Оптимизация восстановительных мероприятий при позвоночно-спинномозговой травме в позднем периоде [Электронный ресурс] Цветков Антон Александрович

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы (современное состояние проблемы лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой в позднем периоде)... 11

1.1 Статистические данные и структура травм позвоночника и спинного мозга . 11

1.2 Классификация и периодизация позвоночно-спинномозговой травмы 12

1.3 Лечение повреждений позвоночника и спинного мозга в позднем периоде травмы 17

1.4 Лечение осложнений позвоночно-спинномозговой травмы, проблемы реабилитации 24

1.5 Заключение по обзору литературы 28

ГЛАВА 2 . Клинические группы пациентов и методы оценки их состояния и результатов лечения 31

2.1 Общая характеристика групп пациентов, принципы распределения по группам 31

2.2 Методы клинической оценки 33

2.3 Унификация клинического материала и статистические методы исследования 39

ГЛАВА 3. Характеристика контрольной и основной клинических групп, оценка их сопоставимости 48

3.1 Общие сравнительные характеристики обеих групп 49

3.2 Сравнительная характеристика способности к ходьбе 60

3.3 Распределение по группам нарушений мочеиспускания 64

3.4 Характеристика трофических нарушений (пролежней), их оперативное лечение 67

3.5 Оперативное лечение травмы позвоночника и спинного мозга... 83

ГЛАВА 4. Анализ результатов лечения контрольной группы 87

4.1 Динамика способности к ходьбе (передвижению) 87

4.2 Динамика нарушений мочеиспускания, показателей общего анализа мочи 89

4.3 Динамика содержания гемоглобина в крови 91

4.4 Результаты оперативного лечения пролежней 92

4.5 Показатель среднего количества дней пребывания пациента в стационаре (койко-дней) 95

ГЛАВА 5. Определение групп риска, факторов прогноза результатов лечения, разработка алгоритмов и схем (протоколов) ведения пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы 96

5.1 Определение возможного риска развития осложнений 96

5.2 Определение факторов прогноза результатов лечения 101

5.3 Разработка алгоритма (схемы) лечения 105

ГЛАВА 6. Анализ результатов лечения основной группы в сравнении с контрольной группой и оценка эффективности использования разработанных алгоритмов 125

6.1 Динамика способности к ходьбе (передвижению) 125

6.2 Динамика нарушений мочеиспускания, показателей общего анализа мочи 128

6.3 Динамика содержания гемоглобина в крови 134

6.4 Результаты оперативного лечения пролежней 137

6.5 Показатели среднего количества дней пребывания пациента в стационаре (койко-дней) 145

Заключение 148

Выводы 154

Практические рекомендации 155

Список литературы

• Статистические данные и структура травм позвоночника и спинного мозга
• Общая характеристика групп пациентов, принципы распределения по группам
• Общие сравнительные характеристики обеих групп
• Динамика способности к ходьбе (передвижению)

Введение к работе

Актуальность проблемы

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) занимает в структуре травматизма до 4% (Бабиченко Е.И., 1994, Кагасап I. et al, 2000) и является одним из наиболее тяжелых видов травмы.

Согласно данным D.Yashon (1978), позвоночно-спинномозговые травмы составляют до 5% от всех смертельных травм (2,5 чел/100 тысяч населения в год). Ежегодно происходит 3,2-5,3 травмы позвоночника и спинного мозга на 100 тысяч населения (Slucky A.V. et al, 1994).

Около 37,5% лиц, получивших ПСМТ, погибают еще на догоспитальном этапе, 13,4% - после поступления в стационар (Гелли Р.Л., 1995). По данным J.S. Krause (1997), уровень ожидаемой ежегодной смертности среди выживших в первые сутки после травмы в США в 8-10 раз превышает этот показатель для населения в целом. П.М. Гиоев с соавт. (1991) и А.В. Басков (2004) приводят цифры смертности в 19,8 - 22,5%.

Большинство пациентов с ПСМТ составляют лица трудоспособного возраста: около 70-80% пострадавших моложе 40 лет (Молчанов В.И., 1990, Гелли Р.Л., 1995).

