Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Структура заболеваемости и новая стратегия здравоохранения 16
1.2. Медицинская реабилитация и восстановительные технологии в дерматологии 20
1.3. Лечебная физическая культура как важный элемент восстановительного лечения и профилактики кожных болезней. Механизмы действия 30
1.4. Положительные и отрицательные эффекты физической тренировки 43
1.5. Физические упражнения в лечении кожных заболеваний 56
1.6. Выбор методики физической тренировки 63
Глава 2. Объем и методы исследований.
Методика комплексного восстановительного лечения и профилактики хронических дерматозов
Результаты собственных исследований 94
Глава 3. Восстановительное лечение больных хроническими неинфекционными дерматозами с использованием лечебной. Физической культуры 94
3.1. Характеристика больных 94
3.1.1. Больные псориазом 98
3.1.2. Больные экземой 106
3.1.3. Больные атопическим дерматитом 113
3.2. Методы лечения, переносимость, эффективность 120
3.2.1. Результаты лечения больных псориазом 121
3.2.2. Результаты лечения больных экземой 126
3.2.3. Результаты лечения больных атопическим дерматитом 131
3.3. Динамика общеклинических и некоторых биохимических лабораторных показателей 137
3.4. Влияние лечения на мышечный тонус больных ХНД 146
Глава 4. Влияние комплексного восстановительного лечения на липидный обмен, перекисное окисление липидови иммунный статус 150
4.1. Влияние комплексного восстановительного лечения на липидный обмен 150
4.2. Влияние восстановительного лечения наперекисное окисление липидов 163
4.3. Влияние лечения на иммунный статус больных ХНД 175
Глава 5. Влияние комплексного восстановительного лечения на психовегетативный статус и вегетативные функции кожи у больных хроническими дерматозами 193
5.1. Психовегетативный статус больных ХНД и влияние на него восстановительного лечения 193
5.2. Динамика вегетативных функций кожи у больных дерматозами под влиянием лечения 199
Глава 6. Влияние комплексного восстановительного лечения на кровоток кожи 207
Отдаленные результаты комплексного восстановительного лечения больных хнд 217
Заключение 226
Выводы 248
Практические рекомендации 250
Библиографический указатель
- Лечебная физическая культура как важный элемент восстановительного лечения и профилактики кожных болезней. Механизмы действия
- Больные экземой
- Результаты лечения больных атопическим дерматитом
- Динамика вегетативных функций кожи у больных дерматозами под влиянием лечения
Лечебная физическая культура как важный элемент восстановительного лечения и профилактики кожных болезней. Механизмы действия
Вторая половина прошлого века ознаменовалась резким изменением структуры заболеваемости населения в сторону значительного увеличения числа хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ) [Л.Л.Кишларь, 1994; Р.М.Хаитов и соавт., 1998; K.G.M.M.Alberti, 1991; WHO, 1996].
По данным мировой санитарной статистики уже в 80-х годах XX века в экономически развитых странах на долю неинфекционной патологии приходилось 70-80% всех случаев смерти [Ежегодник мир. санит. статист., 1990]. По прогнозу ВОЗ к 2020 году неинфекционные заболевания станут основной причиной нетрудоспособности, инвалидности и смертности [WHO, 1996].
Рост неинфекционной соматической патологии сопровождается и высоким уровнем заболеваемости ХНД (атопическим дерматитом, псориазом, экземой и др.) [И.И.Балаболкин, 1991; Н.В.Кунгуров и соавт., 2000; 2002; 2003; Н.К.Никулин и соавт., 2003; E.N.Charlesworth, 1994; A.Y.Finlay, E.C.Coles, 1995].
Как считает ряд исследователей, эпидемия ХНЗ - это побочный продукт индустриализации общества. Согласно А.Н.Разумову и О.В.Ромашину (2002) изменение условий существования биологического вида Homo sapiens, произошедшие во второй половине XX столетия, привели к созданию пропасти между характером жизни человека с момента его появления на лестнице эволюции и нынешними условиями. При этом генотип человека сохранился в неизменном виде. Уход от привычных условий существования привел к снижению функциональных резервов органов и систем, всего организма в целом, функции резистентности, извращению реактивности.
