Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Лечение ту.беркулеза легких в современных условиях
1.2. Физиотерапия туберкулеза легких: низкоинтенсивное лазерное излучение и фотохромотерапия
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Материал и методы экспериментального раздела исследо ваний
2.1.1. Материал и методики, использованные в экспериментах in vitro
2.1.2. Материал и методики, использованные в опытах на животных.
2.2. Материал и методы клинического раздела исследований
2.2.1. Описание дизайна исследования и групп пациентов
2.2.2. Общая клиническая характеристика больных
2.2.3. Методика проведения селективной фотохромотерапии
2.2.4. Методика контроля в клинических исследованиях
2.3. Статистическая обработка результатов исследований
Глава 3. Эффективность излучения с длиной волны 470 нм в эксперименте
3.1. Действие излучения с длиной волны 470 нм в опытах in vitro на рост микобактерий туберкулеза и специфическую активность противотуберкулезных препаратов
3.2. Эффективность лечения экспериментального генерализованного туберкулеза мышей в условиях применения ФХТ -470
Глава 4. Влияние фотохромотерапии излучением с длиной волны 470 нм на эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом легких 65
4.1. Клинико-рентгенологическая динамика и изменение лабораторных показателей у больных туберкулезом под влиянием стандартной химиотерапии 65
4.2. Клинико-рентгенологическая динамика и изменение лабораторных показателей у больных туберкулезом легких под влиянием химиотерапии в сочетании с накожным воздействием ФХТ-470 73
4.3. Сравнение клинико-рентгенологической динамики и изменения лабораторных показателей у больных туберкулезом в основной и контрольных группах . 80
Обсуждение результатов исследования 85
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Физиотерапия туберкулеза легких: низкоинтенсивное лазерное излучение и фотохромотерапия
- Материал и методики, использованные в экспериментах in vitro
- Эффективность лечения экспериментального генерализованного туберкулеза мышей в условиях применения ФХТ
- Клинико-рентгенологическая динамика и изменение лабораторных показателей у больных туберкулезом легких под влиянием химиотерапии в сочетании с накожным воздействием ФХТ-470
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в России сложилась неблагоприятная ситуация с распространенностью туберкулеза (Перельман М.И., Шилова М.В., 2002; Левашев Ю.Н., Шеремет А.В., 2005; Шилова М.В., 2005; 2007). За последние 20-25 лет в России отмечены значительные изменения регистрируемой заболеваемости. Постепенное снижение в 70-80-е годы XX века значения показателя до 34,0 сменилось значительным ростом с 1991 по 2000 года до 90,7 (в 2,7 раза) со стабилизацией в первые годы нового столетия (эпидемический порог для туберкулеза - 70 впервые выявленных больных туберкулезом на 100 тыс. населения в год). За период с 2003-го по 2006-ой год изменения заболеваемости статистически незначимы и показатель колеблется в пределах 82-84 на 100 тыс. населения (84,0 - в 2005 и 82,4 - в 2006 или 117.646 впервые выявленных больных туберкулезом). Реальная заболеваемость по расчетам выше, чем регистрируемая, примерно на 25%.
Смертность населения в России от туберкулеза в 2005 году составила 22,5, а в 2006 - 19,5 на 100 тыс. населения. В РФ туберкулез является ведущей причиной смертности от инфекционных заболеваний, среди которых его доля достигает 80-86% (Шилова М.В., 2005, 2006). По данным Глумной Т.В. (2008) от туберкулеза умирают преимущественно лица молодого трудоспособного возраста 40-44 года (22, 9 на 100 тыс.) и 45-49 лет (23,6).
Европейские и общемировые статистические данные по заболеваемости туберкулезом за аналогичный период характеризуются также негативными тенденциями (Шилова М.В., 2007; Raviglione М.С. et al., 1995; Davey S., 2001; Сог-bett E. et al., 2002). В Европе в 2005 году заболеваемость туберкулезом была на уровне 41,4, а во всем мире - 76 на 100 тыс. населения.