Травмы позвоночника в 25-35% (а по некоторым данным - в 62%) случаев сопровождаются повреждением спинного мозга (Камалов И.И., 1991, Журавлев СМ., 1996 и др.). В ряде случаев спинной мозг травмируется при отсутствии нарушений в структуре позвоночника. Это может происходить при закрытой травме вследствие повреждения сосудов спинного мозга, гидравлического удара ликворной волной и при некоторых видах открытой травмы (осколочные, ножевые и тому подобные ранения). До 50% лиц с повреждениями спинного мозга на шейном уровне и до 60% - на грудном и поясничном уровнях имеют полное нарушение проводимости спинного мозга, что свидетельствует о тяжести позвоночно-спинномозговых травм (Гелли Р.Л., 1995). В США лица с двигательными нарушениями вследствие позво ночно-сшшномозговой травмы составляют 80 чел./100 тыс. населения (D. Yashon, 1978).

Поздний период ПСМТ, начинающийся со 2-3-го месяца после травмы (А.В. Лившиц, 1990), занимает особое место. В это время проявляется истинный характер неврологических осложнений (после разрешения спиналыюго шока) и становится возможным уточнение тактики лечения с учетом наличия или отсутствия динамики неврологического статуса. С другой стороны, в организме развивается специфический комплекс структурно-функциональных изменений (травматическая болезнь спинного мозга по Л.И. Смирнову). Практически у всех пациентов с тяжелой ПСМТ в позднем периоде наблюдаются осложнения, требующие серьезного лечения: трофические нарушения (пролежни), нарушения функции тазовых органов, ортопедические нарушения (например, контрактуры). Так, по данным статистики, пролежни наблюдаются через 5 лет после травмы у 20% пациентов, через 20 лет - у 30%) (McKinley W.O. et al., 1999; Waters R.L. et al., 1999).

Большинство пациентов, перенесших ПСМТ, нетрудоспособны, значительная их часть (особенно с полным нарушением проводимости спинного мозга и высоким уровнем травмы) не способна передвигаться без специальных приспособлений или даже полноценно обслуживать себя. При этом изменяется психическое состояние пациентов: по данным M.J. DeVivo et al. (1993), более 0,5% лиц со сшшальной травмой заканчивают жизнь самоубийством, а в промежуточном и позднем периодах ПСМТ суицид составляет около 6% всех смертей этих пациентов. Уровень смертности среди лиц с ПСМТ в позднем периоде в 8-10 раз выше, чем у населения в целом (причиной в значительном проценте случаев является сепсис вследствие урологической или пролежневой инфекции).

Таким образом, в позднем периоде ПСМТ требуется проведение длительной и многоэтапной реабилитации.

Это обстоятельство обусловливает актуальность проблемы лечения и реабилитации пациентов в позднем периоде ПСМТ. Однако литературные данные по этому вопросу относительно немногочисленны и представлены, чаще всего, отдельными статьями, посвященными ограниченному кругу проблем.

В доступной литературе не разработано общих подходов и принципов лечения позвоночно-спинномозговой травмы в позднем периоде. И если в отношении острого и раннего периодов этой травмы есть общепринятые положения или даже протоколы лечения, то для позднего периода ПСМТ каких-либо алгоритмов не создано и мнения различных авторов относительно тактики лечения нередко расходятся.

В частности, по-разному оцениваются возможности восстановления нарушенных функций спинного мозга и, соответственно, дискутируется целесообразность оперативного лечения в позднем периоде ПСМТ. Недостаточное внимание в литературе уделено проблемам профилактики и лечения трофических (пролежни), урологических, ортопедических и других осложнений, в той или иной степени почти всегда возникающих в позднем периоде ПСМТ. Практически отсутствуют схемы их постадийного лечения в зависимости от тяжести осложнения. Не находят достаточного отражения в литературе и вопросы социальной адаптации, остро стоящие в позднем периоде ПСМТ.

Таким образом, актуальной является работа по выявлению факторов риска развития осложнений в позднем периоде ПСМТ. Необходимо продолжение работы по уточнению показаний к различным видам лечения в позднем периоде ПСМТ, по прогнозированию его результатов, а также по выявлению оптимальных сроков, последовательности и объема лечебных воздействий в зависимости от различных факторов.

