Содержание к диссертации
Введение
1. Сахарный диабет как причина ампутации нижних конечностей и роль лечебной физической культуры в реабилитационном процессе
1.1 Распространенность сахарного диабета и его осложнения 11
1.2 Ампутации конечностей вследствие диабетической ангиопатии 20
1.3 Методические особенности протезирования больных сахарным диабетом 24
1.4 Лечебная физическая культура в реабилитации инвалидов, страдающих сахарным диабетом 31
2. Клиническая характеристика наблюдаемых больных и методы исследования
2.1 Характеристика наблюдаемых больных 38
2.2 Методы исследования 46
2.3 Статистическая обработка материала 53
3. Клинико-функциональные критерии и классификация двигательных режимов в период подготовки к протезированию и при обучении ходьбе на протезах 54
3.1 Клинико-функциональные критерии оптимизации двигательной активности 54
3.2 Классификация двигательных режимов больных сахарным диабетом ..90
4. Средства лечебной физической культуры в соответствии с двигательными режимами
4.1 Средства лечебной физической культуры при начальном двигательном режиме 97
4.2 Средства лечебной физической культуры при подготовительном двигательном режиме 107
4.3 Средства лечебной физической культуры при тренирующем двигательном режиме 116
4.4 Средства лечебной физической культуры при активно тренирующем двигательном режиме 131
5. Клинико-функциональная и биомеханическая оценка эффективности применения средств лечебной физической культуры 135
Заключение 162
Выводы 177
Список использованной литературы 179
Приложения - комплексы упражнений лечебной гимнастики при различных уровнях ампутации нижних конечностей и двигательной активности 196
- Лечебная физическая культура в реабилитации инвалидов, страдающих сахарным диабетом
- Классификация двигательных режимов больных сахарным диабетом
- Средства лечебной физической культуры при подготовительном двигательном режиме
- Средства лечебной физической культуры при активно тренирующем двигательном режиме
Лечебная физическая культура в реабилитации инвалидов, страдающих сахарным диабетом
Влияние физических нагрузок (ФН) на состояние больных СД было выявлено еще в конце XIX столетия. Положительное влияние дозированных нагрузок, включающих лечебную физкультуру (ЛФК), лечебное плавание, занятия на тренажерах в комплексной терапии диабета отмечают многие исследователи (Баранов В.Г, Стройкова А.С, 1977; Балаболкин И.И., Гаври-люк Л.И., 1983; Булавин A.M., Маслова Г.И., Смирнова О.И., 1986; Френкель И.Д., Перший СБ., 1996).
Протезирование, медицинская реабилитация инвалидов, страдающих сосудистыми заболеваниями, неразрывно связаны с применением ЛФК (Добровольский В.К., Гундарев А.В.,1975; Мазовецкий А.Г., 1983). Адекватные физические нагрузки (ФН) способствуют улучшению сократительных свойств миокарда, нормализации сосудистого тонуса, включению вспомогательных компенсаторных механизмов (Курдыбайло С.Ф., 1992,1993,1997).
В рекомендациях экспертов ВОЗ, касающихся вторичной профилактики осложнений у больных СД, указывалось, что комплексное применение медикаментозной терапии и рациональных физических нагрузок приводит к уменьшению смертности от осложнений СД на 32% (ВОЗ, Женева, 1998).
Терапевтическое действие ФУ, осуществляемое по механизму моторных рефлексов, обуславливается прежде всего их нормализующим и активирующим действием на все виды обмена. Под воздействием дозированной ФН у больных СД уменьшается инсулипорезистентпость мышечной ткани, снижается гипергликемия и глюкозурия, усиливается действие инсулина (Каляева СИ., Дибнер Р.Д., 1948; Васюкова Е.А., 1963; Ефимов А.С., Лит-виненко А.Ф., Гусаченко С.К., 1981; Касаткина Э.П., 1992). Мышечная работа ускоряет поглощение инсулина из подкожного депо и проникновение его в мышцы, повышает усвоение глюкозы. Все это делает необходимым для больных СД систематическое поддержание активного состояния мышц (Генес С.Г., 1963; .Лиманская Г.Ф., 1979).