В качестве основных причин роста заболеваемости туберкулезом и смертности от него рассматривают социально-экономические кризисы в России в 1991, 1994, 1998 годах (рост заболеваемости туберкулезом в эти годы составил 19,8%, 20,4%) и 12,1% соответственно), увеличение числа безработных, со-
5 циально дезадаптированных лиц, а также медицинские факторы - объем оказания и качества противотуберкулезной помощи (Сельцовский П.П., 2003; Медников Б.Л., 2006; Глумная Т.В., 2008).
Эффективность лечения впервые выявленных больных остается неудовлетворительной с тенденцией к постоянному ухудшению. Так, по данным М.В. Шиловой (2005) в России показатель прекращения бактериовыделения составлял всего лишь 73,5%, а закрытие полостей распада - 62,4%. Плохие результаты лечения впервые выявленных пациентов обусловлены рядом причин: нарастанием устойчивости МВТ к противотуберкулезным препаратам (ПТП), снижением иммунологической реактивности больных, низкой приверженностью пациентов к лечению, социально-экономическими и организационными проблемами, неблагоприятной экологической ситуацией (Перельман М.И., Шилова М.В., 2002; Ариэль Б.М., 2003; Левашев Ю.Н., 2003; Онищенко Г.Г., 2003; Репин Ю.М., 2003; Вишневский Б.И., 2003; Петренко В.М., Литвиненко Н.А., 2005; Iseman М., 1998; Snider D.E., 1998; Davey S., 2001). Неуклонно нарастает коморбидность туберкулеза легких, в т.ч. с хроническими вирусными гепатитами, что еще больше затрудняет проведение лечения (Зарецкий Б.В., 1997). Проводимая химиотерапия туберкулеза при назначении основных, и в еще большей степени - резервных, противотуберкулезных препаратов (ПТП) приводит к негативным проявлениям со стороны различных органов и систем (Ко-зарез М.И., 1988), ослаблению защитных сил организма, и, в конечном итоге, способствует хронизации туберкулезного процесса (Павлова М.В., 2000; Ель-кин А.В., 2000; Ташпулатова Ф.К., 2003; Мишин В.Ю. и соавт., 2004; Жук Н.А., 2003, 2005). Все вышеизложенное побуждает к поиску новых лечебных факторов, которые, с одной стороны, повышали бы эффективность проводимой химиотерапии, а с другой, нивелировали негативное влияние ПТП на состояние иммунной системы (Филиппова Т.П., 1995; Браженко Н.А. и соавт., 1999; Сах-но Л.В. и соавт., 2006).
Рациональное использование различных физиотерапевтических методов помогает решать вышеперечисленные задачи (Ломаченков В.Д., Стрелис А.К.,
2000; Левченко Г.И., 2002). Все большее применение в клинике туберкулёза находят сочетанные методы физиотерапии (Комарова Л.А., Егорова Г.И., 1994). Из низкоэнергетических физических факторов, которые могут назначаться на ранних сроках химиотерапии и обладают выраженным патогенетическим действием, в настоящее время во фтизиатрии широко применяется излучение инфракрасной и красной части спектра электромагнитных волн (Русакова Л.И. и соавт., 2002; Хохлова Е.Ю., 2005; Левкина М.В., 2007).
Практически не изучены во фтизиатрической клинике возможности селективной фотохромотерапии, хотя первая попытка ее применения в лечении туберкулёза лёгких была произведена G. Kaiser и Н.П. Судейкиным еще в начале XX века. На том этапе в качестве источника синего света использовали лампы со светофильтром (кобальтовое стекло). Вероятно, сопутствующее интенсивное излучение в инфракрасной части спектра, воспроизводимое этими источниками, затрудняло интерпретацию полученных в то время результатов.
Специалистами Санкт-Петербургского Института точной механики и оптики разработан прибор фототерапевтический «Спектр ЛЦ-02», в котором возможность воссоздания излучения синей части спектра реализована в виде светодиодной матрицы и светодиодного «карандаша», испускающих свет с длиной волны 470±10 нм. В ходе биологических и клинических исследований излучение с такими характеристиками, используемое в терапевтических (низкоэнергетических) дозировках, проявляло иммуномодулирующий, противовоспалительный, обезболивающий, гепатопротекторный, противомикробный эффекты (Ка-рандашов В.И. и соавт., 2001; Гузалов П.И., 2003; Кирьянова В.В. и соавт., 2008).
