Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Функциональная межполушарная асимметрия мозга и ее роль в организации эмоций 11
1.2. Физиологические аспекты эпилепсии 24
1.3. Транскраниальная магнитная стимуляция в исследовании мозга 38
Глава 2. Материал и методы исследования 79
Глава 3. Результаты исследований 90
3.1. Исследование возбудимости коры больших полушарий при транскраниальной магнитной стимуляции у здоровых людей и больных, страдающих эпилепсией, для определения характеристик стимуляции 90
3.2. Исследование и коррекция межполушарной асимметрии организации эмоциональных процессов при тестировании на негативные и позитивные слова 99
3.3. Исследование и коррекция межполушарной асимметрии эмоциональных процессов при тестировании на лицевую экспрессию 108
Глава 4. Обсуждение результатов 117
Выводы 130
Список литературы
- Физиологические аспекты эпилепсии
- Транскраниальная магнитная стимуляция в исследовании мозга
- Исследование и коррекция межполушарной асимметрии организации эмоциональных процессов при тестировании на негативные и позитивные слова
- Исследование и коррекция межполушарной асимметрии эмоциональных процессов при тестировании на лицевую экспрессию
Физиологические аспекты эпилепсии
Функциональная специализация полушарий находит подтверждение и в их нейрохимической асимметрии. Так, выявлено преобладание содержания норадреналина и серотонина в коре правого полушария, а дофамина, ацетилхолина и ГАМК - в левом полушарии [91]. В таламусе также описана асимметрия содержания норадреналина, но более сложного типа: в передних областях таламуса (тесно связанных с лимбической системой) его концентрация выше справа, а в других областях - слева [1,153]. Данные о межполушарной асимметрии в отношении регуляции эмоций и эмоциональных расстройств легли в основу многих способов нелекарственной терапии депрессий. В исследованиях терапевтического влияния лево- и правосторонней унилатеральной, а также двусторонней электросудорожной терапии (ЭСТ) в отношении ослабления симптомов депрессии было обнаружено, что правосторонняя ЭСТ более эффективна, чем левосторонняя [25, 32].
Широкий спектр латерализованных физиотерапевтических методов (латеральной электростимуляции, холодового воздействия, аудиостимуляции, постоянной, ритмической и цветовой фотостимуляции) были разработаны А.П.Чуприковым с соавторами [28] для купирования ряда психопатологических состояний, в том числе, аффективных расстройств, как при изолированном применении, так ив сочетании с психофармакотерапией.
Следует отметить, что многие из разработанных методов нелекарственной терапии депрессий дают обнадеживающие результаты (по крайней мере, судя по результатам, приводимыми их авторами). Нельзя исключить, что в этих случаях немаловажным является также психотерапевтический фактор в виде повышенного внимания врачей и исследователей к пациентам, включенным в исследование, более частого общения с ними, что должно вести к активации "левополушарных" вербальных механизмов с соответствующим изменением аффективного статуса больных в сторону положительных эмоций. И, наоборот, более или менее выраженная- социальная изоляция (например, пожилых людей или лиц, потерявших своих близких) может иметь, как следствие, развитие или усугубление депрессии за счет дефицита "левополушарной" вербальной активации [9].
Рассмотрен вопрос о роли функциональной асимметрии мозга в анализе лексического и грамматического материала. Показано, что испытуемые с латерализацией речи в левом полушарии с билатеральной латерализацией предпочитают формально-грамматический принцип классификации как лексем (выделяют антонимы и синонимы), так и грамматических конструкций (выделяют активные и пассивные предложения). Испытуемые с латерализацией речи в правом полушарии не выдерживают формально-грамматический принцип классификации как лексем (исчезают синонимы), так и грамматических конструкций (объединяют активные и пассивные предложения). Полученные данные свидетельствуют о том, что языковые способности определяются функциональной специализацией полушарий [13, 25].
На сегодняшний день до сих пор отсутствует точное научное определение термину «эмоция», и, несмотря на успехи, достигнутые в изучении мозговых механизмов психических процессов, не существует единой общепринятой научной теории эмоций [118].
