0,4 Вт/см2. Вместе с тем, выявлено противовоспалительное действие фактора на клеточном и тканевом уровне в виде улучшения клинических проявлений и функции внешнего дыхания. Автор полагает, что высвобождение гидролитических ферментов при разрушении клеток вызывает расплавление детритных масс в бронхах и улучшает их дренаж и санацию.
Клиническая характеристика больных
В соответствии с задачами исследования в отделе заболеваний органов дыхания РНЦ ВМиК проведены клинические наблюдения у 132 больных ХОБ, в возрасте от 19 до 63 лет. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1, из которой видно, что основной удельный вес составляли мужчины - 81 человек (61,4%), а подавляющее большинство пациентов было в трудоспособном возрасте от 30 до 60 лет (75%).
Большинство больных 83 (62,8%) в течение многих лет курили, у 22 (16,6%) в анамнезе встречались указания на контакт с производственными полютантами, у 29 (21,9%) трудовая деятельность была связана с частыми охлаждениями и переменой температурного режима. Бытовая, медикаментозная, пищевая, пыльцевая, поливалентная аллергия выявлена у 20 (15,2%) обследованных.
Из сопутствующих заболеваний наиболее часто (42,4%) выявляли очаги хронической инфекции в области верхних дыхательных путей (хронические риниты, синуситы, тонзилиты, фарингиты), которые расценивались как факторы, способствующие хронизации основной патологии. Заболевания опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы (остеохондроз различных отделов позвоночника, артрозы, артриты,) диагностированы у 31,1% пациентов. Патологию желудочно- кишечного тракта (хронический гастродуаденит, холецистит, колит, язвенная болезнь желудка) выявили у 25,8%, мочевыделительной и половой системы (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, простатит, аднексит, сальпингоофорит) -у 15,9% больных. Заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, пролапс митрального клапана) наблюдались у 9,1%.
Начало заболевания в большинстве случаев (100 - 75,6% больных) было связано с острым инфекционным воспалением бронхов и легких, не завершившимся полным выздоровлением.
Обострения ХОБ, проявлявшиеся усилением кашля, увеличением количества мокроты и изменением ее характера (увеличение вязкости, гнойности), нарастанием одышки, появлением эпизодов экспираторного диспноэ, слабости, потливости, прослеживалось у 114 (86,4%) больных. У 95 (71,9%) пациентов имели место ежегодные двух- трехкратные обострения, которые, в основном, были связаны с острыми респираторными заболеваниями и имели сезонную зависимость: наибольшее число обострений приходилось на весну и осень.
Основными клиническими проявлениями ХОБ были кашель (96,2%), преимущественно приступообразный (72,4%о); выделение мокроты слизистого (66,9%) или слизисто-гнойного характера (18,1%), чаще (68,5%) вязкой консистенции. Большинство больных (84,8%о) предъявляли жалобы на одышку, возникающую при умеренной (50,7%о) или незначительной (34,1%о) физической нагрузке. У части пациентов (24,2%о) возникали эпизоды экспираторного диспноэ, сопровождающиеся дистанционными хрипами, ощущением нехватки воздуха. На субфебрильную температуру тела указывали 12,1% обследованных, 71,2%) - на слабость, потливость, быструю утомляемость (табл. 2).
При осмотре обращали на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек (57,6% ). Увеличение размеров грудной клетки с изменением ее конфигурации (цилиндрическая, бочкообразная), расширением межреберных промежутков наблюдалось у больных с сопутствующей эмфиземой и сопровождалось более низким расположением легочных краев (24,2% ); эмфизема была выявлена и у ряда других больных, у которых не было существенных изменений формы и размеров грудной клетки. Развитие эмфиземы и пневмосклероза приводило к уменьшению экскурсии нижних краев легких (37,1%). При наличии пневмосклероза в ряде случаев имели место регионарные деформации грудной клетки, уменьшение ее размеров.
При перкуссии отмечалось появление коробочного звука (61,3%), особенно в нижнебоковых отделах грудной клетки или его укорочение (31,1%) связанных с развитием морфологических изменений (эмфизема, пневмосклероз), которые часто сочетались, определяя мозаичный характер перкуторного звука (33,3%).
Аускультативные данные так же зависели от характера патологического процесса и заключались в появлении жесткого (53,8%) или ослабленного (41,7%о) дыхания, которое в ряде случаев приобретало смешанный характер. Удлинение фазы выдоха выявлено у 68,9% больных, в основном при наличии сопутствующей эмфиземы. У большинства пациентов (78,1%) выслушивались сухие экспираторные хрипы различной тональности, у 28% - влажные разнокалиберные, у 9,1%) - шум трения плевры.