Эти данные явились основанием для изучения селективной фотохромотерапии с помощью разработанных светодиодов в комплексе лечебных мероприятий во фтизиатрической клинике.
Цель исследования. Изучение эффективности применения светодиодного излучения с длиной волны 470 нм (синей части спектра) в эксперименте и в комплексном лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких.
Задачи исследования:
Изучить в опытах in vitro действие светодиодного излучения с длиной волны 470 нм на ростовые свойства микобактерий туберкулеза и специфическую активность основных противотуберкулезных препаратов.
Оценить эффективность фотохромотерапии излучением с длиной волны 470 нм (ФХТ-470) в условиях экспериментальной химиотерапии туберкулеза у мышей.
Исследовать возможность применения ФХТ-470 в комплексном лечении впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких, сопровождающегося бактериовыделением.
Разработать оптимальные схемы использования фотохромотерапии синим светом у больных с впервые выявленным туберкулезом легких.
Научная новизна исследования. Впервые в эксперименте in vitro выявлено прямое ингибирующее действие излучения с длиной волны 470 нм на ростовые свойства микобактерий туберкулеза. Установлен потенцирующий эффект исследуемого фактора при сочетанном применении с ПТП. В экспериментальных условиях показана безопасность некогерентного монохроматического излучения с длиной волны 470 нм. Изучен характер воздействия синего света на течение экспериментального генерализованного туберкулеза. Доказана эффективность ФХТ-470 в комплексном лечении больных с впервые выявленным туберкулезом легких в фазе распада с бактериовыделением.
Теоретическая и практическая значимость работы. На основе результатов экспериментальных исследований обоснована возможность применения селективной фотохромотерапии в комплексном лечении туберкулеза легких. Установлена эффективность ФХТ-470 у больных с впервые выявленным туберкулезом легких, разработаны рекомендации для практической фтизиатрии по использованию селективной фотохромотерапии в лечебном процессе.
8 Основные положения, выносимые на защиту:
В условиях эксперимента in vitro диодное излучение с длиной волны 470 нм подавляет способность к росту лабораторной лекарственно чувствительной культуры микобактерий туберкулеза, проявляет синергидное взаимодействие с изониазидом и рифампицином.
При сочетанном использовании ФХТ-470 и ПТП у экспериментальных животных снижается активность проявлений туберкулезной инфекции, наблюдается выраженное сокращение сроков регрессии патологических изменений, нормализуются показатели поглотительной и переваривающей способности пе-ритонеальных макрофагов.
3. Применение фотохромотерапии повышает эффективность лечения
больных с впервые выявленным туберкулезом легких, что выражается в досто
верном увеличении частоты абациллирования.
4. Включение ФХТ-470 в комплекс лечебных мероприятий при туберку
лезе легких хорошо переносится пациентами и не вызывает значимых негатив
ных проявлений.
Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации, осуществлялось на всех этапах работы, а именно при определении основной идеи исследования, планировании и постановке экспериментов, при проведении диагностических и лечебных мероприятий, при статистической обработке и анализе полученных результатов.
Апробация работы. Основные положения работы обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины» (Санкт-Петербург, 2004), ежегодной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2006, 2007), VI Всероссийском съезде физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2006), VII Российском съезде фтизиатров (Москва, 2007), на заседании общества физиотерапевтов (Санкт-Петербург, 2007). По результатам исследования
9 опубликовано 11 печатных работ, из них 2 статьи — в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов и научных изданий ВАК, рекомендованных экспертным советом по медицине.
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации используются в лечебном процессе Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения «Городская туберкулезная больница № 2», в преподавании физиотерапии в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах и состоит из введения, обзора литературы, трех глав с изложением использованных методов и результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 254 источника, в том числе 214 отечественных и 40 иностранных. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 8 рисунками.