Анатомический механизм, обеспечивающий выражение эмоций, связывают с лимбической системой. Лимбическая система включает в себя компоненты лимбической доли (зубчатая извилина, гиппокамп, поясная извилина) и связанных с ней структур: энториальная и септальная области, серую сорочку, миндалевидный комплекс и сосковидное тело. В связи, с обширными связями между этими структурами Papez в 1937 году выдвинул теорию, согласно которой все эти структуры образуют круг, получивший название круг Пейпеца. Функционирует он следующим образом: импульсы возникающие в гиппокампе, в Амоновом роге, передаются к сосковидному телу по дуге свода; от сосковидного тела сосковидно-таламисческии путь передает импульсы к переднему ядру таламуса; отсюда через таламопоясную лучистость в поясную извилину и отсюда обратно к коре гиппокампа, замыкая нейрональный путь [14].
Наиболее важным каналом эмоционального восприятия является зрительный, через который принимается информация, содержащаяся в выразительных жестах и реакциях лица. Лицо - наиболее важный источник информации в процессе общения. Кросскультурные исследования распознавания лицевой экспрессии показали, что основные эмоции (гнев, страх, счастье, печаль, отвращение) одинаково проявляются и узнаются в обществах с разной культурой и традициями [13].
Большинство физиологических изменений при эмоциях относятся к активации симпатической вегетативной нервной системы: повышение артериального давления и учащение пульса, учащение дыхания, расширение зрачков, повышение потливости при снижение секреции слюны и слизи, повышение уровня глюкозы в крови, ускорение свертываемости крови, перераспределение крови из живота и кишечника в мозг, элевация волос кожи - "гусиная кожа" [14]. Симпатическая реакция готовит организм к "выбросу энергии". После разрешения эмоции - парасимпатическая (сохраняющая энергию) система возвращает организм в исходное состояние.
В результате таких эмоций как "страх" и "злость" организм подготавливается к борьбе или бегству. Некоторые из этих проявлений наблюдаются при "удовольствии" и "сексуальном возбуждении". Такие эмоции как "скорбь" или "тоска" могут выражаться в депрессии и замедлении реакций [118].
Интенсивность эмоций зависит от полноценности и функциональной целостности центральной и вегетативной нервной системы. Так, среди больных с повреждением спинного мозга на разных уровнях, максимальное снижение интенсивности эмоций наблюдается у больных с повреждением шейных сегментов спинного мозга [108].
Теория Джеймса-Ланга предполагает наличие определенного образа активности вегетативной нервной системы на каждую отдельную эмоцию. Это утверждение получило подтверждение работами Экмана и Фризена. Когнитивная оценка заключается в анализе ситуации, которая приводит к проявлению эмоций. Такой оценке подвергается как интенсивность, так и качество эмоций. Если человек находится в состоянии неопределенной эмоции, когнитивная оценка позволяет ему оценить ситуацию. Существуют, однако, ситуации, когда эмоциональное состояние не может быть оценено ни сознательно, ни преднамеренно. К таким состояниям относятся "детские страхи". В этих случаях развитие эмоционального состояния происходит по специализированным нейрональным путям в головном мозге [118].
Транскраниальная магнитная стимуляция в исследовании мозга
Больные сохраняют достаточно высокую идентификацию с макро-и микросоциальным окружением. В большей мере меняются ценности -средства достижения цели, отражая те личностные изменения (преимущественно по органическому типу), которые формируются в процессе болезни. Данные примеры, разумеется, следует рассматривать в контексте результатов исследования когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферы психической деятельности больных и учитывать при разработке индивидуальных программ психологической коррекции. Методы психологической диагностики практически незаменимы для оценки динамики психического (функционального) состояния больных в процессе дифференцированного противоэпилептического лечения, включая и нейрохирургическую коррекцию. Наблюдение и объективный экспериментально-психологический анализ изменений в психической сфере и поведении больных, личностного реагирования на болезнь, лечение и реальную жизненную ситуацию, понимание и осознание ими своего заболевания и отношение к нему, изменения ценностного сознания, социальных позиций и трудовых установок под влиянием лечения - все это чрезвычайно важно для своевременной и направленной психологической коррекции на любом этапе работы с больными, прежде всего, в связи с задачами вторичной психопрофилактики [3].
Проблема заключается в том, что клинический, психопатологический анализ состояния больного, субъективные впечатления о динамике личностных изменений больных необходимо дополнять объективно-психологическими, экспериментальными исследованиями с помощью адекватных для этой цели психодиагностических методик, способных воспроизводить полученные феномены и оценивать степень их выраженности. В современных условиях такой подход может быть реализован при создании "банка" клинической и психодиагностической информации о больных на основе использования персональной вычислительной техники.