К числу факторов, определяющих степень риска многих ХНЗ, относятся снижение физической активности, повышенное употребление высококалорийных продуктов питания, богатых холестерином, избыточное употребление алкоголя и курение, психоэмоциональные перегрузки, понижение стрессоустойчивости и др. [Н.Амосов, 1987; К.Купер, 1989; А.И.Романов и соавт., 1999; А.Н.Разумов, О.В.Ромашин, 2002; В.А.Гребенников и соавт., 2003; С.И.Довжанский, 2003; K.Cooper, 1982; 1985]. По мнению J.M.Mc Ginnis и W.H.Foege (1992) наиболее значимыми факторами риска являются курение, поведение, приводящее к травмам или авариям, потребление алкоголя и наркотиков, нерациональное питание, уменьшение физических нагрузок и др. Учитывая их значительную распространенность, в целях профилактики в США на протяжении ряда лет действуют системы мониторирования факторов риска [Д.В.Маквин и соавт., 1998; P.L.Remington et al., 1988; E.L.Frazier et al., 1992; P.Z.Siegel et al, 1993; Public Health Service, 1995]. В России две трети взрослого населения имеют один или несколько факторов риска [А.И.Романов и соавт., 1999]. К числу важнейших поведенческих факторов риска относится недостаточная физическая активность (гипокинезия), широко распространившаяся в большинстве цивилизованных стран мира. По данным американских исследователей [P.Z.Siegel et al., 1995; C.J.Crespo et al., 1996] от 22 до 30% американцев не занимаются физической деятельностью в свободное время, а жители городов 85-90% времени проводят внутри зданий, что ведет к явлениям дезадаптации и современным болезням малоподвижного образа жизни (City Limits, 1994).
Таким образом, изменение условий существования и образа жизни человека привели к эпидемии неинфекционных заболеваний. Одним из главных проявлений подобной эволюции патологии явилось формирование «расширенного воспроизводства» миллионов больных [В.А.Пискунов, 1999]. По данным статистического справочника «Народное хозяйство СССР в 1983 году» объем амбулаторно-поликлинической помощи составил 3 млрд. обращений в год, а число госпитализированных достигло 70 млн.. В.А.Пискунов (1999) назвал этот феномен «накопленной неэффективностью здравоохранения». Сложившаяся ситуация делала необходимой разработку новой стратегии здравоохранения. Одним из путей ее реализации было создание в середине 90-х годов минувшего столетия самостоятельного научного направления восстановительной медицины (ВМ) [А.Н.Разумов, 1996; А.Н.Разумов, 2000; А.Н.Разумов и соавт., 2000; И.П.Бобровшщкий и соавт., 2000; И.Е.Оранский, 2000; А.Н.Разумов, И.П.Бобровшщкий, 2002; А.Н.Разумов, 2003]. Основными задачами ВМ является разработка системы лечения человека и воспроизводства его здоровья [А.Н.Разумов, 2003]. Опираясь на профилактические традиции отечественного здравоохранения [И.М.Сеченов, Н.А.Семашко, И.А.Кассирский, Н.А.Амосов, Е.И.Чазов], первоначально сферой интересов ВМ была охрана здоровья здорового человека. Однако дальнейшее развитие ВМ показало необходимость включения в сферу ее компетенции восстановления важнейших функций организма на всех этапах профилактики и медицинской реабилитации. При этом восстановительные технологии используются как для долечивания, так и в целях увеличения функциональных резервов, восстановления нарушенных функций, вторичной профилактики заболеваний и их осложнений. Структурно ВМ имеет два основных направления [А.Н.Разумов, И.П.Бобровницкий, 2002]. Первое - это активное сохранение статуса здорового человека и восстановление здоровья у лиц, имеющих функциональные нарушения или предболезненные расстройства в результате неблагоприятного действия факторов среды и деятельности.
Второе направление представляет медицинская реабилитация (MP) больных людей и инвалидов. В связи с наличием у данного контингента соматических заболеваний или необратимых морфологических изменений в органах и тканях, восстановительные технологии MP направлены не только на специфическое лечение больных, но и на увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений.