Физиотерапия туберкулеза легких: низкоинтенсивное лазерное излучение и фотохромотерапия
Туберкулез сравнительно недавно вышел из списка противопоказаний для физических методов лечения. В настоящее время физиотерапия — это активно и успешно развивающееся направление в комплексном лечении туберкулеза легких (Савула М.М., Кравченко Н.С., 1991, 2001; Морозова Т.И., 1994; Бабенко М.Ф., Левченко Г.И., 1999; Ломаченков В.Д., Стрелис А.К., 2000; Левченко Г.И., 2002; Жук Н.А., 2005). Важное место занимают физические факто 18 ры в реабилитации больных туберкулезом (Саниев М.А., Хабирова А.Р:, 1998; Горбач Л.А., Гиткина Л.С., 2001).
Раньше всего в рамках курса противотуберкулезного лечения (практически сразу после начала терапии противотуберкулезными препаратами) начинают аэрозольтерапию туберкулеза органов дыхания (Жилин Ю.Н., 1999). Этим методом можно вводить изониазид, канамицин, стрептомицин, этионамид и ПАСК. При использовании высокодисперсных аэрозолей удается добиться выраженного терапевтического эффекта за счет высокой концентрации препаратов в зоне поражения. Терапевтическое действие противотуберкулезных препаратов в аэрозолях удачно дополняется патогенетическими (бронхорасширяю-щими, гормональными препаратами), а также настоями и отварами лекарственных растений (Сагоян И.Л. и соавт., 1980). По мнению Л.Б. Худзик (1997), ингаляционное введение ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс) оказывает выраженное профилактическое действие в отношении геморрагических осложнений туберкулеза (легочное кровотечение, кровохарканье), значимо снижая их частоту, тяжесть, а также летальность от них.
При туберкулезе легких активно применяется электрофорез лекарственных препаратов: как собственно противотуберкулезных, так и патогенетических средств (Шеина А.Н., 1991; Ломаченков В.Д., Стрелис А.К., 2000). Элек-трофоретическое введение изониазида, стрептомицина, пара-аминосалициловой кислоты позволяет создавать депо противотуберкулезных препаратов в коже с последующим постепенным их высвобождением. Из патогенетических препаратов применяют электрофорез туберкулина, платифиллина, атропина, гепарина, аскорбиновой кислоты, тиосульфата натрия, сульфата цинка. Высокий терапевтический эффект получен при сочетанном введении с разных полюсов изониазида и патогенетических средств — гепарина, тиосульфата натрия.
Достаточно широкое применение при туберкулезе легких нашел ультразвук. Согласно данным Мезенской А.Я. и Клебанова А.А. (1975), ультразвук усиливает диффузионные процессы, чем способствует лучшему проникновению противотуберкулезных препаратов в зону поражения, при этом достигается более высокая их концентрация как в крови, так и в стенке каверны (Брауде В.И. и соавт., 1973; Бондарев И.М. и соавт,, 1975). Ультразвуковая терапия способствует повышению неспецифической резистентности у больных туберкулезом (Шестерина М.В. и соавт., 1986; Спесивцев О.Г. и соавт., 1989), ускоряет рассасывание специфического воспаления (Пилипчук Н.С. и соавт., 1964), комплексно улучшает легочною гемодинамику (Евстафьев Ю.А. и соавт., 1982; Скиба В.П., 1986; Омаров Т.О. и соавт., 1986).
Многочисленными работами показано положительное влияние ультразвука на состояние бронхиальной проходимости и стимулирующее действие на процессы заживления у больных с затянувшимся существованием деструкции в легочной ткани, что делает актуальным его применение в ряде случаев при деструктивных формах туберкулеза.
Весьма эффективны при условии назначения по показаниям некоторые модификации этого метода, а именно: фонофорез гидрокортизона при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов, электрофорез лидазы в ультразвуковом поле при экссудативных плевритах туберкулезной этиологии в фазе рассасывания (Княжецкая Е.И. и соавт., 1979).