Как показывают исследования, необходимо умело и тонко сочетать психологическое наблюдение с результатами применения тестовых и нетестовых методик экспериментального исследования. В диагностическом процессе качественные и количественные показатели должны рассматриваться во внутреннем единстве, дополняя друг друга. Задача медико-психологического исследования, как правило, формулируется врачом (или, по возможности, совместно с опытным психологом), но приоритет в выборе методов исследования принадлежит всегда психологу. Особенно значимой представляется психологическая диагностика детей больных эпилепсией, так как она способствует уточнению факторов, участвующих в формировании их личности и характера. Прослеживая формирование личности ребенка (подростка) в условиях патологического развития - отношения к нему со стороны микросоциального окружения (семьи, школы), можно более четко представить себе этапы становления так называемого эпилептического характера у взрослых, начиная с детских лет. Особенностью психолого-диагностической работы в детской эпилептической клинике является широкое применение игровых методик исследования личности и психологической коррекции поведения, целенаправленная работа с семьей больного ребенка [199].
Важное теоретическое и практическое значение в изучении механизмов мозга при эпилепсии как междисциплинарной проблемы имеет нейропсихология. Нейропсихологическая диагностика, применение которой в эпилептологии исторически тесно связано с развитием хирургического лечения эпилепсии, решает вопросы топической диагностики очагов поражения мозга в предоперационном исследовании больных, оценивает динамику восстановления специфических и неспецифических компонентов высших психических функций. Специфика нейропсихологической диагностики при эпилепсии заключается в том, что при этой патологии в дооперационном периоде крайне редко выявляются свойственные клинике локальные поражения мозга (травматического, сосудистого, опухолевого генеза), очаговые нейропсихологические синдромы (афазии, агнозии, апраксии и др.). Нарушения высших психических функций выражены, как правило, негрубо и выявляются лишь при использовании тонких сенсибилизированных проб и заданий. Поэтому методики нейропсихологической диагностики при эпилепсии должны обладать особой чувствительностью к слабоструктурированным расстройствам, быть относительно независимыми от интеллектуального и социо-культурального статуса больных [51]. Исследования более 400 больных, страдающих различными формами эпилепсии, показывают, что при сравнении результатов нейропсихологического исследования с данными о локализации (латерализации) инициального эпилептического очага, полученными традиционными для клиники методами, отмечается высокая- степень корреляции этих показателей. Так, сопоставление с психопатологической симптоматикой, имеющей топико диагностическое значение (характер пароксизмов, их психических эквивалентов, протрагированных эпилептических психических расстройств и др.), выявляет совпадение в 77,8 - 86,7% наблюдений, в то время как, с неврологическими данными, подобное совпадение составляет 59%. Колебания зависят от распространенности процесса:-более высокая степень совпадений оказалась при1 этом у больных с относительно изолированными поражениями, височных, височно-теменных и лобно-центральных структур (данные компьютерной
ТОМОГрафии). СТОЛЬ ЖЄ ВЫСОКИМ было СООТВеТСТВИе . ПО электрофизиологическим данным - 83,3 - 84,6% совпадений, однако в. 50% наблюдений очаговая локализация пароксизмальной активности по ЭЭГ может отсутствовать или быть многозначной [6].
Исследование и коррекция межполушарной асимметрии организации эмоциональных процессов при тестировании на негативные и позитивные слова
Работа выполнена на кафедре клинической нейрофизиологии ФПКМР РУДЫ. Исследование было проведено на 147 здоровых людях (81 мужчины и 66 женщины) и 122 больных, страдающих эпилепсией (68 мужчины и 54 женщины). У всех этих людей исследовали моторные пороги, «период молчания», амплитудно-временные характеристики вызванных моторных потенциалов при транскраниальной магнитной стимуляции, и исследовали механизмы межполушарной организации эмоций, при помощи тестирования на негативные и позитивные слова и лица до и после ТМС правого и левого полушария. А так же у больных эпилепсией и здоровых людей с исходным повышенным негативным эмоциональным фоном проводили курсовую коррекционную ТМС. Больные, страдающие идиопатической эпилепсией, с редкими генерализованными приступами были в возрасте от 18 до 37 лет, средний возраст 28,7+7,6. Срок заболевания у всех больных превышал один год. Диагноз был подтвержден клиническими данными (наличие судорожных приступов), данными регистрации электроэнцефалограммы, вызванных потенциалов. По результатам магнитно-резонансной и компьютерной томографии органических изменений выявлено не было. Здоровые испытуемые были в возрасте от 18 до 36 лет, средний возраст 26,9+8,4. Все испытуемые были ознакомлены с ходом исследований и дали письменное согласие на их проведение.