По мнению А.Тиммис, Т.Гайд (1999), учитывая частое развитие осложнений и наличие сопутствующих заболеваний, таких как ИБС, АГ, поражение периферических сосудов, ожирение, нарушение зрения, больные СД нуждаются в проведении индивидуальных программ реабилитации. Авторы утверждают, что повышенная двигательная активность, как часть общей программы изменения образа жизни, оказывает положительное влияние на снижение сердечно-сосудистой патологии и общей смертности. Ими же доказано, что повышение двигательной активности сопровождается улучшением липидного профиля крови в виде повышения антиатерогенных ли-попротеидов высокой плотности.
В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ (1995), безопасные длительные физические нагрузки не должны превышать 30-40% от критического уровня. Применение физических упражнений при СД имеет некоторые особенности. По мнению F.W.Kemmer, M.Burger, (1984) физическая нагрузка при СД должна быть строго дозирована.
Реакция на нее не всегда бывает положительной и определяется тяжестью заболевания и степенью его компенсации. Имеются исследования, доказывающие повышение функциональной активности контринсулярных систем и, вследствие этого, развитие разнонаправленных сдвигов углеводного обмена в ответ на неадекватную физическую нагрузку в период декомпенсации диабета (Балаболкин М.И., 1983; Генес С.Г., 1963; De Groot L.J., 1979).
В состоянии компенсации ФУ, выполняемые длительно в медленном и среднем темпе, снижают уровень гликемии, так как при этом расходуется не только гликоген мышц, но и сахар крови. В состоянии декомпенсации, наоборот, на фоне отсутствия адекватного усвоения углеводов отмечается повышение кетогенеза и уровня неэстерифицированных жирных кислот (Балаболкии М.И., Гаврилюк Л.И., 1983).
У 23-39% больных пробы с ФН (тредмил-тест) провоцируют развитие ишемии миокарда (Tanaka Т., Hashimoto A., Oohashi Y. et al., 1990). После 60 лет это число увеличивается до 45% (Inoguchi Т., Yamashita Т., Umeda F., 2000). Во время нагрузок нарушается перфузия миокарда, что сочетается с выраженными стенозами коронарных артерий на коронарограммах (Zehender М., Kasper W., Krause Т., 1995).
Таким образом, при лёгкой и средней тяжести СД ФН сопровождается снижением гликемии, при тяжёлой форме - некоторым нарастанием гипергликемии и гиперкетонемии. Снижение ТФН усиливается по мере прогрес-сирования осложнений СД. При нефропатии интенсивная длительная нагрузка может вызвать острую почечную недостаточность (Bell Е.Т., 1950).
При наличии выраженной ангиопатии интенсивное потребление кислорода работающими мышцами при ФН и повышенная концентрация молочной кислоты могут оказать отрицательное влияние на организм. Оно проявляется по типу сердечно-сосудистого стресса в ответ на болевой синдром, возникающий при ишемии интенсивно работающих мышц (Мазовецкий А.Г., 1983; Murray D., Brein О., Mulrooney R. et al, 1990).
Снижение ТФН выражается в уменьшении коронарного резерва и сократительной функции миокарда, нарушении регуляции АД, появлении патологических реакций со стороны периферических сосудов, снижении активности коры надпочечников и гиперреактивности симпатико-адреналовой системы (Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И., 1983)
Вопросы об объеме, интенсивности ФН и наиболее рациональном времени проведения занятий ЛФК в настоящее время полностью не решены. В.А.Яковлев, В.И.Мазуров, 0.3.Панкин (1987) при назначении ФУ и двигательных режимов предлагают учитывать ряд критериев, характеризующих физическую работоспособность и общее состояние больного.
Повышение адаптационных возможностей организма при СД, по мнению Е.И. Соколова, И.Т.Старковой, А.Л.Давыдова с соавт. (1997), Ф.З.Меерсона (1993), является одной из главных проблем диабетологии, так как во многих случаях использование медикаментозной терапии и даже многократное введение высокоочищенных препаратов инсулина не предотвращают развитие и прогрессирование осложнений.