Находят свое применение ультрафиолетовое облучение крови, местное воздействие ультрафиолетовым излучением на плевру и местная озонотерапия (Мукушев Н.Р., 1992; Добкин В.Г. и соавт., 1996, 2001; Малиев Б.М. и соавт., 1996; Лебедев К.М., 1997; Литвинов В.И. и соавт., 1997; Садовникова С.С., 1999; Фесюк Е. Г., Новиков В.Г., 2003). Строго по ограниченным показаниям применяют в настоящее время при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов УВЧ-терапию, ультрафиолетовое облучение кожи (Ломаченков В.Д., Стрелис А.К., 2000). В литературе обсуждается использование KBЧ-излучения при туберкулезе легких, применение которого дает отчетливые положительные результаты (Хоменко А.Г. и соавт., 1994; Новикова Л.Н., 1995).
Материал и методики, использованные в экспериментах in vitro
В качестве тест-штамма использовали чувствительную к существующим противотуберкулезным препаратам культуру М. tuberculosis Erdman, входящую в Mycobacterium tuberculosis complex, из коллекции Государственного учреждения «НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича».
Микобактериальную суспензию готовили ex tempore из трехнедельного тест-штамма, выросшего на картофельно-глицериновой среде Павловского, высушивали стерильной фильтровальной бумагой, взвешивали 1 мг полувлажной бактериальной массы (100 млн микробных клеток), затем тщательно растирали в ступке, помещали в ультразвуковую ванну дважды по 30 секунд с интервалом в 2 минуты. Исходную суспензию стандартным методом двукратным серийных разведений доводили до 10" (разведение в 1000 раз) изотоническим раствором натрия хлорида, перемешивая на мешалке Wortex.
В пробирки со средой 7Н9 (рН=6,5), содержащей питательную добавку Миддльбрука, вносили по 0,5 мл культуры, перемешивали на мешалке Wortex.
Исходный раствор рифампицина (1000 мкг/мл) разводили в 100 раз изотоническим раствором натрия хлорида до концентрации препарата 10 мкг/мл, вносили по 0,3 мл этого раствора в пробирки, содержащие 5 мл среды. Таким образом, конечная концентрация рифампицина составила 0,6 мкг/мл. Аналогичным образом готовили разведения изониазида до конечной концентрации 0,075 мкг/мл. Контрольные пробирки содержали только питательную среду (без препарата). В опытные (по два ряда с каждым препаратом) и контрольные пробирки засевали по 0,5 мл культуры. Посевы инкубировали в течение 5 суток в термостате при +37С. По истечении 5 суток пробирки помещали в ультразвуковую ванну по описанной выше методике.
Пробирки, содержащие рифампицин или изониазид, распределяли на два ряда, один из которых (опытный) облучали синим светом, второй служил контролем. Далее производили «рассев» растворов из опытных и контрольных ря-дов на 16 чашек Петри со средой Левенштейна-Иенсена для каждого препарата (восемь - для разведения культуры МБТ 10"3, восемь - для разведения 10"4). Суспензию МБТ без ПТП также распределяли на опытный и контрольный ряды, которые затем высевали на 24 чашки для каждого препарата (восемь - для разведения 10 3, восемь- 10 , восемь— 10" ).
При облучении пробирок синим светом в качестве источника излучения использовали светодиодную матрицу фототерапевтического аппарата «Спектр ЛЦ-02» (длина волны - 470±10 нм, суммарная мощность излучателей - 16 мВт). Расстояние от матрицы до пробирки - 9 см - для исключения воздействия тепла и обеспечения равномерности светового потока. Плотность потока мощности в зоне облучения составила приблизительно 0,16 мВт/см", время облучения - 30 минут, суммарная поглощенная доза - около 0,5 Дж, удельная (с учетом объема облучаемой среды) - 0,1 Дж/мл.
Учет выросших на поверхности плотной среды колоний М. tuberculosis Erdman осуществляли через 21 сутки экспозиции посевов в термостате. Количество учтенных КОЕ умножали на 2, в пробирках с разведением культуры 10"5 - дополнительно умножали на 10.