Больные экземой
При сенсибилизации в условиях умеренных физических нагрузок [Р.С.Галиев, 2000] в сыворотке крови снижался уровень JgE, чему способствовал повышенный синтез антител и рост фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН). Ответ шоковых органов не зависел от физических нагрузок.
По мнению автора, умеренные физические нагрузки способствовали развитию тахифилактического типа реакций, когда в ответ на введение в организм антигена происходит активация системы естественного иммунитета и увеличение неспецифической резистентности организма.
Подавление анафилактических реакций и аллергических реакций замедленного типа под влиянием физических упражнений наблюдал В.М.Шубик (1987). Однако нужно иметь в виду, что и сама физическая нагрузка может стать причиной развития анафилаксии.
Клинические проявления анафилаксии, вызванные физическими упражнениями — EIA (exercise-induced anaphylaxis), достаточно разнообразны. Возможно появление зуда, эритемы, волдырей, что обозначается также названием холинергическая крапивница [Т.Фицпатрик, Р.Джонсон, К.Вульф и соавт., 1999; G.Volcheck, J.Li, 1997]. Дальнейшее прогрессирование EIA может приводить к отеку гортани, бронхоспазму, падению АД и даже летальному исходу. M.John (1994) описал возникновение синкопы.
Чаще всего развитию EIA подвержены больные с атопией [A.Nichols, 1992]. Способствует появлению анафилаксии пищевая аллергия к глютенам (пшенице), повышенная чувствительность к рентгеноконтрастным веществам и йодсодержащим препаратам, сенсибилизация к тяжелым металлам [W.Briner, Р.Вгапо, 1991; T.Katsimuma et al., 1991; FJuji, M.Suko, 1994; Y.Kato et al., 1996].
Механизм EIA окончательно не выяснен и во многом определяется индивидуальными особенностями больных. Под влиянием достаточно интенсивной физической нагрузки происходит дегрануляция тучных клеток [A.Nichols, 1992]. Физический тест, проведенный у больных с ETA, увеличивал уровень гистамина в сыворотке, но не влиял на содержание в крови серотонина и IgE и не вызывал изменений системы комплемента [Y.Kato et al., 1996; T.Kato, H.Komatsu, H.Tagami, 1997].
С целью профилактики EIA рекомендуется отказаться от продуктов и лекарств, вызывающих аллергию. Также эффективна выработка толерантности к физической нагрузке (постепенное увеличение нагрузки), прием антигистаминных препаратов и кромолина [A.Nichols, 1992; F.Juji, M.Suko, 1994]. Предупреждает развитие EIA и занятие физическими упражнениями в теплом помещении. По мнению R.H.Kobayashi, M.B.Mellion (1991) явления бронхоспазма, индуцированные физической нагрузкой, в этих условиях наблюдаются реже.
Для лечения EIA используют уже названные кромолин и антигистаминные препараты, хотя не все из них одинаково эффективны, в частности имеется сообщение об отказе в лечении данного рода анафилаксии терфенадина [S.B.Duffull, EJ.Begg, 1992].
Разнообразие реакций иммунной системы в ответ на физическую нагрузку необходимо в полной мере учитывать при назначении ЛФК больным кожными заболеваниями.
Течение и исход многих кожных заболеваний в значительной степени зависит от состояния микроциркуляторной системы [И.И.Мавров, Б.И.Каруна, 1985; Е.Н.Пашкова, Л.М.Огородова, Т.А.Нагаева и соавт., 2002]. Еще П.В.Никольский (1916) рекомендовал при построении плана лечения больных дерматозами обращать внимание на изменение сосудистых реакций и прибегать к средствам, исправляющим их. Сам П.В.Никольский применял с этой целью «массаж-гимнастику». В дальнейшем положительное влияние физических упражнений на кожный кровоток было отмечено многими авторами. D.Blair, W.Glover, I.Roddie (1961) в опытах на 7 здоровых молодых мужчинах измеряли плетизмографически в позе лежа кровоток в кисти и предплечье при работе на велотренажере. Было установлено, что сопротивление току крови при этом резко повышалось, за исключением тренированных лиц, у которых нагрузка обусловила лишь незначительное уменьшение кровотока.