Все здоровые испытуемые и больные, страдающие эпилепсией, подобранные для исследования, были праворукими и не имели среди родственников леворуких. Активность руки была оценена с использованием 8 тестов [4]. На каждый тест возможно 5 вариантов, +2 - использует только правую руку, +1 - обычно использует правую руку, 0 - нет предпочтения , - 1 -обычно использует левую руку , -2 - всегда использует левую руку. Полная оценка активности руки достигалась при суммировании всех 8 тестов. Таким образом, диапазон возможных типов от -16 (крайняя леворукость) до +16 (крайняя праворукость). Все испытуемые, которых подбирали для исследования, были подразделены на 3 группы: +1 группа, от -16 до -10 леворукие; 2 группа, от -10 до +10 - смешанная активность рук; 3 группа, от +10 до +16 праворукие. В исследованиях принимали участие только представители 3 группы.
Определение моторных порогов. В начале выявляли оптимальную позицию катушки ("hot point") в расслабленном состоянии мышц (PC), при котором полученные вызванные моторные потенциалы (ВМП) с противоположной от ТМС стороны обладали максимальной амплитудой и минимальной латентностью.
Определяли моторные пороги, вызывающие ВМП в PC с помощью повышения или понижения интенсивности ТМС с приростом 5 %. Эпоха анализа ВМП была равна 100 мс.
Моторный порог при PC мышц, был определен как минимальная интенсивность ТМС, при которой возникают отчетливые моторные ответы, отделяющиеся от фоновой мышечной активности (с амплитудой не менее 0,5 мВ и не более 1 мВ) в 3-5 последовательных предъявления.
Регистрация и анализ вызванных моторных потенциалов. Для регистрации ВМП необходимо иметь в наличии магнитный стимулятор, электромиограф, имеющий необходимый коэффициент усиления и фильтры (0,1-3кГц). Электроды, расположенные на исследуемых мышцах правой и левой кисти (m. abductor pollicis brevis т. abductor digiti minimi), были соединены через коммутатор с нейроусреднителем. Магнитный стимулятор и нейроусреднитель имели между собой триггерную связь, позволяющую синхронизировать регистрацию ВМП с началом магнитного импульса. Для возбуждения двигательной коры головного мозга испытуемых, катушку располагали над областью моторной коры правого или левого полушария. Регистрацию и анализ вызванных моторных потенциалов при ТМС моторной коры проводили при помощи 4-канального нейроусреднителя «Нейро-МВП-4» фирмы «Нейрософт» (рис. 1). При регистрации ВМП частотная полоса усилителя составляля 30-3000 Гц, выполняли четыре серии усреднений, анализировали эпоху длительностью -150 мс.
Определение «периода молчания». При транскраниальной магнитной стимуляции моторной коры можно выделить период молчания - время, когда отсутствует или резко угнетена спонтанная миографическая активность до момента появления электрической активности в исследуемой мышце при ее напряжении (рис. 2-Б). Вновь наблюдаемая мышечная активность появляется после возникновения ВМП. Период молчания так же можно получить при предварительном воздействии транскраниальной магнитной стимуляцией с индукцией магнитного поля ниже моторного порога. Для регистрации периода молчания просили испытуемого проводить произвольное (постоянное) сокращение мышц рук с определенной подпороговой силой. Анализировали только четко выраженные периоды отсутствия спонтанной мышечной активности после появления вызванного моторного ответа при транскраниальной магнитной симуляции.
Длительность периода молчания во многом зависит от активности различных тормозных систем головного мозга, температуры тела, окружающей среды. На раннюю фазу формирования временных характеристик периода молчания в большей степени влияют мозговые процессы, а на позднюю стадию процессы, происходящие на спинномозговом уровне - с вовлечением тормозных механизмов данного уровня.
Исследование и коррекция межполушарной асимметрии эмоциональных процессов при тестировании на лицевую экспрессию
Другой формой эмоций являются аффекты, представляющие очень сильные эмоциональные переживания, связанные с активным поведением по разрешению экстремальной ситуации. В отличие от аффектов собственно эмоции имеют выраженную привязку к достаточно локальным ситуациям, которая образовалась прижизненно. Их возникновение может происходить и без действия актуальной ситуации их образования, в этом аспекте они выступают ориентирами деятельности.