Исследования проведены на 125 белых нелинейных мышах-самцах, массой 18-20 г (поставщик - питомник «Рапполово» РАМН, Санкт-Петербург). Перед исследованием животных подвергали 14-тидневному карантину. В течение карантина проводили осмотр животных, регистрировали массу тела, поведение и общее состояние. Животных, не соответствующих критериям, исключали из исследования в течение карантина.
Экспериментальный туберкулез моделировали на 85 мышах с использованием лабораторной тест-культуры М. tuberculosis Erdman, чувствительной к противотуберкулезным препаратам (из коллекции ФГУ «НИИ стандартизации и контроля медицинских и биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича»). Микобактериальную суспензию готовили ex tempore из трехнедельной тест-культуры МВТ второй генерации. Суспензию МВТ вводили мышам в латераль-ную хвостовую вену в дозе 10 КОЕ в 0,2 мл физиологического раствора. Среди зараженных животных выделены 4 группы наблюдения: контроль заражения (нелеченные, зараженные, п=20); фотобиологический контроль (зараженные, облученные, п=19); контроль лечения (зараженные, леченные противотуберкулезными препаратами, п=23); опытная группа (зараженные мыши, подвергавшиеся на фоне химиотерапии воздействию диодного излучения с длиной волны 470 нм, п=23).
Эффективность лечения экспериментального генерализованного туберкулеза мышей в условиях применения ФХТ
Результаты исследований, полученных в пробирочных опытах с использованием культуры М. tuberculosis Erdman, представлены в таблице 4.
Как видно из таблицы, исследуемый фактор при изолированном применении обладает заметным ингибирующим действием на рост культуры МБТ. Наиболее выраженное подавление ростовых свойств культуры МБТ отмечено в разведении 10"4. При этом количество выросших КОЕ сократилось в 1,4 раза по сравнению с контролем (до 19,5±1,50 против 26,75±1,65 КОЕ в контроле культуры , р 0,01).
При комбинированном применении излучения с длиной волны 470 нм и рифампицина регистрировали отчетливое усиление ингибиции роста тест-штамма. Так, массивность роста МБТ в разведении 10"3 сократилась в 7,7 раза (р 0,01) по сравнению с моновоздействием рифампицином. Полный ингиби-рующий эффект получен в разведении культуры 10"4 .
Синергидное взаимодействие в отношении культуры МБТ выявлено и при сочетанном применении исследуемого фактора и изониазида. Так, если рост тест-штамма в присутствии изониазида снизился в 6,7 раза (р 0,001) по сравнению с контролем культуры, то после дополнительного воздействия излучения с длиной волны 470 нм отмечено усиление ингибирующего эффекта изониазида в 36,9 раза (р 0,001). Однако полного подавления ростовых свойств МБТ при сочетанном использовании синего излучения и изониазида не удалось достичь.
Таким образом, излучение с длиной волны 470 нм в опытах in vitro оказывал прямое ингибирующее действие в отношении тест-штамма М. tuberculosis Erdman, потенцировал туберкулостатический эффект рифампицина и изониазида. Биологическая активность излучения с длиной волны 470 нм изучена в двух сериях опытов: в первой серии - на здоровых животных; во второй - на мышах, зараженных МБТ.
Первая серия опытов проведена на 40 здоровых мышах, 20 из которых служили интактным контролем (группа 1), 20 производили облучение области проекции легких (группа 2). Курс ФХТ-470 составил 3 недели (15 процедур, с интервалом один день). Результаты учитывали в динамике: сразу после завершения курса, а также спустя 2 и 4 недели (таблица 5).
Наблюдения за животными в ходе эксперимента показали, что ФХТ-470 не оказывала отрицательного влияния на их общее состояние, поведенческие реакции, а также не сопровождалась летальными исходами. При макроскопическом исследовании не обнаружено визуальных изменений внутренних органов у мышей, выведенных из опыта на различных этапах после воздействия ФХТ-470. Как видно из таблицы 5, между величинами коэффициентов массы легких и селезенки у опытных и контрольных животных также отсутствуют статистически достоверные различия. При гистологическом изучении ткань легких у животных всех групп наблюдения имела нормальное строение.