Патологические изменения, характерные для данной категории больных, наблюдались и со стороны сердечно-сосудистой системы. Увеличение границ сердца вправо наблюдалось у 11,4% обследованных. Тахикардия (ЧСС более 90 в одну минуту) имела место у 27,3% пациентов. Выявленные у большинства больных (61,9%) приглушенность и глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке сердца (24,2%) при отсутствии патологии клапанного аппарата, связывали с дистрофическими изменениями миокарда обусловленными гипоксемией и хронической интоксикацией. Наличие акцента II тона над легочной артерией (31,1%), его расщепление (14,4%) служило косвенным признаком легочной гипертензии. Артериальное давление у большинства больных было нормальным или несколько сниженным, повышение его отмечено у 8,3% обследованных с сопутствующей гипертонической болезнью. Пастозность в области нижних конечностей выявлена у 19,8% лиц без признаков недостаточности кровообращения, что может быть обусловлено, по мнению ученых, наличием гипоксемии и гиперкапнии развивающейся при патологии бронхолегочной системы.
Подтверждением клинических данных послужили результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки, проводимого с целью уточнения характера морфологических изменений. Так, у больных с эмфиземой легких наблюдалось разрежение, обеднение в периферических отделах легочного рисунка, увеличение прозрачности легочных полей (56,1%), сочетавшееся у 21,9% пациентов с уплощением диафрагмы. При наличии пневмосклероза отмечено усиление, деформация легочного рисунка (56,8%), уплотнение корней легких (42,4%). Плевральные спайки, утолщение междолевой плевры, облитерация плевро-диафрагмальных синусов обнаружены у 7,6% пациентов. Перибронхиальная инфильтрация выявлена у 9,1% лиц.
При рентгенологическом исследовании типичные изменения выявлены и со стороны сердечно-сосудистой системы. Увеличение правого желудочка установлено у 7,6% больных, у ряда лиц (15,2%) наблюдалось выбухание конуса легочной артерии, что свидетельствовало о гипертрофии правого желудочка и наличии гипертензии в системе малого круга кровообращения (156, 121).
По данным ЭКГ-исследования, определены различные нарушения биоэлектрической активности сердца, преимущественно его правых отделов, особенно предсердий. Наличие высоких, заостренных «готических» зубцов Р во II, III стандартных отведениях, avF (так называемых P-pulmonale) отмечено у 28,8%, отрицательного зубца Р в отведении avL у 26,5% обследованных. Указанные изменения служат ранними проявлениями легочной гипертензии (20, 122, 82). ЭКГ-признаки перегрузки правого желудочка, такие как вертикальная или полувертикальная электрическая позиция сердца зарегистрирована у 56,8%, атипичная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса определялась у 18,9% пациентов. Наряду с этим, у 31,8% больных имело место нарушение процессов реполяризации в виде смещения книзу интервала ST в I, II стандартных отведениях, avL, V2-V6.
Верификация диагноза проводилась в соответствии с Российским консенсусом, принятом на V Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 1995), Федеральной программой по ХОБЛ (Москва, 2001) и основывалась на изучении анамнеза, оценке симптомов заболевания, лабораторно-инструментальных показателей. При этом использовались принятые в России классификации хронического бронхита по А.Н. Кокосову, А.В. Герасину, 1984, Н.Р. Палееву, 1985.
В соответствии с этими критериями у всех больных установлен хронический обструктивный бронхит, который у 24 (18,2%) носил характер гнойно- обструктивного, в том числе у 3 (2,3%) с наличием бронхоэктазов; у 14 (10,6%) человек сочетался с бронхиальной астмой смешанного генеза легкой и средней степени тяжести. На фоне основного заболевания у 11 (8,3%) больных наблюдалось затянувшееся разрешение острой пневмонии, у 4 (3,0%) пациента - трахеобронхиальная дискинезия. Эмфизема легких выявлена у 81 (61,3%)), пневмосклероз очагового характера - у 36 (27,2%), диффузного - 49 (37,1%) больных, активность воспалительного процесса - 41 (31,1%) пациентов. Дыхательная недостаточность I и II степени установлена у 67 (50,7%) и 45 (34,1%) лиц соответственно, у 5 (3,8%) - легочно-сердечная недостаточность! ст.
