Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Патогенез. диагностика и лечение начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения 15
1.1. Цереброваскулярные заболевания и концепция начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения 15
1.2. Современные подходы к медикаментозному лечению начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения 25
1.3. Теоретические предпосылки применения магнитных полей и лазерного излучения в биологии и медицине 29
Глава2 Объект, способы и методы исследований .41
2.1. Общая характеристика групп больных 41
2.2. Методы исследований 45
2.2.1. Клиническое обследование 46
2.2.2. Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы 47
2.2.3. Ультразвуковая допплерография 55
2.2.4. Реоэнцефалография 59
2.2.5. Биоэлектрическая активность головного мозга 64
2.2.6. Лабораторно-биохимические исследования 65
Глава 3 Методы лечения и обоснование применения магнитолазеропунктуры при начальных проявлениях недостаточности мозгового кровообращения бб
3.1. Методика проведения системной магнитолазеропунктуры при НПНМК 66
3.2. Принцип выбора зон воздействия при НПНМК 72
3.3. Медикаментозная терапия больных с НПНМК 76
Глава 4 Клиническая характеристика обследованных больных и оценка эффективности использованных лечебных методов 78
4.1. Сравнительная оценка клинического зффекта приме ненных методов 83
4.1.1. Динамика артериального давления у больных НПНМК под влиянием лечения 93
4.2. Оценка церебральной гемодинамики у больных НПНМК дои после лечения поданным РЭГ 97
4.3. Оценка мозговой гемодинамики под влиянием лечения у больных НПНМК поданным до пил еро граф и и 111
4.4. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных НПНМК и его изменения под влиянием лечения 119
4.5. Особенности динамики биоэлектрической активности головного мозга под влиянием лечения 129
4.6. Динамика показателей липидного обмена у больных НПНМК под влиянием лечения 132
Обобщение результатов исследования 145
Выводы 156
Практические рекомендации 158
Список использованной литературы 159
- Современные подходы к медикаментозному лечению начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения
- Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы
- Принцип выбора зон воздействия при НПНМК
- Оценка церебральной гемодинамики у больных НПНМК дои после лечения поданным РЭГ
Введение к работе
Актуальность темы. Сосудистые заболевания мозга - актуальная социальная и медицинская проблема
Анализ заболеваемости церебральной сосудистой патологией в странах СНГ свидетельствует о росте этой патологии и она занимает одно из первых мест в Европе. (О Ф.Возианов, 1996; Н.М.Грицай и соавт., 1999, В.Д.Трошин и соавт., 2000). В России инсульт ежегодно развивается более чем у 450 тыс. человек, из которых примерно 35% умирают в остром периоде заболевания (Е.И.Гусев, 2003; А.В.Покровский, 2003; Е.А.Широков, 2004).
На сегодняшний день в мире около 9 миллионов человек страдает церебральной патологией, среди которых основное место занимают инсульты, каждый год поражающие 5-6 млн. человек и уносящие 4.8 млн. жизней.
Последствия мозгового инсульта известны: к труду возвращаются не более 10-15% выживших больных, а 20-25% пациентов до конца жизни нуждаются в посторонней помощи (П.В.Волошин и соавт., 1998; Н.В.Верещагин и соавт., 1999: В.Л.Фейгин и соавт., 2001; W.M.Cowan, E.R-Kandel, 2001).
По данным Российского регистра инсультов в стране свыше 800 тыс. инвалидов по причине инсульта и, при этом, например, в Москве в 2 раза больше госпитализируется больных с инсультом, чем с инфарктом миокарда (А.В.Покровский, 2003; В.М.Шкловский, 2003).
Такие последствия лечения инсульта существуют, несмотря на фундаментальные исследования патофизиологии острого нарушения мозгового кровообращения за последние 10-15 лет и проведение соответствующей терапии (В.И.Скворцова и соавт., 1999; Е.И.Гусев и соавт., 1999; Т.С.Мищенко, 2000; A.Fidor et al.s 2001).
Наиболее перспективным в решении проблемы мозгового инсульта является его профилактика, а именно общая профилактика сердечнососудистых и цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) (А.М.Вейн, 1999;
Ch.Warlow, 1999; Е.И.Гусев и соавт., 2001; G.R.De Freitas, J.Bogousslavsky, 2001) и лечение ранних форм ЦВЗ (Г.А.Акимов, 1983; Ю.С.Мартынов и соавт., 1998; И.С.Зозуля, М.В.Шишлова, 2001; Х.Димитер, 2003).