Интересные результаты получены при анализе фагоцитарной функции перитонеальных макрофагов облученных мышей (таблица 5). Так, исследования, проведенные сразу после завершения курса ФХТ-470, показали стимулирующее влияние излучения на фагоцитоз пМф при учете трех из четырех тестируемых показателей. Под воздействием изучения по сравнению данными ин-тактных мышей достоверно увеличились: фагоцитарная активность пМф в 1,3 раза (р 0,001), ФЧ - в 1,6 раза (р 0,02), ПЗФ - в 1,3 раза (р 0,05). Кроме того, наблюдали некоторое (недостоверное) повышение на 10,6% величины индекса завершенности фагоцитоза. Однако на отдаленных этапах обследования опытных мышей иммунотропная активность ФХТ-470 не регистрировалась, уровень всех показателей фагоцитарных реакций спустя 2 и 4 недели после курса облучения находился в пределах величин интактного контроля.
Таким образом, при курсовом применении ФХТ-470 нм не оказывает отрицательного действия на состояние здоровых мышей, активирует фагоцитарную функцию макрофагов, что свидетельствует о безопасности использования данного физического фактора в комплексном лечении туберкулеза.
Вторая серия опытов выполнена на 85 мышах с экспериментальным туберкулезом. Все животные распределены на 4 группы наблюдения: контроль заражения (группа 3 - зараженные, нелеченные, п=20), фотобиологический контроль (группа 4 - зараженные животные, подвергавшиеся ФХТ-470, п= 19), контроль лечения (группа 5 - зараженные, леченные только противотуберкулёзными препаратами, п=23), а также заражённые мыши, получавшие ФХТ-470 на фоне ПТП (группа 6, п=23).
Инокуляция животным штамма М. tuberculosis Erdman вызывала клиническую картину генерализованного туберкулеза (таблица 6). К 35 дню от инфицирования в группе контроля заражения летальность составила 67%; дефицит массы тела мышей достиг 34,8%; обнаруживалось резкое увеличение коэффициентов массы легких и селезенки (3,26±0,30 усл. ед. и 2,28±0,40 усл. ед. против 0,72±0,03 усл. ед. и 0,46±0,12 усл. ед., соответственно у интактных животных, р 0,001), а также тотальное поражение легочной ткани с участками некроза (4,15+0,32 усл. ед.); в посевах гомогенатов селезенок регистрировался сплошной рост МБТ (290,0±5,36 КОЕ). Подобная тяжесть течения туберкулезного процесса отмечена и у животных группы фотобиологического контроля (таблица 6).
Как видно из таблиц 6 и 7 лечение зараженных животных как только противотуберкулезными препаратами, так и в комплексе с ФХТ-470 способствовало положительной динамике показателей тяжести течения экспериментального туберкулеза. Более благоприятные результаты получены у мышей, которые наряду с ПТП подвергались воздействию ФХТ-470.
Клинико-рентгенологическая динамика и изменение лабораторных показателей у больных туберкулезом легких под влиянием химиотерапии в сочетании с накожным воздействием ФХТ-470
Температура тела у всех пациентов на протяжении суток не превышала значений, характерных для низкого субфебрилитета.
Через 1 месяц лечения состояние лишь 3 пациентов из группы воздействия расценивалось как состояние средней тяжести (остальных - как удовлетворительное), а через 2 месяца лечения таких не было совсем.
Объективно за 1—1,5 месяца нормализовался цвет кожи и слизистых, увеличивался подкожно-жировой слой, мышечная масса (в основном у мужчин), уменьшались в размерах периферические лимфатические узлы. Показатели жизненно-важных функций приближались к нормальным: частота сердечных сокращений составляла через 1 месяц лечения от 64 до 92 уд/мин, диапазон систолического артериального давления 90—130 мм рт.ст., диастолического -60-95 мм рт.ст., частота дыханий - 12-22 в минуту. При обследовании по органам и системам отмечено быстрое исчезновение влажных хрипов и шума трения плевры над легкими у больных.