Для больных диабетом характерны различные метаболические нарушения, сопровождающиеся гипоксической, тканевой и циркуляторной гипоксией (Колчинская А.З., 1992). Развитие гипоксии тканей и органов усиливает структурную перестройку компонентов мембран и способствует нарушению синтеза АТФ, что, по мнению автора, является важным звеном в патогенезе заболевания и его осложнений, негативно отражается на двигательных возможностях человека. Благоприятным фактором является усиление защиты организма от воздействия свободных радикалов и перекисиых продуктов в процессе гипоксической тренировки, что может быть достигнуто на основе применения упражнений. На механизме многократного перехода от гипоксии к нормоксии, по мнению Е.И.Соколова, И.Т.Старковой, А.Л.Давыдова с соавт. (1997), основано повышение функции различных систем организма у больных ИНСД.
Классификация двигательных режимов больных сахарным диабетом
У всех больных этой подгруппы диагностирована ИБС, стенокардия II ФК, ГБ II ст. Кроме этого имелись клинические проявления ДЭ I-II ст. у 2 и П-Ш ст.- у 3 больных, остеохондроза II ст.- у 4, артрозов суставов - у 3. По данным ЭКГ у 3 человек были зарегистрированы рубцовые изменения миокарда и признаки коронарной недостаточности, 2 из них перенесли ОНМК и имели их последствия в виде пареза верхних конечностей.
При клиническом обследовании в 100% случаев были выявлены сгибательные контрактуры тазобедренного сустава, снижение силы мышц культи. У 2 больных отмечены венозный застой и трофические язвы на конце культи, потертости и бурситы. На сохраненной конечности у всех больных наблюдались трофические язвы стопы, снижение пульсации подколенной артерии и артерий стопы, деформации пальцев стопы, ограничение движений в голеностопном и коленном суставах. Кроме этого, у 3 человек была нарушена кожная чувствительность пальцев рук со снижением силы кисти до 10 кг/см при ручной динамометрии.
У всех больных уровень колебаний гликемии составлял 14 ммоль/л и более, в анализах мочи обнаруживался сахар до 2% и наличие ацетона.
При проведении функциональной пробы «езда на кресле-коляске 50 метров», реакция сердечно-сосудистой системы у 3 человек была расценена как гипертоническая и у 2 - астеническая. В целом полученные данные клинико-инструментальных исследований позволили оценить уровень двигательной активности этих больных как низкий.
Шестую подгруппу составили 9 больных (26,5%), которые ходили на протезах с дополнительной опорой на трости или костыли, выходили на улицу, пользуясь лифтом, и могли в медленном темпе преодолеть расстояние более 1 км с остановками для отдыха, преодолевали 1-2 лестничных пролета, полностью себя обслуживали, хотя имели незначительные ограничения в повседневной бытовой деятельности.
Со стороны усеченных конечностей наблюдались следующие изменения: контрактуры в тазобедренных суставах в 22,2% случаев, трофические язвы - в 44,4%, потертости, бурситы - в 44,4%, венозный застой - в 33,3% случаев, гиперкератоз конца культи голени - в 22,2% случаев, слабость мышц - в 55,5%, мышечная атрофия - в 77,7%, нарушение кожной чувствительности - в 44,4%, ослабление пульсации периферический артерий - в 66,6% случаев.
Обращала на себя внимание частота пейро-трофических поражений сохраненной конечности: нарушение чувствительности стопы до уровня нижней трети голени выявлено в 22,2% случаев и до уровня среднего отдела стопы - в 33,3% случаев. Пульсация периферических артерий была снижена в 33,3% случаев, деформация и контрактуры суставов стопы обнаружены в 33,3% случаев, микоз стопы - в 22,2% случаев. Кроме этого, у 2 (22,2%) больных имелось нарушение чувствительности пальцев кистей, у 1 (11,1%) - ограничение подвижности в плечевом и у 2 (22,2%) - в суставах кисти. Сила кистей менее 10 кг/см выявлена у 2 (22,2%). Остехондроз позвоночника Н-Ш ст. обнаружен у 7 (77,7%) и 1-И ст. у 2 (22,2%) человек.