С этой точки зрения своевременное лечение начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения (НГГНМК) является одним из наиболее важных направлений профилактики инсульта, так как именно НПНМК со временем становятся виновниками возникновения инсультов (Е.В.Шмидт и соавт, 1985; Л.С.Манвелов и соавт., 1998; А.Е.Руденко и соавт.. 2003; С.П.Маркин и соавт., 2003; В.Д.Трошин, 2003, Ф.Е.Горбунов, С.Г.Выговская, 2003; Е.И.Гусев, П.Р.Камчатнов, 2004).
О несовершенстве существующих методов лечения и профилактики ЦВЗ свидетельствует состояние заболеваемости населения церебральной сосудистой патологией, о чем упоминалось выше.
Перспективным является комплексное применение патогенетически обоснованных методов физио- и фармакотерапии (А.Г.Галямоа и соавт., 2001; А.Н.Разумов и соавт., 2002). особенно в лечении ЦВЗ (Н.И.Стрелкова, 1999; Н.И.Стрелкова, И.П.Бобровницкий, 2002). Это касается и НПНМК, своевременное лечение которого поможет предупредить развитие таких тяжелых осложнений, как инсульт и дисциркуляторная энцефалопатия.
В лечении ЦВЗ, так же как и их начальных проявлений, используются самые разнообразные физические факторы (В.В.Кенц и соавт., 1993; И.П.Шмакова и соавт., 1999; К.Д.Бабов и соавт.. 2000; И.Н.Шувалова, 1999, 2000; Н.И.Стрелкова, 1999; В.В.Ежов, 1994; 1995; Л.Ю.Михно. 1997; М.В.Лобода и соавт., 1999: В.Д.Сыволап и соавт., 2000; А.В.Кочетков и соавт., 2000).
Наибольшее распространение получила магнитолазерная терапия (MJJT), основанная на воздействии постоянного или импульсного магнитного поля (МП) и низкоэнергетического лазерного излучения (НИЛИ) с лечебно профилактическими и реабилитационными целями. Эффективность лазерного воздействия определяется интенсивностью ответной адаптационно-компенсатори ой реакциии организма, которая зависит от состояния самого организма, дозы и особенностей биофизического взаимодействия лазерного излучения с тканями. (Богатырев Т. В. 1999г., Илларионов В. Е. 1998г.).
В основе биологического эффекта в живых тканях лежит стимуляция восстановления клетки за счет усиления кровообращения, активизации обмена внутритканевой жидкости, увеличения производства АТФ, потребления кислорода, активизации синтеза протеинов и нуклеиновых кислот, активизации цитоплазматических ферментов, влиянии на иммунную систему, и как следствие, увеличение болевого порога восприятия нервных окончаний. (Золотарева Т. А. Олешко Т. И., 1989г.; Самосюк И. 3. )
В настоящее время появились фундаментальные научные работы, которые показали, что применение воздействий НИЛИ и МП оказывает выраженное положительное влияние на мозговое кровообращение, способствует увеличению пульсового кровенаполнения, снижению сосудистого тонуса и улучшению венозного оттока; улучшению деятельности центральных и периферических механизмов регуляции сосудов головного мозга, ведущим к улучшению коллатерального кровообращения, за счет гемореологических показателей. Под влиянием МП и НИЛИ происходит восстановление кровообращения в зоне патологического процесса на модели экспериментальной хронической миелоишемии (Никитин В. В., Искра Д. А., Онищенко С. С, 2001-2002гг.)
Заслуживают внимания разработанные в последние годы принципиальные основы многозонального воздействия на дистальные сегменты конечностей, области сосудисто-нервных пучков, сегментарные зоны, проекции органов, патогенетичски связанных с заболеванием, или определенные сочетания биологически активных точек (БАТ), подобранных с помощью таких дополнительных методов исследования как электропунктурная диагностика (Тышкевич Т. Г. и соавт.; 1999г.; Пономаренко Г. Н. 1999г.).
Широко используется в лечении ЦВЗ и низкочастотная магнитотерапия (НМТ). Это связано с тем, что в последнее время появились фундаментальные научные работы, которые показали возможность воздействия магнитного поля (МП) на структурные элементы атома, мембраны живых клеток с изменением их проницаемости для наиболее важных ионов (Са3+, К+, Na+ и др.) (A.R.Liboff, 1985; 1987; C.F.Blackman el al., 1985; В.В.Леднев и соавт., 1996).
То есть на смену «магнитно-электрической» теории, в которой традиционно доминировал принцип «доза - эффект», появились новые модели взаимодействия слабых МП с биологическими системами В основе этого взаимодействия лежит принцип резонанса, то есть при соответствующей частоте внешнего МП возможно активное воздействие на некоторые элементы атома, ионы и др., что получило название так называемых резонансных циклотронных частот (А .Б. Узде не кий, 2000; A.Sieron et al., 2000), а сам метод использования слабых МП соответствующей частоты получил название «и он параметрическая магнитотерапия» (Г.Н.Пономаренко и соавт., 1995-1999; С.М.Зубкова и соавт., 1999)
Однако практическое применение слабых частотно-модулированных МП в практике физиотерапии (ФТ) только начинает использоваться.