Эмоция - это особый вид психических процессов, которые определяют переживание человеком его отношения к окружающему миру и самому себе. Являются одним из главных регуляторов деятельности. Базовой формой эмоций выступает эмоциональный тон ощущений, представляющий собой генетически обусловленные переживания гедонического знака, сопровождающие жизненно важные впечатления, например, вкусовые, температурные, болевые. Другой формой эмоций являются аффекты, представляющие очень сильные эмоциональные переживания, связанные с активным поведением по разрешению экстремальной ситуации. В отличие от аффектов собственно эмоции имеют выраженную привязку к достаточно локальным ситуациям, которая образовалась прижизненно. Их возникновение может происходить и без действия актуальной ситуации их образования, в этом аспекте они выступают ориентирами деятельности. Главная особенность человеческих эмоций состоит в том, что в общественно-исторической практике был выработан особый эмоциональный язык, который может передаваться как некоторое общепринятое описание. На этой основе существует, в частности, эмоциональный отклик на произведения искусства, которые имеют достаточно жесткую привязку к определенной исторической эпохе.
Несмотря на успехи, достигнутые в изучении психических процессов, в настоящее время нет общепринятой, конкретной научной теории эмоций [21]. Положительный или отрицательный знак эмоции определяется отношением субъекта к своему состоянию, стремлением своими действиями максимизировать положительную эмоцию, т.е. усилить ее, продлить. Повторить и минимизировать отрицательную: ослабить, прервать, забыть. Положительные эмоции возникают в ситуации избытка прагматической информации по сравнению с ранее существующим прогнозом и представляют реакцию на дефицит информации или на падение вероятности достижения цели. Знак эмоции, по мнению многих исследователей зависит от соотношения активности левой и правой фронтальной коры головного мозга. У больных, страдающих эпилепсией, нередко страдает эмоциональная сфера, чаще всего по преобладанию отрицательных эмоций.
Психические нарушения при эпилепсии встречаются часто. В их основе лежат первичные и вторичные факторы поражения мозга. Часть психической симптоматики связана с первичным структурным или метаболическим поражением мозга, что может проявляться в том числе эпиприступами. К ним относится задержка умственного и психического развития у детей, обусловленная пре- и постнатальными поражениями, нарушения развития мозга, которые связаны с хромосомными дефектами, метаболическая энцефалопатия. В этих случаях выраженность симптоматики определяется топикой и распространенностью поражения мозговых структур. При вовлечении медиобазальных структур височной доли наблюдаются нарушения памяти, эмоциональные расстройства. Преимущественное поражение лобных долей приводит к нарушению исполнительных функций, процессов социальной адаптации, сложной адаптивной моторной активности. Моторная симптоматика проявляется неуклюжестью без признаков недостаточности пирамидной и экстрапирамидной систем. Поражение прецентральных отделов лобной и височной долей левого полушария может приводить к нарушениям речи, нарушению моторных функций. Нарушения психики у лиц, страдающих эпилепсией, часто обусловлены негативными социальными факторами, которые ведут к низкой самооценке, которая затрудняет адаптацию больного и снижает качество жизни. Трудности школьной адаптации приводят к задержке умственного развития. В конечном итоге это приводит к эмоциональным расстройствам, чаще в виде тревоги и депрессии. Изменения личности при эпилепсии неспецифичны и обусловлены или локальной нейропсихологической симптоматикой при парциальной эпилепсии, или социальными факторами. Бесспорным фактором развития психических нарушений может быть неоптимально подобранная терапия. По динамике течения психические нарушения могут носить перманентный или хронический характер. К ним относятся интеллектуальные, гностические, коммуникативные расстройства в виде умственной отсталости, аутизма, депрессии, а также психозы, находящиеся в соотношениях с самими приступами. Имеется достаточно данных за то, что в основе и тех и других лежат эпилептические нарушения нейрональной активности в структурах мозга, связанных с регуляцией уровня функциональной активности направленного внимания, интеграции и организации целостного поведения, эмоций, относящихся к лимбико-ретикулярному комплексу. Поэтому психотические расстройства чаще присутствуют при височно-долевых и лобно-долевых эпилепсиях. Показано, что психические расстройства при эпилепсии напрямую зависят от успешности лечения эпилепсии, и не только с целью подавления самих приступов, но и в отношении интериктальных психотических расстройств.