При исследовании сердечно-сосудистой системы диагностированы: ИБС, стенокардия II ФК в 11,4% случаев; ГБ II ст. - в 20% случаев; церебральный атеросклероз II степени в 14,3% случаев; ангиопатия нижних конечностей II степени в 11,4% случаев. Определялись изменения ЭКГ: брадикардия в 14,3%; гипертрофия левого желудочка в 20%; диффузные изменения миокарда в 11,4% случаев, у 5 больных рубцовые изменения миокарда сочетались с значительными нейропатическими нарушениями нижних конечностей. Уровень суточного колебания гликемии в этой подгруппе представлен в таблице 19. В крови у 4 больных обнаружено повышенное содержание общего холестерина до 15 ммоль/л. В моче у 3 больных зафиксировано содержание сахара до ] % сахара и у 6 - следы белка.
Следует отметить, что среди лиц данной подгруппы также был высок процент атипических реакций сердечно-сосудистой системы на функциональную пробу «ходьба 50 метров в произвольном темпе» по ровной поверхности. Нормотонический тип выявлен - у 5 (55.5%), гипертонический - у 3 (33,3%), астенический - у 1 (11,2%).
Полученные данные позволили расценивать уровень двигательной активности как средний.
Седьмую подгруппу составили 18 (51,4%) больных, которые активно пользовались протезами, могли длительное время ходить без отдыха и внешних признаков утомления, преодолевать расстояние 3 км и более, подниматься и спускаться по лестнице, преодолевать препятствия и ходить по пересеченной местности. При ходьбе, как правило, обходились без дополнительной опоры, реже пользовались тростью. Не испытывали затруднений в самообслуживании и бытовых действиях. Необходимо отметить, что эту подгруппу составили больные, перенесшие ампутацию одной голени и только один - обеих голеней.
Эта подгруппа характеризовалась умеренными нарушениями со стороны функциональных систем организма: ГБ I стадии диагностирована в 42,8% случаев; церебральный атеросклероз I степени в 50% случаев; стенокардия напряжения І ФК в 21,4% случаев; ангиопатия нижних конечностей I-II степени в 50%; диффузные изменения миокарда в 42,8% и гипертрофия левого желудочка в 14,3% случаев.
Средства лечебной физической культуры при подготовительном двигательном режиме
Кроме этого в режим дня включалась дозированная ходьба в промежутках между лечебными процедурами.
Утренняя гигиеническая гимнастика (УГГ) назначалась всем пациентам, независимо от уровня ампутации, возраста и формы заболевания. Комплекс УГГ рассчитан на 10-15 минут, выполнялся утром в палате. Основные исходные положения - лежа и сидя. Комплекс состоял из 8-12 упражнений динамического характера для мелких и средних мышечных групп, дыхательных упражнений, упражнений на растяжение, в расслаблении, на координацию движений, а также специальных упражнений для мышц усеченной конечности, в частности, фантомно-импульсную гимнастики. Не использовались физические упражнения с задержкой дыхания и со статическим напряжением мышц.
Лечебная гимнастика проводилась малогрупповым способом или индивидуально в зале ЛФК в первой половине дня с соблюдением принципа рассеянности физической нагрузки и основных дидактических принципов организации процедуры. Строго соблюдалась дифференцировка упражнений в соответствии с разделом процедуры.
Для больных, перенесших ампутации одной или обеих нижних конечностей, разработаны комплексы упражнений, которые приведены в приложениях 1 и 2. В разработанных комплексах соотношение общеразвивающих упражнений к специальным составляло 1:1, соотношение дыхательных и расслабляющих к упражнениям для суставов составляло 1:2.