Показано, что необходимой частотой следования импульсов лазерного воздействия является частота 10 Гц, соответствующая ритму тремора мышечных волокон и энцефалографическому ритму здорового человека, при артериальной гипертензии предпочтительная частота модуляции 37,5 Гц, которая является резонансной для физического блокирования кальциевых каналов (Пономаренко Г. Н. 1998г.), при наличии атеросклероза - 1,25 Гц -оптимальная частота ритма сердечной деятельности при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. (Самосюк И. 3. и соавт. 2000г.). Необходимо также отметить, что в современной ФТ на смену принципов монозонального воздействия на специфические зоны или участки тела начинают «приходить» принципы многоуровневого воздействия на функциональные системы (Т.Г.Тышкевич и соавт., 1996; І 999; Г. Н.По ном арен ко, 1999). Такие принципы соответствуют традиционной восточной медицине (Л.Г.Агасаров, 1997, В.А.Турнуев, С.А.Радзиевский, 2001; А.М.Василенко, 2002; Н.Н.Осипова, 2003; И.З.Самосюк, В.П.Лысенюк, 2004).
В последние годы было показано также, что сочетание МП и лазерного излучения (магнитолазе роте pan ия - МЛТ) увеличивает терапевтическую эффективность по сравнению с воздействием монофакторов (А.К.Полонский, 1985; В.Е.Илларионов, 1989; И.З.Самосюк и соавт., 2001; Д.Б.Кульчицкая, А.А.Миненков, 2002 и др.).
Вышеуказанное стало основанием для проведения научного исследования по применению системной магнито лазеропунктуры (СМЛП) при НПНМК.
Цель исследования
Разработать методику и научно обосновать применение частотно-модулированной магнитолазеропунктурнои терапии для восстановительной коррекции начальных проявлений нарушений мозгового кровообращения (НПНМК).
Задачи исследования
1. На основании данных клинико-функциональных исследований изучить особенности клинического течения, состояния вегетативной нервной системы, показателей церебральной и общей гемодинамики и обмена липидов при различных формах НПНМК.
2. Разработать методику дифференцированного применения частотно-модулирован ной системной магнитол азероиунктуры при различных формах НПНМК.
3. Оценить влияние частотно-модулирован ной системной магнитол азеропунктуры на клиническое состояние, церебральную и общую гемодинамику, биоэлектрическую активность головного мозга, функциональное состояние вегетативной нервной системы и показатели липидного обмена у больных с НПНМК.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения частотно-модулированной системной магнитол азеропунктуры и определить целесообразность ее использования в комплексном лечении пациентов с НПНМК.
Научная новизна.
На основании данных клинико-функциональных исследований изучены особенности течения и разработаны критерии выявления различных форм НПНМК. показана возможность получения целенаправленного корригирующего эффекта ЧМ СМЛП на ведущие патогенетические звенья формирования НПНМК - нормализацию показателей функционального состояния мозга, вегетативной нервной системы, церебральной и общей гемодинамики, обмена липидов. Определены параметры (частотная модуляция, мощность магнитлазерного излучения и др.) использованных факторов, оптимальный выбор зон воздействий и их композиции в зависимости от особенностей течения НПНМК. Установлено, что при НПНМК. основной причиной развития которых была артериальная гипертензия (АГ). наиболее эффективным является использование магнитолазерного излучения с частотной модуляцией 37.5 Гц, при НПНМК преимущественно атероскл еретического (А) генеза - с частотной модуляцией данных факторов - 1,27 ГЦ, а при сочетании АГ и А при НПНМК наиболее целесообразным является комбинированное применение на каждой процедуре обоих режимов ЧМ СМЛП по разработанному автором алгоритму. На этой основе разработана методика дифференцированного применения ЧМ СМЛП с различными частотно-модулированными характеристиками воздействия. Показано также, что значительный саногенети чески й эффект ЧМ СМЛП при НПНМК сопровождается сохранением не менее 5-6 месяцев после курса лечения стабильных показателей клинического состояния, вегетативного гомеостаза, гемодинамики и липидного обмена.
Практическая значимость работы.
Разработана и внедрена в практику эффективная методика дифференцированного применения ЧМ СМЛП для коррекции НПНМК в зависимости от основной причины их возникновения (артериальная гипертензия, атеросклероз, сочетание этих факторов). Определены оптимальные параметры использованных факторов (частотная мод ляция, мощность магнитолазерного излучения и др.), оптимальный выбор зон воздействий и их композиции при данной форме НПНМК.
Реализация метода ЧМ СМЛП осуществляется с помощью серийного сертифицированного портативного генератора «МИТ-1.2».