Влияние ультразвуковой терапии на иммунную систему больных хроническим обструктивным бронхитом
Учитывая важность иммунного дисбаланса в патогенезе ХОБ мы изучили состояние клеточного и гуморального иммунитета у 121 больного ХОБ до и после курсового применения ультразвуковой терапии.
В исходном состоянии у большинства больных (76%) были выявлены различные нарушения отдельных показателей иммунологических тестов.
При анализе иммунограммы у 40,1% больных обнаружен умеренный периферический лимфоцитоз 41,0 ± 0,76 %. Нарушения клеточного звена иммунитета проявились достоверным снижением Т-лимфоцитов у 40,2% человек как по относительным 35,3 ± 2,29 % при норме 55,0 ± 5,2 % (Р 0,02), так и по абсолютным показателям 601,9 ± 48,8 абс/л 106 - норма 1142,0 ± 65,4 абс/л-106 - (Р 0,001).
Снижение содержания Т-популяции было обусловлено падением уровня хелперов/индукторов (То) у 56% больных до 14,9 ± 0,98 % - норма 24,7 ± 2,3 % - (Р 0,001) и в абсолютном значении до 143,7 ± 12,4 абс/л 10б - норма 295,0 ±21,4 абс/л -106 - (Р 0,001). В то же время, содержание субпопуляции, несущей функции супрессоров/киллеров (Ту) было увеличено у 44,5% пациентов до 22,9 ± 1,02 % - норма 16,2 ± 2,6 % - (Р 0,01), в абсолютных числах до 238,7 ± 17,6 абс/л ТО6 - норма 176,2 ±13,8 абс/л -10б - (Р 0,01). Дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов сопровождался снижением иммунорегуляторного индекса у 76,4% лиц до 0,91 ± 0,06 - норма 1,75 ± 0,2 -(Р 0,001). Наряду с этим выявлено повышенное содержание функционально неактивных нулевых клеток (То) у 29% больных до 73,1 ± 1,46 % - норма 57,5 ± 11,2 % - (Р 0,5), в абсолютном значении до 762,5 ± 49,5 абс/л 106 - норма 552,0 ± 12,0 абс/л 106 - (Р 0,01).
Наряду с количественным дефицитом наблюдалось изменение функционального состояния Т-лимфоцитов, определяемого в тесте РБТЛ. При обследовании зарегистрировано повышение спонтанной пролиферации у 32,5% человек до 3203 ± 523 имп/мин при среднем значении 1037 ±71,0 имп/мин (Р 0,002), что свидетельствует о наличии специфической антигенной стимуляции характерной для хронического воспалительного процесса. Наряду с этим, выявлено уменьшение функциональной активности лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином у 38% больных до 28089 ± 3120 имп/мин при норме 50403 ± 3552 имп/мин (Р 0,001), что косвенно отражает несостоятельность противоинфекционной защиты. Это сопровождалось однонаправленными изменениями индекса стимуляции у 46,9%) пациентов до 23,9 ± 2,7 усл.ед. - норма 54,6 ± 4,5 усл.ед - (Р 0,001).
О напряжении функционирования гуморального звена иммунной системы свидетельствовало повышение содержания В-лимфоцитов у 43,2%) больных до 30,4 ±1,31 % - норма 21,8 ± 2,5 % - (Р 0,01), в абсолютном значении до 713,8 ±61,2 абс/л -106 - норма 457,3 ± 45,2 абс/л 106 - (Р 0,01) и увеличение уровня иммуноглобулинов классов G, А, М, которое наблюдалось соответственно у 60,7%, 62,9%, 46,4% обследованных. При этом уровень Ig G составил 13,86 ± 0,32 г/л при норме 11,8 ± 0,4 г/л (Р 0,001); IgA - 2,75 ± 0,11 г/л при норме 1,6 ± 0,1 г/л (Р 0,001); IgM - 2,13 ± 0,12 г/л при норме 1,3 ± 0,1 г/л (Р 0,001). Кроме того, у 51,9% пациентов выявлено увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов до 0,17 ± 0,011 усл.ед. при норме 0,10 ± 0,01 усл.ед. (Р 0,01), что может свидетельствовать о развитии иммунокомплексных аллергических реакций.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о наличии у большинства больных нарушений, затрагивающих как клеточное, так и гуморальное звено иммунной системы.