Длительность занятия ЛГ составляла 30 минут: вводный раздел - 9 минут, основной раздел - 15 минут, заключительный - 6 минут. В комплексы упражнений ЛГ включались общеразвивающие упражнения в исходных положениях: сидя, лежа, стоя с дополнительной опорой, выполняемые в аэробном режиме для мелких и средних мышечных групп в медленном и среднем темпе, для крупных мышечных групп и туловища - в медленном темпе. Общее воздействие на организм заключалось в тренировке кардиорес-пираторной системы. Гиподинамия, нарушения функции дыхания в основном обструктивного типа, дискинезия пищеварительной системы преимущественно гипомоторного типа, дисциркуляторные нарушения центральной нервной системы являлись основанием для применения специальных упражнений для коррекции данных состояний. Широко использовались дыхательные упражнения, укрепление дыхательной мускулатуры, коррекция паттерна дыхания, активный цикл дыхания, релаксирующие упражнения, с затруднением выдоха, в парадоксальном дыхании, звукоречевые и т.д. Для коррекции нарушений, связанных с работой желудочно-кишечного тракта, применялись упражнения в брюшном дыхании, для мышц тазового дна -изотонические и изометрические в сочетании с фазами дыхания, в растяжении, релаксирующие. Тренировка общих сосудистых реакций достигалась применением упражнений со сменой исходных положений релаксирующего и тонизирующего характера.
Для пациентов с явлениями энцефалопатии ІІ-ІІІ ст. в процессе индивидуальных занятий специальные упражнения сочетались с упражнениями на координацию, внимание, равновесие в исходных положениях "сидя", "стоя". Они носили функциональный целенаправленный характер поддержания мнестических функций у лиц с нарушениями памяти и внимания.
Особое внимание уделялось выполнению специальных упражнений для мышц сохраненной и усеченной конечности. Для ослабленных мышечных групп использовались изотонические концентрические и эксцентрические физические упражнения с полным диапазоном движений, с постепенным увеличением нагрузки. При наличии ГБ I стадии, НК I степени, при отсутствии признаков ишемии конечности ограниченно использовалось изометрическое напряжение ослабленных мышц длительностью 2-3 секунды сериями по 5-6 повторов с интервалом 2-3 секунды. Напряжение мышцы обязательно сочеталось с фазой выдоха, усилия сокращения умеренные (приблизительно 2/3 от максимального сокращения). В рамках первого двигательного режима упражнения для наиболее ослабленных мышечных групп выполнялись без сопротивления движению или с очень небольшим сопротивлением. Проводилось обучение навыкам их избирательного напряжения и расслабления. Такие физические упражнения включались как в процедуру ЛГ, так и в комплексы самостоятельных занятий. После ампутации на уровне бедра внимание уделялось напряжению разгибателей тазобедренного сустава, приводящих мышц бедра, расслаблению четырехглавой и отводящих мышц бедра. После ампутации на уровне голени внимание акцентировалось на напряжении разгибателей голени. Для мышц, находящихся в состоянии тонического сокращения, использовались упражнения в растяжении, проводимые в медленном темпе с фиксацией мышцы в состоянии максимального растяжения на 5-7 сек.
Средства лечебной физической культуры при активно тренирующем двигательном режиме
При компенсированном течении СД, удовлетворительной переносимости ФН, первично протезируемые больные обучались ходьбе по лестнице с помощью костылей. Процесс обучения проходил в зале ЛФК на специальной горке, имитирующей лестницу с высотой ступеней от 20 см. После освоения подъема и спуска на учебной горке пациент обучался ходьбе по лестнице. Количество ступеней регламентировалось в зависимости от его клинико-функционального состояния.
Удовлетворительным считался результат, когда пациент осваивал 2-3 пролета лестницы без признаков выраженного утомления.
Подвижные и спортивные игры. Игры малой и средней подвижности использовались для больных с тяжелой степенью СД. Это был настольный теннис, в который играли сидя на коляске или стоя на протезе, элементы волейбола, баскетбола, бадминтона сидя на коляске. Для больных со средней тяжестью заболевания в возрасте не старше 50 лет со средней степенью двигательных возможностей рекомендовались игры высокой подвижности в сидячий волейбол 3 раза в неделю по 1- 1.5 часа.