Применение разработанного метода в комплексе с общепринятыми мероприятиями (рациональное питание, адекватные физические нагрузки и др.) при НПНМК может в значительной степени снизить риск инсульта, поскольку влияет на важные патогенетические звенья сосудистой патологии. При этом значительно снижается медикаментозная нагрузка и возможные ее негативные влияния.
Положения, выносимые на защиту.
1. Применение разработанного метода частотно-модулированной системной магнитолазеропунктуры при НПНМК позволяет осуществлять эффективную позитивную коррекцию клинического состояния пациентов, показателей общей и церебральной гемодинамики, цереброваскулярной реактивности, вегетативного статуса, липидного обмена.
2. Проведение электропунктурной диагностики помогает определить наиболее адекватные зоны для пунктурной магнитолазеротерапии, а применение выявленных оптимальных параметров частотной модуляции данных факторов в зависимости от основной причины НПНМК повышает эффективность корригирующего эффекта. 3. По данным катамнестических исследований использование частотно-модулированной системной магнитол азеропунктуры в составе комплексной терапии НПНМК обеспечивает сохранение ее эффекта не менее 6 месяцев и предотвращает прогрессирование церебральной патологии.
Апробация материалов диссертации и публикации.
Основные положение диссертационной работы доложены и обсуждены на:
• IV конгрессе курортологов и физиотерапевтов Автономной республики Крым (г. Евпатория, 2004 г.);
• V научно-практической конференции с международным участием «Ранняя медицинская реабилитация: достижения, проблемы, перспективы» (г. Ужгород, 2004 г.);
• 1 Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2004» (г. Москва, 2004 г.).
Апробация диссертации проведена на заседании научно-методического совета по восстановительной и традиционной медицине ФГУ Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава 13 апреля 2006 г.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 188 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, трех глав собственных исследований, обобщения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций if списка литературы. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 12 рисунками. Список литературы включает 337 источников (274 отечественных и 63 зарубежных). Установленные закономерности позволили подтвердить теоретические предпосылки традиционной медицины о системной организации функций, а разработанные методики СМЛП вносят определенный вклад в современную пунктурную физиотерапию.
Доказана высокая эффективность СМЛП в лечении НПНМК, которая не уступает медикаментозной терапии и имеет существенное преимущество в сравнении с классическим вариантом магнитотерапии
Практическая значимость работы.
Разработаны и внедрены в практику дифференцированные методики СМЛП больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения в зависимости от основной причины заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз, сочетание этих факторов) и состояния ВНС.
Определены параметры (частотная модуляция. мощность магнитлазерного излучения и др.) использованных факторов, оптимальный выбор зон и их композиции при данной патологии.
Применение разработанного метода СМЛП в комплексе с общепринятыми мероприятиями (рациональное питание, адекватные физические нагрузки, фитотерапия и др.) при НПНМК может в значительной степени снизить риск инсульта, поскольку влияет на важные патогенетические звенья сосудистой патологии. При этом значительно снижается медикаментозная нагрузка и возможные ее негативные влияния
Положения, выносимые на защиту:
4. У больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения изменена цереброваскулярная реактивность, что обусловлено дисфункцией вегетативной нервной системы.
5. Проведение электропунктурной диагностики помогает выбрать адекватные зоны для пунктурной магнитолазеротералии, а частотная модуляция данных факторов в зависимости от основной причины НПНМК (артериальная гипертензия, атеросклероз) оказывает выраженный лечебный эффект в комплексе с медикаментозной терапией. 6 Под влиянием частотно-модулированной системной магнитолазерной пунктуры регистрируется выраженная коррекция функционального состояния ВНС, общей и церебральной гемодинамики, липидного обмена, что сопровождается клиническим улучшением, сохраняющимся не менее 6 месяцев. Апробация материалов диссертации и публикации. Основные положение диссертационной работы доложены и обсуждены на:
• IV конгрессе курортологов и физиотерапевтов Автономной республики Крым (г. Евпатория, 2004 г.);
• V научно-практической конференции с международным участием «Ранняя медицинская реабилитация: достижения, проблемы, перспективы» (г. Ужгород, 2004 г.);
• Всероссийском конгрессе «Здравница 2004».
Апробация диссертации проведена на заседании Совета Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава.
Публикации и внедрение. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 3 из которых в специализированных научных журналах, 5 в сборниках тезисов и докладов. Результаты диссертационной работы используются в работе Лечебно-консультативного центра Спецстроя России, в учебном процессе кафедры медицинской реабилитации, физиотерапии и курортологии Киевской медицинской академии последипломного образования.