У больных 1-й группы, получавших ультразвук высокой частоты (880 кГц) на область проекции корней легких и по ходу VI-VII, VII-VIII межреберий, после лечения изменения показателей иммунной системы были достаточно скромными (табл. 5, 6). Влияние на Т-клеточное звено иммунитета выразилось в достоверном повышении содержания Т-лимфоцитов и тенденции к повышению их функциональной активности в тесте РБТЛ при стимуляции ФГА. Существенных изменений субпопуляционного взаимоотношения под влиянием ВУЗ отмечено не было.
Более значимые изменения параметров иммунного статуса выявлены у больных 2-й и, особенно, 3-й групп (табл.5, 6, 7).
Как видно из таблиц 5, 6 и 7, динамика состояния иммунокомпетентной системы у больных 2-й группы, получавших процедуры ультразвука низкой частоты (44 кГц) при той же локализации воздействия, свидетельствовала об увеличении исходно низкого уровня Т-лимфоцитов и позитивном изменении, в отличие от больных 1-й группы, соотношения иммунорегуляторных субпопуляций. Так, у больных с повышенным содержанием Т-супрессоров, установлено снижение их количества. В то ге время, исходно сниженный уровень Т-хелперов повысился. Указанные изменения сопровождались увеличением иммунорегуляторного индекса. Положительная динамика показателей Т-клеточного иммунитета заключалась также и в достоверном снижении избыточного количества нулевых клеток.
Наряду с этим, в тесте РБТЛ зарегистрировано уменьшение спонтанной пролиферации и тенденция к восстановлению функциональной активности Т-лимфоцитов при стимуляции ФГА. Вышеперечисленные изменения сопровождалось увеличением индекса стимуляции. Приведенные данные свидетельствуют об улучшении функциональной активности Т-клеточного иммунитета.
Вместе с тем, наблюдались благоприятные изменения показателей гуморального иммунитета. Они заключались в снижении исходно повышенного уровня В-лимфоцитов и однонаправленном изменении повышенного стартового значения Ig М (табл. 5 - 7).
Согласно полученным данным, у больных 3-й группы после курса лечения низкочастотным ультразвуком (44 кГц) с расширенной локализацией воздействия отмечена аналогичная, но сравнительно более выраженная динамика иммунологических показателей. Выявлено увеличение исходно низкого уровня Т-лимфоцитов и улучшение их субпопуляционного взаимоотношения. Как видно из таблиц 5, 6 и рисунка 6, повышение общего количества Т-популяции лимфоцитов было обусловлено, преимущественно, увеличением субпопуляции Т-хелперов. В то же время, повышенный до лечения уровень субпопуляции Т-спрессоров/киллеров - снизился. Указанные изменения привели к увеличению иммунорегуляторного индекса в целом по группе. Избыточное количество недифференцированных нулевых клеток уменьшилось.
Улучшение количественного содержания Т-лимфоцитов сочеталось с восстановлением их функциональной активности в тесте РБТЛ. Свидетельством этому явилось увеличение пролиферативной способности лимфоцитов при стимуляции ФГА. В то же время, снизилась спонтанная пролиферация, что позволяет говорить об уменьшении антигенной нагрузки. Указанные благоприятные сдвиги обусловили увеличения индекса пролиферации.
Положительные изменения гуморальных факторов иммунитета (табл. 5, 7) заключались в снижении высоких стартовых значений В-лимфоцитов, исходно повышенного уровня IgA и регуляцией содержания IgM: высокий до лечения уровень снизился, сниженное значение показателя - возросло; а так же в тенденции к снижению повышенного до лечения уровня ЦИК.
Влияние ультразвуковой терапии на функцию внешнего дыхания у больных хроническим обструктивным бронхитом
Исследование функции внешнего дыхания проведено у 132 больных ХОБ до и после курсового применения лечебных методов, а также у 130 - до и после первой процедуры.
Исходные значения показателей функции внешнего дыхания в целом по группам были следующими: ЖЕЛ - 85,5 ± 2,67 %, ОФВі - 69,2 ± 2,42 %, индекс Тиффно - 70,6 ± 2,53 %, Упик ± 72,8 ± 1,91 %, V25 - 65,6 ± 2,22 %, V50 -53,5 ±2,14 %, V75 - 42,0 ±2,10 %.