Интересные данные в этом аспекте представил Г.В.Попов (1965), изучавший изменение температуры лба при пассивном переходе человека из горизонтального в вертикальное положение. В течение 1 мин. после перемены позы температура понизилась у школьников в среднем на 0,158С, у студентов не спортсменов - на 0,126С, у студентов факультета физического воспитания - на 0,079С, из них у спортсменов 1 разряда и мастеров спорта - на 0,053С. Таким образом, у нетренированных лиц переход из горизонтального в вертикальное положение сопровождается более интенсивным понижением кожной температуры.
К аналогичному выводу пришла Э.М.Синельникова (1965), термометрируя кожу над работающими мышцами. Первая фаза сосудистой реакции после стандартной физической нагрузки характеризовалась падением температуры кожи плеча и предплечья на 0,4-0,5С. При хорошей тренированности подобного снижения температуры не происходило.
Преимущества тренированного организма проявляются также в более интенсивном кровообращении в коже при компрессии нижней конечности у спортсменов по сравнению с не спортсменами [A.Eze et al., 1998].
В исследованиях Б.М.Дацковского (1967) реакция кожных сосудов на стандартную мышечную нагрузку была прослежена до- и после лечения у 46 больных различными дерматозами, из которых 24 получали обычную терапию (контрольная группа), а 22 - дополнительно занимались лечебной физкультурой (основная группа).
До лечения физическая нагрузка наиболее часто вызывала симпатикотоническую реакцию в виде сужения сосудов. Падение температуры было отмечено на руке у 28 больных и на ноге - у 21 больного в диапазоне от 0,3Сдо1,6С.
Результаты лечения больных атопическим дерматитом
При выполнении работы обследовано и пролечено 202 больных псориазом, экземой и атопическим дерматитом, из которых 120 составили основную группу и 82 - группу сравнения. Специального отбора больных не проводилось, исключая детей и лиц с выраженной сопутствующей патологией.
Больные основной группы получали восстановительное лечение с использованием физической тренировки, проводившейся на фоне минимальной лекарственной терапии, включавшей прием антигистаминных препаратов, витаминов, индифферентных наружных средств.
Из антигистаминных препаратов использовались (по выбору) блокаторы гистаминовых Ні-рецепторов - диазолин по 0,1 2 раза в день, супрастин по 0,025 2 раза в день, тавегил по 0,001 2 раза в день. При недостаточной эффективности последних производилась замена (по выбору) на кларитин по 0,01 1 раз в день, телфаст по 0,18 1 раз день, эриус по 0,005 1 раз в день, зиртек по 0,01 1 раз в день или дополнительно назначался блокатор мембран тучных клетов - задитен (кетотифен) по 0,001 2 раза в день.
В качестве витаминов применяли поливитаминные комплексы (по выбору) отечественного или импортного производства (гендевит, гексавит, комплевит, ревит, вектрум, витрум и др.) в среднетерапевтических дозах.
Индифферентные наружные средства были представлены ланолиновым, ментоловым, антипириновым кремами и применялись по выбору в зависимости от наличия и выраженности зуда. Больные группы сравнения лечились традиционно в зависимости от нозологии в соответствии с «Протоколами ведения больных, 2001». Больным псориазом назначались десенсибилизирующие средства: 30% раствор тиосульфата натрия по 10,0 мл внутривенно ежедневно на курс 10-15 вливаний или гемодез по 400,0 мл внутривенно капельно через день на курс 2-4 капельницы; антигистаминные препараты (по выбору) - диазолин по 0,1 3 раза в день, супрастин по 0,025 3 раза в день, кетотифен по 0,001 2 раза в день; гепатопротекторы - эссенциале 2 капе. 3 раза в день; метилксантины - ксантинол - никотинат по 0,15 3 раза в день, поливитаминные комплексы (по аналогии с больными основной группы) в среднетерапевтических дозах. При резистентных формах болезни использовалась системная терапия кортикостероидами и цитостатиками.
Наружное лечение проводилось кератолитическими средствами -салициловой, борной, дегтярной или нафталановскими мазями.