Современные подходы к медикаментозному лечению начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения
При ЦВЗ важным является своевременное лечение (профилактика) факторов риска, предупреждение психоэмоциональных перегрузок, курения, злоупотребления алкоголем и, безусловно, контролированное лечение начальных проявлений недостаточности мозгового кровообращения, как одного из основных факторов возникновения инсульта (К Ф.Канарейкин и соавт., 1991; 1996; В.Н.Григорьева и соавт., 2000).
Во всех случаях терапия НПНМК должна быть патогенетически обоснованной, направленной на основное заболевание (атеросклероз, гипертоническая болезнь, сочетание этих двух причин, вегетативно-сосудистая дистония и др.) с учетом конкретных проявлений болезни, функционального состояния ВНС и гемодинамических показателей (А.Д.Визир, 1996; С.М.Винничук и соавт., 1999; П.В.Волошин, В.И.Тайцлин, 1996; О.Е.Дубенко, 2000, В.Г.Руденко и соавт., 2003; Г.Г.Ефремушкин, Н.В.Дурда, 2003; Т.Н.Жиганова, 2004).
Медикаментозная коррекция, как правило, направлена на улучшение реологических свойств крови, снижение периферического сопротивления сосудов, поддержание АД на оптимальном уровне, обеспечение кинетических параметров миокарда при их снижении (Е.Н.Амосова, 1997; В.О.Бобров, Г.В.Волченко, 2001; S.MacMahon. 1994; R.Tozer. I.R.Hastie, 1995).
В комплексе медикаментозного лечения НПНМК используются гиполипидемические и гипотензивные (при сопутствующей артериальной гипертензии) препараты (Е.И.Чазов и соавт. 1991). Для ускорения восстановления метаболических процессов и процессов реституции используются антигипоксанты (витамины Е, А, С, аевит, кверцетин), аминокислоты (глицин, аденил, фосфоден) в сочетании с оротатом калия, аминалон, церебролизин, глютаминовая кислота, солкосерил, а также препараты, улучшающие церебральную гемоциркуляцию: ксантинола никотинат, трентал, кавинтон, актовегин, сермион, инстенон, танакан, винпоцетин, стугерон, циннаризин, ницерголин, антагонисты кальция (нифедипин)", антиагреганты - тиклид, аспирин, курантил, по показаниям -спазмолитические препараты: но-шпа и др. (В.В.Шпрах, 1997; В.И.Боброва, 2000; С.Л.Тимербаева, 2001; M.Miyazaki, 1995).
В лечении различных проявлений церебральной сосудистой недостаточности, в том числе при НПНМК, широко используются ноотропы (пирацетам, ноотропил, пирамем, пиридитол, энергобол, энцефабол), которые улучшают память, интеллектуально-мнестические функции и оказывают неспецифическое стресс-протекторное действие и специфическое воздействие на интегративные функции мозга (Г.В.Ковалев, 1990; П.И.Середа. 1996; Е.Г.Дубенко, 1989).
Важным в лечении и профилактике ЦВЗ, особенно НПНМК, является регуляция уровня холестерина в крови (В.А.Малахов, 1997; М.И.Лутай, 2004).
Значение дислипопротеидемий как факторов риска развития кардиоваскулярных и цереброваскулярных заболеваний широко дискутируется в литературе (Е.ИХусев и соавт., 1983: Е.А.Даниленко, 1999; A.Szczepanska-Szerej, 2001; N J.Stone et al., 2001).
Известно, что кроме атерогенного воздействия на сосудистую стенку ги перли п идем ия может явиться причиной функциональных и морфологических изменений в системе микроциркуляции (Н.М.Грицай, 1999) и, тем самым, спопобствовать разитию ишемических нарушений в паренхиме мозга (Ю.Д.Холодова, П.П.Чаяло, 1990).
Переносят в крови холестерин, фосфолипиды и триглицериды специальные частицы - липопротеиды, которые, в зависимости от физиологической и биохимической роли в организме и физико-химических свойств, делят на следующие виды: липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП)), составляют 10-15% общего холестерина; липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), составляют 60-70% общего холестерина; липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), составляют 20-30% общего холестерина (Ю.Н.Белый и соавт., 2001).
Указанные липопротеиды играют неодинаковую роль в развитии атеросклеротического процесса (C.D.Furberg, 1999). ЛПОНП транспортируют эндогенные триглицериды и холестерин в периферические ткани (В.С.Репин, В.А.Косых, 1990; Г.Р.Томпсон, 1991). Из ЛПОНП образуются ЛПНП, которые переносят холестерин к периферическим органам, в том числе к стенкам сосудов. Это вызывает атеросклеротический процесс в организме. Поэтому ЛПОНП и ЛПНП можно рассматривать как атерогенные (негативные) липопротеиды (G.Assman, 1993; S.A.Grover, 1993). ЛПВП играют важную роль в обратной транспортировке общего холестерина из периферических органов, в том числе из сосудов, в печень, где этот метаболит разрушается. В связи с этим ЛПВП считаются положительными липопротеидами (Ф.Г.Баранцев, Г.Н.Пономаренко. 2001; S.A.Grover. 1993).