Актуальной является разработка системы реабилитации пациентов в позднем периоде ПСМТ, которая включала бы в себя как мероприятия по обследованию пациентов и лечению собственно позвоночно-спинномозговой травмы, так и меры профилактики и лечения осложнений.

Цель работы

Повышение эффективности лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой и ее осложнениями в позднем периоде. Задачи исследования

1. Разработать план-схему осмотра и обследования пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) применительно к позднему периоду. Создать на основе этой схемы базу данных с её последующим изучением.

2. Оценить частоту и степень риска развития трофических и других осложнений в зависимости от особенностей травмы, неврологического статуса и прочих факторов.

3. Оценить результаты оперативного лечения позвоночно-спинномозговой травмы и её осложнений в позднем периоде у различных групп пациентов и определить факторы прогноза этих результатов. Выявить зависимость результатов лечения ПСМТ в позднем периоде от уровня и степени поражения спинного мозга.

4. Создать алгоритм ведения (лечения) пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы, включающий в себя этапы обследования, оперативного или консервативного лечения травмы, ее осложнений, а также этап реабилитации.

Объект исследования

241 пациент с позвоночно-спинномозговой травмой и 444 истории болезни пациентов с ПСМТ (всего 685 историй болезни).

В исследование включены все случаи позвоночно-спинномозговой травмы, в том числе:

- сотрясение или ушиб спинного мозга (без повреждений костно-связочного аппарата);

- переломы позвонков, в том числе тел и заднего полукольца, вывихи позвонков, а также их сочетания (с повреждением и без повреждения спинного мозга);

- проникающие ранения позвоночника и спинного мозга.

В исследование включены случаи травмы с давностью от 2-3 недель до 3-х месяцев (промежуточный период) и более (поздний период), согласно классификации А.В. Лившиц, 1990.

Методы исследования

Обследование 241 человека, проходившего лечение в Воронежском Вертебрологическом центре по поводу травмы позвоночника и спинного мозга за период с 1999 по 2001г. включительно (основная группа).

Анализ 444 историй болезни пациентов с ПСМТ, лечившихся в Воронежском Вертебрологическом центре в период с 1991 по 1998 г. включительно (контрольная группа).

Всего, таким образом, - анализ 685 историй болезни.

Все пациенты находились на момент поступления в промежуточном или позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы.

По уровню травмы выделено 3 группы пациентов:

- травма верхнешейного отдела позвоночника (уровень С1-С2 позвонков) - 26 человек;

- травма нижнешейного отдела позвоночника (уровень СЗ-С7 позвонков) — 210 человек;

- травма грудного и поясничного отделов позвоночника (уровень Т1-L5 позвонков) - 449 человек.

Применялись общеклиническое обследование, исследование специального статуса (сюда вошли неврологический и ортопедический статус, состояние функции тазовых органов, характеристика трофических нарушений). Были использованы также данные дополнительных методов обследования (рентгенография, РКТ, МРТ, анализы крови, мочи, ЭКГ и другие). Данные, полученные на момент поступления пациента, сопоставлялись с таковыми при выписке.

Проведен анализ оперативных вмешательств, проводимых в Вертебрологическом центре по поводу собственно ПСМТ и трофических расстройств (пролежней), и их результатов.

Новизна исследования

Разработан алгоритм ведения (лечения) пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы, включающий в себя этапы обследования, оперативного или консервативного лечения травмы, ее осложнений, а также этап реабилитации.

Созданы протоколы (планы) первичного осмотра и обследования пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) применительно к позднему периоду.

Разработаны единая схема построения диагноза у этих пациентов, а также универсальный «паспорт пациента», позволяющий создать на его основе базу данных.

На основе клинического материала проведена оценка частоты возникновения трофических и других осложнений в зависимости от неврологического статуса и прочих факторов. Определены факторы риска развития этих осложнений.

На основе изучения результатов лечения ПСМТ и ее осложнений в позднем периоде у различных групп пациентов определены факторы прогноза этих результатов.

Разработаны практические рекомендации по ведению пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы, которые могут быть использованы в практике широкой поликлинической и больничной сети.