Проведенные исследования позволили выявить в среднем по группам снижение показателей жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за первую секунду, индекса Тиффно, что свидетельствовало о развитии рестриктивных изменений и нарушении бронхиальной проходимости. В то же время, более выраженное по сравнению с ЖЕЛ уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду, индекса Тиффно, а также мгновенных скоростей форсированного выдоха на уровне 25, 50, 75 % ЖЕЛ позволяет говорить о преобладании обструктивних нарушений бронхов, особенно на уровне их дистальных отделов. При этом, у 32 (24,2%) больных выявлена генерализованная бронхиальная обструкция со снижением экспираторных потоков на всех уровнях бронхиального дерева, у 35 (26,5 %) -отмечена преимущественно периферическая обструкция и у 65 (49,2%) -обструктивные нарушения в основном были локализованы на уровне средних и мелких дыхательных путей.
Однократные ультразвуковые воздействия не оказали заметного влияния на функциональное состояние дыхательной системы (Р 0,5).
После курса лечения ультразвуком высокой частоты (1-я гр.) отмечена тенденция к увеличению ОФВь положительная динамика мгновенного экспираторного потока на уровне 25 % ЖЕЛ, что свидетельствует об улучшении проходимости преимущественно проксимальных бронхов (табл. 9).
Как видно из таблицы 9, курсовое применение ультразвука низкой частоты (2-я гр.) при той же локализации воздействия, что и ВУЗ оказало более существенное положительное влияние на состояние респираторной системы (табл. 9). Произошло увеличение сниженных до лечения показателей ЖЕЛ, ОФВь скоростных параметров - V2s и V5o- Выявленные изменения указывают на увеличение легочных объемов и уменьшение обструкции бронхов крупного и среднего калибра.
Наиболее отчетливая положительная динамика показателей легочной функции наблюдалась в результате применения низкочастотного ультразвука с дополнительным озвучиванием задне-нижних отделов легких (3-я гр.), где отмечено достоверное улучшение всех параметров спирограммы (табл. 9): ЖЕЛ, ОФВь индекса Тиффно, Упик, V25, V5o, V7s- Полученные результаты позволяют судить об уменьшении рестриктивных и обструктивных нарушений в респираторной системе, причем улучшение проходимости дыхательных путей прослеживалось на всем их протяжении, включая периферические отделы (рис. 11). Хотелось бы отметить, что, несмотря на отчетливые изменения показателей ФВД, характеризующих бронхиальную проходимость, их уровень не достиг нормативных значений. Последнее обстоятельство очень характерно для больных ХОБ, поскольку при прогрессировании заболевания обструкция бронхов приобретает необратимый характер.
В группе контроля достоверных изменений показателей функции внешнего дыхания не выявлено (Р 0,5).
Таким образом, анализ динамики показателей функции внешнего дыхания под влиянием лечения показал, что ультразвук высокой частоты оказал достаточно скромное влияние на состояние респираторной системы, выразившееся в умеренном увеличении проходимости крупных бронхов. Поскольку проходимость проксимальных бронхов во многом зависит от усилия развиваемого экспираторными мышцами бронходилятирующий эффект связан, возможно, с воздействием на вспомогательную дыхательную мускулатуру, обеспечивающую более активный выдох.
В результате курсового применения ультразвука низкой частоты отмечено выраженное положительное действие на вентиляционную функцию, о чем свидетельствует улучшение бронхиальной проходимости и увеличение легочных объемов. Полученные результаты позволяют говорить о преимуществе методики с расширенной локализацией воздействия, поскольку при ее использовании отмечено улучшение проходимости и мелких воздухоносных путей, что принципиально важно у больных ХОБ. В реализации лечебного действия имело значение помимо воздействия на вспомогательную дыхательную мускулатуру и более отчетливого позитивного влияния на кардиогемодинамику, выраженное противовоспалительное действие, которое оказал ультразвук низкой частоты. Важным условием служит также влияние НУЗ на еще один обратимый компонент обструкции, связанный с улучшением эвакуации мокроты.
Необходимо отметить, что у большинства больных с генерализованной бронхиальной обструкцией, как правило сопровождающейся дыхательной недостаточностью II степени и выраженными морфологическими изменениями в легких в виде эмфиземы и диффузного пневмосклероза, положительная динамика изучаемых показателей была незначительной, что подтверждает мнение многих авторов об эффективности восстановительного лечения на стадии функционально обратимых изменений.
![Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом [Электронный ресурс]](/i/i/4335/190165.png "Использование физических (природных и преформированных) лечебных факторов курорта Сочи при восстановительном лечении в ходе диспансеризации пациентов с хроническим бронхитом [Электронный ресурс] Паршикова Ирина Геннадьевна")