Больные экземой получали десенсибилизирующие препараты (по выбору) -гемодез по 400,0 мл внутривенно капельно до 2 вливаний на курс через день, 30% раствор тиосульфата натрия по 10,0 мл внутривенно на курс 10 вливаний или 10% раствор глюконата кальция по 10,0 мл на курс 10 инъекций; антигистаминные препараты (по выбору) - супрастин по 0,025 3 раза в день, тавегил по 0,001 3 раза в день, кетотифен по 0,001 2 раза в день; седативньте средства - тазепам на ночь по 0,01; поливитаминные комплексы (по аналогии с больными основной группы) в среднетерапевтических дозах, при упорном течении - кортикостероидные гормоны.
Наружное лечение включало поэтапное использование примочек (борной, резорциновой, с азотнокислым серебром), обработку эрозий фукорцином, назначение кремов с кортикостероидами.
При лечении больных атопическим дерматитом применялись десенсибилизирующие препараты - 30%: раствор тиосульфата натрия по 10,0 мл внутривенно, на курс 10 вливаний; антигистаминные препараты (по выбору) 96 фенкарол по 0,025 3 раза в день, супрастин по 0,025 3 раза в день, тавегил по 0,001 2 раза в день, кларитин по 0,01 1 раз в день, телфаст по 0,18 1 раз в день; стабилизатор мембран тучных клеток - задитен по 0,001 2 раза в день; ферментные препараты - фестал по 1 др. 3 раза в день или мезим-форте по 1 др. 3 раза в день, поливитаминные комплексы (по аналогии с больными основной группы) в среднетерапевтических дозах. При резистентных формах заболевания больным назначались кортикостероидные гормоны. В качестве наружной терапии использовались ланолиновый и антипириновый кремы, кремы и мази с кортикостероидами. В табл. 5, 6, 7 представлено распределение больных обеих групп по диагнозам, возрасту и полу. Среди всех обследованных преобладали больные псориазом - 85 чел. (42%), больных экземой и атопическим дерматитом было одинаковое количество - 59 и 58 чел. соответственно (58%). Данное соотношение не является случайным и в целом отражает пропорцию больных, находящихся на стационарном лечении.
Возраст больных колебался от 18 до 55 лет и в среднем по всем нозологиям составил 33,2 ± 1,8 лет. Распределение по возрастным группам было равномерным, за исключением меньшего количества больных в группе старше 50 лет, что объясняется сниженной мотивацией к занятиям ЛФК и значительным числом противопоказаний у больных данного возраста.
Среди больных было больше мужчин - 107 чел., женщин - 95, но это преобладание было несущественно.
Соотношение больных в основной группе и группе сравнения по анализируемым параметрам было вполне сопоставимо. В обеих группах преобладали больные псориазом. Средний возраст был наибольшим - у больных экземой и наименьшим - у больных атопическим дерматитом. Как в основной, так и в группе сравнения количество мужчин несколько превысило число женщин.
Динамика вегетативных функций кожи у больных дерматозами под влиянием лечения
Как и при других ХНД, доминировали распространенные формы заболевания. Локализованная форма атопического дерматита отмечена лишь у 4 больных - по 2 в каждой группе. Распространенность поражения учитывалась по тем же критериям как для псориаза и экземы. У значительного большинства больных (82,9% - основной и 78,3% — группы сравнения) процесс находился в хронической стадии с преобладанием лихенизации, эритемы застойно-красного цвета, умеренного зуда. У остальных была диагностирована подострая стадия заболевания, где наряду с лихенизацией отмечались немногочисленные участки более яркой эритемы и отечности.
Из имевшихся осложнений необходимо отметить пиодермию - у 2 больных основной группы и у 1 больного группы сравнения, которая протекала по типу поверхностного процесса (импетигенизации) и характеризовалась возникновением гнойных корок на очагах лихенизации. Экзематизация (в виде очаговой полиморфной сыпи, состоящей из серопапул, резидуальных пузырьков и серозных корочек), диагностированная у 2 больных подострой стадией заболевания (по 1 в каждой группе), была ограниченной и носила временный характер.
Таким образом, особенности клиники, длительность и характер течения заболевания позволяют квалифицировать среднюю степень тяжести атопического дерматита.