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований и внедрения разработанного алгоритма лечения пациентов в позднем периоде ПСМТ расширены возможности прогнозирования исходов лечения, улучшились результаты лечения осложнений позвоночно-спинномозговой травмы. Сократилась средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре, за счет чего получен значимый экономический эффект. За счет мер по профилактике и лечению возникающих осложнений достигнуто улучшение качества жизни пациентов с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой.

Результаты исследования могут найти практическое применение как в специализированных отделениях стационаров, занимающихся лечением позвоночно-спннномозговой травмы (нейрохирургические, травматологические), так и в других медицинских учреждениях (в том числе поликлиниках), обслуживающих пациентов с данной патологией.

Основные положения, которые выносятся на защиту

1. У пациентов с позвоночно-епшшомозговой травмой в позднем периоде с использованием разработанных элементов унификации истории болезни (план-схема первичного осмотра, обследования, схема построения диагноза, паспорт пациента) может быть создана удобная для изучения база данных.

2. Развитие осложнений позвоночно-спинномозговой травмы в позднем периоде (по развитию грубых нарушений ходьбы, анемии, нарушений мочеиспускания, уроинфекции, пролежней) определяется принадлежностью пациентов к установленным группам риска.

3. Фактором прогноза улучшения функции ходьбы, от которого зависят результаты лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой в позднем периоде, является частичное нарушение проводимости спинного мозга.

4. Возможность дифференцированного подхода к выбору объёма проводимого обследования и методов лечения пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой в позднем периоде может быть обеспечена созданным алгоритмом.

Апробация работы и публикации по теме диссертации

Созданные алгоритмы обследования и ведения (лечения) пациентов в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы, а также выработанные показания к оперативному лечению собственно травмы и ее осложнений используются в лечебной практике Воронежского Вертебролопіческого центра (нейрохирургическое отделение Воронежской городской клинической больницы №11) и нейрохирургического отделения Воронежской областной клинической больницы №1, а также в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко.

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции в клиническом санатории им. Горького (Воронеж, 2001), Первой учредительной научно-практической конференции межрегиональной общественной медицинской организации "Спинной мозг" (Москва, 2002), Третьем съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), Второй научно-практической конференции "Общества спинной мозг" (Москва, 2003), Третьей научно-практической конференции "Общества спинной мозг" (Саратов, 2004), заседании Воронежского областного научно-практического общества хирургов (Воронеж, 2005).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, факультетской хирургии, хирургии № 2 ФПК и ППС, общей хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2005).

По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Внедрено 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из оглавления, введения, 6-й глав (в том числе обзора современной литературы, главы, посвященной материалу и методам исследования и 4-х глав собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, а также приложений.

Диссертация представлена на 207 страницах, содержит 54 таблицы, 12 рисунков (диаграмм), 3 приложения.

Статистические данные и структура травм позвоночника и спинного мозга

Позвоночно-спшшомозговая травма (ПСМТ) составляет до 4% в структуре травматизма (Бабиченко Е.И., 1994, Karacan I. et al, 2000) и является одним из наиболее тяжелых видов травмы (Берснев В.П. с соавт., 1994).

По данным D. Yashon (1978) 5% от всех смертельных травм (т.е., 2,5 чел/100 тыс. населения в год) составляют ПСМТ; всего же каждый год происходит 3,2-5,3 травмы позвоночника и спинного мозга на 100 тыс. населения [369].

Около 37,5% лиц, получивших ПСМТ, погибают еще на догоспитальном этапе, 13,4% - после поступления в стационар [53]. Среди выживших в первые сутки в течение года после травмы в США умирают около 4% больных, что в 8-10 раз превышает уровень ожидаемой ежегодной смертности среди населения [346]. В отечественной литературе приводятся цифры смертности в 19,8 - 22,5% [46].

Большинство пациентов с ПСМТ составляют лица трудоспособного возраста: около 70-80% пострадавших моложе 40 лет [133, 53].