Бандаж культи. Продолжалось формирование культи, снижение ее отечности методом бандажирования эластичными бинтами или чехлами с низкой и средней степенью компрессии, длительность которых доводилась до 2 часов за одну процедуру, повторялись 3-4 раза в день. Массаж: проводился в соответствии с задачами данного двигательного режима. В основном он был направлен на укрепление атрофичных мышц усеченной конечности и улучшение периферического кровообращения. Третий двигательный режим - тренирующий. Он назначался первично и повторно протезируемым больным с низкой и средней степенью двигательной активности после получения протезов и характеризовался началом освоения ходьбы на искусственных конечностях. Основными задачами ЛФК в рамках режима были: адаптация организма к нагрузкам при ходьбе на протезах; адаптация культи конечности к воздействию приемной гильзы протеза; освоение навыков передвижения на протезах и выработка правильного стереотипа ходьбы; снижение уровня гликемии при возрастающих физических нагрузках; профилактика прогрес-сирования СД при возрастающих физических нагрузках при ходьбе на протезах; пропаганда активного образа жизни, занятий физической культурой. К организационным формам проведения ЛФК добавлялись занятия по обучению пользованию протезами нижних конечностей и ходьбе на них. Организация тренирующего двигательного режима: Таким образом, освоение протезов занимало до 4 часов, из них ходьба занимала до 2,5 часов, а пребывание в них - до 6 часов в день. Утренняя гигиеническая гимнастика назначалась всем больным и проводилась ежедневно. Комплекс УГГ включал в себя 12-14 упражнений для мелких, средних и крупных мышечных групп, выполняемых в исходных положениях лежа, сидя и стоя. Общая продолжительность занятия 15-20 минут, темп медленный до среднего. Лечебная гимнастика проводилась в зале. Длительность занятия 40 минут: вводный раздел 6-7 минут, основной 26-30, заключительный 6-10 минут. Частота сердечных сокращений в основном разделе оставляла от 90 до 120 уд/мин. Допускались пиковые кратковременные колебания ЧСС до 150 уд/мин при выполнении наиболее нагрузочных упражнений не более 2-3 раз во время занятий. Во время занятий осуществлялся контроль АД, ЧСС, общего состояния больного. Основной задачей врачебного контроля являлась профилактика избыточного перенапряжения организма. Рекомендуемые комплексы ЛГ приведены в приложениях 5 и 6. Весь период обучения пользованию искусственными конечностями первично протезируемых больных СД условно разделялся на 4 основных этапа. На 1 этапе больные обучались одеванию протеза и его креплений, привыкали к давлению приемной гильзы в положениях сидя, реже - лежа, осваивали приемы вставания. На 2 этапе обучались выработке устойчивости и координации движений стоя на протезах. На 3 этапе осваивали элементы шага и обучались ходьбе. 4 этап - закрепление автоматизма движений, выработка плавной и ритмичной походки. Процесс освоения протезных изделий начинался с обучения правильному надеванию на культю чехлов, протягиванию с их помощью мягких тканей в культеприемник в положении сидя при минимальном напряжении верхних конечностей, избегая чрезмерных наклонов туловища, головы и других компенсаторных движений. После этого надевание протеза продолжалось стоя. При наличии вакуумного крепления данная манипуляция осуществлялась после выполнения упражнений, снижающих отек и приемов самомассажа культи. Выявление признаков венозного застоя в дис-тальном отделе или жалоб на болезненность культи служило основанием для временного прекращения использования вакуумного клапана и перехода на стандартные крепления. Как правило, больные, не имевшие выраженных нарушений периферического кровообращения усеченной конечности, успешно осваивали протезы с вакуумными креплениями. При наличии осложнений со стороны культи в виде изменения объемных параметров и нарушений периферического кровообращения использовались приемные гильзы с изменяемым объемом.