Тенденции в изменении лабораторных показателей через 2 месяца лечения были весьма отчетливыми. В частности, было отмечено снижение количества лейкоцитов на 1,12±0,45 109 /л, повышение содержания в абсолютных значениях лимфоцитов (на 0,16±0,11 109 /л), уменьшение содержания моноцитов (на 0,17±0,06 109 /л), снижение ЛИИ до 1,30±0,06, увеличение активности трансаминаз на 0,10±0,13 ммоль/ч л.
По данным ИФА отмечено небольшое снижение числа больных с отрицательным результатом исследования через 2 месяца лечения: 18 (40,0%) пациентов по сравнению с 23 (51,1%) на момент начало лечения. Число пациентов со слабоположительной, положительной и резкоположительной реакцией ИФА через 2 месяца и в начале лечения составляло, соответственно: 8 (17,8%), 17 (37,8%), 2 (4,4%) и 6 (13,3%), 15 (33,3%), 1 (2,2%).
Данные о динамике распространенности и выраженности симптомов интоксикации у больных основной группы представлены в таблице 14.
Значительно выраженные симптомы интоксикации до начала лечения были зарегистрированы у 11 больных в этой группе (24,4%), через 1 месяц лечения их количество сократилось в 3,7 раза (3 пациента, 6,7%). Через 2 месяца лечения пациентов в данной подгруппе не было.
Пациенты со слабо выраженными симптомами интоксикации до начала лечения составляли большинство - 26 больных (57,8%), а через 1 и 2 месяца лечения количество их резко сократилось и составляло, соответственно, 4 (8,9%) и 2 (4,4%).
У всех пациентов в основной группе зарегистрирована положительная динамика туберкулезного процесса через 2 месяца лечения. У 12 пациентов (26,7%) зарегистрирована выраженная положительная динамика, а у 33 (73,3%) - умеренная.
В основной группе бактериовыделение и деструктивные изменения в легочной ткани исходно были зарегистрированы у всех пациентов. Через 2 месяца абациллирование в этой группе было отмечено у 38 пациентов (84,4% ), а в конце лечения в стационаре — у 43 (95,6%). Закрытие полостей распада наблюдалось в эти же сроки у 13 (28,9%) и 35 (77,8%) больных данной группы соответственно.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни пациента Г., 26 лет.
Больной Г., 1980 г,р., неработающий, поступил в 7 отделение для больных легочным туберкулезом СПб ГУЗ ГТБ №2 04 июля 2006 года по направлению поликлиники по месту жительства. При поступлении предъявлял жалобы на кашель с выделением гнойной мокроты до 80 мл в сутки, боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся при дыхании и движениях, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5С, похудение на 12 кг за предшествовавший год, потливость, слабость.
Из анамнеза известно, что пациент туберкулезом ранее не болел, тубкон-такт отрицает. Предшествовавшее флюорографическое обследование — за 5 месяцев до госпитализации, пропуск патологии. На протяжении нескольких месяцев до госпитализации беспокоили боли в левой половине грудной клетки, усиливающийся кашель, слабость, температуру тела не измерял. Обратился в поликлинику по месту жительства, выполнена флюорография органов грудной клетки, выявлены изменения в левом легком, в связи с чем был госпитализирован в ГТБ №2.
При поступлении в стационар состояние больного было средней тяжести. Температура тела - 37,8С. Кожа обычного цвета, без высыпаний, влажная, горячая, тургор не снижен. Видимые слизистые розовые, без высыпаний, суховатые. Телосложение нормостеническое, питание пониженное (индекс массы тела 17,5 кг/м ). Система органов опоры и движения без видимой патологии. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не увеличена. Менингеальные симптомы отрицательные.
Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторный тон над легкими ясный легочный. Дыхание везикулярное, в проекции верхней доли левого легкого выслушиваются незвучные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыханий - 22 в минуту.
![Комплексное лечение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии [Электронный ресурс]](/i/i/4296/202898.png "Комплексное лечение туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных с применением регионарной лимфотропной терапии [Электронный ресурс] Пантелеев Александр Михайлович")