Травмы позвоночника составляют от 2-2,5 до 10% от всех повреждений скелета и в 25-35% (а по некоторым данным - в 62%) случаев сопровождаются повреждением спинного мозга [81, 195, 156, 16]. В ряде случаев спинной мозг травмируется при отсутствии нарушений в структуре позвоночника: при закрытой травме вследствие повреждения сосудов спинного мозга, гидравлического удара ликворной волной [81] и при некоторых видах открытой травмы (осколочные, ножевые и тому подобные ранения). О тяжести позвоночно-спинномозговых травм говорит тот факт, что до 50% лиц с повреждениями спинного мозга на шейном уровне и 60% - на грудном и поясничном имеют полное нарушение проводимости спинного мозга (Гелли Р.Л., 1995). По данным D. Yashon (1978) в США лица с двигательными нарушениями вследствие ПСМТ составляют 80 чел./100 тыс. населения.

Частота поражения различных отделов позвоночника неодинакова. Практически все авторы указывают на преобладание травм наиболее подвижных отделов позвоночника: шейного (в основном, на уровне С4-С6) и области грудопоясничного перехода (ТЫ2-Ы) [117, 54, 401].

Следует также отметить, что большинство упомянутых авторов в своих работах указывают частоту травм в зависимости от их причин, однако перечни этих причин настолько отличаются (производственные, бытовые, уличные, дорожно-транспортные, спортивные, военные, падения с высоты и т.д.), что сравнение приводимых данных вряд ли возможно.

Травмы позвоночника, спинного мозга и их сочетания весьма многообразны, а поскольку точность постановки диагноза во многом определяет дальнейшую тактику лечения, то большое внимание в литературе уделяется классификации ПСМТ.

Из всего многообразия систем классификации можно выделить две основные группы: в одной основной упор делается на оценку повреждений позвоночника, в другой — спинного мозга.

В ряде классификаций, описывающих повреждения позвоночника, присутствует (а иногда и доминирует) понятие о его нестабильности. Это объясняется тем, что отсутствие или наличие стабильности может кардинально изменить тактику лечения (как в раннем, так и в позднем периодах ПСМТ).

В 1963 г. F.W. Holdsworth [307] выделил стабильные и нестабильные формы переломов. Согласно его концепции существуют 2 комплекса, связывающих позвонки: передний (диск) и задний (над- и межостистые связки, капсулы суставов, желтая связка). Повреждение заднего комплекса расценивалось как признак нестабильности.

В 1982-83 гг. F. Denis описал 3-х колонную систему позвоночного столба, которой пользуются и сейчас [292, 343]: к передней колонне он отнёс переднюю половину тел позвонков и дисков со связками, к средней - их заднюю половину и к задней - дуги позвонков, их связки и капсулы суставов. На основе этой теории было разработано несколько различных классификаций травмы позвоночника, в т.ч. достаточно сложных (McAfee Р.С. et al., 1983, Denis F., 1984).

Признаком нестабильности, по концепции F. Denis, считается повреждение минимум 2-х колонн (средней и задней). А.К. Дулаев с соавт. (2000) выделяют также относительно (поражение 2-х колонн) и абсолютно нестабильную травму (поражение всех 3-х колонн). Существует также целый ряд других систем и определений нестабильности. Так R.N. Holtzman et al. (1993) считают стабильной только ту травму, при которой нет прогрессирования деформации без применения силы большей, чем приведшей к травме. Аналогично этому и мнение Whitesides, 1977 (цит. по F. Denis, 1984).

Однако большинство авторов считают наиболее приемлемой концепцию F.Denis и используют её в своих работах [210, 214, 57, 148, 310, 322].

В 1971 г. Я.Л. Цивьян предложил классификацию повреждений позвоночника (применительно к поясничному и грудному его отделам). Он выделил 2 основные группы: стабильные и нестабильные повреждения (исходя из теории F.W. Holdsworth, 1963). К первой были отнесены изолированные травмы задних отделов позвоночника, переломы тел, а также разрывы дисков. Ко второй относились вывихи и переломовывихи позвонков.

L. Guttmann. в 1973 году предложил более широкую классификацию травм позвоночника, включающую переломы отростков позвонков и тел позвонков различного характера как шейного, так и грудопоясничного отделов. Еще более детальна так называемая классификация переломов позвоночника AO/ASIF, разработанная в 1989 году F. Magerl et al. [210, 148, 333].