Исследование функционального состояния вегетативной нервной системы
Для объективной оценки состояния вегетативного гомеостаза наблюдаемых больных с НПНМК использованы общепринятые пробы и тесты, описанные ранее в подобных исследованиях (А.Б.Данилов и соавт., 1991; О.В.Варнавская, А.Б.Данилов, 1997; OF Юрик, 1999). I. Ортостатическая проба с расчетом разности для систолического артериального давления (САД) в положении лежа и на 3-ей мин. в положении стоя (САД и ДСАД, последнее - изменение САД). Эта проба оценивает симпатическую вазоконстрикторную функцию (R.Bannister, 1983). Нормальные показатели пробы свидетельствуют также о сохранении стволовых барорефлекторных механизмов. 2. Проба с изометрическим напряжением: больной на протяжении 3 мин. сжимает динамометр с усилием 30% от максимального. Регистрируют изменения диастолического артериального давления (ДДАД) до начала сжимания динамометра и на 3-ей мин. его сжимания. Эта проба характеризует способность периферических сосудов к сокращению или симпатическую функцию. Эти два теста направлены на исследование функционального состояния симпатических нервных образований (\.Ь.Данилов и соавт.. 1991). 3. Определение разницы между максимальными и минимальными значениями кардиоинтервалов R-R во время постоянной регистрации (записи) частоты сердечных сокращений (ЧСС) на ЭКГ и при условии глубокого замедленного дыхания (6 за 1 мин.) и вычисление коэффициентов R-R (R.Banister, 1983): Кг-г = (R-Rmax)/(R-Rmin). Считается, что тахикардия в покое и уменьшение изменения R-R интервалов свидетельствует об ухудшении функции парасимпатического отдела ВНС (Р.М.Баевский, 1979; Р.М.Заславская, 1991). 4. Ортостатическая проба, К 30:15. Оценка изменений ЧСС во время вставания с расчетом соотношения R-R интервалов на 30-ом и 15-ом ударах сердца от начала вставания (К 30:15). Раньше считалось, что ортостатическая тахикардия обусловлена исключительно активацией симпатических механизмов. Тем не менее, D.Ewing et al. (1985) установили, что в первые секунды вставания ускорение пульса обусловлено снижением тонуса вагуса, который на 15-ом ударе восстанавливается (регистрируется относительная брадикардия). Итак, подобная динамика сердечного ритма в первые секунды ортостатической пробы, обусловлена преимущественно парасимпатическими механизмами. а соотношение R-R кардиоинтервалов на 30-ом и 15-ом ударе (К 30:15) характеризуют функцию блуждающего нерва (О.Е.Юрик, 1999). При этом, данный показатель не зависит от скорости вставания пациента и его возраста (А.Д.Соловьева, А.Б.Данилов, 1991). 5. Проба Вальсальвы или дыхательная проба: пациент дышит в мундштук, который соединен с манометром и поддерживает давление в спирометре на уровне 40 мм рт.ст. на протяжении 10-15 с. Записывается ЭКГ до, во время и после пробы. Рассчитывается коэффициент Вальсальвы (К Ват): отношение удлиненного интервала R-R в первые 20 с после пробы к укороченному кардиоинтервалу R-R во время пробы (R.Bonnister, 1983). Считается, что повышение внутри грудно го давления во время пробы приводит к сдавливанию вен и уменьшению притока крови к сердцу, что в свою очередь способствует снижению сердечного выброса. АД, вызывая тахикардию, регистрирующуюся на ЭКГ. Снижение АД ведет к активации специфических барореиепторов низкого давления, которые рефлекторно способствуют повышению АД и брадикардии через несколько секунд после окончания пробы. К Вал. адекватно отображает динамику АД и пульса (А.Д.Соловьева. А.Б.Данилов, 1991; R.Bonnister, 1983), а, следовательно, и реактивность ВНС. 3-ий, 4-ый и 5-ый тесты отражают пренмхщественно функциональное состояние парасимпатического отдела ВНС, а первые два. как было указано выше, - симпатического.
Использование выше приведенных тестов является достаточным и информативным для определения субклинических (ранних) вегетативных нарушений у больных разного профиля, включая пациентов с НПНМК (А.Д.Соловьева, А.Б.Данилов, 1991; А.Б.Данилов, 1991; О.Е.Юрик, 1999).