Все больные основной группы получали комбинированное лечение, включавшее выполнение физических упражнений, а также минимальную лекарственную терапию. Для лечения не использовались глюкокортикоиды, цитостатики, ретиноиды, иммуномодуляторы, ПУВА, плазмоферез, гемосорбция. Больные группы сравнения получали традиционное лечение в соответствии с нозологией. Ряду больных этой группы при резистентных и осложненных формах назначалась системная корригирующая терапия.
Всего проведено лечение 85 больных псориазом, в том числе 51 больного основной группы и 34 больных группы сравнения.
Лекарственное лечение больных основной группы включало назначение антигистаминных средств и поливитаминных комплексов (по выбору), а также индифферентных наружных средств. В связи с высокой эффективностью дополнительно всем больным назначалась терапия УФ Л.
В лечебной практике используются разные методики УФО [Т.Фицпатрик, Р.Джонсон, К.Вульф и соавт., 1999; Н.Г.Короткий, А.В.Таганов, А.А.Тихомиров и соавт., 2001]. Мы применяли разработанный в клинике вариант общего УФО с начальным облучением в 3А эритемной дозы и последующим ежедневным увеличением на ХА эритемы до 4,0-4,5 эритемных доз; общее число процедур - до 15.
Мазевое лечение в виде 1,5-2 часовых аппликаций кератолитических мазей (салициловой, борной) назначалось в первые 2-3 дня в случаях выраженного шелушения и инфильтрации в вечернее время с последующим принятием душа. В дальнейшем, по мере необходимости, больные пользовались смягчающими кремами (ланолиновым, ментоловым, антипириновым).
Трем больным с сохраняющимися элементами прогрессирования процесса в дебюте лечения назначены дополнительно разовые гемоэкстракции с последующим капельным введением гемодеза.
Лечение больных группы сравнения было более разнообразным и включало десенсибилизирующие и антигистаминные препараты, гепатопротекторы, метилксантины, инфузионную терапию, мазевое лечение, УФО.
УФО проводилось аналогично больным основной группы. При наружном лечении широко использовались кератолитические мази (салициловая, борная, серная, дегтярная, нафталановская).
Двум больным при резистентных формах болезни была назначена системная терапия кортикостероидами и цитостатиками: один больной получил инъекцию дипроспана, другой - 2 еженедельных приема метотрексата. Суммарные итоги лечения представлены на рис. 10. Эффективность лечения оценивалась по принятым критериям. Клиническая ремиссия трактовалась однозначно - исчезновение субъективных симптомов и полное разрешение сыпи. Значительное улучшение характеризовалось отсутствием субъективных признаков болезни, разрешением большинства элементов с возможным сохранением незначительной инфильтрации и шелушения в очагах. Улучшение проявлялось уменьшением или исчезновением субъективных ощущений и частичным разрешением сыпи. Такие исходы лечения как «без перемен» и «ухудшение» в специальном разъяснении не нуждаются.
В другой трактовке эффективности лечения ряд изложенных положений конкретизируется. Так, например, о значительном улучшении свидетельствует регресс высыпаний более чем на 50% [А.А.Кубанова, М.Б.Жилова, А.В.Резайкина, 2000]. В своей работе мы придерживались аналогичной оценки.
Данные, представленные на рис. 10, свидетельствуют о значительно лучших результатах лечения с использованием физических упражнений, по сравнению с группой сравнения. Несмотря на то, что суммарные положительные сдвиги (клиническая ремиссия, значительное улучшение и улучшение) в обеих группах были примерно одинаковы, более качественные результаты и исходы лечения отмечены в основной группе. Клиническая ремиссия и значительное улучшение достигнуты у 76,4% больных основной группы, по сравнению с 32,4% больных группы сравнения.
![Особенности противовоспалительного эффекта виброакустических воздействий при лечении и профилактике хронического генерализованного пародонтита [Электронный ресурс]](/i/i/4418/202585.png "Особенности противовоспалительного эффекта виброакустических воздействий при лечении и профилактике хронического генерализованного пародонтита [Электронный ресурс] Покровская Юлия Семеновна")