Общая характеристика групп пациентов, принципы распределения по группам

В исследование включено обследование 241 человека, проходившего лечение в Воронежском Вертебрологическом центре (нейрохирургическое отделение Воронежской городской больницы № 11) по поводу позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) за период с 1999 по 2001 год включительно (основная группа).

Также был проведен анализ архивного материала - 444 историй болезни пациентов с ПСМТ, лечившихся в Воронежском Вертебрологическом центре в период с 1991 по 1998 год включительно, и составивших контрольную группу.

Всего, таким образом, был проведен анализ 685 историй болезни.

В исследование были включены все случаи позвоночно-спинномозговой травмы, в том числе: 1. переломы позвонков, в том числе тел и заднего полукольца, вывихи позвонков, а также их сочетания (с повреждением и без поврежде ния спинного мозга); 2. проникающие ранения позвоночника и спинного мозга; 3. ушибы спинного мозга (без повреждений костно-связочного аппара та).

Все пациенты находились на момент поступления в стационар в промежуточном или позднем периодах позвоночно-спинномозговой травмы (по Лившиц А.В., 1990).

Таким образом, в исследование вошли пациенты, у которых спиналь-ный шок уже разрешился, проявился истинный характер неврологических осложнений и становится возможным уточнение тактики лечения с учетом наличия или отсутствия динамики неврологического статуса. С другой сто роны, в это время в организме развивается специфический комплекс структурно-функциональных изменений (травматическая болезнь спинного мозга) и наблюдаются осложнения, требующие серьезного лечения: трофические нарушения (пролежни), нарушения функции тазовых органов, ортопедические нарушения.

По уровню травмы выделено 3 группы пациентов: 1. с травмой верхнешейного отдела позвоночника (уровень С1-С2 позвонков) - всего 26 человек; 2. с травмой нижнешейного отдела позвоночника (уровень СЗ-С7 позвонков) - всего 210 человек; 3. с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника (уровень T1-L5 позвонков) - всего 449 человек;

Такое разделение обусловлено общими характеристиками травмы позвоночника и спинного мозга, особенностями неврологических нарушений, типами хирургических вмешательств для каждой группы.

По степени выраженности нарушений неврологического статуса выделено 4 группы пациентов: 1. пациенты с полным нарушением проводимости спинного мозга и/или его корешков - 316 человек; 2. пациенты с частичным нарушением проводимости спинного мозга и/или его корешков - 224 человека; 3. пациенты, имеющие только корешковые нарушения — 32 человека; 4. пациенты, не имеющие нарушений функции спинного мозга и/или его корешков - 113 человек.

При этом использовались определения Американской ассоциации спи-нальной травмы (ASIA): - полное нарушение проводимости спинного мозга характеризуется отсутствием функции нижних сакральных сегментов, то есть, отсутствием чувствительности в дерматоме S4-5 (области ануса) и способности произвольно сокращать сфинктер прямой кишки; - частичное нарушение проводимости спинного мозга характеризуется сохранением в той или иной степени чувствительности в перианальной зоне и/или произвольных сокращений сфинктера прямой кишки.

Общие сравнительные характеристики обеих групп

Используя данные историй болезни, возможно изучить распределение пациентов по полу, возрасту и роду занятий. Результаты представлены в виде таблиц.

Как видно из таблицы 3, в обеих группах мужчин было существенно больше, чем женщин и среднее соотношение практически одинаково - 3:1.

По возрастному признаку было выделено 7 групп пациентов: 20 лет и младше (фактически от 15 до 20 лет включительно), 21 год - 30 лет, 31 год -40 лет, 41 год - 50 лет, 51 год - 60 лет, 61 год - 70 лет, старше 70 лет.

Как видно из представленных в таблице 4 данных, распределение пациентов по возрасту было сопоставимо в обеих группах.

В обоих случаях подавляющее большинство лиц с позвоночно-спинномозговой травмой принадлежало к молодому и наиболее трудоспособному возрасту - от 21 до 40 лет. Пациенты этого возраста вместе составляли 67,6% для первой группы и 59,0% для второй, то есть до 2/3 всех лиц с ПСМТ, рассматриваемых в данной работе.