Дополнительно оценку общего вегетативного тонуса проводили в соответствии с рекомендациями А.М.Вейна и соавт. (1991). В А.Берсенева и соавт. (1990) по таким параметрам: вегетативный тест-индекс Кердо (ТИК), минутный объем крови (МОК), индекс МОК. коэффициент вегетативных реакций (КВР).
Принцип выбора зон воздействия при НПНМК
В процессе эволюции сложилась множественная, многоуровневая регуляция одной и той же функционально-динамической системы (своеобразный запас прочности системы с наличием 3-5 и более уровней регуляции). Подобные факты явились основой учения П.К.Анохина (1975) и его учеников (К.В.Судаков, 1984; Д.С.Саркисов и соавт., 1990; Г.Н.Крыжановский, 1999; 2001) о функциональных системах.
Под функциональными системами указанные авторы понимают динамические, саморегулирующиеся организации, которые выборочно объединяют разные органы и уровни нервной и гуморальной регуляции для достижения определенных, полезных для организма результатов. Фактически в организме человека и животных большинство функций подчинены этому принципу. Не является исключением и организация системы кровообращения, в которой можна выделить несколько наиболее важных уровней регуляции. 1. Надсегментарный уровень: - кора головного мозга (neocortex) с ее связями со старой корой (лимбической системой) и соответствующим воздействием на все внутренние органы, в том числе, на систему кровообращения и др.; - подкорково-стволовые структуры мозга с соответствующими сердечнососудистым, дыхательным центрами, центром рН-контроля и других химически-биохимических субстанций, ядра блуждающего нерва и др. (наиболее доступная зона для воздействия на этот уровень - большое затылочное отверстие); 2. Сегментарный уровень: - вегетативные центры Cghj (уровень C7-D1 позвонков) сегментов спинного мозга, которые обеспечивают вегетативной симпатической иннервацией головной мозг, его сосуды и все. что содержится в ПОЛОСТИ черепа (эпифиз, гипофиз и др.). От функционального состояния этого центра, в значительной мере. зависит ликворопродукция и ликворорезорбция, тонус мозговых сосудов (артериальной и венозной систем), метаболизм мозга и др. Не случайно шей но-воротниковая зона является наиболее популярной в физиотерапевтической практике; - вегетативные центры Thjhf, (дополнительно Cghi) сегментов спинного мозга (уровень D5-D6 позвонков), которые обеспечивают симпатической вегетативной иннервацией сердце (воздействие на центральную гемодинамику, энергетику сердца и др.); - вегетативные центры ThrTh(0 (уровень Dp-Du позвонков) сегментов спинного мозга, которые обеспечивают симпатической вегетативной иннервацией печень и желчный пузырь (воздействие на биохимически-гуморальные процессы и. в первую очередь, на обмен липидов); - вегетативные центры Тпц-Ьг (уровень DurLg позвонков) сегментов спинного мозга, которые обеспечивают симпатической вегетативной иннервацией почки и надпочечники (важность воздействия на функцию почек и надпочечников при сосудистой патологии общеизвестна). Эта зона относится к наиболее часто используемым в физиотерапии. 3. Периферический вазорегулирующий аппарат включает каротидные синусы, солнечное сплетение, барорецепторы крупных сосудов, блуждающий нерв, другие специальные зоны.
В нашем исследовании из периферических вазорегулирующих зон использовалась проекция каротидного синуса и п.vagus. При воздействии на вышеуказанные зоны энергетическая доза составляла 2-5 Дж/см", а время воздействия определялось используемой градацией плотности потока мощности. При 100 мВт ИК излучения (плотность потока мощности 20 мВт/см2) время воздействия колебалось от 1,5 мин до 4 мин на одну зону. Таким образом, система кровообращения имеет как минимум 5-7 важных вегетативно-нервных центров, которые активно воздействуют на ее функциональное состояние. При пунктурной физиотерапии (ПФТ) заболеваний системы кровообращения важно воздействие на разные уровни ее регуляции с возможным акцентом на тот или иной уровень, в зависимости от причины заболевания или ведущего патогенетического фактора. Подобный подход в ПФТ может быть назван системным, способствующим "объединению разбалансированной функциональной системы". Системный принцип в ПФТ является основой саногенеза, объясняет возможность компенсаторных функций организма при самых разнообразных патологических состояниях (И.З.Самосюк и соавт., 2000). такой подход может быть реализован только методами ПФТ и, практически, его невозможно реализовать используя медикаментозную терапию. Нами разработан и апробирован метод СМЛП, который основан на этих принципах, то есть одновременном воздействии на наиболее важные уровни системы, в отличие от монозональной терапии.