Это, вероятнее всего, связано с наибольшей физической и трудовой активностью лиц этого возраста при, возможно, меньшем опыте и меньшей ос торожности, чем у лиц старшего возраста. Для пациентов старше 40 лет количество травм позвоночника и спинного мозга постепенно уменьшается с каждой последующей возрастной категорией.

В процессе исследования было также установлено, что пациенты с различным уровнем травмы имеют сходный тип распределения по возрастным категориям в обеих группах.

Распределение по социальному статусу проводилось следующим образом. Было выделено 4 группы пациентов: 1. учащиеся (студенты); 2. пенсионеры; 3. работоспособные лица; 4. инвалиды.

К третьей группе были отнесены как работающие, так и безработные или неработающие лица, так как в современных условиях разделить их не представляется возможным.

Распределение пациентов по социальному статусу представлено в таблице 5.

Следует отметить, что часть пациентов (как правило, получивших травму в пределах полугода к моменту госпитализации), несмотря на значительные неврологические и ортопедические нарушения, официального статуса инвалида еще не имели и формально относились к другим группам.

С учетом того, что только лица с полным и частичным нарушением проводимости спинного мозга, то есть с наиболее тяжелыми травмами, в совокупности составили 79,1%) всех пациентов в контрольной группе и 78,4% в основной, можно предположить, что фактически инвалидами являлись около 80% пациентов.

При исследовании было также выявлено, что у пациентов с нижнешейным и грудопоясничным уровнем травмы распределение по социальному статусу почти совпадает. Среди пациентов с верхнешейным уровнем травмы инвалидов было значительно меньше (10-12,5%), а работоспособных лиц-больше (50-87,5%). Преобладание работоспособных лиц в указанной группе пациентов объясняется тем, что большинство из них не имели выраженного неврологического дефицита.

В процессе исследования было выделено несколько основных причин (групп причин) ПСМТ: 1. падение с высоты (в том числе ныряние, так как травма происходит при ударе о дно водоема); 2. прямой удар (удар, нанесенный человеком или произошедший при падении какого-либо предмета на пострадавшего); 3. ДТП (дорожно-транспортное происшествие) - традиционно выделяется в связи с особенностями механизма травмы, нередкой множественностью травм и т.д.; 4. огнестрельные ранения; 5. ранения, нанесенные какими-либо предметами (холодным оружием).

Обстоятельства травмы (например, травма на производстве, в быту, во время занятий спортом и т.п.) не рассматривались, так как в позднем периоде ПСМТ эти сведения не значимы.

Выделение групп пациентов по механизму травмы также не проводилось, так как в позднем периоде ПСМТ этот механизм, как правило, в точности установить уже невозможно. Распределение пациентов по группам причин травмы представлено в таблице 6.

По этим данным видно, что большая часть травм позвоночника и спинного мозга происходит вследствие падения человека с высоты (в том числе, при нырянии с ударом о дно водоема). Это верно для всех отделов позвоночника. Второй частой причиной ПСМТ являются дорожно-транспортные происшествия. Вместе с падениями они составили по 90,5% случаев для обеих групп. Другие причины в данном исследовании встречались гораздо реже.

Как видно из данных таблицы, распределение по трем основным причинам травм статистически значимо не различается между контрольной и основной группами.

Динамика способности к ходьбе (передвижению)

Данные о нарушениях функции мочеиспускания, имевшихся на момент поступления пациентов в стационар, были сравнены с аналогичными на момент выписки, что позволило оценить результаты проведенного лечения.

Среди пациентов контрольной группы с полным нарушением проводимости спинного мозга пузырный автоматизм развился у 8 человек из 12, поступивших с задержкой мочеиспускания и постоянной катетеризацией (66,7% случаев) и у четырех человек из 11, поступивших с задержкой мочеиспускания и периодической катетеризацией (36,4% случаев). Других изменений, в том числе закрытия эпицистостом, не было отмечено.

Еще одним предметом исследования явился общий анализ мочи, так как вследствие нарушения пассажа мочи при травме позвоночника и спинного мозга часто имеют место пиелонефриты.

Было выделено 2 типа результатов общего анализа мочи: нормальный и с отклонениями (типичными отклонениями являлись наличие белка и лейкоцитов). Была исследована динамика общего анализа мочи за время пребывания пациента в стационаре, что отражает результаты лечения.