Оценка церебральной гемодинамики у больных НПНМК дои после лечения поданным РЭГ
Состояние мозгового кровообращения по данным реоэнцефалографии мы изучали до лечения у 140 больных. У 20 из них РЭГ-обследо ванне было специальным: каждому проводились плацебо-процедуры и однократные сеансы СМЛП, т.е. каждому из 20 больных РЭГ обследование было проведено от 3 до 5 раз. Кроме того, для обоснования критериев оценки РЭГ проведена 10 здоровым лицам такого же возраста, как и наблюдаемые больные.
Основные реоэнцефалографические показатели по данным литературы и результатами нашего обследования у практически здоровых лиц разных возрастных групп (контрольные группы) приводятся в таблице 2.6.
На основании анализа реоэнцефалограмм выделены 4 основных типа РЭГ: гипертонический - у 80 (57,1%) больных, дистонический - у 35 (25,1%), дистонически-гипотонический - у 15 (10,7%) и нормотонический - у 10 (7,1%).
При визуальной оценке реоэнцефалограмм, прежде всего, определялись видоизменения формы реоэнцефалографической кривой. При этом отмечено часто уплощение вершины РЭГ, наличие выпуклой растянутой катакроты, смещение уменьшенного и менее четко выраженного дикротического зубца к вершине, присутствие дополнительных пресистолических венозных и дыхательных волн. По своей форме волны чаще всего были горбовидными, реже имели многоступенчатый подъем и повышенную катакроту. Выраженность вышеупомянутых особенностей чаще преобладала в окципито-мастоидальном отведении и слева. Дикротический и диастолический индексы повышались.
Дистонический тип кривых характеризовался нестойкостью сосудистого тонуса при котором происходило чередование через определенные промежутки времени нормального, повышенного или сниженного тонуса.
Гипертонический тип кривых характеризовался быстрым реоподъемом, острой вершиной основных волн, глубокой дополнительной волной, увеличением дикротического и диастолического индексов.
У 17 больных (9.4%) отмечалось снижение пульсового кровенаполнения: у 8 пациентов только в фронто-мастоидальных отведениях, у двух - только в окципито-мастоидальном и у 7 было снижение в двух парах отведений.
В фронто-мастоидальном отведении у 80 чел. (57,1%) сосудистый тонус был повышен, у 8 чел. (5,7%) - сниженный. У 35 чел. (25.1%) регистрировался дистонический тип кривой.
У 53 больных (37,9%) на реоэнцефалограммах отмечались пресистолические венозные волны, у 32 (22.9%) - дыхательные волны, более выраженные в окципито-мастоидальных отведениях.
При сравнении с контрольной группой во всех отведениях данные пульсового кровенаполнения не отличались (р 0,05), тогда как показатели модуля упругости и диастол ическо го индекса во всех трех группах были выше, чем в контрольной (р 0,00\). а между собой не отличались.
Таким образом, наиболее частые изменения на РЭГ при визуальной оценке кривой отмечены в виде уплощенной вершины, выпуклой растянутой катакроты, перемещения дополнительных волн к вершине, присутствия дополнительных венозных и дыхательных волн; при количественной оценке - повышение показателей диастолического индекса и модуля упругости. При применении фармакологической пробы с нитроглицерином, у большинства обследованных больных отмечалась нормализация РЭГ-волны: регистрировалось увеличение амплитуды РЭГ и нормализация сосудистого тонуса, тем не менее у 88 чел. (62,9%) была замедлена реакция на нитроглицерин (на 3-4-5 минуте от начала регистрации), а у 50 (35,7%) из них нормализация наступала уже на 1-2-й минуте.
При анализе РЭГ-показателей у больных с НТТНМК атеросклеротической и гипертонически-атеросклеретической природы была незначительная разница, однако РЭГ-показатели отличались от таковых у здоровых лиц.
Данные РЭГ больных НПНМК атеросклеротической природы и здоровых лиц аналогичного возраста отличались тем, что у больных визуально изменения РЭГ-кривых носили преимущественно функционально-динамический характер (незначительная сглаженность и уплощенность вершины кривой) со снижением амплитуды до 0.103±0,0013 Ом в F-M отведениях и до 0,072±0,00103 Ом в О-М; нарастание выше 17% межполушарнои асимметрии; увеличение длительности распространения систолической волны в F-M отведениях до 0,157 сив О-М - до 0,13 с, нарастание модуля упругости (реографического коэффициента) выше 17%.
При анализе РЭГ-показателеЙ больных с НПНМК гипертонически-атеросклеротической природы, постоянных изменений в полушарных отведениях не было, они носили функциональный характер (двугорбая вершина реографической волны, дополнительный зубец на анакроте и др.). Несколько замедлялось время распространения систолической водны (а) в F-М до 0.150±0.0069 с. в О-М до 0.130±0,00О9 с. что достоверно отличалось от группы контроля (р 0,05). Другие РЭГ-показатели (МП. КА. АР) также изменялись и были близки к регистрируемым у практически здоровых лиц старших возрастных групп.