Были выделены следующие варианты: 1. норма (нормальный анализ при поступлении и выписке); 2. нормализация (отклонения при поступлении, норма при выписке); 3. улучшение (отклонения при поступлении, улучшение, но не нормализация к моменту выписки); , 4. отклонения (отклонения при поступлении, без динамики к выписке); 5. ухудшение (норма при поступлении, отклонения при выписке).

У всех пациентов с сегментарными нарушениями или без неврологических нарушений анализы мочи были в норме как при поступлении, так и при выписке, что является результатом отсутствия у этих пациентов нарушений мочеиспускания.

Динамика общего анализа мочи у пациентов с полным и частичным нарушением проводимости спинного мозга отражена в таблице 34.

Согласно полученным данным, у пациентов с частичным нарушением проводимости спинного мозга нормальные анализы мочи имеют место почти вдвое чаще, чем при полном нарушении (р=0,0).

Так как все пациенты с полным нарушением проводимости спинного мозга имели нарушенное мочеиспускание, то и в группе пациентов с частичным нарушением проводимости спинного мозга были выделены лица с нарушениями мочеиспускания. Однако выяснилось, что даже внутри этой подгруппы анализы мочи без отклонений на момент поступления встречались значительно чаще, чем при полном нарушении проводимости (64,1% против 36,8%, р=0,0).

С другой стороны, в группе лиц с полным нарушением проводимости спинного мозга наблюдалось значительно больше случаев нормализации и улучшения анализов мочи под влиянием проведенного лечения и к моменту выписки разница уменьшалась до статистически незначимой (76,1% пациентов с нормальным анализом мочи в группе с частичным нарушением против 66,1% в группе с полным нарушением, р=0,0846).

Еще одним лабораторным показателем состояния пациента может служить количество гемоглобина крови. В данном исследовании отслеживались случаи, когда уровень гемоглобина крови оказывался ниже 100г/л, и изучалась динамика этого показателя за период стационарного лечения.

Были выделены следующие варианты: 1. Нормализация (условно): уровень гемоглобина при поступлении менее 100 г/л, к моменту выписки - более 100 г/л. 2. Улучшение: уровень гемоглобина повышается за время лечения, но остается менее 100 г/л 3. Стабильное состояние: уровень гемоглобина менее 100 г/л без существенного улучшения за время лечения 4. Ухудшение: уровень гемоглобина при поступлении превышал 100 г/л, к моменту выписки - менее 100 г/л

Похожие диссертации на Оптимизация восстановительных мероприятий при позвоночно-спинномозговой травме в позднем периоде [Электронный ресурс]

Сиситемное восстановительное лечение в здравницах Сочи больных в отдаленном периоде закрытой внутричерепной травмыПаначевная Наталья Григорьевна

Комбинированное применение радоновых ванн и бегущего реверсивного магнитного поля в промежуточном периоде легкой черепно-мозговой травмыМолявчикова Ольга Вячеславовна

Оптимизация восстановительного лечения в раннем периоде инфаркта миокардаГофман Яков Борисович

Оптимизация системы реабилитационных мероприятий для работников газодобывающей отрасли Крайнего Севера, страдающих остеохондрозом позвоночникаГущина Галина Ивановна

Применение комплекса реабилитационных мероприятий для больных с черепно-мозговой травмой в системе "стационар - долечивание в домашних условиях"Церябина Валерия Валерьевна

оптимизация хирургических методов коррекции повреждений разгибательного аппарата коленного сустава в остром периоде травмыДошлова, Дарья Васильевна

Клинико-патогенетическое значение тканевого ацидоза у больных простым герпесом в разные периоды заболевания и оптимизация противорецидивных мероприятийРязанова, Ольга Артуровна

Оптимизация проведения противомалярийных мероприятий в предэлиминационном периоде в республике ТаджикистанМирзоалиев Юнусджон Юсуфалиевич

Оптимизация лечебных мероприятий двигательной реабилитации для пациентов, перенесших травму спинного мозгаБородин Михаил Михайлович

Структурно-функциональная оптимизация лечебно-диагностических мероприятий при механической черепно-челюстно-лицевой травме (на модели г. Воронежа)Корж Геннадий Михайлович